DİSFONİ - Journal of Clinical and Analytical Medicine · Termal travmalar İyatrojenik travmalar Tedavinin doğal sonucu ... aşırı toz ve iritan dumanlara maruz kalması sonucu

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 497

DİSFONİ


DİSFONİ

Disfoni, larinks hastalıklarının en önemli semptomudur. Türkçe karşılığı ses kısıklığı olmaklabirlikte, sadece ses kısıklığını değil, sesteki tüm bozukluklara işaret eden daha kapsayıcı birifadedir. Disfoni; vokal kordların vibrasyon fonksiyonu bozulduğunda veya vokal kordlarınüzerinde meydana gelen mukozal düzensizlikte ortaya çıkar.DİSFONİ TANISes kısıklığının başlangıcı, süresi, ses kalitesindeki değişiklikler, kişinin sigara ve alkol kullanımı,mesleği, sesini yanlış ve aşırı kullanması, operasyon geçirip geçirmediği veya tiroid patolojisigibi altta yatan sorunlar araştırılmalıdır. Ayrıca ses kısıklığına eşlik eden disfaji, odinofaji,hemoptizi ve ağrı olup olmaması lezyonun karakteri hakkında bilgi verir.Ses kısıklığının değerlendirilmesi larinks muayenesiyle mümkündür. Muayenede indirek aynaile larinks görülebildiği gibi, daha gelişmiş fiberoptik fleksibl veya rigid endoskoplarla larinksincelenir. İki haftadan daha uzun süren ses kısıklığı mutlaka larinks muayenesi gerektirir. İleriyaşta olanlarda malignite ekarte edilmelidir.DİSFONİ TEDAVİBu hastalara tedavi yaklaşımını 3 kısımda inceleyebiliriz: Ses hijyeninin sağlanması, terapiler vecerrahi yaklaşımlar:Ses hijyeni: Kişinin sesine zarar verebilecek davranışlardan kaçınmasıdır. Ses bozukluklarınıntedavisinin ilk ve oldukça önemli bir parçasıdır. Bazı patolojilerde (larenjit, nodül..) tek başınabir tedavi yöntemi olabilir. Terapi veya cerrahi yapılsa bile ses hijyeni kurallarına uymayadevam etmelidir. Ses hijyeni sadece ses problemi ile başvuran hastalar için değil, seshastalıklarından kaçınmak için sağlıklı kişilerinde uyması gereken oldukça etkili uyarılardır.Sesini profesyonel olarak kullananlarda daha önemle üzerinde durulmalıdır. Sesi doğrukullanmayı, bol hidrasyonu, doğru diet ve hatalı davranışlardan (boğaz temizleme, sigara içmealışkanlığı gibi..) kaçınmayı içerir.Ses terapisi: Uygun veya yeterli olmayan sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilerek mümkünolan en iyi seviyeye getirilmesidir. Tek taraflı ses teli felci, ses teli nodülü, sulkus vokalis,puberfoni (mutasyonel falsetto) ve spazmodik disfoni klinikte sık karşılaşılan terapi uygulananhasta gruplarıdır. Bu hastalıklardan bazısında tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılırken,bazısında da cerrahi sonrası bütünleyici bir destek tedavisidir.


Standart bir terapi yöntemi yoktur, terapiler hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenir. Ancak temelhedef bellidir: Hedef sesi bulup, yeni davranış biçimi haline getirmek. Öncelikle hastalar,hastalığı ve uygulanacak terapi hakkında bilgilendirilmeli, izlenecek yol ve amaçlanan hedefleraçık açık anlatılmalı, fikir birliği içerisinde olunmalıdır. Aksi halde, fayda göreceğine kendisi dahiikna olmamış, kararlı bir hale gelmemiş hastanın terapi programına uyum göstermesi güçolacaktır. Hastalarda ses koruyucu yöntemlerin (ses hijyeni) önemi üzerinde durulmalı vetakiplerde uyulup uyulmadığı kontrol edilmelidir. Normal fonasyon ve anormal fonasyonarasındaki farkındalık sağlanır. Solunumu daha ergonomik kullanması öğretilir. İlerleyenseanslarda bunları başarabilen hastalarda takip edilen terapi yöntemine göre ileri aşamalarageçilir. Ses terapileri genelde 6-10 seans arası sürer. Çok çeşitli metodlar bulunmaktadır.Konuşma bozukluğu olan hastalarda da terapi yöntemleri uygulanır. Bazı hastalar sesleri doğruçıkarmada ya da kelimeleri doğru söylemede sorun yaşıyor olabilir (artikülasyon bozukluğu),yada sesleri tekrar ediyor, takılıyor, tamamlamakta güçlük çekiyor olabilir (akıcılık bozukluğu).Seslerin doğru üretilememesi ile ilgili bir problem olan bu tür konuşma bozukluğu olanhastalarda çeşitli teknikleri tanımlanmış konuşma terapisi yöntemleri uygulanır. Kekemelik vedislaliler, klinikte sık karşılaşılan konuşma terapisi uygulanan hasta gruplarıdır. Bu terapilergenelde birkaç haftadan birkaç aya, hatta birkaç yıla kadar sürebilir.Cerrahi: Yukardaki tedavilerden fayda görmeyen kişilerde yada zaten fayda görmesininbeklenmediği olgularda doğrudan cerrahi müdahaleler planlanmalıdır. Bu cerrahiler laringealmikrocerrahiler kısmında ayrıntılı olarak anlatıldı.DİSFONİ YAPAN NEDENLER50’den fazla disfoni yapan neden olması nedeniyle bunları gruplandırma karmaşası vardır.Farklı kaynaklarda farklı gruplandırmalar bulunabilir. Aşağıdaki tabloda yapılmış grublamayagöre disfoni yapan nedenlerden aşağıda kısaca bahsedilecektir.

