Pautas 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations 1

8/7/2019 Pautas 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Scien

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PARTE 15: REANIMACIN NEONATAL.John Kattwinkel; Jeffrey M. Perlman; et al.

Circulation. 2010; 122 [suppl 3]: S909 S919. 2010 American Heart Association, Inc. http://circ.ahajournals.orgTraducido por el Dr. Richard Muoz Carrasco

Las siguientes guas son la explicacin de las evidencias presentadas en el 2010 InternationalConsensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science

With TreatmentRecommendations 1. stas se aplican principalmente a los recin nacidos en lafase de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina, pero son tambin aplicables a los recinnacidos que han completado la transicin perinatal y requieren reanimacin durante las primerassemanas o meses despus del nacimiento. Los profesionales que reaniman a los bebs al nacer oen cualquier momento durante la hospitalizacin deben considerar seguir esta gua. A los efectosde estas guas, los trminos recin nacido y neonato estn destinados a aplicarse a cualquier niodurante la hospitalizacin inicial. El trmino recin nacido est destinado a aplicarseespecficamente a un beb en el momento del nacimiento.

Aproximadamente un 10% de todos los recin nacidos necesitan algn tipo de ayuda paraempezar a respirar al nacer. Menos del 1% requerir pasos de reanimacin avanzada.2, 3 Aunque

la gran mayora de los recin nacidos no requieren de alguna intervencin para la transicin de lavida intrauterina a la extrauterina, pero debido al gran nmero de nacimientos, un nmeroimportante de ellos, requerir de algn grado de reanimacin.

Los recin nacidos que no requieren reanimacin se pueden identificar generalmente por unaevaluacin rpida de las siguientes tres caractersticas:

Es una gestacin a trmino? Est llorando o respirando? Tiene buen tono muscular?

Si la respuesta a las 3 preguntas es "S", el beb no necesitar reanimacin y no debera ser

separado de la madre. El recin nacido ser secado, colocado en contacto piel a piel con la madre,y cubierto con campos secos para mantener su temperatura. Luego se observar en formacontinua su respiracin, actividad y el color.

Si la respuesta a alguna de estas preguntas es "NO", el beb recibir uno o ms de las siguientescuatro categoras de acciones en secuencia:A. Pasos iniciales de estabilizacin (proveer calor, limpiar vas areas si es necesario, secar y estimular)B. Ventilacin.

C. Compresiones torcicas.

D.Administracin de medicamentos como la epinefrina y/o expansor de volumen.

Aproximadamente 60 segundos ("minuto de oro") son asignados para completar los pasos

iniciales, reevaluar y comenzar la ventilacin en caso de ser necesario (vase el algoritmo). Ladecisin de avanzar ms all de los pasos iniciales ser determinada mediante la evaluacinsimultnea de dos caractersticas vitales: la respiracin (apnea, jadeo o dificultad o esfuerzo pararespirar) y la frecuencia cardaca (mayor o menor a 100 latidos por minuto). La evaluacin de lafrecuencia cardiaca se deber hacer por la auscultacin intermitente de los latidos precordiales.Cuando el pulso es detectable, la palpacin del pulso umbilical tambin puede proporcionar unarpida estimacin del pulso y es ms preciso que la palpacin en otros lugares.4, 5

La oximetra de pulso puede proporcionar una evaluacin continua del pulso sin interrupcin deotras medidas de reanimacin, pero el dispositivo toma 1 a 2 minutos en aplicarse, y puede nofuncionar durante los estados de muy pobre gasto cardaco o mala perfusin. Una vez que laventilacin a presin positiva o la administracin de oxgeno suplementario es iniciada, laevaluacin consistir en la evaluacin simultnea de tres caractersticas vitales: la frecuenciacardiaca, la respiracin y el estado de oxigenacin , esta ltima determinada de manera ptima


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por la oximetra de pulso como se discutir ms abajo en el tema "Evaluacin de la necesidad deoxgeno y administracin de oxgeno". El indicador ms sensible de una respuesta correcta a cadapaso de la reanimacin, es el incremento de la frecuencia cardaca.

