Cardiopulmonary Resuscitation Shortnote (Version 2.5)

สรปโดยยอโดย อ.นพ.บวร วทยชานาญกล

การดแลผ ปวยทไมมชพจรตามแนวทางการชวยฟนคนชพ 2010 ม

แนวทางดงน

Basic Life Support คอ การชวยชวตผ ปวยขนพนฐาน ดวยวธการ

งายทสดไมตองใชเครองมอหรอบคลากรใด ๆ ทซบซอน แตเนนวา

ตองทาทนททพบเหตการณ แมวาจะเปนขนตอนทไมซบซอนก

ตามแตเปนขนตอนทมความสาคญมากในการทาใหผ ปวยมชพจร

กลบมา มขนตอนดงน

Call for response หลงจากพบวาผ ปวยไมรสกตว ใหรอง

ขอความชวยเหลอทนท หากเกดในโรงพยาบาลควรตาม

defibrillator และแพทย หากเกดนอกโรงพยาบาลควรตาม

รถพยาบาล (EMS : 1669)

Circulation คลาชพจรท carotid artery 5-10 วนาท หาก

พบวาไมมชพจรใหทาการกดหนาอกทนท กดลก 2 นว

อยางนอย 100 ครงตอนาท

Airway เปดทางเดนหายใจ ดวยวธ Head-tilt chin-lift หรอ

หากเปนผ ปวยไดรบบาดเจบตองเปดดวยวธ Jaw trust

Breathing ชวยหายใจ ดวยการเปาปาก ในอตราการกด

หนาอก ตอการชวยหายใจ 30 : 2

Defibrillation ชอกไฟฟาหวใจดวยเครอง Automated

External Defibrillators (AED) หรอ Defibrillators

Advance Life Support การดแลผ ปวยดวยอปกรณ ยา ทมงานท

ครบครนยงขน ประกอบดวย

Airway เปดทางเดนหายใจดวยอปกรณตาง ๆ เชน

oropharyngeal airway, nasopharyngeal airway,

combitube® ฯลฯ สวนการใสทอชวยหายใจสามารถทาได

แตตองไมรบกวนการ CPR

Breathing การชวยหายใจดวยอปกรณทดขน คอ Bag

mask ventilation

Circulation การใหยาทจาเปน เปดเสนเลอดและ monitor

ECG

Differential Diagnosis : 5H5T เปนสาเหตทสาคญควร

ตองหาสาเหตไดเจอ

ตารางท 1 สรปการชวยชวตตามอาย

แผนภาพท 1 แนวทางการดแลผปวย Pulseless Arrest

Pulseless Arrest : จดเนน

- การด ECG ทรวดเรวแนะนาใหใช Paddle สมผสบรเวณ

หนาอก

- การ defibrillations ตองรบกวนการทา chest

compression ใหสนทสด (ตงแตปลอยมอจนกด shock;

ไมเกน 10 วนาท)

- ทา Electrode gel ทกครงทจะทาการ shock

- กด paddle ลงบนหนาอกใหแนนพอ

- ตาแหนงทวาง paddle ตามรปท 1

รปท 1 การวาง Paddle

- เมอ charge เสรจและวาง paddle ลงไป ใหทกคนถอยหาง

จากผ ปวยและใหสญญาณเพอยาใหทกคนถอย คอ

1-ฉนถอย : สงเกตวาตวเองไมไดสมผสผ ปวย

2-คณถอย : สงเกตวาผปฎบตงานไมไดสมผสผ ปวย

3-ทกคนถอย : มองใหรอบเพอใหแนใจวาไมมใคร

สมผสผ ปวย

ชอก : ใหสญญาณพรอมกดชอก

- กอนจะกด shock ใหด ECG ใหมนใจอกครงวายงคงเปน

shockable rhythms

- หลงจาก Defibrillations เสรจตองทา High quality of

CPR ตอไปอก 2 นาทเสมอ ไมวา ECG จะมการ

เปลยนแปลงเปนอะไรกตาม

- การทา High quality of CPR เปนสงทสาคญทจะชวยใหม

ชพจรกลบมาได (Return of Spontaneous circulation;

