PATOLOGIA DE LA PARED TORACICA

Revista Argentina de Radiología

ISSN: 0048-7619

[email protected]

Sociedad Argentina de Radiología

Argentina

Cikman, Pablo; Marangoni, Alberto; Rossi, Santiago; Méndez Uriburu, Luis; Robledo,

Hugo; Carpinella, Juan José

Patología de la pared torácica con énfasis en la utilización de la Tomografía Computada

Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 1, enero-marzo, 2006, pp. 31-51

Sociedad Argentina de Radiología

Buenos Aires, Argentina

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Patología de la pared torácica con én-fasis en la utilización de la Tomografía Computada

Dres. Pablo Cikman1, Alberto Marangoni2, Santiago Rossi3, Luis Méndez Uriburu4, Hugo Robledo1, Juan José Carpinella1

1.Consultorio Radiológico Conci-Carpinella, Santa Rosa 748, (5000) Córdoba - 2. Sanatorio Allende.Córdoba - 3. Fundación En-rique Rossi.Buenos Aires - 4. Consultorio Radiológico Méndez Collado.Tucumán.Correspondencia (corresponding autor): Dr. A. Marangoni. E-mail: [email protected] Recibido: Julio 2005; aceptado: Noviembre de 2005. / Received: July 2005; accepted: November 2005-12-28 © SAR-FAARDIT 2006

Resumen

Introducción: la pared torácica es una estructura que puede ser comprometida por una variedad de procesos cuya valoración con la radiología convencional puede resultar complicada. Sin embargo, la Rx puede ser útil en la detección de ciertas alteraciones óseas. En el presente ensayo se revisarán diferentes alteraciones de la pared torácica incluyendo desórdenes congénitos, procesos inflamatorios e infeccioso, tumores óseos y de partes blandas y misceláneas, mediante Tomografía Computada (TC). Material y Método: se evaluaron en forma retrospectiva a los pacientes estudiados en cuatro diferentes centros de di-agnóstico, con el objeto de identificar alteraciones de la pared torácica, en todos aquellos pacientes que fueran enviados para estudio directo de la pared o como hallazgos adicionales en el curso de estudios del tórax, del mediastino o del pulmón. Basado en los exámenes de Tomografía Computada, se evaluaron los signos por imágenes de las alteraciones congénitas y de la patología adquirida, presentando a los pacientes que tuvieron confirmación quirúrgica, por biopsia o por evolución clínica y antecedentes de los mismos. Descripción de Hallazgos: se describieron hallazgos pos quirúrgicos, traumáticos, cuerpos extraños, enfisema subcu-táneo, artrosis costo-cleido-vertebrales, fibroelastoma, ginecomastia, anomalías congénitas y del desarrollo, procesos inflamatorios e infecciosos, tumores benignos y malignos de partes blandas y óseos. Conclusión: una amplia gama de patologías afectan a la pared torácica tanto de sus componentes óseos como de partes blandas. En muchas oportunidades, las lesiones de la pared simulan patología pulmonar en la Rx simple y se resuelven con TC. Palabras clave: pared torácica – alteraciones congénitas – procesos patológicos – Rx - Tomografía Computada

Summary

Intoduction: The thoracic wall is a structure which can be complicated to evaluate with conventional radiology, it can be useful to detect certain bones lesions. In this study a variety of chest wall alterations will be evaluated by means of Computed Tomography (CT) including: congenital disorders, inflammatory and infectous reactions, bone and soft tissue tumors and miscellaneous disorders. Materials and Methods: This retrospective study evaluated patients from four different diagnostic centers, with the objective to identify alterations of the chest wall. All the patients in the study consulted specifically for chest wall CT and patients with addi-tional thoracic wall relevant findings were considered. The selection of patients was based on CT examinations of radiological signs of congenital and acquired disorders. These results were confirmed surgically, by biopsy and clinical evolution. Results: Post surgical, traumatic, foreign bodies, subcutaneous emphysema, cost-cleid-vertebral arthrosis, fibroelastoma, gineco-masty, congenital ad development anomalies, inflammatory and infectious reactions, benign and malignant tumors of bone and soft tissue were diagnosed. Conclusions: A board array of pathologies affect the chest wall including bone and soft tissue components. On many occasions, Ct resolves chest wall lesions that upon conventional radiology analysis simulates pulmonary pathologyKey words: Chest wall, congenital anomalies, pathologic reactions, computer tomography.