Figura. Algoritmo de la Reanimacin Neonatal

Anticipacin de la necesidad de reanimacin

La anticipacin, la adecuada preparacin, la evaluacin precisa y la pronta iniciacin de lasmedidas de reanimacin son fundamentales para el xito de la reanimacin neonatal. En cadaparto debe haber por lo menos 1 persona cuya principal responsabilidad es el recin nacido. Estapersona debe ser capaz de iniciar la reanimacin, incluyendo la ventilacin a presin positiva conbolsa y mscara y compresiones torcicas. Ya sea esta persona u otra persona que esteinmediatamente disponible que tenga las habilidades necesarias para realizar una reanimacincompleta, esto incluye intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos.6 Variosestudios han demostrado que las cesreas que se realiza bajo anestesia regional entre las 37 a 39semanas, sin factores de riesgo identificables antes del parto, en comparacin con el parto vaginalrealizado en a trminos, no aumenta el riesgo de que el recin nacido requiera de intubacinendotraqueal.7-10

Con una cuidadosa evaluacin de los factores de riesgo, la mayora de los recin nacidos quenecesitarn reanimacin pueden ser identificados antes de nacer. Si la posible necesidad de


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reanimacin es anticipada, se debe llamar ms personal calificado y se preparar el equiponecesario. Los factores de riesgo identificables y el equipo necesario para la reanimacin seenumeran en el libro de texto de reanimacin neonatal, 6 Edicin (Academia Americana dePediatra, en prensa).11 Si un parto prematuro (


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inmediatamente despus de nacimiento (incluyendo la aspiracin con una pera de goma) se debereservar slo para los bebs que presentan obstruccin evidente para respirar espontneamente oque requieren ventilacin con presin positiva (VPP) (Clase IIb, NDE C).

Cuando el meconio est presente

La aspiracin de meconio antes del parto, durante el parto, o durante la reanimacin puede causarel sndrome de aspiracin meconial severo (SAM). Histricamente, una variedad de tcnicashan sido recomendadas para reducir la incidencia del SAM. La aspiracin orofarngea antes delparto de los hombros fue considerada rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demostrque esto no tena ningn valor.26 La aspiracin directa de la trquea por intubacin endotraquealelectiva y rutinaria fueron recomendadas inicialmente para todos los recin nacidos con lquidoamnitico teidos de meconio (LAM) hasta que un ensayo aleatorio controlado demostr que nohaba ningn valor en la realizacin de este procedimiento en los bebs que nacan vigorosos. 27

Aunque los bebs nacidos deprimidos de madres con LAM tienen un mayor riesgo de desarrollarSAM,28,29 la aspiracin endotraqueal no ha demostrado una reduccin en la incidencia del SAM ola mortalidad en estos infantes.30, 31 La nica evidencia de que la aspiracin traqueal directa del

meconio puede ser de valor, se basa en la comparacin de bebs aspirados con controleshistricos, pero hubo un aparente sesgo de seleccin en el grupo de bebs intubados incluidos enesos estudios.32-34A falta de estudios aleatorizados y controlados, no hay pruebas suficientes para recomendar uncambio en la prctica actual de realizar la aspiracin endotraqueal de nios no vigorosos conLAM (Clase IIb, NDE C). Sin embargo, si el intento de intubacin es prolongado y sin xito, laVPP con bolsa y mscara se deber iniciar, especialmente si hay bradicardia persistente.

