SINUS

SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI Dr. Ahmet Hamdi KEPEKÇİ Dr. Ediz YORGANCILAR

SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI

Antibiyotiklerin keşfinden önce sinüzite bağlı komplikasyonlar çok sıktı. Morgan'a göre antibiyotik kullanımından önce sinüzitin yol açtığı orbital sell­ulitli olguların %17'sinde ölümle sonuçlanan menen­jit, %20'sinde körlük meydana geldi. kavemöz sinüs trombozu olguların %50-80'i fataldı. Geniş spek­trumlu antibiyotiklerin keşfi ile fatal komplikasyon­lar azalmıştır. Bununla beraber kemoterapi yapılan­lar, diyabetikler, organ alıcıları ve AIDS'li hastalar gibi immün sistemi düşük olan bireylerle sorun hala devam etmektedir. Bu bireylerde sinüzitin riski yanısıra mantarlar gibi atipik infeksiyon ajanları da tabloya katılmaktadır.(})

Sinüzitin sistemik etkileri, açık sinüzitten akıntının buruna olan etkisi ve kapalı sinüzitin nor­mal sinüs sınırlarının ötesine genişleyerek meydana getirdiği etkileri vardır.

Sinüslerin içini döşeyen 200 cm2 vasküler mukoz membran yoluyla toksinlerin absorbsiyonu sonucu bitkinlik, halsizlik, ateş ve bradikardi gibi genel etkiler ortaya çıkar.

SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI

A. EKSTRAKRANYAL

1. Mukosel

1.1. Maksiller mukosel

1.2. Frontoetmoidal mukosel

1.3. Sfenoetmoidal mukosel

2. Maksiller sinus ekspansiyonu

3. Farengeal ve Larengeal komplikasyonlar

4. Dental komplikasyonlar

5. Sellutitis

Haseki Hastanesi K.B.B. Kliniği

6. Orbital komplikasyonlar

6.1. Ekstraperiostal

6.2. Orbital selluliti

6.3. Göz kapakları sellutiti

6.4. Kavernöz sinüs tromboflebiti

7. Osteomyelit

B.İNTRAKRANYAL

1. Menejit ve Ensefalit

2. Ekstradural abse

3. Subdural abse

4. İntraserebral abse

A.EKSTRAKRANYAL KOMPLİKASYONIAR

1. MUKOSEL

Paranazal sinuslerin kistsi lezyonları 100 yıldan fazla bir süredir bilinmektedir. Rollett 1896'da "Mukosel" terimi kullanılmıştır. (Evans 1981) Mukosel, paranasal sinüslerin goblet hücre içeren psödostratifiye veya alçak kolumnar epitelle sınırlı, müsinoz madde ile dolu kistik lezyonlandır.

148

Oluşum mekanizması tam bilinmemekle beraber iki mekanizma ileri sürülür.

1. Mukus salgılayan bezlerin kanallarının tıkan­ması ile retansiyon kistlerinin gelişimi.

2. Goblet hücrelerinin kistik genişlemesi.

Kronik allerjik rinitler ve inflamatuar süreçler dışında travma mukoselin sık bir sebebidir. Frontal sinüste mukosele daha sık rastlanır.

Bunun nedeni;

1. Frontal sinüs nazofrontal kanalla drene olur. Bu kanal dar ve kıvrımlıdır . Yaklaşık 2mm. genişliğindedir ve 5-10 mm boyunca anterior etmoid sinus ile kapalı ilişki içinde etmoid kemikten geçer. Bu nedenlerle de obstrüksiyona yatkındır.

K.B.B. POSTASI - Vol 3 Sayı 2-3-4, 1994

2. Alın bölgesine gelen travmalar frontal sinüslerde sıklıkla fraktüre neden olur. Nazofrontal kanalı da zedeler.

Etmoid sinüsler mukoselin ikinci sıklıkla yerliştiği yerdir.

Mukosel yuvarlak/oval olma eğilimindedir. Genişledikçe kemik erozyonuna yol açar ve sinüs dışına çıkar. Bulgular ve semptomlar mukoselin lokalizasyonu ve kemik erozyunun genişliğine bağlıdır.