Disfoni yapan çeşitli nedenler


TABLO: DİSFONİ YAPAN NEDENLER

A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİ

Vokal nodül Vokal polip Reinke ödemi Vokal kistler GranülomB. KONJENİTAL NEDENLER

Larengomalazi Konjenital larengeal perde Down sendromu Kedi miyavlaması sendromu (Cri duChat) Subglottik darlık Larengotrakeal yarıkC. ENFEKSİYÖZ ve ENFLAMATUVARNEDENLER

Akut larenjit Kronik larenjit Reflü larenjit Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca) Kserolarinks PerikondritD. DEJENERATİF BOZUKLUKLAR

Sulkus vokalis Presbifoni Skarlaşma

D. LARİNKSİ TUTAN HASTALIKLAR

Nörolojik hastalıklar (Guillain-Barresendromu, Amyotrofik lateral sklerozis,Parkinson, koreye neden olan hastalıklar,Myopatiler, Miyastenia gravis…) Larinksi tutan sistemik hastalıklar(Romatoid artrit, pemfigus, sjögren,ankilozan spondilit, amiloidoz…) Endokrin hastalıklar (Hipotiroidi,akromegali…) Larinksin granülomatöz hastalıkları vediğer hastalıklar (Tüberküloz, sarkoidoz,sifiliz….)E. TÜMÖRAL NEDENLER

Papillom Juvenil laringeal papillom Benign tümörler MalignitelerG. TRAVMATİK NEDENLER

Mekanik travmalar Kimyasal travmalar Termal travmalar İyatrojenik travmalar Tedavinin doğal sonucu (kordotomi,kordektomi….) Komplikasyon (biopsi, stripping, çatıcerrahileri, vokal kord paralizisi…)

A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİAyrıntılı olarak larinks benign kitleleri bölümünde anlatıldı.B. KONJENİTAL NEDENLERBu gruba giren nedenler doğuştan itibaren var olsa da bazılarında ses bozukluğu ancak ilerleyenzamanlarda fark edilir. En sık görülen konjenital nedenler; laringomalazi, konjenital larengeal


perde, Down sendromu ve kedi miyavlaması sendromudur. Bu hastalıklarda anomalininşiddetine göre değişen derecelerde disfoni veya afoni görülür.Laringomalazi: Bu patolojide larinks, kıkırdakların yumuşak olmasına bağlı olarak inspirasyonsırasında kolabe olur. Muayenede, epiglotun omega şeklinde olduğu görülür. Ariepiglotikkıvrımlar ve aritenoid kıkırdaklar üzerindeki mukoza fazla olup solunum sırasında larinksgirişinin daralmasına katkıda bulunur. Laringomalazinin prognozu iyidir, belirtiler genellikle biryıl içinde kendiliğinden geriler.Konjenital larengeal perde: Embriyolojik ayrılmadaki bozukluk nedeniyle, glotik bölgenin birbölümü veya tamamı, bir perde tarafından kapatılmıştır. Perdenin glotik bölgeyi tam kapattığıolgular cerrahi olarak hemen açılmazsa asfiksi ve ölüm gelişir. Ön komisüre yakın küçükperdelerde uzun yıllar tanı konulamayabilir.Down sendromu: Sık rastlanan kromozomal bozukluklardan biri olan Down sendromundaventriküler bantların ve ses kıvrımlarının aşırı addüksiyonundan kaynaklanan normalden düşükperdeli, gergin ve boğuk bir ses vardır. Temel frekans düşüklüğü içeren bu özgün sesdeğişikliğine, genel vücut hipotonisinin, maksila hipoplazisinin ve göreceli makroglosinin yolaçtığı gösterilmiştir. Bu çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları da sık görülür.Kedi miyavlaması sendromu (cri du chat): bu sendroma sahip olan bebeklerin ağlaması diğerbebeklerden farklıdır. Kedi miyavlaması adının verilmesi, ağlama sesinin yüksek perdeli olmasıve ağlamaklı kedi miyavlamasını hatırlatması nedeniyledir. Bu hastaların genetik açıdanincelenmesinde, 5. kromozomun kısa kolunda (5p) delesyon olduğu saptanmıştır. Hafifolgularda ses bozukluğu tek belirti olabilir. Daha ağır olgularda beslenme bozukluğu, sıksolunum yolu enfeksiyonları, mikrognati yanında kardiyak, serebral, renal veya gastrointestinalmalformasyonlar görülebilir.C. ENFEKSİYÖZ/ENFLAMATUVAR NEDENLER