Evaluacin de la necesidad de oxgeno y administracin de oxgenoHay una gran cantidad de evidencias de que los niveles de oxgeno en la sangre de los bebssanos por lo general no alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos

despus del nacimiento. La saturacin de la oxihemoglobina normalmente permanece en el rangode 70% a 80% por varios minutos despus del nacimiento, lo que da como resultado la aparicinde cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluacin clnica del colorde la piel es un indicador muy pobre de la saturacin de la oxihemoglobina en el periodo neonatalinmediato y que la ausencia de cianosis parece ser un indicador muy pobre del estado deoxigenacin de un beb sano despus del nacimiento.El manejo ptimo del oxgeno durante la reanimacin neonatal es particularmente importantedebido a la evidencia de que la oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para elrecin nacido. La hipoxia y la isquemia causan lesiones a muchos rganos. Por el contrario cadavez hay ms evidencia experimental, as como evidencia de estudios en bebs que recibieronreanimacin, que eventos adversos pueden resultar incluso an con breves exposiciones de

exceso de oxgeno durante y despus de la reanimacin.Oximetra de pulsoNumerosos estudios han definido los porcentajes de saturacin de O2 en funcin del tiempo desdeel nacimiento en bebs nacidos a trmino sanos (ver tabla en la figura). Esto incluye saturacionesmedidas tanto en lugares pre-ductales y post-ductales, despus de partos por cesrea y vaginales,y que ocurren a nivel del mar y en la altitud.35-40

Nuevos oxmetros de pulso, que emplean sensores diseados especficamente para los recinnacidos, han proporcionado lecturas ms fiables en el primer o segundo minuto despus delnacimiento.41-43 Estos oxmetros son fiables en la gran mayora de los recin nacidos a trmino y

prematuros, que requieren resucitacin o no, siempre y cuando exista buen gasto cardaco y buenflujo sanguneo en la piel para que el oxmetro detecte el pulso. Se recomienda el uso de la


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oximetra cuando la reanimacin es anticipada2, cuando la ventilacin a presin positiva esadministrada luego de varias respiraciones, cuando la cianosis es persistente, o cuando seadministra oxgeno suplementario (Clase I, NDE B).Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxgeno a los datos similares publicados, elsensor deber ser conectada en un lugar preductal (es decir, la extremidad superior derecha,

generalmente la mueca o en la superficie medial de la palma de la mano). 43 Hay algunaevidencia de que el fijar el sensor al beb antes de conectar el sensor al instrumento facilita laadquisicin ms rpida de la seal (Clase IIb, NDE C).42

La administracin de oxgeno suplementarioDos meta-anlisis de varios estudios clnicos aleatorizados controlados que compararon lareanimacin neonatal iniciada con aire ambiental versus oxgeno al 100% mostraron unincremento de la sobrevida cuando las reanimaciones son iniciadas con aire ambiental. 44, 45 Noexisten estudios en recin nacidos a trmino que comparen los resultados de las reanimacionesque se iniciaron con otras concentraciones de oxgeno diferentes al 100% o aire ambiental. Unestudio en recin nacidos prematuros mostr que el inicio de la reanimacin con una mezcla de

oxgeno y aire, dio como resultado una menor hipoxemia o hiperoxemia, segn lo definido por losinvestigadores, luego que se inici la reanimacin con aire o con oxgeno al 100% este fueseguido por un ajuste de la mezcla aireoxgeno.46

En ausencia de estudios que comparan resultados de la reanimacin neonatal iniciado con otrasconcentraciones de oxgeno o dirigidos a diferentes saturaciones de oxihemoglobina, serecomienda que el objetivo en los recin nacidos que son reanimados al nacer, a trmino oprematuros, debe ser un valor de saturacin de oxgeno en el rango intercuartlico (media) de lassaturaciones preductales (ver tabla de la figura) medidos en recin nacidos a trmino sanosdespus del parto vaginal a nivel del mar (Clase IIb, NDE B). Estos objetivos pueden lograrsemediante el inicio de la reanimacin con aire o una mezcla de oxgeno y la valoracin de laconcentracin de oxgeno para lograr una SpO2 en el rango meta como se describi anteriormente

con la oximetra de pulso (Clase IIb, NDE C). Si el mezclador de oxgeno no est disponible, sedebe iniciar la reanimacin con aire (Clase IIb, NDE B). Si el beb esta bradicardico (FC < 60 porminuto) despus de 90 segundos de reanimacin con una menor concentracin de oxgeno, laconcentracin de oxgeno se deber aumentar al 100% hasta que la recuperacin del ritmocardaco sea normal (Clase IIb, NDE B).

