PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KLFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITANama: I Made Arsadi Tempat/Tanggal Lahir: Undisan Kelod / 01 Juli 1979Umur: 35 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiSuku: BaliKewarganegaraan: IndonesiaAgama: HinduStatus: Belum menikahPekerjaan: BuruhPendidikan: SMPAlamat: SanurNo. Rekam Medis: 14043171Tgl. Kunjungan RS: 21 Juli 2014Tgl. Kunjungan Rumah: 22 Juli 2014Diagnosis: Rhinotonsilofaringitis kronis eksasarbasi akut

II. ANAMNESISKeluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

Perjalanan Penyakit :Pasien datang ke Poliklinik THT-KL Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tanggal Senin, 21 Juli 2014 dengan keluhan nyeri pada daerah tenggorokan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri tenggorokan terutama dirasakan ketika pasien menelan makanan dan minum. Nyeri yang dirasakan muncul secara tiba-tiba. Keluhan serupa pernah dialami oleh pasien sebelumnya dan tidak mendapat pengobatan, namun hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan adanya pilek yang muncul secara bersamaan dengan nyeri tenggorokan. Pilek yang muncul disertai dengan ingus yang berwarna putih kekuningan dengan hidung yang terasa tersumbat. Selain itu pasien juga mengeluhkan dahak yang terasa mengalir di tenggorokan. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu demam yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan batuk dan keluhan pada telinga disangkal oleh pasien.

Riwayat PengobatanPasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, namun keluhan menghilang dengan sendirinya tanpa diobati. Riwayat alergi makanan disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengaku tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan. Riwayat operasi dan riwayat menerima transfusi darah disangka oleh pasien.

Riwayat Penyakit TerdahuluPasien mengaku pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Keluhan dimulai dengan munculnya rasa nyeri di tenggorokkan lalu disertai dengan demam dan pilek. Pada saat itu, pasien sempat mengonsumsi makanan berminyak seperti gorengan. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, kanker, diabetes, TBC, glaukoma, stroke, penyakit menular seksual, paralisis, perdarahan, asma, kejang, dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit KeluargaSaat ini tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak ke-2 dari tiga bersaudara. Pasien bekerja serabutan sebagai seorang buruh bangunan. Saat ini pasien belum menikah. Riwayat merokok disangkal oleh pasien Pasien juga tidak mengonsumsi minuman beralkohol.

Keluhan Tambahan :Dari penuturan langsung dan rekam medis penderita diperoleh data-data sebagai berikut:

TelingaKananKiriHidungKananKiriTenggorokKeterangan

Sekret--Sekret++Riak+

Tuli--Tersumbat++Gangguan Suara-

Tumor--Tumor--Tumor-

Tinitus--Pilek++Batuk-

Sakit--Sakit--Korpus Alienum-

Korpus Alienum--Korpus Alienum--Sesak Napas-

Vertigo--Bersin--

III. PEMERIKSAAN FISIKTanda tanda VitalKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 84 kali/menitRespirasi: 20 kali/menitTemperatur: 37.5 oCBerat Badan: 70 kgTinggi Badan: 172 cm

Status GeneralKepala: NormochepaliMuka: Simetris, Paresis nervus kranialis (- / -)Mata: Anemis (- / -), ikterus (- / -), reflek pupil (+ / +) isokorTHT: Sesuai status lokalisLeher: Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (- / -), pembesaran kelenjar parotis (- / -), pembesaran kelenjar tiroid (- / -)Thorax :Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo: Vesikuler (+/+), Rh. (-/-), Whz. (-/-)Abdomen: Distensi (-), BU (+) Normal, Hepar/Lien tidak terabaEkstrimitas: Dalam batas normal

Status Lokalis THT-KLTelinga

StatusKananKiriStatusKeterangan

Daun TelingaNormalNormalTes Pendengaran

Liang TelingaLapangLapangBerbisikTdk dilakukan

Discharge--WeberLateralisasi -

Membran TimpaniIntakIntakRinne+/+

Tumor--SchwabachNormal

MastoidNormalNormalTes Alat KeseimbanganTdk dilakukan

Hidung

StatusKananKiri

Hidung LuarNormalNormal

Kavum NasiSempitSempit

SeptumDeviasi (+)

Discharge+, Mukoid+, Mukoid

MukosaHiperemiHiperemi

Tumor--

KonkaKongestiKongesti

SinusNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)

KoanaTidak dievaluasiTidak dievaluasi

Tenggorok

StatusKeteranganStatusKeterangan

Dispneu-Stridor-

Sianosis-Suara-

MukosaHiperemiTonsilKananKiri

DindingBelakangPost Nasal Drip (+)T2, Hiperemi, Kripte melebarT2, Hiperemi, Kripte melebar

Laring

StatusKeteranganStatusKeterangan

EpiglotisTdk dievaluasiPlika VokalisTdk dievaluasi

AritenoidTdk dievaluasiRimaglotisTdk dievaluasi

Plika VentrikularisTdk dievaluasiKelenjar Limpe LeherPKGB (-)