Akut larenjit: Genel olarak toplumda görülen ses kısıklığının en sık sebebi akut larenjittir.Çoğunlukla viral ÜSYE’ ye bağlı gelişir. Rinit ve sinüzitle beraber seyredebilir. Enfeksiyon dışındatravmatik olabilir. Özellikle vokal abuse (sesin yanlış kullanımı) veya vokal overuse (sesin aşırıkullanımı) sonucu ortaya çıkabilir. Ayrıca sigara dumanı ve toksik gazların inhalasyonuda nedenolabilir. Vokal kordlarda ödem ve hiperemi vardır. Mukoza üzerinde koyulaşmış sekresyonlarizlenir. Tedavide ses istirahati, buhar, bol sıvı alımı, sigara içmeme ve enfeksiyon orijinli iseantibiyotik verilir. İnflamasyon birkaç gün içerisinde düzelir. 2 hafta içinde düzelmeyenolgularda başka bir neden araştırılmalıdır.


Kronik Larenjit: Larinkste uzun süre devam eden inflamatuvar hadisedir. Genellikle sıktekrarlayan akut larenjit sonrası veya larinksin kronik olarak sigara ve alkol gibi irritasyonlarlakarşılaşması, aşırı toz ve iritan dumanlara maruz kalması sonucu gelişir. Kronik sinüzit vekronik bronşitte enfekte materyalin devamlı larinksi irrite etmesi veya sesin aşırı ve yanlışkullanımı (vokal abuse, vokal suistimal) veyalaringoözefajial reflü sonucunda da gelişebilir. Sesdeğişikliği ve öksürük en sık semptomdur. Vokal kordlardahiperemi, ödem veya hipertrofi görülür. Zararlı ajanlar(sigara, alkol, kuru kirli hava) elimine edilmeli, kronikhastalıklar tedavi edilmeli, buhar verilmeli, ses istirahati vegerekirse antibiyotik başlanmalıdır. Reflü larenjit varsamide asidini nötralize edici anti-reflü ilaçlar kullanılır.Kronik vokal suistimale bağlı ise ses terapisi yapılmalıdır.Reflü Larenjit: Mide asidinin boğaz (gastroözefagial reflü) ve larinks (laringoözefagial reflü)seviyesine kadar gelerek bu bölgede tahrişe neden olmasıdır. Mide ile yemek borusu ve yemekborusu ile boğaz arasındaki kapakçıklarda oluşacak sorunlar mide içindeki asitli sıvının geriyekaçmasına neden olur. Bu geriye kaçış her insanda olabilir ancak çok sık veya uzun süreliolduğunda şikayetlere yol açar. Eğer mide asidi, aside karşı direnç özelliği olmayan tam tersineaside karşı oldukça hassas olduğunu bildiğimiz boğaz ve ses tellerinin olduğu bölgeye kadarulaşırsa kimyasal tahriş yoluyla ses telinde doku hasarına yol açarak ses kalitesinde bozulmayaneden olur. Sesteki bozukluk, ses kısıklığı, seste çatallanma, sabahları kötü ve kalın bir sesleuyanıp gün içerisinde sesin daha iyi olması gibişikayetlerle kendini gösterir. Öncelikle bu kişilere kapakmekanizmasını olumsuz etkileyerek reflüyü artırdığınıbilinen yiyecek ve içeceklerden mümkün olduğuncauzak durması veya azaltması gerektiği önerilmelidir. Buönlemler yanında mide asit salgılanmasını azaltıcıilaçlarda kullanılır. Fizik muayenede hiperemi veinteraritenoid bölgede pakidermi göze çarpar. Tedaviuzun süreli bir tedavidir. Kişinin yeme ve yaşamalışkanlıklarını değiştirme hızına bağlı olarak değişirama genelde 3-6 ay kadar sürer. Cerrahi tedavi çok azolguda gerekir.

Kronik larenjit

Reflü larenjit. Yaygınhiperemi ve posteriordainteraitenoid bölgedepakidermi gözeçarpmaktadır.


Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca): Nadir görülür.Mukoza ve mukozal glandların atrofisiyle karakterizedir. En sıkRT gören hastalarda görülür. Sjögren sendromu ve atrofik rinitleberaber olabilir. Larinkste koyulaşmış mukus epitele yapışır,hatta krutlar oluşur, interaritenoid bölgede sıktır. Öksürük vedisfoni gelişir. FM’de mukoza kuru, pürüzlü, krutlu olabilir.Tedavide bol hidrasyon ve nemli ortam önerilir. Mukolitikverilebilir.D. DEJENERATİF BOZUKLUKLAR