Ventilacin con presin positiva (VPP)Si el beb permanece en apnea o con jadeo, o la frecuencia cardaca es < 100 por minuto despusde administrar los pasos iniciales, se debe de iniciarse la VPP.

Respiraciones iniciales y ventilacin asistida

Las ventilaciones iniciales despus del nacimiento, sea espontnea o asistida, crean la capacidadresidual funcional (CRF).47-50 An no han sido determinados la presin ptima, el tiempo deventilacin, y la proporcin del flujo requerido para establecer una efectiva CRF cuando la VPPes administrada durante la reanimacin. La evidencia de estudios en animales indica que lospulmones prematuros son fcilmente daados por ventilaciones con gran volumeninmediatamente despus del nacimiento.51, 52 La frecuencia de ventilacin asistida de 40 a 60respiraciones por minuto son comnmente usadas, pero la eficacia relativa de otras frecuencias nohan sido investigadas.El principal signo de que la ventilacin iniciada es adecuada, es la mejora de la frecuenciacardiaca.53 El movimiento de la pared torcica debe evaluarse si la frecuencia cardaca no mejora.El pico inicial de presin de insuflado necesario es variable e impredecible y debe ser

individualizada para lograr un incremento en la frecuencia cardaca o un buen movimiento detrax con cada ventilacin.


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La presin de insuflado debe controlarse, una presin inicial de 20 cm H2O puede ser efectiva,pero presiones de 30 a 40 cm H2O pueden ser necesarias en algunos recin nacidos a trmino enapnea (Clase IIb, NDE C).48, 50, 54Si las circunstancias no permiten el uso de un monitor o reloj de presin, se deber utilizar unainsuflacin mnima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca.

No hay evidencias suficientes para recomendar un tiempo ptimo de inflacin. En resumen, laventilacin asistida deber ser dada a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograrprontamente o mantener una frecuencia cardaca >100 por minuto (Clase IIb, NDE C).El uso de detectores colorimtricos de CO2 durante la ventilacin con mscara en un pequeonmero de nios prematuros en UCIN y en la sala de partos han sido reportados, estos detectorespueden ayudar a identificar obstrucciones de las vas respiratorias.55, 56 Sin embargo, no est claroan si el uso de detectores de CO2 durante la ventilacin con bolsa y mscara confiere beneficiosadicionales mayores que la sola evaluacin clnica (Clase IIb, NDE C).

Presin al final de la espiracinMuchos expertos recomiendan la administracin de presin positiva continua en la va area

(CPAP) a los bebs que tienen respiracin espontnea, pero con dificultad, despus delnacimiento, a pesar de que su uso slo se ha estudiado en recin nacidos prematuros. Un ensayoclnico multicntrico aleatorio en recin nacidos de 25 a 28 semanas de gestacin con signos dedificultad respiratoria no mostraron diferencias significativas en los resultados de mortalidad onecesidad de oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional entre los recin nacidos iniciados conCPAP frente a los entubados y sometidos a ventilacin mecnica en sala de partos. En los niosen quienes se inicio CPAP se redujeron las tasas de intubacin y ventilacin mecnica, uso desurfactante y la duracin de la ventilacin, pero aument las tasas de neumotrax. 57 Los recinnacidos prematuros con respiracin espontnea que tienen dificultad respiratoria pueden serapoyados con CPAP o con intubacin y ventilacin mecnica (Clase IIb, NDE B). La eleccinms apropiada puede ser guiada por la experiencia y las preferencias locales. No hay pruebas