IMAGENOLOGIA TORÁCICA

Ensayo iconográfico

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INTRODUCCIÓN

La pared torácica es una estructura cuya va-loración con la radiología convencional puede resultar complicada. Sin embargo, la radiografía simple (Rx) es útil en la detección de ciertas le-siones óseas. Las imágenes generadas por Tomo-grafía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) permiten realizar una adecuada valoración de las alteraciones de la pared torácica, permitien-do en muchos casos establecer el diagnóstico. Un amplia variedad de procesos comprometen a la pared torácica. En el presente ensayo se revisarán diferentes alteraciones de la misma incluyendo desórdenes congénitos, procesos inflamatorios e infecciosos, tumores óseos y de partes blandas y misceláneas con especial énfasis en los hallazgos por TC.

MATERIAL Y MÉTODOSe evaluaron en forma retrospectiva a los pa-

cientes estudiados en cuatro diferentes centros de diagnóstico (CCC, SA, FER y CRMC ), con el obje-to de identificar alteraciones de la pared torácica, en todos aquellos pacientes que fueran enviados para estudio directo de la pared o como hallazgos adicionales en el curso de estudios del tórax, del mediastino o del pulmón. Basado en los exámenes principalmente de Tomografía Computada (TC), realizados e informados por médicos especialistas entre 10 y 20 años de experiencia en la especiali-dad, se evaluaron los signos por imágenes de las alteraciones congénitas y de la patología adquiri-da, presentando a los pacientes que tuvieron con-firmación quirúrgica, por biopsia o por evolución clínica y antecedentes de los mismos, con el fin de determinar características que permitan identifi-car en forma práctica y objetiva a las diferentes patología que puedan afectar a la pared torácica.

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOSA) MISCELÁNEAS:•Cambios post quirúrgicos:

Existen alteraciones de la anatomía normal cuando se producen intervenciones quirúrgicas. Las más comunes se relacionan con la cirugía de mama. Para el tratamiento de cáncer de mama en sus comienzos se realizaban mastectomías radi-cales en la cual se extraía toda la mama e incluía la resección de los músculos pectorales y el vacia-miento completo de la axila. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico es lo más conservador po-sible tartando de mantener la mayor cantidad de tejido con preservación inclusive de tejido mama-rio sano (Fig. 1).

La presencia de suturas metálicas son usadas permanentemente en pacientes con toracotomías, fundamentalmente en aquellos que se necesita realizar esternotomía (Fig 2). Igualmente, pueden aparecer alambres que unan costillas, sobretodo en fracturas costales múltiples e inestables

Fig. 1. Paciente de 66 años de edad. Mastectomía simple en el lado iz-quierdo realizada cuatro años antes. En el lado derecho no se reconoce el músculo pectoral (mastectomía radical) realizada 20 años previos.

Fig. 2. Alambres que sujetan la esternotomía en un paciente operado de aneurisma aórtico.

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Otras intervenciones quirúrgicas realizadas tiene con fines estéticos. Por lo que es común vi-sualizar en la actualidad la presencia de prótesis mamarias y es frecuente visualizar por TC la pre-sencia de calcificación lineal que las rodea como expresión de encapsulamiento (Fig 3).

Es importante además recavar antecedentes quirúrgicos recientes en la pared torácica para no confundir cambios post quirúrgicos con coleccio-nes intrapulmonares (Fig 4).

• Cuerpos extraños:La presencia de cuerpos extraños en general

tiene su origen en accidentes, (de tránsito, caza, etc.) (Fig 5) además elementos por emplazamiento quirúrgico y la visualización y características de los mismos va a depender del contenido (metal, vidrio, aire con partes blandas en el caso de los oblitos).