ROSC) อาจวดไดดวยการใช End-tidal CO2 ระหวางการ

ทาการชวยฟนคนชพตองมคามากกวา 20 หรอ คา

diastolic blood pressure จาก arterial line monitor มคา

ไมตากวา 20 mmHg หากมคาตากวานตองเพม

ประสทธภาพของการกดหนาอกใหแรงและเรวขน

- “Flat Line protocol” ตองทาเพอยนยนวาไมใช VF มวธ

ทาคอ เปลยน leads อยางนอย 2 leads (หากยงไมตด

leads แนะนาใหสลบตาแหนงของ paddle จาก lead II ไป

เปน lead III ;ดงรป 2) และ เพม amplitude ของ ECG ใน

ขนาดทเหมาะสม

- หาก On IV ไมไดใหพจารณา IO กอน Endotracheal

route โดยใช dose เทากบ IV

- ยาทใชใน ET ได ไดแก LEAN : Lidocaine, Epinephrine,

Atropine, Naloxone โดยใชยาเปน 2-2.5 เทาของ dose

IV

รปท 2 การทา flatline โดยใช Paddle

Drugs

- Adrenaline 1 mg V q 3-5 min (แนะนาใหทก 4 min

เพราะจะใหทก 2 cycle) ใหหลงเรมเปน VF/pulseless VT

ไปอยางนอย 2 นาท (หรอหลง shock ท 2-3 ขนไป) แต

หากเปน Asystole/PEA ให 1 mg ทนททเปดเสนได

- Amiodarone (300 mg IV ผสม 5DW 20-30 mL ซาได

150 mg IV หางจาก dose แรก 5-10 นาท) ควรใหเมอนก

ถง refractory VF/pulseless VT ,หากไมมให Lidocaine

1-1.5mg/kg IVP/IO และซาได 0.5-0.75mg/kg หางจาก

dose แรก 5-10 นาท

แผนภาพท 2 แนวทางการดแลผปวย Bradycardia

Bradycardia : จดเนน

ผ ปวยทมชพจรกให approach ผ ปวยตามหลกการ ABC

การประเมน Unstable ซงตรวจหา 5 อาการหลก (โดย

อาการเหลานตองเปนผลทเกดจาก bradycardia)

Hypotension : BP < 90/60 mmHg หรอ ลดลง 20%

จาก baseline เดม

Acute altered mental status : ความรสกตวลดลงอน

เนองมาจากเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ

Sign of shock : capillary refill > 2 sec

Ischemic chest discomfort : เจบอกเนองจากการท

เลอดไปเลยง coronary ไมพอ

Acute Heart Failure : อาการหวใจลมเหลวกะทนหน

โดยมอาการหอบเหนอย นอนราบไมได Neck vein

engorge, lung crepitation both lung โดยเปนมาใน

ระยะเวลาอนสน

Atropine มกใชไมไดผลใน Infranodal block ซงไดแก

Mobiiz II และ Third degree AV block ทเปนตวกวาง

ควรหลกเลยงการใชโดยการให Dopamine/Epinephrine

แทน หรอตด External Pacing ไปเลยจะดกวา

หลงจากใหการรกษาตองประเมนผ ปวยซา วาผ ปวย

กลบมา stable หรอไม

วธตง External pacemaker

1. เปด pace mode ขนมากอน

2. ตง mode เปน Demand mode

3. Rate ประมาณ 70-80/min

4. ตง Output ไปทประมาณ 150 mA แลวกดป ม on pace

เพอใหเครองเรมทางาน

5. ใหลด output มาทปรมาณทนอยทสดทยงสามารถทาใหม

การ capture ได

6. จงเพม Output จากจด “Pacing Threshold” มา 10%

หรอประมาณ 10 mA

7. คลาชพจรเพอประเมนวาชพจรตรงกบ pacer หรอไม (ชวต

จรงทคอมกจะกระตก ดงนนควรประเมนท femoral pulse)