para apoyar o refutar el uso de CPAP en la sala de partos en el beb a trmino con dificultadrespiratoria.Aunque la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ha demostrado ser beneficioso y suuso es habitual en ventilacin mecnica de recin nacidos en la UCIN, no se han hecho estudiosexaminando especficamente PEEP versus no PEEP cuando la VPP se us durante elestablecimiento de la CRF al nacer. Sin embargo, la PEEP es probable que sea beneficiosa y sedebe utilizar si el equipo adecuado est disponible (Clase IIb, NDE C). La PEEP puede darse conuna bolsa de anestesiologa o el resucitador con pieza en T, pero no se puede dar con una bolsaautoinflable a menos que una vlvula opcional de PEEP sea utilizada. Sin embargo, hay algunaspruebas de que dichas vlvulas a menudo entregan presin espiratoria final incompatible. 58, 59

Dispositivos de ventilacin asistidaUna ventilacin efectiva puede lograrse con una bolsa de anestesia, autoinflable o con undispositivo mecnico con pieza en T diseados para regular la presin.60-63 Las vlvulasliberacin de la bolsas autoinflables dependen de la velocidad de flujo de entrada de gas, y laspresiones generadas podran ser superiores al valor especificadas por el fabricante. Las presionesmeta de insuflacin y los tiempos inspiratorios largos son ms consistentemente logrados enmodelos mecnicos cuando el dispositivo de pieza en T son utilizadas en lugar de las bolsas, 60, 61

aunque las implicancias clnicas de estos hallazgos no son claros (Clase II b, NDE C). Esprobable que las presiones de insuflacin necesaria cambiara a medida que mejora ladistensibilidad pulmonar despus del nacimiento, pero la relacin de las presiones del volumensuministrado y el volumen ptimo a entregar con cada respiracin as como la CRF que se est

estableciendo no han sido estudiados. Los resucitadores son insensibles a los cambios de ladistensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo utilizado (Clase IIb, NDE C). 64


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Mscara larngea de las vas areasLas mscaras larngeas que son colocadas en la entrada de la laringe a mostrado ser eficaz paralos recin nacidos ventilados que pesan ms de 2,000 g o nacidos con 34 o ms semanas degestacin (Clase IIb, NDE B 65-67). Existen datos limitados sobre el uso de este dispositivos en los

recin nacidos prematuros pequeos, es decir,


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un mayor pico de presin de perfusin coronaria arterial sistlica que la tcnica de los 2 dedos, 76-80 la tcnica de los 2 pulgares es recomendada para la realizacin de las compresiones torcicas enlos recin nacidos (Clase IIb, NDE C). La tcnica de los 2 dedos ser de eleccin cuando serequiere el acceso al ombligo para la insercin de un catter umbilical, a pesar de que es posibleadministrar con la tcnica de 2 pulgares en los recin nacidos intubados cuando el rescatador se

coloca a la cabeza del beb, lo que permite un acceso adecuado del ombligo (Clase IIb, NDE C).Las Compresiones y ventilaciones deben ser coordinadas para evitar la entrega simultnea. 81 Eltrax debe permitir una re-expansin plena durante la relajacin, los pulgares del socorrista nodebe separarse del trax (Clase IIb, NDE C). Debe haber una relacin 3:1 de compresionesventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones para alcanzar aproximadamente 120eventos por minuto para maximizar la ventilacin a un ritmo alcanzable. As, cada caso se leasignar aproximadamente 1/2 segundo, que ocurre con la exhalacin durante la primeracompresin despus de cada ventilacin (Clase IIb, NDE C).Existen pruebas de estudios en animales y no neonatal que las compresiones sostenidas a unarelacin de compresin de 15:2 o 30:2 puede ser ms eficaz cuando el paro es de etiologacardaca primaria. Un estudio en nios sugiere que la RCP con respiracin boca a boca es