• Traumatismo:En los traumatismos pueden estar afectados

Fig. 3. Prótesis mamarias que muestran signos de encapsulamiento con presencia de calcificación lineal periférica.

Fig. 4 B. El estudio de TC muestra colección con aire en mama izquierda. La paciente había sido sometida a nodulectomía mamaria 7 días antes.

Fig. 4 A. Paciente de 43 años, sexo femenino, con tos de 4 días de evolución. Se realiza Rx de tórax que muestra un nivel hidroaéreo en campo pulmonar medio/inferior del hemitórax izquierdo.

Fig. 5 B. La TC muestra que los perdigones se encuentran sólo en partes blandas.

Fig. 5 A. Scan View de paciente que recibió un disparo de escopeta en accidente de caza.

Dr. Pablo Cikman et al.

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cualquiera de los huesos que componen la caja torácica. Las más comunes son las fracturas cos-tales, únicas o múltiples donde se debe reconocer la solución de continuidad de la cortical y fun-damentalmente si hay signos de desplazamiento fragmentario (Fig. A). Las fracturas antiguas en general muestran la presencia de un callo óseo, comúnmente presentan aumento de la densidad radiológica y no es raro evidenciar que los dos

cabos no estén adecuadamente alineados (Fig. 6 B). Además, no es infrecuente la presencia de seu-doartrosis (Fig. 6 C). En casos de maltrato infantil se pueden visualizar fracturas costales en diferen-tes estadíos de evolución.

• Enfisema Subcutáneo:La presencia de aire en el tejido celular subcu-

táneo (TCS) se manifiesta clínicamente por crepi-tación ante la palpación. Las causas pueden estar relacionadas a la presencia de infección por gérme-nes anaerobios o al escape de aire desde una vísce-ra hueca. En el tórax, puede ser la manifestación de la salida de aire a través de solución de continui-dad que relacione al tejido celular subcutáneo con el pulmón, como por ejemplo traumatismos, gene-ralmente causado por fractura costal que impacte

Fig. 6 A. Fracturas costales múltiples en politraumatismo por caída de andamio en trabajador de la construcción.

Fig. 7. Enfisema subcutáneo y neumomediastino en un paciente con neumotórax espontáneo.

Fig. 6 B. Fractura costal consolidada. Se reconoce el cayo óseo y los cabos desalineados.

Fig. 6 C. Fractura costal sin consolidar con signos de seudoartrosis.


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en pulmón, además se puede producir por herida de arma de fuego o blanca, postquirúrgicos por la colocación de drenaje pleural. (Fig.7). La ruptura del esófago o de bullas al mediastino (neumomen-diastino) puede extenderse secundariamente al TCS, e igualmente puede provenir desde el cuello por ruptura laringo-traqueal, faringo-esofágica, ruptura traumática de los senos para nasales o in-fección por gérmenes anaerobios.

• Artrosis vertebrocostal, esterno costo cla-vicular:

La artrosis es un proceso degenerativo que al igual que en otras partes del organismo afecta a las articulaciones de la caja torácica. Pueden in-volucrar a las articulaciones interapofisarias en la columna vertebral, las articulaciones costo-verte-brales y esterno-costo-claviculares (1), estas dos úl-timas pueden simular en Rx de tórax, la presencia de nódulo pulmonar calcificado (Fig nº 8) y existir el signo del vacío intraarticular.

• Fibrodisplasia Osificante Progresiva:Trastorno pregresivo que consiste en la forma-

ción de matriz ósea afectando el plano muscular asociado a tortícolis congénita y hallux valgus bi-lateral. Compromete fundamentalmente el tronco y suelen evolucionar hacia la insuficiencia respira-toria restictiva produciendo deformidades toráci-cas con escoliosis. En TC se observa la formación de extensas calcificaciones con aspecto de tejido óseo (2) (Fig. 9).

Fig. 8 A. Paciente de 70 años de edad derivado para estudio de TC. La Rx de tórax AP se interpretó como imagen nodular calcificada ir-regular en vértice del pulmón derecho.