Presbifoni (Presbilarinks): İleri yaşlarda larinksin yaşlanmasına bağlı olarak gelişen, kısık,zayıf, hava kaçaklı ve kısa fonasyon (konuşma) süresi semptomları ile karakterize değişiklikleriifade eder. Yaşlı hastalarda ses kısıklığının en önemli sebeblerinden biridir. Ülkemizde olduğugibi yaşlı populasyonu artan ülkelerde, insidansı çok daha arttığı için günümüzde daha belirginbir problem olarak göze çarpmaktadır.Yaşlanma ile beraber ses tellerindeki bu doku kaybı her iki cinste de meydana gelse deerkeklerde daha sık yakınma sebebi olmaktadır. Kolaylıkla yorulan, gün içinde daha da bozulan,nefesli ve zayıf veya boğuk bir sese sahiptirler. Boğaz temizleyememekten ve gürültülü ortamdaseslerinin duyulmamasından şikayet ederler.Fizik muayenede atrofiye bağlı olarak ses telleriarasında iğ şeklinde açıklık görülür (bowing,kavislenme). Ayrıca ses analizi yapıldığında temelfrekansta, frekans ve amplitüt pertürbasyonlarındadeğişimler görülür.Çoğunlukla kişiler, sesteki bu durumu yaşlılığa bağlıolağan bir hadise kabul ederek sesine yönelik birtedaviyi düşünmez. Presbifoninin rehabilitasyonundatemel tedavi ses terapisidir. Ancak terapiye rağmenyeterli cevap alınamayan bazı hastalarda ve tek başına ses terapisine cevap vermesi güç olangeniş glottik açıklık ve şiddetli kavislenmesi olan vakalarda; enjeksiyon laringoplasti ileogmentasyon veya medializasyon tiroplasti (tip 1 tiroplasti) gibi cerrahi seçenekler tedavidedüşünülebilir. Bununla beraber glotik yetmezliği düzeltmeye yönelik yeni tedavi seçenekleriaraştırılmaktadır.Sulkus vokalis: Ses teli mukozası altındaki lamina propria tabakasında meydana gelendejenerasyon (eksilme, incelme) nedeniyle gelişen glottik yetersizlik sonucunda ortaya çıkar. Ses

Kronik atrofiklarenjit

Presbifonide fonasyondakigörünüm (iğ şekilli glottis)


telinin orta tabakasında çöküntülergözlenir. En önemli yakınma disfonidir.Dejenerasyonun şiddetine göre sesetkilenir. Ton değişiklikleri (kısık, zayıf,boğuk, nefesli, diplofonik), vokalyorgunluk (konuşurken yorulma),larengeal kaslarda artmış gerginlik ve afoni epizotları gözlenir. Patoloji her iki ses telindeolabilir. Stroboskopik inceleme; sulkus vokalis tanısını koymada günümüzde en ideal yöntemdir.Aksi halde sıklıkla gözden kaçan bir patolojidir. Hafif olgularda ses terapisi yeterli olabilir ancakonun dışında cerrahi müdahale (eksizyon, enjeksiyon yöntemleri) gerektiren bir bozukluktur.Cerrahi sonrasında ses terapisi ile desteklemek gerekir.E. LARİNKSİ TUTAN SİSTEMİK HASTALIKLAR

Nörolojik hastalıklar: Sinir sisteminde motor nöron (Guillain-Barre sendromu, Amyotrofiklateral sklerozis, serebellar sistem (serebellar dizartri), ekstrapiramidal sistem (Parkinson,koreye neden olan hastalıklar) gibi santral ve periferik kısımda görülen bazı hastalıklar ve businirlerin innerve ettiği kasların birtakım hastalıkları (Myopatiler, Miyastenia gravis), ses vekonuşma bozukluklarına neden olur. Bu hastaların birçoğunda algı problemleri de olduğundandizartrinin farkına varmazlar. Ses tellerinde az kullanımdan dolayı kavislenmeye (bowing) bağlıkapanma kusuru oluşabilir. Hastanın kooperasyonu veya hastalığın şiddetine göre terapi,enjeksiyon laringoplasti veya medializasyon tiroplasti tedavi seçenekleri arasında düşünülebilir.Larinksi tutan sistemik hastalıklar: En önemlisi romatoid artrittir. Bu hastaların %25'indekrikoaritenoid eklem tutulabilir. Vokal kord paralizilerini romatoid artrit eklem ankilozundanayırmak gerekir. Mikrolaringoskopi ile eklem hareket ettirilir, hareketsiz ise ankilozdur.Endokrin hastalıklar: Hipotiroidide vokal kordlarda ödem nedeniyle ses kısıklığı yorgunluğuolur. Büyüme hormonu artışına bağlı gelişen akromegalide kordlarda kalınlaşma ve sestekabalaşma olur. Steroid kullanan bayanlarda seste kalınlaşma görülür. Ayrıca fizyolojik olarakmenstruasyon dönemlerinde ve gebelikte seste geçici değişiklikler oluşur.Larinksin granülomatöz hastalıkları: Tüberküloz (tbc), sarkoidoz ve sifiliz gibi granülomatözhastalıklar larinkste görülebilir. Sarkoidoz ve sifiliz en sık supraglottiste (özellikle epiglotta)yerleşir. Larinks tbc’u ise akciğer tbc’lu hastaların %10'unda gelişebilir. En sık interaritenoidbölge, aritenoidler ve vokal kordların posteriorunu tutar. Ses kısıklığı ve öksürük vardır. Tedavi,antitbc ilaçlarla yapılır.

