of 28 /28
1. ANATOMI MAKROSKOPIS MAMMAE Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fascia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing- masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut 1

pbl sk1.docx

Embed Size (px)

Text of pbl sk1.docx

Page 1: pbl sk1.docx

1. ANATOMI MAKROSKOPIS MAMMAE

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fascia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.

VASKULARISASI

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mammaria interna, a.torakalis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Penyaluran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaluran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,

1

Page 2: pbl sk1.docx

kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral.

FISIOLOGI

Perkembangan payudara dan fungsinya dipengaruhi oleh Bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Terutama estrogen, progesteron, dan prolakltin telah dibuktikan memiliki efek tropik yang esensial dalam perkembangan dan fungsi payudara normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan progesteron berperandalam perubahan perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah hormon primer yang menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan pada periode postpartum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon dan menstimulasi perkembangan epitel.

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang tidak nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobularis dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

2. KARSINOMA MAMMAE

2.1 DEFINISI

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa

2

Page 3: pbl sk1.docx

menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

1. UmurRisiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun

2. Jenis KelaminRisiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk karena cenderung terlambat diagnosis.

3. HerediterBRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80% terkena ca mammae

4. Prior CancerOrang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena ca mammae lebih tinggi.

5. Faktor Makanana. Alkohol

Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.

3

Page 4: pbl sk1.docx

Alkohol dapat meningkatkan : Kadar estrogen dan androgen Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik Kerusakan DNA mammae Potensi metastase Proses angiogenesis tumora. Intake Lemak Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik, orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae daripada diet tinggi lemak Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita premenopauseb. Iodine Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.b. ObesitasPeningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca mammae.c. HormonPeningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita premenopausea. Kehamilan dan menyusui Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae. Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca mammae dua kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipatb. Kontrasepsi hormonalc. Terapi pengganti hormon Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada risikod. Faktor Lingkungana. Perokok pasif Meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopauseb. Radiasi Wanita umur <30 tahun yang menerima radiasi ionisasi dosis tinggi berisiko terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal

2.4 KLASIFIKASI

4

Page 5: pbl sk1.docx

1. Non-invasif

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular karsinoma in situ

2. Invasif

a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinoma mucinous

e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

g. Karsinoma tubular

h. Karsinoma adenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinoma apocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia

i. Tipe squamous

ii. Tipe spindle-cell

iii. Tipe cartilaginous dan osseous

iv. Mixed type

l. Lain-Lain

3. Paget’s disease of the nipple

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:

a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-

tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

5

Page 6: pbl sk1.docx

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal

berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel

tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang

padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa

dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama

yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

Jenis-jenis tumor jinak payudara antara lain :

a. Fibroadenoma mammaeb. Kista mammaec. Papilloma intraduktusd. Kelainan fibrokistike. Tumor filoidesf. Adenosis sklerosisg. Galaktokel h. Mastitis i. Ductus ektasiaj. Nekrosis lemak

Sistem TNM

6

Page 7: pbl sk1.docx

Palpable LymphNode (N)

Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar ke lymph node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateraldan dapat digerakkan

N2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateraldan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) ataumelekat pada struktru lengan

Teraba KGB aksila yang terfiksasi atauberkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3

N3aN3b

N3c

Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila Metastase pada KGB supraklavikula

TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

Ukuran Tumor (T) Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat tumor primer)Tis LCIS, DCIS, atau Paget’s disease*

T1T1a

T1b

T1c

Diameter tumor ≤ 2cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≤ 0,5 cm.)Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.)Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2T2aT2b

Diameter tumor 2-5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T3T3aT3b

Diameter tumor ≤ 5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4T4aT4bT4cT4d

Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat padadinding dada dan mengenai pectoral lymph nodeDengan fiksasi ke dinding toraksDengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulitGabungan T4a dan T4bKarsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

1. Ukuran Tumor (T) :

Keterangan * :Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget

penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

2. Palpable Lymph Node (N):

7

Page 8: pbl sk1.docx

Metastase Interpretasi

Mx Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh

3. Metastase (M) :

Stadium klinisStadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0 T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0 T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1

2.5 PATOFISIOLOGI

8

Page 9: pbl sk1.docx

F. PATHWAYS Ca MAMMAE

Faktor predisposisi dan resiko tinggi Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak jaringan sekitar

Mendesak Sel syaraf

Mendesak Pembuluh darah

Mensuplai nutrisi ke

jaringan ca

Menekan jaringan pada mammae

nyeri

Aliran darah terhambat

Peningkatan konsistensi mammae

Hipermetabolis ke jaringan

Suplai nutrisi jaringan lain

Berat badan turun

Mammae membengkak

Massa tumor mendesak ke jaringan luar

Perfusi jaringan terganggu

Ulkus

Gg integritas kulit/ jaringan

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Gg body image

hipoxia

Necrose jaringan

Infeksi

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Interupsi sel saraf sel

Kurang pengetahuan

cemas

Infiltrasi pleura parietale

Expansi paru menurun

Gg pola nafas

Bakteri Patogen

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’

2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’

3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

9

Page 10: pbl sk1.docx

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ’tanda kembang kol’

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

2.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis1. Anamnesis

Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid.

Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.

10

Page 11: pbl sk1.docx

Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens

Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya.

Perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.

Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan.

Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara: Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) Ada/tidaknya sel tumor Unilateral atau bilateral Dari satu atau dari beberapa duktus Keluar spontan atau setelah dipijat Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu Berhubungan dengan daur haid Pramenopause/pascamenopause Penggunaan obat hormon

11

Page 12: pbl sk1.docx

Frekuensi lokasi Ca Mamae(Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment 2009)

Algoritme Massa di Payudara(Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal Medicine)

3. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium meliputi:o Morfologi sel daraho Laju endap daraho Tes faal hatio Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau

plasmao Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.

Non-Invasif 1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan

menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting andData system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan3. Kategori 2 : lesi benigna4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan

follow up 6 bulan5. Kategori 4 : kemungkinan maligna6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompokmikrokalsifikasiyang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesijinak mempunyai batas tegas dan bulat,bilaadakalsifikasiberbentuk bulatdanjarangberkelompok.

12

Page 13: pbl sk1.docx

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksimikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara.

2. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyamanbahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.

Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan

samar dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker

payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis

sedangkan sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau

kosmetik2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam

membedakan antara kista dengan massa padat. Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil

antara 5-10 mm Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak

nyeri.3. Computed

Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif 1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara

13

Page 14: pbl sk1.docx

akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

3. Biopsi Terbuka

a. Biopsi eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisiUntuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.

c. Needle-Guided Biopsy (NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

e. Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

f. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

Stadium kanker Stadium T N M

0Tis(LCIS/DCIS)

N0 MO

I T1 N0 M0

IIAT1T2

N1N0

M0M0

14

Page 15: pbl sk1.docx

IIBT2T3

N1N0

M0M0

IIIAT1/T2T3

N2N1/N2

M0M0

IIIB T4 Semua N M0III C Semua T N3 M0IV Semua T Semua N M1

KeteranganTX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumorT0 : Tidak ada bukti adanya tumot primerT1 : Tumor diameter « 2 cm

T1a : diameter tumor < 0,5 cmT1b : diameter tumor 0,5-1cmT1c : diameter tumor 1-2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cmT3 : Tumor diameter > 5 cmT4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada

T4a : ekstensi ke dinding dadaT4b : edema (peau d’orange), ulserasi, satelit nodul pada payudara

ipsilateralT4c : kedua-duanya T4a dan T4bT4d : mastitis karsinomatosa

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0 : KGB tidak terlibatN1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkanN2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasisM1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium 1 Stadium II A

Stadium II B Stadium III A

15

Page 16: pbl sk1.docx

Stadium III B Stadium III C

Stadium IV

Diagnosis Banding1. Fibro adenoma2. Kelainan fibrokistik3. Kistosarkoma filoides4. Galactocele5. Mastitis

2.8 PENATALAKSANAAN

a) Terapi Bedah Mastektomi radikal

16

Page 17: pbl sk1.docx

Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.

Mastektomi radikal modifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor.

Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.

Mastektomi segmentalDiseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

b) Kemoterapi Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

c) Terapi HormonTerapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV.

Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor

17

Page 18: pbl sk1.docx

aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:

o PremenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

o PostmenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

o 1-5 Tahun MenopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

d) RadioterapiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb

(locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :a) Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.

b) BachytherapyTeknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.

c) Systemic therapyTeknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau

kanker.

18

Page 19: pbl sk1.docx

2.9 KOMPLIKASI

Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.

2.10 PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :1. Stadium Kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

5-years survival rateStadium Survival rate (%)

0 99I 98

II a 82II b 65III a 47III b 44IV 14

2. Tipe HistopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.

3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

2.11 PENCEGAHAN

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami

19

Page 20: pbl sk1.docx

perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

- Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

-Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

- Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

3. SIKAP SABAR DALAM MENGHADAPI PENYAKIT MENURUT ISLAM Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

20