Fig. 8 B. Estudio de TC que muestra cambios degenerativos en articu-lación costo-esternal derecha.

Fig. 8 C. Paciente de 67 años masculino, jardinero. Artrosis esterno-clavicular derecha. Reducción del espacio articular esternoclavicular con esclerosis subcondral y formaciones osteofíticas.

Fig. 9. Paciente de 4 años de edad con fibrodisplasia osificante pro-gresiva. TC QUE muestra la presencia de calcificación con aspecto de tejido óseo en el músculo subescapular derecho.


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• Fibroelastoma: Es una lesión seudo tumoral fibrosa reactiva

benigna dada por una producción anormal de fi-bras elásticas. Se cree que este seudotumor es el resultado de una fricción mecánica de la punta de la escápula contra la pared torácica. La prevalen-cia incidental es del 2% (3).

Se localiza típicamente entre la punta de la es-cápula y la pared torácica. Generalmente son bi-laterales pero asimétrica en su disposición. Habi-tualmente, son asintomáticos aunque las lesiones de mayor tamaño pueden manifestarse con masa palpable y dolor (Fig 10).

Histológicamente están constituidos por mezcla de tejido colágeno eosinofílico y fibras elásticas, oca-sionalmente fibroblastos y material mucoide en pe-queña cantidad. Estos componentes son los respon-sables de que se expresen, en estudio por TC, como masa con densidad de partes blandas, con estrías de baja atenuación. En RM es una masa heterogénea con intensidad similar a la del músculo entrelazadas con imágenes lineales de señal grasa (4).

• Ginecomastia:El diagnóstico se realiza clínicamente al en-

contrar tejido mamario por detrás y alrededor del pezón, el tejido mamario es firme y esto ayuda a distinguirlo de la acumulación de tejido graso re-troareolar. Puede ser uni o bilateral (Fig. 11).

Se presenta en pacientes con aumento de con-tenido de estrógenos (ingestión farmacológica

por tratamiento del acné, cáncer de próstata, ex-posición industrial, etc.), tumores secretores de estrógenos en testículo o corteza adrenal, tumores secretores de gonadotropina por parte de la hipó-fisis, tumores no endocrinos (cáncer de pulmón, riñón, entre otros), aumento en la relación cociente estrógeno-andrógeno (hepatitis crónica, cirrosis, colitis ulcerosa, distrofias testiculares), en procesos con aumento de prolactina (acromegalia, Cushing, insuficiencia tiroidea primaria), o por ingesta de fármacos como la reserpina, clorpromazina, feno-tiazinas, antidepresivos, digitálicos, marihuana y heroína, que pueden actuar a través de uno o va-rios de los mecanismos antes mencionados (5). En TC se observa tejido con densidad de partes blan-das reatroareolar.

B) ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DE-SARROLLO:

• Pectus Excavatum:Es la alteración de la morfología más común

de la caja torácica y está producida por una posi-ción profunda del esternón por depresión de los cartílagos costales conduciendo a una reducción del espacio esterno-vertebral que conlleva a un desplazamiento del corazón hacia la izquierda (6) y en casos severos puede disminuir el llenado dias-

Fig. 10. Lesión bilateral de aspecto semilunar localizada entre los músculos dorsales anchos, serratos mayores, intercostales y costillas, relacionada además con la escápula (no visualizada), que tiene densi-dad de partes blandas y con estrías grasas en su interior. Diagnóstico consistente con Elastofibroma.

Fig. 11. Ginecomastia bilateral. Aumento de la cantidad de tejido mamario bilateral en paciente de 67 años con insuficiencia hepática por cirrosis.


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tólico por compresión. Se puede cuantificar el gra-do de deformación través del índice del pectus (7) que deviene de dividir el diámetro transverso con el antero posterior, que según Haller correspondió al resultado de 2,56 con un desvío standard de 0,35 y con un índice de 3,25 para que sea indicativo de ser candidato a cirugía correctiva (Fig. 12).