Respirasyon ve fonasyonda sulkus vokalis


F. TÜMÖRAL NEDENLER (BENİGN VE MALİGN KİTLELER)

Papillom: Çocuklarda daha çok dispneye yol açarken erişkinlerde ses kısıklığına neden olurlar.Maligniteler: En sık larinks karsinomları neden olur. Ses kısıklığı çoğunlukla ilk semptomdur(özellikle glottik kanserde). Supraglottik ve glottikte ses kısıklığı daha geç çıkar. Komşu yapılarınkanserleride ses kısıklığı yapabilir ama genelde obstrüksiyon ön plandadır.G. TRAVMATİK NEDENLERTravmatik nedenleri; mekanik, kimyasal, termal ve iyatrojenik (cerrahi girişimlere bağlı)şeklinde alt gruplara ayırarak inceleyebiliriz.Mekanik travmalar; künt boyun travmaları, ateşli silahla yaralanmalar ve delici-kesici aletlerleolan boyun travmalarına bağlı larinks yaralanmaları şeklinde görülebilir. Bu travmaların yarıyayakınında (% 43) neden trafik kazalarıdır. İkinci sırada (% 37) ateşli silah yaralanmaları yer alır.Travmanın şiddetine bağlı olarak yaralanmalar; hafif bir ödemden (konküzyon), larinksiskeletini oluşturan kıkırdaklarda fraktüre hatta larengotrakeal (krikotrakeal) separasyonakadar değişen geniş bir spektrumda yer alır.Supraglottik, glottik ve subglottik düzeyde değişik derecelerde olan bu etkilenmeler disfoniyeveya afoniye neden olur. Vokal kordların etkilendiği glottik tipte ses bozukluğuna daha sıkrastlanır. Travma anamnezi yanında inspeksiyonda görülen ödem, hematom, fraktür, yanık, çıkıkveya kesi izleri gibi doku hasarları, larengeal yaralanmaya bağlı gelişen solunum, ses ve yutmabozukluklarında dikkat edilmesi gereken bulgulardır. Fizik muayene ile solunum sıkıntısına,ağrılı yutmaya, yutma güçlüğüne, seste değişikliğe, boyunda ağrı, hareket kısıtlılığı ve kanamayaneden olan odaklar tespit edilmelidir.Larengeal travma nedeniyle başvuran hastalarda tedavi yaklaşımı konservatif veya cerrahidir.Konservatif yöntem, minimal ödem, hematom veya laserasyonların olduğu fraktürün olmadığıhafif vakalarda gerekir. Bu olgular en az 24 saat gözlemlenmelidir. Bu süreçte larinks ödeminiazaltmak için sistemik steroid tedavisi verilmelidir. Sonrasında nemlendirilmiş hava, yatak veses istirahati yanında mukozada laserasyon olan olgularda ek olarak proton pompası inhibitörüve antibiyotik tedavisi verilerek taburcu edilir.Etiyoloji ne olursa olsun larengeal travmalı hastaya yaklaşımda ilk hedef güvenli hava yolusağlamak olmalıdır. Bu nedenle acil cerrahi gereken larengeal travmalı hastalarda sıklıklatrakeotomi gerekmektedir. Daha sonra kanama odaklarının kontrolü ve hematomunboşaltılması sağlanır. Travmaya bağlı patolojiler kontrol altına alınana kadar hastalar, hastanedegözlem altında tutulmalıdır. Bu süreçte mutlaka geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır.Ayrıca steroid tedavisi ve diğer semptomatik destek tedavileri gerekebilir. Hasta stabil hale