preferible a las compresiones torcicas solas cuando el paro es de etiologa no cardiaca.82 Serecomienda que una compresin de 3:1 a relacin de ventilacin se utiliza para la reanimacinneonatal donde el compromiso de la ventilacin es casi siempre la causa principal, pero losreanimadores deben considerar el uso de cocientes ms altos (por ejemplo, 15:2) si el arresto secree que es de origen cardaco (Clase IIb, NDE C).La respiracin, la frecuencia cardaca y la oxigenacin debe ser reevaluado peridicamente, y lasmaniobras coordinadas de las compresiones torcicas y ventilaciones debe continuar hasta que lafrecuencia cardaca espontnea sea > = de 60 por minuto (Clase II b, NDE C).Sin embargo, las frecuentes interrupciones de las compresiones deben evitarse, ya que pondr enpeligro el mantenimiento artificial de la perfusin sistmica y el mantenimiento del flujosanguneo coronario (Clase II b, NDE C).

MedicamentosLos medicamentos raramente son indicados en la reanimacin del recin nacido. La Bradicardiaen el recin nacido es generalmente el resultado de la inadecuada expansin pulmonar ohipoxemia profunda, y el establecimiento de una ventilacin adecuada es el paso ms importantehacia la correccin de la misma. Sin embargo, si la frecuencia cardaca sigue siendo


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La dosis IV recomendada es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis. Las dosis ms altas IV no serecomiendan porque los estudios en animales86, 87 y peditricos 88, 89 muestran una hipertensinexagerada, disminucin de la funcin del miocardio, y empeoramiento de la funcin neurolgicadespus de la administracin de dosis IV en rangos de 0,1 mg/kg. Si la ruta endotraqueal esutilizada, dosis de 0,01 o 0,03 mg/kg, probablemente sea ineficaz.

Por lo tanto, la administracin intravenosa de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis es la ruta preferida.Mientras el acceso IV est siendo obtenida, la administracin de una dosis ms alta (0,05 a 0,1mg/kg) a travs del tubo endotraqueal puede ser considerado, pero la seguridad y eficacia de estaprctica no han sido evaluadas (Clase IIb, NDE C). La concentracin de adrenalina, paracualquiera de las vas debe ser 1:10.000 (0,1 mg/ml).

Expansores de volumenLos expansores de volumen deben ser considerados cuando la prdida de sangre se conoce o sesospecha (palidez, mala perfusin, pulso dbil) y la frecuencia cardiaca del beb no ha respondidoadecuadamente a las otras medidas de resucitacin (Clase IIb, NDE C).90 Una solucin isotnicade cristaloides o sangre son recomendadas para la expansin de volumen en sala de partos (Clase

IIb, NDE C).La dosis recomendada es de 10 ml/kg, y puede ser necesario repetirla. Al reanimar a los bebsprematuros, se debe tener cuidado de no dar expansores de volumen con rapidez, porqueinfusiones rpidas de grandes volmenes se ha asociado con hemorragia intraventricular (ClaseIIb, NDE C).

Cuidados post-resucitacinLos bebs que requieren resucitacin estn en riesgo de deterioro despus de que sus signosvitales han vuelto a la normalidad. Una vez que una adecuada ventilacin y la circulacin hansido establecidos, el nio debe mantenerse en, o transferido a un ambiente en el que puedaproveerse siempre un monitoreo cercano y atendido rpidamente.

NaloxonaLa administracin de naloxona no se recomienda como parte de los esfuerzos de reanimacininicial en la sala de partos de recin nacidos con depresin respiratoria. La frecuencia cardaca yla oxigenacin deben ser restauradas mediante el apoyo con la ventilacin.