1.1 Maksiller mukosel

Maxiller mukus retansiyon kistleri sıklıkla, sinüs veya kafatası radyografilerinde rastlantısal olarak görülür. Bu lezyonlar nadiren kemik erozy­onu ile rahatsızlık verirler. Maksiller sinüs ostimu obstrükte olmadıkça semptom olağan değildir. Bu hastaların prospektif radyografileri, tedavisiz aylar ve yıllar periyotlarında spontan regresyon gösterirler. Buna rağmen maksiller sinüs mukoseline bağlı enof­talmi bildirilmiştir.

1.2. Frontoetmoidal mukosel

Kliniği belirgin mukosellerin çoğu frontal sinüstedir. Frontal başağrısı ve proptosis sıklıkla bulunan bulgulardır. Globun yer değişikliğine bağlı diplopi hastada sıkıntı yaratır. Başağrısı ve derin nasal veya periorbital ağrıya sıklıkla rastlanır. Nazal obstrüksiyon ve rinore rutin olmayan bulgulardır.

Frontoetmoidal mukoselin radyografik bulgusu sinüsün bulutlanması frontal sinüsün tipik görünümünün kaybı ve çevre kafatasında skleroz­dur.

1.3. Sfhenoetmoidal mukosel

Başlangıçta sinsi semptomlar vardır. Oksipitalde ve vertekste başağrısı, diplopi, görme alanı kaybı, glob deplasmanı gibi oftalmolojik kom­plikasyonlarla beraber derin nasal ağrı olur. Hipofiz deplasmanı olağan değildir ancak tanımlanmıştır.

Frontoetmoidal ve sfhenoetmoidal mukoseller cerrahi tedaviyi gerektirir.

Sfenoetmoidal mukosel naza! kaviteye genişçe açılmalıdır. Frontal sinüs mukoseli ise tam olarak çıkarılmalı ve frontal sinüs oblitere edilmelidir.

Çocukta etmoid sinüs kaynaklı mukosel daha sıktır ve orbitaya doğru genişler.(2)

2.MAK.SİLLER SİNÜSÜN EKSPANSİYONU

Maksiller sinus ostiumunun destrüksiyonu sonucu birikmiş sekresyonlar sonucu maksiller sinüssün ekspansiyonu nadirdir. Bazen kolestetom veya fasiyal fraktür ortaya çıkabilir. Ekspansiyon fossa canina, orbita tabanı gibi sinüs duvarının yer

değiştirmesi veya erozyonuyla olur.

Yer değiştirme kanin fossadaysa hafif ağrıyla veya ağrısız olarak yanağın alt kısmı kademeli olarak dolar. Şişme aylar ve yıllar içinde gelişebilir ve hasta tarafından farkedilmeyebilir. Yukarı ekspansiyonda ise orbital içeriğin protrözyonu, alt göz kapağının şişmesi ve gözün yukarı ve ileri deplasman olur.

Mukoselin intranazal antrostomi ile basit drenajı yeterli olabilir. eğer kemiğin çok fazla deplasmanı varsa caldwell-Luc ameliyatı değişen kemiğe girişi kolaylaştıracak ve ayrıca sinüsün kemik konturları restore edilip normal pozisyona getirilebilecektir. Yukarı kemik deplasmanı çok ileriyse aşağıdan replase edilebilir . Orbita alt sınırından bir deri insizyonu yapılmalıdır. Bu alanda­ki orbital periostium elde edilir. Mümkünse tüm kemikler normal pozisyonuna itilir. Ancak bazıları çıkarılabilir. İntraorbital sinir görülmeli ve korun­malıdır. (3)

3. FARENGEAL VE LARENGEAL KOMPIİKASYONLAR

Açık veya akıntılı sinüsitlerde akıntı naza! kavite yoluyla nazofarenksten farenkse doğnı iner. Mukoz membran infekte olur. İnfeksiyonun subepitelyal lenfatik dokuya yayılımı , nodüler ve geniş lenfoid kitlelerle olan granüler faranjit geliştirecektir. Bazen de kuru atrofik franjite de neden olabilir. Daha genç bireylerde kronik veya rekürren tonsillit, sinüzitin ilk bulgusu olabilir. Daha fazla aşağı yayılım larenjit veya trakeit, bronşit yapa­bilir. ( 4)

4. DENTAL KOMPLİKASYONLAR

Üst dişler, özellikle 2. premoler ve l. molar dişlerin tepesi ile maksiller sinüs arasında yakın komşuluk vardır. Antrum içine projekte olan dişlerin tepeleri, eldiven parmakları gibi ince kemik katla örtülüdür. Bu dişlerden birinin çekilmesi sonucu oroantral fistül oluşabilir ve hasta Valsalva manevrası yapınca ağızdan havanın çıkışı ile anlaşılabilir. Dişlerin yuvası diş ve kemik parçacıklarından temizlenmelidir. maksiller sinüs infekteyse fistülün devam etme riski vardır.