• Pectum Carinatus:También denominado “pecho de paloma” o

“tórax en quilla”, es la deformación de la caja to-rácica cuando se produce una protrusión anterior del esternón (8) (Fig. 13).

En otras oportunidades una deformación par-cial de la caja torácica puede estar dada por pato-logía pulmonar subyacente (Fig 14).

• Anomalías Óseas:Es frecuente encontrar anomalías costales: Fusión de arcos anteriores y posteriores de las

costillas principalmente acompañando a escoliosis son los hallazgos más frecuentes.

Por su parte la presencia de costillas cervicales es una anomalía caracterizada por costillas que se originan a nivel de la septima. vértebra cervical. Generalmente son bilaterales pero pueden ser uni-laterales (9). Ocurre en el 0,8% de la población. La longitud de las mismas es variable, desde muy pe-queñas hasta manifestarse como una costilla com-pleta articulándose con el esternón. En general son asintomáticas pero pueden formar parte del sín-drome del músculo escaleno con compromiso de las estructuras vasculares subclavias produciendo claudicación intermitente (Fig 15).

• Anomalías de la clavículas: La anomalías claviculares pueden ser de ori-

gen congénito, como por ejemplo la disostosis clei-docraneal, caracterizada por osificación incomple-ta de la clavícula y defecto de del desarrollo de los huesos púbicos, columna vertebral y huesos largos (8).

Fig. 12. Pectus excavatum. Importante reducción del diámetro an-teroposterior del tórax. En este paciente la relación entre el diámetro transverso y el anteroposterior mayor fue de 4.61, suprior a 3.25 (valor que se toma como mínimo para ser tratado quirúrgicamente).

Fig. 13. Pectus Carinatus. Se observa proyección del esternón hacia delante dando el aspecto de quilla de barco o pecho de paloma.

Fig. 14. Paciente de 8 años de edad, masculino, con deformación de la caja torácica por prominencia del lado derecho por protrusión secundario a cambios conpensatorios debido a malformación adeno-quística tipo I, en pulmón izquierdo.


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• Síndrome de Poland: Es una anomalía rara caracterizada por la au-

sencia total o parcial del músculo pectoral mayor y sindactilia ipsilateral (10). Otras anomalías asocia-das incluyen la ausencia o atrofia de la 2da. a 5ta. costillas ipsilaterales, ausencia del pectoral menor, aplasia de la mama o del pezón ipsilateral. La RX de tórax demuestra una hiperlucencia, como suele verse en la mastectomía radical. La TC visualiza mejor las estructuras de partes blandas, permitien-do diferenciar partes blandas con el trastorno en la asimetría de las estructuras musculares (Fig. 16).

C) PROCESOS INFLAMATORIOS:Los procesos inflamatorios de la pared torácica

son raros. Generalmente se encuentran asociados a patología subyacente como diabetes mellitus, inmunosupresión, trauma, cirugía, drogadicción o por contigüidad a un proceso pulmonar o pleural (empiema necesitans) o secundaria a un proceso infeccioso óseo.

• Infección Piogénica:El proceso infeccioso a nivel óseo esta produci-

do más comúnmente por el Estafilococo Aureus y en segundo lugar por la Pseudomona Aeruginosa. El proceso puede ser sólo de partes blandas (Fig. 17) sin embargo la infección ósea más frecuente es la del esternón secundaria a la contaminación de la esternotomía. Cuando ello ocurre se visua-liza una irregularidad del tejido óseo que puede estar acompañado de cambios líticos y/o escleró-tico, según el tiempo de evolución. Además, pue-de existir componente de masa de partes blandas por el compromiso locorregional. La lesión ósea no puede ser visualizada generalmente hasta 1 ó 2 semanas después del comienzo de los síntomas. La TC en la actualidad es el método de elección para el diagnóstico de esta afección (9). Este pro-ceso además puede complicarse con infección que frecuentemente se extiende hacia el medias-tino (mediastinitis). Los hallazgos de la Rx simple son generalmente poco precisos, por lo que la TC cumple un rol importante, sobre todo en la visua-lización del mediastino generalmente ensanchado y para detectar el aumento en la densidad de par-

Fig. 15. Presencia de pequeñas costillas bilaterales en la séptima vé-rtebra cervical.