IV. DIAGNOSISRhinotonsilofaringitis Kronis Eksaserbasi Akut

V. DATA KELUARGAData keluarga penderita, tercantum pada tabel di bawah ini:No.NamaUmurJenis KelaminHubungan KeluargaPekerjaan

1.I Wayan Rimpeg72 thLAyah PenderitaTidak bekerja

2.Ni Ketut Medri60thPIbu PenderitaTidak bekerja

3.I Wayan Arta40 thLKakak PenderitaPedagang

4.Ni Luh Rasmini38 thPIpar PenderitaPedagang

5.I Made Arsadi35 thLPenderitaBuruh

6.Luh Mas Suparni20 thPKeponakan PenderitaPelajar

VI. STATUS SOSIAL EKONOMIPenderita adalah seorang laki-laki 35 tahun yang berasal dari Bangli bertempat tinggal di wilayah Sanur, Denpasar. Pasien saat ini bekerja sebagai buruh bangunan yang tidak tetap pendapatannya. Dari pekerjaan sebagai buruh, penghasilan yang diperoleh tidak menentu tergantung dengan tawaran pekerjaan yang datang. Biasanya dalam satu bulan, penderita memperoleh penghasilan mencapai lebih kurang 1.5 juta rupiah. Selain untuk memenuhi kebutuhan sendiri, penghasilan penderita juga diberikan kepada kedua orang tua karena hingga saat ini penderita masih tinggal bersama orang tua dan belum menikah. Untuk kebutuhan sehari-hari penderita masih merasa penghasilan yang diperoleh belum cukup untuk memenuhi kebutuhannya. Hubungan antar anggota keluarga baik, ini terlihat dari komunikasi yang terjalin antara anggota keluarga ketika kunjungan dilakukan. Pasien tidak merokok maupun mengonsumsi minuman beralkohol.

VII. LINGKUNGAN FISIKSaat ini, pasien bertempat tinggal di sebuah rumah di wilayah Sanur yang merupakan rumah kakak dari pasien. Pasien sebernarnya berasal dari daerah Bangli, namun ikut dengan kakak pasien untuk mencari nafkah di Denpasar. Rumah tersebut merupakan sebuah rumah sederhana yang terdiri atas 3 buah kamar tidur, 1 kamar mandi luar, 1 dapur dan 1 ruang tamu. Selain itu terdapat pula pemerajan kecil tempat pasien dan keluarga kakak pasien untuk bersembahyang. Untuk masing-masing kamar berukuran lebih kurang 3 x 4 meter. Pasien tidur dengan beralaskan kasur, dengan penerangan kamar yang cukup serta ventilasi udara yang cukup memadai. Sumber air di keluarga berasal dari air sumur bor/pompa dan juga dari PDAM. Mengenai keadaan di luar bangunan rumah cukup tertara rapi dan bersih. Halam rumah tidak terlalu luas, tidak terdapat sampah berserakan.

VIII. DENAH RUMAH

7863425

1

Keterangan :1. Jalan Raya5. Ruang tamu2. Kamar tidur pasien6. Kamar tidur II3. Kamar mandi luar7. Kamar tidur III4. Dapur dan gudang8. Pura

IX. RESUMEPasien, seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan Nyeri tenggorokan yang telah dirasakan sejak satu minggu. Nyeri semakin dirasakan ketika pasien menelan makan dan minum air. Selain itu pasien juga mengeluhkan pilek disertai hidung tersumbat yang dirasakan bersamaan muncul dengan nyeri tenggorokkan. Pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan sejak lebih kurang 4 hari yang lalu. Keluhan batuk dan keluhan di telinga di sangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa, namun akhirnya sembuh tanpa pengobatan. Pasien saat ini bekerja sebagai buruh serabutan, keadaan ekonomi pasien cukup. Dari pemeriksaan fisik diperoleh kavum nasi dekstra dan sinistra yang sempit, dengan adanya deviasi septum, sekret (+) dengan mukosa yang hiperemis disertai kongesti konka dekstra dan sinistra. Telinga kesan tenang. Tenggorokan ditemukan adanya riak, pembesaran tonsil palatina dengan ukuran T2/T2, mukosa hiperemis dan terlihat pelebaran kripte dekstra dan sinistra. Mukosa faring hiperemis dan PND (+).

X. SARANAdapun saran yang dapat diberikan pada pasien berhubungan dnegan kunjungan ini adalah sebagai berikut:1. Pasien diusahakan untuk menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dan sehat dengan menyempatkan diri untuk melakukan olah raga, makan makanan yang bergizi dan beristirahat yang cukup.2. Menhindari atau mengurangi konsumsi makan-makan yang berminyak seperti gorengan, makan makanan yang pedas dan juga minuman yang dingin atau dengan es.3. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar termasuk lingkungan rumah.4. Minum obat secara teratur, sesuai dengan anjuran yang telah diberikan. Pemberitahuan untuk mengonsumsi antibiotika yang diberikan sampai habis.5. Kontrol secara rutin ke Poliklinik THT-KL.

9