geldikten sonra, travmaya bağlı hasarlanmanın boyutu endoskopik ve radyolojik yöntemleraracılığıyla netleştirilmeli ondan sonra konuşma bozukluğuna yönelik müdahaleleregeçilmelidir. Bu müdahaleler, endoskopik veya açık cerrahi olmak üzere iki şekilde yapılabilir.Bu yöntemlerle larengeal yapının fonksiyonel ve yapısal bütünlüğünün yenidenşekillendirilmesi, organik ses bozukluğu yapan patolojinin giderilmesi ve eğer varsa yutmagüçlüğü yapan etkenlerin onarımı amaçlanır.Kimyasal yanıklar; alkali, amonyak ve sodyum hipoklorür gibi kostik maddelerin yanlışlıkla yada intihar amaçlı içilmesine veya kimyasal gazların inhalasyonu bağlı olarak görülür. Sıcak sıvıve katıların alınması ya da sıcak gazların inhalasyonuyla da termal hasar ortaya çıkabilir.İyatrojenik travmalar grubuna giren ses bozuklukları, cerrahi girişimlere bağlı bir komplikasyonolarak ortaya çıkmaktadır. Polip, papillom gibi lezyonların eksizyonu veya larengeal çatıcerrahisi gibi vokal kordlarına yönelik ameliyatlar sırasında vokal kordları hasar görebilir ve sesbozukluğu gelişebilir.Cerrahi sırasında solunumu desteklemek için uygulanan endotrakeal entübasyon travma nedeniolabilir. Özellikle endotrakeal tüpün olması gerekenden daha büyük olduğu hastalarda vehavayolunun dar olduğu durumlarda risk artar. Entübasyon sırasında aritenoid kıkırdağındisloke olması veya aşırı şişirilmiş endotrakeal tüp kafının reküren sinirin periferik ön dallarınabasısı nedeniyle vokal kord paralizisi gelişebilir ve travmanın şiddetine bağlı olarak geçici veyakalıcı ses bozuklukları görülebilir.Uzun süreli entübasyon; travmatik irritasyon, ödem, bası etkisi, enflamasyon ve iskeminedeniyle sıklıkla vokal kordların ve aritenoid kıkırdakların etkilendiği ses bozukluğuna yolaçan başka bir iyatrojenik travma nedenidir. Çok büyük çaplı entübasyon tüpü, tüp ucununiritasyonu veya kaf basıncına bağlı olarak; ülserasyon, granülom, skar, krikoaritenoidsublüksasyon, ankiloz, vokal kord paralizisi ve subglottik stenoz oluşabilir.Larinks malignitelerinin tedavisine veya solunum yolunu açmaya yönelik parsiyel larenjektomi,trakeotomi gibi girişimler sonrasında da ses bozuklukları gelişmektedir. Bu durumlarda ortayaçıkan ses bozukluğu bir komplikasyon değil, girişimin doğal bir sonucudur. Baş-boyunkanserlerinin tedavisi için uygulanan radyoterapiye bağlı travmalarda bu gruba dahil edilebilir.Unilateral vokal kord paralizisi sıklıkla iatrojenik travmalar sonrası oluşur. En sık tiroidcerrahisi olmak üzere, özefagus, kalp, akciğer cerrahileri, endolarengeal tüp ile entübasyon,boyun disseksiyonu, mediastinoskopi gibi nedenler buna yol açabilir. Vokal kord paralizileriolarak ayrı bir bölümde daha ayrıntılı anlatıldı.


KONUŞMA BOZUKLUKLARIBu hastalarda ses oluşumunda bir bozukluk yoktur. Ses oluşur ancak konuşmaya dönüşürkenakıcılığında, anlaşılırlığında bozukluklar meydana gelir. Bunlara davranışsal bozukluklardadenir çünkü çoğunda altta yeten bir nedenden dolayı konuşma davranışı etkilenmiştir. Konuşmabozukluklarının sınıflamasında da ses bozuklukları gibi farklılıklar olmakla beraber kabaca şuşekilde inceleyebiliriz: Puberfoni (Mutasyonel Falsetto) Hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni Hipofonksiyonel (hipokinetik) disfoni Ventriküler disfoni Konversiyon afoni (Psikojenik disfoni) Spazmodik disfoni Kekemelik Dislaliler Yarık damak-dudakPUBERFONİ (MUTASYONEL FALSETTO)Çocukluktan ergenliğe geçerken tüm vücutta olduğu gibi seste de değişiklikler ve olgunlaşmalarmeydana gelir. Puberfoni veya mutasyonel falsetto (MF) dediğimiz bozuklukta seste olmasıgereken değişiklikler normal fiziksel olgunlaşmasının gerisinde kalmış ve olgunlaşmasağlanamamıştır. Bu değişimler her iki cinste de görülmesine rağmen, kızlarda gırtlakyapısındaki değişimin erkeklere göre daha az olması ve kadın sesinin yüksek perdeli olmasınedeniyle çok dikkat çekmez. Bu nedenle, puberfoni erkeklerde görülen bir ses bozukluğu olarakkabul edilir. Garipsenen bu yeni kalın ses kabullenilmediği için baskılanır ve kişi çocukluktankalma eski ince sesine benzer bir seste (falsetto fonasyon) kalmakta ısrar eder. Bu durum sosyalve psikolojik yaşamlarında travmalara yol açar. İçe kapanık, çekingen yapıda olurlar. Sosyalortamlarda sıkıntı duydukları için pasif, asosyal kişi şeklinde tanımlanırlar. Hastalar seslerininkendileri için uygun bir ses olmadığının farkında ve bundan rahatsızdırlar. Bu bozuklukdüzeltilmediği takdirde ileri yaşlarda da devam eder.Öykü oldukça tipiktir ve puberfoni tanısında en önemli kısmı oluşturur. FM’de hastalarda larinksve diğer rezonatör organlar hastanın yaşıyla uyumlu ve doğaldır. Ancak larengeal hipertonisitevardır ve genellikle larinks yükselmiş, hiyoid kemiğe ve dil köküne yaklaşmıştır. Fonksiyonel birses bozukluğu olan puberfonide VLS incelemesinde vokal yapılar gergin ve ses tellerininkapanışı tam değildir, mukoza dalgaları azalmış ya da yoktur. Organik patoloji beklenmez ancakeşlik edebilir. Vokal yapıların gergin kullanımına bağlı olarak ses kalitesi bozulmuştur (ses