Fig. 16 A. Paciente de 17 años de edad, sexo femenino, que consultó por debilidad en miembro superior derecho. La Rx muestra hiperclari-dad del pulmón derecho. Presencia del pliegue axilar derecho alto.

Fig. 16 B. La TC muestra ausencia del músculo pectoral mayor (sin-drome de Poland).


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tes blandas, líquido encapsulado, burbujas de aire, etc.(11). La mayor parte de las veces la osteomieli-tis se convierte en una afección crónica donde se reconoce pérdida del patrón óseo normal con os-teoesclerosis pudiendo existir algunas áreas líticas (12) (Fig. 17).

• Tuberculosis:La pared torácica no es un sitio frecuente de

compromiso por TBC. Por su parte la columna ver-tebral es el lugar más común de afección, entonces la espondilodiscitis debe tenerse en cuenta.

La enfermedad pulmonar o pleural subyacente puede afectar secundariamente al hueso y partes blandas contiguo con presencia de una colección

generalmente encapsulada, de paredes gruesas, a veces multitabicada (empiema necesitans) (13)(Fig. 18).

La lesión puede ser de origen óseo, carac-terizándose generalmente de destrucción con pérdida de la arquitectura ósea adyacente y con compromiso de partes blandas y/o afectación en-dotorácica (Fig.19).

• Actinomicosis:La infección de la pared torácica por el Actino-

micis Israeli es poco común, pudiendo ocurrir en el 15% de los casos de actinomicosis (14). Generalmen-te es secundaria a un proceso pulmonar o pleural con apertura hacia los tejidos blandos, compro-metiendo músculos y tejido celular subcutáneo y conformando un cuadro de empiema necesitans. La lesión generalmente es indolente. Radiológica-mente, se caracteriza por presentar irregularidad de las costillas afectadas, con bordes desflecados

Fig. 17. Absceso de pared antero lateral del tórax, localizada en teji-dos blandos por delante del arco anterior de la 9° y 10° costillas iz-quierdas, con compromiso del espacio intercostal. Presenta un centro necrótico hipodenso.

Fig. 18. Paciente de 24 años, sexo masculino. Antecedente de SIDA y TBC pulmonar. Se reconoce un importante empiema que se abre a las partes blandas de la pared torácica anterior, compuesta de una colección multitabicada captante de contraste en los tabiques.

Fig. 19. Paciente de sexo femenino, de 47 años de edad, con supura-ción en mama derecha de 5 meses de evolución. Mamografía nega-tiva para neoplasia. El estudio de TC muestra lesión lítica del arco anterior de la 5° costilla derecha, con aumento en la densidad ósea, componente de partes blandas hacia el endotórax y colección parcial-mente encapsulada con contenido líquido en su interior. En cirugía se extrajo material caseoso con cultivo positivo para Micobacterium Tuberculosis.


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por la periostitis asociada a colección de las partes blandas las cuales pueden presentarse tabicadas, con paredes gruesas y captantes de contraste, pu-diéndose abrir a piel (15).

• Aspergilosis:Generalmente, es secundaria a la extensión de

un proceso pulmonar de una aspergilosis invasiva. Esta enfermedad está producida por el Aspergillus Fumigatus, un hongo saprofito que toma relevan-cia patológica en pacientes inmunocomprometi-dos por terapia antineoplásica o enfermedades como leucemias o linfomas. La lesión pulmonar se caracteriza por una angeitis con lesión destructiva sobre el parénquima adyacente. Si la misma está en relación a la pleura parietal, puede extender-se a la pared comprometiendo costillas e inclusive fistulizar a piel. Mucho menos frecuente es que el proceso sea una extensión de un micetoma. Radio-lógicamente, se visualiza generalmente el área de consolidación que apoya en la pleura y se extiende hacia las partes blandas adyacentes con signos de osteomielitis (16).