4-6 hafta içinde iyileşmezse cerrahi tedavi gerekir.

5.SELLULİTİS

Sellulitis, infeksiyonun, frontal , etmoid veya maksiller sinüsten subkütenöz dokulara yayılımı ile oluşabilir. Hafif ateş ve bazen ağrı olur, ama şişme lokalize veya bir yüz yarısına yayılmış ve mandibu­ladan saç çizgisine ve kulak arkasına kadar uzanmış

149 K.B.B. POSTASI - Vol 3 Sayı 2-3-4, 1994

olabilir.

Sellulitin klinik teşhisi kolay olsa da enfeksiyon kaynağının tespiti güç olabilir. Dişler, deri fistülü, lenf nodülleri, tükrük bezleri ve dış kulak yolundan yayılmaları benzer semptomlar verir.

Bu abselerin cerrahi tedavisi süpürasyon oluşmuşsa gereklidir. Sinüs incelenir ve absenin serbest drenajı yapılır.

6. ORBİfAL KOMPLİKASYONLAR Periorbital ve orbital yumuşak doku infeksiy­

onları

Orbital komplikasyonlar erişkinlerden ziyade çocuklarda görülür. Etyolojik faktör olarak sinüslere komşu orbita alanındaki sütürlerdeki genişlik, dehisanslar, rekurren adenotonsillit sayılabilir. Sinüzit-periksorbital infeksiyon ilişkisini Schramm bildirmiştir. Bu kişi 303 pediatrik periorbital sellulitli olguda %74 oranında aynı anda sinüzit bulmuştu . İnfeksiyon frontal, etmoid, maxiller sinüste birçok potansiyel yolla yayılır. Etmoid sinüsler onbital içerikten Lamina Papyracea denen ince kemikle ayrılmıştır. Çocuklarda kemikte naturel dehisanslar olabilir. İnfeksiyonun yayılımı kemik boyunca direk ilerleme veya nöral ve vasküler yapılar boyuncadır.

(örneğin etmoid arterler)

Son olarak, yüzün bu bölgesi birbiriyle bağlantılı valvsiz venöz kanallarla kanlanır ve bak­teri taşıyan kan orbitaya, beyne ve kavernöz sinüslere retrograd yolla gidebilir.(5)

Akut sinüzit sonrası orbital apeks sendromu bildirilmiştir. Burada proptosis, kemosis, göz kapağı ödemi daha azdır . Ancak oftalmopleji ve görme kaybı çoktur. (6)

Chandler periorbital enfeksiyonda aşağıdaki sınıflamayı yapmıştır.

Preseptal (periorbital) sellulit; Ağrı ve şişlik vardır. Görme ve ekstraokular fonksiyonlar normaldir.

Orbital sellulit; Proptosis, kemosis ve ekstraokuler kaslarda hareket kısıtlığı olabilir. Görmede değişmeler olabilir.

Orbital abse; Ağrı, proptosis, oftalmopleji ve görme bozuklukları sıktır.

Subperiostal abse; Gözün proptosis ve hareket kısıtlılığı vardır. Orbital periost ·altında abse bulunur.

Kavernöz sinüs trombozu; Kontrlateral gözde de gözle ilgili bulgular vardır. Proptozis, kemosis, oftalmopleji, menenjit bulguları bulunur. (7)

6.1. Ekstraperiostal abseler

Sinüsün kronik ampiyeminde pü anterior

etmoid veya infraorbital damarların kanallarından veya erode kemikten sızabilir. Sonuç olarak kavit­ede ekstraperiostal abselere neden olabilir.