kırılmaları, çatlak ses). Akustik ses analizinde en önemli bulgu temel frekans yüksekliğidir,beklenen erkek sesi aralığında olmadığı görülür. Ayrıca sesin pertürbasyon değerlerindebozulmalar izlenir. Puberfoni tedavisi ses terapisi iledir. Sadece çok dirençli olgularda cerrahitedavi gerekebilir (Tip 3 tiroplasti).HİPERFONKSİYONEL (HİPERKİNETİK) DİSFONİSesin hatalı kullanımı sonucu fonatuar kasların istemsiz olarak fazlaca kasılması ilekarakterizedir. İntrensek kasların yanında ekstralarengeal kaslar ve solunum kasları da beraberkasılır. Fazla bağıran, hatalı şarkı şöyleyen, agresif gergin kişilerde sıktır. Nodül hiperfonksiyonel(hiperkinetik) disfoni sonucu gelişen bir patolojidir. Ses terapisi gerekir.HİPOFONKSİYONEL (HİPOKİNETİK) DİSFONİKasların zayıflığına bağlı olarak vokal kordlar iyi kapanamaz. Kaslardaki bu zayıflığın sebebigenel vücut zayıflığı, yaşlılık olabilir. FM’de orta hatta açıklık veya posteriorda açıklık (posteriorüçgen görünümü-transvers yetmezliği) görülür.VENTRİKÜLER DİSFONİFizyolojik seste bant ventriküller fonasyona iştirak etmez. Konuşmanın kord vokaller yerinebant ventriküllerinin titreşimi sonucu oluşması ile hiperfonksiyonel bir disfoni olan ventrikülerdisfoni gelişir. Kord vokallerin, paralizi, krikooaritenoid eklem artriti, mukozal fibrozis,radyoterapi veya psikojenik sebeplerle yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkar. FMde, konuşmasırasında bant ventriküllerin birbirine yaklaştığı görülür. Kronik vakalarda bant ventriküllerdehipertrofi gözlenir. Tedavi, konuşma terapisi ile yapılır. Bazı vakalarda bant ventriküllerin birveya ikisinin CO2 laser ile eksizyonu yapılabilir.KONVERSİYON AFONİ (PSİKOJENİK DİSFONİ)Psişik nedenli veya kandırma (kazanç) amaçlı ortaya çıkan ses bozukluğudur. Organik bir nedenyoktur. Hastaların çoğu (%80) kadındır ve iletişim kabiliyetleri zayıf kişilerdir. Sıklıkla çevreselstres yada kişiler arası çatışmalar sonucunda ortaya çıkan akut bir psişik travmayı izler. Hastaani gelişen ses kaybından şikayetçidir. Bazı hastalar daha önce aynı semptomla birkaç kez gelmişve tedavi olmuşlardır.Stroboskopik muayenede ses tellerinde organik bir patolojiye rastlanmaz. Hastalar genellikleafoniktir fakat fısıltı ile konuşma yetenekleri genellikle korunur. Öksürük, gülme gibi vejetatifseslerde ses tamamen normaldir, ancak istemli kullanım anında vokal kordlar arasında kapanmagerçekleşmez ve hava kaçaklı, zayıf, fısıltı şeklinde bir ses oluşur.


Tedavide ses kısıklığının bir hastalığa bağlı olmadığı ve psikolojik olduğu konusunda hasta iknaedilmelidir. Çünkü hasta bunun organik bir nedeni olduğuna inanmaktadır. Ses terapisinde iseöksürük, boğaz temizleme gibi vegetatif sesler kullanarak çıkarılabilen ses ile başlanır ve busesler giderek konuşma sesine taşınır.SPAZMODİK DİSFONİDistoni nedeniyle interensek larengeal kaslarda (ses tellerini kapatan ve açan kaslar) görülenkasılmaların neden olduğu ses bozukluğudur. Bu kaslar, istemsiz anormal kasılma hareketleriyaparak ses telinin normal açılıp kapanma hareketini engellerler. Kısık ve gergin bir ses olusur,ses çıkartma anında aşırı efor sarfedilir. Soluksuz kalma ve kesik kesik konuşma, çoğunluklaspazmodik disfoninin tipik semptomlarıdır. Henüz sebebi net bilinmeyen bir durumdur ancakpsikolojik sebeplere bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Addüktör ve abdüktörspazmodik disfoni olmak üzere iki şekli bulunur. Daha sık görülen addüktör spazmodikdisfoniye larengeal kekemelik de denir, çünkü ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzcekapanır, hava vokal kordların arasından gecmekte zorlanır, ses boğuk, zorlu ve kesik kesik çıkar.Kişinin ses çıkarmak için büyük efor sarfettiği gözlenir. Nadir görülen abdüktör spazmodikdisfonide; ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce açılır ve vokal kordlarda tam kapanmasağlanamaz. Gergin, hava kaçaklı (nefesli) bir ses oluşur. Ses terapisi tedavide destek sağlarancak tam iyileşme beklenmez. O yüzden spazmodik disfoniler botox ile tedavi edilmeye çalışılır.Böylece kasılmaların kontrol altına alınması sağlanabilir. Psikoterapi, trankilizan ilaçlar,hipnozda kullanılmıştır.KEKEMELİKKekemelik çocuğun büyüme-gelişmesi sırasında ortaya çıkar. Konuşma ile ilgili organlardaorganik bir patoloji yoktur ancak konuşmanın doğal akıcılığı bozulmuştur. Bu bozukluk kişininistemsiz olarak sesleri uzatması, kimi sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi ya da heceyitekrarlaması ve motor reaksiyonlar denen baş, boyun, çene, ağız, göz gibi çeşitli vücutbölgelerinde oluşan tikler biçiminde görülür. Çocukların konuşmaya başladığı 2-3 yaşlarından 6-7 yaşlarına kadar olan dönemdeki kekemelikler, 7 yaşından sonra hala devam edenkekemeliklere göre biraz farklıdır. Erken yaşlarda görülen kekemeliklerde çocuğun kekemeliğisürekli değildir. Dönem dönem görülür yani birkaç aydır vardır, birkaç ay ise konuşmada hiçbirsorun yoktur. Çocuk kekemeliğinin farkında değildir. Bu nedenle psikolojik-motor reaksiyonlarvermez. Yani konuşmaktan çekinmez ve tikleri yoktur. Bu dönem genellikle hiçbir yardımgerekmeden kendiliğinden düzelebilmektedir. Konuşmasındaki bozukluğun farkına vardığı 7’liyaşlardan sonra (daha çok insanla karşılaştığı okul çevresinde, konuşmasındaki anormallikarkadaşları tarafından sık sık vurgulanmaya başladıktan sonra), çocuk artık psikolojik tepkiler