• Linfadenitis supurada. Complicación de la vacuna BCG (BCGitis):

La adenitis regional de los ganglios de la axila es la complicación más frecuente de la vacunación antituberculosa con bacilos atenuados Calmette-Guerin y puede ser de curso simple y retrogradar

espontáneamente en períodos de semanas (17). En ocasiones, sin embargo, el compromiso inflama-torio puede progresar hasta necrosar al ganglio y finalmente puede existir la posibilidad de fístula a la piel (18).

En estudio por TC se reconoce el ganglio au-mentado de tamaño generalmente homogéneo, sin embargo puede existir licuefacción y presentar nivel y además captación de contraste en la peri-feria (Fig. 20).

D) TUMORES DE LA PARED TORÁCICA:El espectro de tumores de la pared torácica

es tan amplia como la cantidad de tejidos que la componen: óseo, piel, grasa, músculo, tejido co-nectivo, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos. La TC y la RM son de gran utilidad en la localización y caracterización de la gran mayoría de estos pro-cesos. Sin embargo, existe un número de ellos que afectan a las estructuras óseas, neurales, etc. que pueden proyectarse hacia el endotórax debiéndo-se realizar diagnósticos diferenciales con patología pleural o pulmonar. Los tumores pueden dividir-se por su origen en óseos y de partes blandas.

• Tumores óseos:Los tumores óseos pueden involucrar a las cos-

tillas, esternón, vértebras o clavículas y existe una amplia variedad de ellos, desde benignos: osteo-condroma, encondroma, osteoblastoma, displasia fibrosa, islotes de compacta ósea, hemangioma, granuloma eosinófilo, enfermedad de Paget, tu-mor de células gigantes, quiste óseo aneurismáti-co, hemangioma; hasta tumores malignos dentro de los cuales se incluyen las metástasis, condrosar-coma, osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno, mieloma múltiple, plasmocitoma y linfoma óseo.

BENIGNOSIslote de compacta ósea: También denominada enostosis. No es una

lesión tumoral per se. Son asintomáticos y ocu-rren en todos los grupos de edades, puede tener

Fig 20. Paciente de 18 meses de edad sexo femenino. Consulta por masa palpable en axila izquierda. Se observa nódulo de 25 mm de diámetro con paredes regulares y gruesas, con presencia de nivel líquido-líquido, correspondiente a Adenitis Supurativa secundaria a la colocación de vacuna antituberculosa (BCGitis).


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cualquier localización aunque predominan en los huesos de la pelvis, porción proximal del fémur, y costillas. Radiológicamente corresponden a un área de esclerosis focal, única o múltiple de tama-ño variable (19). (Fig. 21).

Displasia Fibrosa:Es una anomalía del desarrollo en la cual los

osteoblastos fallan en diferenciarse y madurar. El 70 a 80% son monostóticos y un 10 a 30 poliostóti-cos. Los monostóticos afectan a pacientes de ente 10 y 70 años, con el reconocimiento de la enferme-

dad entre los 20 y 30 años. Generalmente asinto-máticos, existe dolor con la presencia de fractura. En la caja torácica afecta principalmente a las cos-tillas y a las clavículas en forma ocasional (20;21).

Los huesos afectados tiene un aumento de es-pesor, generalmente de aspecto fusiforme, con en-grosamiento de la cortical y aumento de la trabe-culación. La calcificación interna puede ser amorfa e irregular o lisa, adoptando en este último un pa-trón de vidrio esmerilado (Fig. 22). En resonancia, la señal es variable en T2 mientras que es hipoin-tensa en T1 (22;23).

Hemangioma:Lesiones poco frecuentes compuestas por con-

glomerados de vasos venosos, capilares o caver-nosos. En general se dan en pacientes de mediana edad, predomina en el sexo femenino y general-mente son un hallazgo casual. Los huesos más afectados son la columna vertebral, cráneo y hue-sos de la cara.