La glucosaLos recin nacidos con niveles ms bajos de glucosa en sangre estn en mayor riesgo de lesincerebral y los resultados adversos despus de una agresin hipoxico isqumico, aunque el nivel deglucosa especficos asociados con un peor resultado no ha sido identificado. 91,92 El aumento delos niveles de glucosa despus de la hipoxia o la isquemia no se ha asociado con efectos adversosen una serie reciente peditrica 93 o en estudios con animales, 94 y pueden ser protectores. 95 Sinembargo, no hay ensayos controlados aleatorios que examinan esta cuestin. Debido a la escasezde datos, no han sido identificados en la actualidad objetivos especficos de rangos deconcentracin de glucosa. La infusin de glucosa por va intravenosa se debe considerada tanpronto como sea posible despus de la reanimacin, con el objetivo de evitar la hipoglucemia(Clase IIb, NDE C).

Hipotermia Teraputica InducidaVarios ensayos aleatorios controlados multicntrico de hipotermia inducida (33,5 C a 34.5 C)de los recin nacidos > 36 semanas de edad gestacional, con moderada a severa encefalopatahipoxico-isqumica segn la definicin de criterios estrictos, mostr que los bebs que seenfriaron tuvieron una mortalidad significativamente menor y menos discapacidad del desarrollo

neurolgico a los 18 meses de seguimiento que los bebs que no fueron enfriados.96-98 Los ensayosaleatorios produjo resultados similares utilizando diferentes mtodos de enfriamiento (selectivo


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de la cabeza contra sistmica) 96-100 Se recomienda que los bebs nacidos a > 36 semanas degestacin con evolucin moderada la encefalopata hipoxico-isqumica severa se les debe ofrecerla hipotermia teraputica. El tratamiento debe ser aplicado de acuerdo a los protocolos de estudio,que actualmente incluyen comienzo a las 6 horas siguientes al nacimiento, la continuacindurante 72 horas, y el lento recalentamiento durante al menos 4 horas. La hipotermia teraputica

debe ser administrada bajo protocolos claramente definidos similares a los utilizados en losensayos clnicos publicados y en las instalaciones con las capacidades para la atencinmultidisciplinaria y seguimiento longitudinal (Clase IIa, NDE A). Los estudios sugieren quepuede haber algunos efectos adversos asociados, como la trombocitopenia y la mayor necesidadde soporte inotrpico.Directrices para la retencin y Reanimacin Interrupcin Para los recin nacidos en los mrgenesde la viabilidad o aquellos con condiciones que predicen un alto riesgo de mortalidad omorbilidad, las actitudes y las prcticas varan segn la regin y la disponibilidad de recursos. Losestudios indican que los padres desean un papel ms importante en las decisiones de iniciar lareanimacin y seguir apoyando la vida de los recin nacidos gravemente comprometida.Las opiniones entre los proveedores neonatal varan ampliamente con respecto a las ventajas y

desventajas de las terapias agresivas en los recin nacidos tales.

Detencin de la ReanimacinEs posible identificar condiciones asociadas con alta mortalidad y mal pronstico en los que ladetencin de los esfuerzos de reanimacin pueda considerarse razonable, sobre todo cuando hahabido la posibilidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, NDE C 101, 102).Un importante objetivo es el enfoque coherente y coordinado, individualizando cada caso, porparte de los equipos obsttrico y neonatal y los padres. La no iniciacin de la reanimacin y lainterrupcin del tratamiento de soporte vital durante o despus de la reanimacin son ticamenteequivalentes, y los mdicos no deben dudar en retirar el apoyo cuando la supervivencia funcionales altamente improbable. 103 Las siguientes guas deben ser interpretadas de acuerdo a los actuales

resultados regionales: Cuando la gestacin, peso al nacer o anomalas congnitas se asocian con la muerte

temprana casi segura y cuando es probable una inaceptablemente alta morbilidad y escasasupervivencia, la reanimacin no est indicada. Los ejemplos incluyen la prematuridadextrema (edad gestacional < 23 Semanas o peso al nacer < 400 g), anencefalia, y algunasanormalidades cromosmicas importantes, como la trisoma 13 (Clase IIb, NDE C).