vermeye başlar. Yani konuşmaktan çekinir, konuşma sırasında yoğun stres ve anksiyete yaşar.Kekemelik sürekli olmayabilir; bazen kısa sürelerle de olsa tamamen ortadan kalkabilir ancakstres, kaygı ve heyecan gibi tetikleyici faktörlerle tekrarlar. Tedavi edilmediği takdirde yaşilerledikçe 13-14 yaşlarında psikolojik-motor reaksiyonlar iyiden iyiye oturur. Önceleri eforsuzolan konuşma sırasındaki uzatma ve tekrarlar artık daha hızlı, düzensiz, yoğun ve eforlu olmayabaşlar. Bu nedenle, bu yaşlara gelmiş kekemelik olgularının kendiliğinden geçmesini beklemekdoğru değildir. Tedavi, özel terapilerle yapılmaktadır. Bu terapiler sonunda hastaların,kekemeliği tam manası ile yenemeseler dahi hiç olmazsa sosyal yaşamlarında bir miktar daharahat olmaları sağlanabilir.DİSLALİLERKonuşma sırasında bazı seslerin (s, z, r,.. gibi) hatalı çıkarılmasıdır. 6-7 yaşına kadar olan dönemkonuşmanın yeni öğrenildiği dönem olduğu için bu yaşlarda normal kabul edilir. Bu yaşlardansonra da sorun devam ediyorsa konuşma terapileriyle düzeltilebilmektedir.YARIK DAMAK-DUDAKOldukça sık görülen (yaklaşık 1000 doğumda 1) konjenital bir ağız-yüz şekil bozukluğudur.Dudak ve damak yarığının her ikisi bir arada veya ayrı ayrı olarak görülebilir. Dudaktaki izoleyarıkların konuşma üzerinde ciddi bir etkisi olmazken yarık damaklı çocuklar, konuşmaüretimini sağlayacak mekanizmaların yetersizliğinden dolayı konuşma bozukluğu gelişimiaçısından ciddi bir risk altındadırlar. Bu risk, yarık damak nedeniyle ameliyat olmuş olgularınçoğunda da devam etmektedir. Yarık damakta sorun velofarengeal yetersizliktir. Yani yumuşakdamağın kapanma hareketinin tam olarak gerçekleşememesi nedeniyle buruna giden yolu tamkapatamaması sonucu buruna hava kaçağı olmasıdır. Bu durum fonasyonun rezonans kısmındabozukluğa yol açar ve hipernazalite (genizden konuşma) görülür. Bu sorunun cerrahi tekniklerleve/veya terapiler ile çözülmesi mümkündür. Terapide ağız içi hava basıncını artırıcı veburundan hava kaçağını önleyici tekniklerle artikülasyon bozukluğu düzeltilmeye çalışılır.KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.3. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.


5. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri:M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012.6. Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıpKitabevleri, 2004.7. Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye Klinikleri JE.N.T.-Special Topics 2011;4(2):24-31.8. Bakır S, Kınış V. İğ şekilli glotis: Sulkus vokalis, presbilarenks ve diğer nedenler. Dicle tıpdergisi 2012;39(4):614-622.9. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.10. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.11. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova ÜniversitesiBasımevi, Adana,1993.

Documents

DİSFONİ - Journal of Clinical and Analytical Medicine · Termal travmalar İyatrojenik travmalar Tedavinin doğal sonucu ... aşırı toz ve iritan dumanlara maruz kalması sonucu