Bu abse orbitanın medial duvarındaysa göz ileri aşağı ve dışa, abse tabanda ise göz yukarı ve ileri deplase olur. (8)

6.2. Orbital sellulit

Akut infeksiyon orbital periost içinde orbital yağ dokusuna girip yayılabilir.

Orbital sellulit gelişmişse göz kapakları şişer, ancak kırmızı değildir. Göz proptoze olur. Konjonktiva şişer ve göz hareketleri sınırlanır. İnfek­siyonun yayılım belirtisi vizyonun azalmasıdır. Bu parsiyel, veya tam olabilir bazen de kalıcıdır.

6.3. Göz kapaklarının selluliti

Akut etmoidal sinüzit özellikle gençlerde ileri ve dışa göz kapaklarına doğnı yayılabilir. Selülitteki gibi derinin kızarıklığı ile birlikte yumuşak doku şişmesi, orbital septum önünde gelişir.

Durum dramatik , ürkütücü, ağrılıdır ancak orbital sellulitten daha az tehlikelidir. Göz kapakları

gözün üzerine çekilince gözün normal pozisyonda olduğu, konjonktivanın normal olduğu ve göz hareketleri ve vizyonun etkilenmemiş olduğu görülür.

Selülit medikal tedavi ile genelde iyil eşir.

bazen geride abse kalabilir. bu komplikasyon yaşlı hastalarda sinüsün eşzamanlı cerrahi tedavi endikasyonunu oluşturur.

Çocuklarda altta yatan sinus hastalığı cerrahi yaklaşım gerektirmeden genelde ortadan kalkar.(9)

6.4. Kavernöz sinüs trombozu

Orbital sellulit ve/ veya absenin kavemoz sinüs trombozu gelişiminden ayrımı zordur ama hayatı tehdit edici özelliği y üzünden çok önem taşır. Paranasal sinüslerin veya orbitanın infeksiyonu kavenoz sinüse yayılabilir. Çünkü orbital venlerin valvlerinin olmayışı ile kavernöz sinüse veya daha uzağına yayılım olur.

En önemli klinik bulguları; bilateral orbital tutulum, hızlı ilerleme, ileri kemozis ve oftalmopleji, ileri retina! genişleme, yüksek ateş ve bitkinliktir. Erkenden tanınsa b ile durum görme kaybına, menenjite hatta ölüme kadar hızla ilerleyebilir.Genelde tromboz BT'de görülür. Tedavisinde İ.V. antibiyotikler, abse drenaji ve orbital dekompresyon yapılır.(10)

7. OSTEOMYELİT

Erişkinlerde frontal kemiğin vertikal parçasšçocuklarda maksilla cismi geniş hacimde kemik iliği

K.B.B. POSTASI - Vol 3 Sayı 2-3·4, 1994150

içerir. Bu alanlar sinüzite bağlı osteomyelite birer odaktır. çocukta maksillanın osteomyelitinde ağrılı

yanak şişmesi alt göz kapağının şişmesi, ateş ve titreme vardır.

İnfeksiyon medikal tedaviye genelde cevap verir. Cerrahi drenaj nadiren gerekir.

Frontal sinüsün osteomyeliti daha geniş ve daha tehlikelidir. Potansiyel olarak infekte olan kemik alanı daha büyüktür ve anterior kranyal fos­saya yakınlık ile intrakranyal yayılım mümkündür. Frontal sinüsden frontal kemiğe yayılan infeksiyon­da, ağrı hemen artmaz; ancak tipik poffy tümörde (Potts) ileri ağrı vardır. Yoğun medikal tedavi yapılır. Cerrahi drenaj ve sekestr çıkarımı sonradan gerekir. Sonuçta alında deformite görülebilir. (ll)

Literatürde kokaine bağlı sinüzit sonrası gelişen Pott's Puffy tümörde rapor etmişlerdir. (12)

B. INTRAKRANIAL KOMPLiKASYONLAR

İnfeksiyon kemik erozyonu, sinüs içi basınç, sinüs duvarının osteitisi veya kemikteki venler yoluyla meninkse· ulaşır.