8. วด BP และประเมน sign of unstable อกครง วากลบมา

stable หรอไม

แผนภาพท 3 แนวทางการดแลผปวย Tachycardia

Tachycardia : จดเนน

- การทา vagal maneuver โดย carotid sinus massage

o ตองฟง bruit กอนทกครง

o การกดนวดใหกดทละขางเรมจาก non dominate (ขวา) กอน

o เวลากดใหกดท carotid sinus กดจนแนบ vertrabral body

o นวดประมาณ 10 วนาทตอขาง

- การใหยา adenosine ตองทาดวย double syringe

technique (rapid push) ดวยเสนใหญมกจะเปนทเหนอ

ขอพบ 6 12 mg ตามลาดบ หากไดผลจะ ECG จะยด

ออกการใช Adenosine ใน SVT ตองเตรยม Defibrillator

ใหพรอมดวยเสมอ หากเปน WPW อาจเกด AF with WPW

- หลงจากใหการรกษาตองประเมนผ ปวยซา วาผ ปวย

กลบมา stable หรอไม

- แมใน guideline (box 6) ใหใช adenosine ใน stable

wide QRS tachycardia (monomorphic) เพอใชแยก SVT

with aberrancy ได แตถาเปนไปไดควรอานใหออกวาเปน

SVT หรอ VT

รปท 3 PSVT หลงฉด Adenosine

Stable ใหประเมน

ECG 12 lead ทกครง

แผนภาพท 4 แนวทางการดแลผ ปวยทนททมชพจรกลบมา

Post resuscitation care

- หลงจากคลาชพจรได ใหประเมนความดน

- ประเมนผ ปวยเรอง Airway และ Breathing วาผ ปวย

กลบมาหายใจหรอไม SPO2 เปนอยางไร ใหการชวย

หายใจหรอใหออกซเจนตามความเหมาะสม

- หาสาเหตของการไมมชพจร

การหาสาเหตของการไมมชพจร (ตารางท1)

− ประวตผ ปวยบงชวาผ ปวยนาจะเปนอะไร

− ระหวางการชวยฟนคนชพควรตรวจหาสาเหตทพอเปนได

การฟงปอด การตรวจเลอดหาโพแตสเซยมและภาวะเลอด

เปนกรด การวดอณหภมเปนตน

− การหลกเลยงการทาใหเกด 5H5T คอ ชวยหายใจตองม

chest rising ไมใหผ ปวยสญเสยความรอนมากเกนไป (ท

เหมาะสมคอ 32-34 Celsius)

− หลงจากม ROSC ควรหลกเลยงการเกด hypoxia ทา ECG

12 leads เพอชวยในการวนจฉยโรคตาง ๆ โดยเฉพาะ

โรคหวใจขาดเลอด

หากผปวยชวยหายใจดวยทอชวยหายใจแลวมอาการแยลงควร

ปฏบตดงน

- เชคทอชวยหายใจวาลกเหมาสมหรอไม

- จาก respirator เปลยนการชวยหายใจดวยการบบ bag ฟง

ปอดทง 2 ขาง

- หากฟงไมเทากน นกถง Pneumothorax และ tube one

lung (Displacement) ใหตรวจรางกายยนยน หากพบวา

เปนอะไรใหรบรกษา

- หากไดยนเสยงทอเขากระเพาะ(Displacement) ใหเอาทอ

ออก และชวยหายใจโดยใช mask bag ไปกอน จนกวาทม

จะพรอมจงใสทอชวยหายใจใหม

- หากไมไดยนเสยงทใดและบบไมเขาใหนกถง obstruction

ให suction

- หากตรวจแลวไมพบสงใดใหนกถง Equipment failure

แผนภาพท 5 ขนตอนการชวยชวต โดยเนนประเดนการประเมน ECG

การประเมนผปวยวาตองใหการรกษาใด (แผนภาพท 5)

การรกษาผ ปวยอยางถกตองนนตองอาศยการอาน ECG strip ทดรวมกบการดผ ปวยวาผ ปวยมอาการอยางไร เพอการรกษาท

ถกตอง ดงนนการด ECG ควรทารวมกบการคลาชพจร (หากจงหวะทเหนนาจะมชพจร) และหากมชพจรควรประเมนดวยวาผ ปวยม

ภาวะคงทหรอไม เพราะการรกษาแตละประเภทไมเหมอนกน

Pulseless :

Non shockable rhythm

Pulse : Bradycardia

Pulseless :