Se caracterizan por un área rdiolucente, ligera-mente expansivo y con un patrón trabeculado ca-racterístico(24), pueden tener componentes de partes blandas aunque esto es poco habitual (Fig . 23).

Osteocondroma: Es el tumor benigno más frecuente de las cos-

Fig. 21 A. Imagen de Rx focalizada en un paciente de 38 años, mas-culino, que realiza estudio por dolor torácico. Nódulo calcificado en campo medio superior del pulmón derecho.

Fig. 21 B. En el estudio de TC se demuestra la presencia de una ima-gen calcificada, regular, en arco anterior de la tercera costilla derecha, compatible con Islote de Compacta Ósea.

Fig. 22. Aumento de espesor y densidad del arco posterior de la 8° costilla derecha en paciente que presentaba Displasia Fibrosa Poli-ostótica.


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tillas. Se origina de un crecimiento aberrante de tejido normal. El osteocondroma consta de una exostosis que predomina en la unión condrocostal. La evidencia de crecimiento o dolor son síntomas sugestivos de malignidad. Presenta cortical, pro-yectándose en su interior tejido medular normal y está recubierto de un capuchón cartilaginoso. En TC puede mostrar un capuchón de cartílago mejor visualizado en RM. Dicho cartílago aparece hiperintenso en T2 (Fig. 24).

Quiste óseo aneurismático:El quiste óseo aneurismático es una lesión be-

nigna infrecuente que tiene rápido crecimiento, con destrucción ósea y extensión a las partes blan-das adyacentes. Desde un punto de vista anato-

mopatológico, consta de múltiples quistes sepa-rados por tabiques fibrosos y calcificados, llenos de sangre y a pesar de su reborde esclerótico, la extensión a partes blandas dificulta el diagnósti-co diferencial con osteosarcoma telangiectásico. Se da en general en pacientes de alrededor de 30 años y su localización más frecuente es la columna vertebral.

La TC delimita la localización, tamaño, es una lesión expansiva con áreas radiolúcidas con ta-biques óseos múltiples bien delimitados. La RM muestra imágenes polilobuladas, rodeadas de anillos de baja intensidad en T1 y T2. La presencia de niveles líquido/líquido manifiesta la contenido sanguíneo en diferentes tiempo de degradación (25). Sin embargo, este último hallazgo puede ser compartido por otras patologías, como el tumor de células gigantes, el quiste óseo simple y el con-droblastoma (26).

MALIGNOS Plasmocitoma:El plasmocitoma solitario es una entidad rara

que generalmente afecta a pacientes en un gru-po etario entre los 40 y 80 años. Comúnmente se presenta como enfermedad sistémica como los casos asociados a mieloma múltiple, donde existe afectación de varios de los huesos de la economía, siendo uno de los sitios más comunes la vértebras

Fig. 23 A. Paciente masculino, de 41 años de edad, que presenta masa palpable en pared torácica derecha. Rx con lesión expansiva en arco medio de la novena costilla derecha, de aspecto deflecado, con algunas trabéculas lineales en su interior.

Fig. 23 B. TC de la lesión que muestra lesión con componente central calcificado irregular, rodeado de tejido con densidad de partes blandas. La pieza quirúrgica diagnosticó Hemangioma Costal.

Fig. 24. Paciente femenina, de 21 años de edad en control por Mela-noma. Lesión tipo exostósica con cortical y medular ósea presentes, localizada en arco posterior de la novena costilla izquierda, asin-tomática, compatible con Ostecondroma. La lesión no se modificó en tres años de control.


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y también el esternón.En el examen de laboratorio se destaca la pre-

sencia de una línea por la acumulación de anticuer-po monoclonal y, en el estudio de laboratorio, la de-tección de la proteína de Bence-Jones en orina.

Las lesiones son generalmente líticas y dan un aspecto apolillado o tener un componete de partes blandas significativo (Fig. 25). Sin embargo, pue-den ser de tamaño considerable y expandir al hue-so que las contienen está francamente afinando (signo de la “burbuja de jabón”) e incluso destruir la cortical (21).

Linfoma:