1) Menenjit ve ensefalit

Anterior kranyal fossaya giren akut infeksiyon lokalize veya genelleşmiş menenjit oluşturur. İleri invazyon ensefalite neden olacaktır. Hastada ateş artar ve önce sinüse lokalize olan ağrı kusmayla bir­likte başa yayılır . Ağrı ortadadır ve ense sertliği

vardır. Hastalık ilerledikçe bilinç etkilenir. Ense sertliği ve Kernig bulgusu teşhisi sağlar. Bakteri BOS'ta tespit edilir.

Tedavide yüksek dozda uygun antibiyo tikle r kullanılır . İntrakranyal infeksiyon kontrol altına alındığında sinüs araştırılmalıdır .

2) Ekstradural abse

Kronik sinüzitte, pyosel, veya irıfekte mukosel­lerin ileri erozyonu sonucu dura ile kemik duvarı arasında cerahat kolleksiyonuna neden olur.

Klinik çok değişkendir. İnfekte sinüsün drenajına semptomatik cevap orta veya tam değilse ekstradural abseden şüphelenilir.

3) Subdural abse

Süpürasyonun daha fazla invazyonu dura ile beyin arasında abseye neden olur. Klinik dra­matikdir. Ateş , epilepsi ve lokalize nörolojik bulgu­lar vardır. Uygun tedavi absenin aspirasyonu ve antibiyotikler, kalıcı beyin hasarını önlemek için gereklidir.

4) Intraserebral abse

Rinosinojen beyin abseleri çocuklardan ziyade yetişkinler arasında daha sık görülür. Yetişkinlerde

kronik sinüzit veya polisinüziti takiben, çocuklarda ise maksiller sinüziti takiben ortaya çıkar.(13)

Tedavide antibiyotik abse aspirasyonu ve sinüs drenajı vardır.

REFERANSIAR:

1. John Jacob Ballenger; Diseases of the Nose, Tlıroot, Ear, Head, and Neck. Ilino is, Lea and Febiger, 1991 ; 196

2. C.W. Cummings, J.M. Fre drickson , Lee Horker. C._J . Krause, D . Schüller: Otolaryngology-Head and Neck Surgery. C:l Baltimore, Mosby Year Book, 1993; 933-934

3. B .H. Pickard, lan Mackay, T.R. Bul! : Scott-Brown 's Otolaryngology C:4, Butterworth, Lo ndo n 1987; 207

4. B.H. Pickard , lan Mackay , T .R. Bull: Scoot-Brown 's Otolaryngology C:4, Bunerwortlı, London 1987; 207

5. John Jacob Ballenger: Diseases of the Nose, Tlıroat . Ear. Head and Neck, Illinois, Lea and Febiger, 1991 ; 196

6. Tarazi-AC; Shikani-AH; Irreversible Unilateral Visual lossdue to acute Sinusitis. Arch-Otolaryngology-Head-Neck Surgery 1991 Dec; 117 (12): 1400-1

7. Jolın Jacob Ballenger: Diseases of tlıe nose, Throat, Ear Head and Neck. Illinois, Lea and Febiger, 1991:197

8. B.H. Pickard , Ion Mackay, T .R Bul! : Scott-Brcıwn ·s

Otolaryngology C:4; Bunerworth. London 1987;208

9. B.H . Pickard, Ion Mackay, T.R Bul! : Sco tt-Brown 's Otolaryngology C:4; Butteıworth , Lo ndon 1987;209

10. C.W. Cummings, JM Fredrickson, Lee Marker, C.J. Krause, D. Schüller: Otolaryngology-Head and Neck Surgery. C:1 Baltimore, mosby Year Book, 1993;938

11 .B.H. Pickard, Ion Mackay, T.R Bull: Scott-Brnwn 's Otolaryngology C:4; Butteıwortlı , Lo ndon 1987;210

12. Noskin-GA; Kalish-S.B. ; Pott's Puffy tumor: a compli-cat io n of ıntranasal cocaine abuse ; Departma nt of Medic ine Nortweste rn University Medical School, Chicago; 1991 July-Aug; 13 ( 4); 606-8

13. Blagovesh dıenskaia-NS; The Clinical Picture and dif­ferential diagnosis of rhinosinogenic brain abscesses; Zh-Vopr­Neirokhr. 1992 Nov-Dec (6): 24-5

K.B.B. POSTASI - Vol 3 Sayı 2-3-4, 1994 151