Shockable rhythm

Pulse : tachycardia

Course line Still flat line

ไมม

ม ม

EKG Monitor by Defibrillator

Defibrillations

Continue CPR

Medication

Continue CPR

Medication

มภาวะหวใจเตนเรว หรอชาหรอไม

มภาวะไมคงทหรอไม**

ECG 12 leads

Medication

Pacemaker

Synchronized

cardioversion

ไมม

ม

Pulse > 150/min Pulse < 50/min

Pulseless VT, VF

ผ ปวยรสกตวหรอไม

ไม

รสกตว

Observe

Consult expert

Medication

Expert Consult

ผ ปวยมชพจรหรอไม

PEA Asystole Tachycardia Bradycardia

Do “flatline protocol”*

1

2

Start CPR

VT หรอ VF Flat line ม QRS complex

หรอ ECG เหมอนมชพจร

ประเมน pulse และ ECG monitoring ทก 2 นาท หากไมมชพจรไปกรอบท 1 มชพจรไปกรอบท 2

หมายเหต * Change leads ,Check lead, increased optimal amplitude

**ความดนโลหตตา, Perfusion ลดลง, แนนหนาอก, ความรสกตวเปลยนแปลง, มภาวะหวใจลมเหลว

ตารางท 1 Differential diagnosis (หวขอนควรอานรายละเอยดเพมเตมในแตละเรองอกครง)

5H5T Searching Treatment

Hypovolemia ประวตเสยนา(อาเจยน ถายเหลว) เสย

เลอดทงจากการบาดเจบและไมบาดเจบ

ใหสารนาหรอเลอดเพอทดแทน

Hypoxia

ประวตโรคปอด อาการหอบกอน ประวต

สาลก ฟงปอดเบา ไมมลมเขาปอดขณะ

ชวยหายใจ ผ ปวยเดก

เอาสงแปลกปลอมออกถามองเหน (หามลวงโดยไมเหน)

เปดทางเดนหายใจ ใหออกซเจน ชวยหายใจ ดวยวธใดกได

ททาให open airway และ ventilation สาเรจ

Hydrogen ion

เจาะเลอดพบภาวะเปนกรด ไมมชพจรมา

นานกวา 15 นาท หายใจไมเพยงพอ

Respiratory acidosis : open airway และ ventilation ใหด

Severe Metabolic acidosis : Sodium bicarbonate ตาม

ขอบงช

Hypokalemia

ประวตกนยาททาใหเสยโพแตสเซยม เสย

นาปรมาณมาก

ระหวางไมมชพจร : KCL 10 mEQ slowly push in 5 min

(CPR&ECC AHA 2005)

ระหวางทมชพจร : ให drip ตามคาแนะนาปกต

Hyperkalemia

ประวตโรคไต การปสสาวะทผดปกต การรบ

สาร/ยาบางชนด

ECG : tall T wave, loss of P-wave, wide

QRS, sinusoidal pattern

Calcium if ECG change or severe hyperkalemia

Beta agonist nebulizer, Insulin, sodium bicarbonate

for intracellular shift

Kayexalate, diuretics

Considered Dialysis

Hypothermia

ไมรตวในทอณหภมตา ผ ปวยบาดเจบ

ผ ปวยไมสามารถชวยเหลอตวเองได ไดรบ

ยาททาใหงวงซม

ระหวางการ CPR Internal rewarm ในรายทอณหภมตา

กวา 30 องศา

External rewarm ในรายทอณหภมระหวาง 30-33 องศา

Tension pneumothorax มประวตบาดเจบ โรคปอดอดกนเรอรง หรอ

โรคปอดอน ๆ รวมกบตรวจรางกายเขาได

Needle thorachocenthesis

Tube thoracostomy

Tamponade (Cardiac)

ประวตบาดเจบ มะเรงทรวงอก วณโรค เจบอกทะลหลง

Beck triad : distant heart sound, neck vein

engorge, hypotension กอนทจะไมมชพจร

ECG เปน PEA

ultrasound พบ massive pericardial effusion และ ม

sign of tamponade

Pericardiocenthesis

Pericardial windows (In trauma)

Toxin

TCA : ECG - R in aVR Sodium bicarbonate

Organo phosphate : SLUDGE, BBB Early intubation, Atropine

Beta blocker Glucagon, Calcium

Digoxin Digibind

Thrombosis coronary EKG change in regional wall Reperfusion therapy

Thrombosis pulmonary มความเสยง ขาไมเทากน หอบกอน arrest Heparin, Fibrinlytic