En condiciones asociadas con una alta tasa de supervivencia y morbilidad aceptable, lareanimacin est casi siempre indicado. Esto por lo general incluye bebs con la edadgestacional > 25 semanas y los que tienen malformaciones congnitas mayores (Clase IIb,NDE C).

En condiciones asociadas con un pronstico incierto en donde la supervivencia eslimtrofe, la tasa de morbilidad es relativamente alta, y es alta la posibilidad de que el niosea una carga, el inicio de la reanimacin debe contar el con apoyo y el deseo de lospadres (Clase IIb, NDE C).

La evaluacin de los riesgos de morbilidad y mortalidad debe ser tomada en cuenta considerandolos datos disponibles, y puede ser aumentada por el uso de herramientas de publicacin sobre labase de datos de poblaciones especficas. Las decisiones tambin deben tener en cuenta loscambios en la prctica mdica que pueden ocurrir con el tiempo.La mortalidad y la morbilidad de datos por edad gestacional compilado a partir de datos recogidospor los centros perinatales en los EE.UU. y otros pases se pueden encontrar en el Programa deResucitacin Neonatal (NRP) sitio web (www.aap.org/NRP).Un enlace a una herramienta informtica para estimar la mortalidad y la morbilidad de unapoblacin de muy bebs con bajo peso al nacer nacidos en una red de centros regionales perinatal


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se pueden encontrar en ese sitio. Sin embargo, a menos que la concepcin se produjo a travs dela fertilizacin in vitro, las tcnicas utilizadas para obsttrica de citas tienen una precisin de slo+ - 3 a 4 das si se aplica en el primer trimestre y slo + - 1 a 2 semanas despus.Las estimaciones del peso fetal tienen una precisin de slo + - 15% al 20%. Incluso pequeasdiscrepancias de 1 o 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real o de 100 a 200 gr de

diferencia en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la supervivencia y morbilidad alargo plazo. Adems, el peso fetal puede ser engaoso si se ha producido la restriccin delcrecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser menos predecibles. Estas incertidumbresdestacan la importancia de no hacer compromisos firmes sobre la retencin o la prestacin dereanimacin hasta que tenga la oportunidad de examinar al beb despus del nacimiento.

Interrupcin de los esfuerzos de reanimacinEn un recin nacido sin frecuencia cardaca detectable, es conveniente considerar suspender lareanimacin si la frecuencia cardiaca permanece indetectable durante 10 minutos (Clase IIb, NDEC 104 -106). La decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin por ms de 10 minutos sinfrecuencia cardaca se deben tomar en consideracin los factores como la supuesta etiologa del

paro, la edad gestacional del beb, la presencia o ausencia de complicaciones, el potencial rol dela hipotermia teraputica, y los sentimiento de los padres expresados anteriormente sobre el riesgoaceptable de morbilidad.

Estructura de los Programas de Educacin para la Enseanza de Resucitacin NeonatalLos estudios han demostrado que el uso de metodologas de aprendizaje basadas en simulacionespara mejorar el rendimiento, tanto en situaciones de reanimacin clnicas reales y simulados, 107 -110 aunque algunos estudios no han encontrado diferencias a la hora de comparar entrenamientosestndar con otros entrenamientos no simulado. 111, 112Adems, los estudios que examinan reuniones o sesiones informativas del desempeo del equipode reanimacin por lo general han demostrado mejor conocimiento o habilidades.113-118 La

interpretacin de los datos es complicado por la heterogeneidad y las limitaciones de los estudios,incluyendo la escasez de datos sobre los resultados clnicos. Basado en la evidencia disponible,se recomienda que el programa de reanimacin neonatal de la AAP/AHA adopte las tcnicas desimulacin, informacin e interrogatorio en el diseo de un programa de educacin para laadquisicin y el mantenimiento de la habilidades necesarias para la reanimacin neonatal efectiva(Clase II b, NDE C).

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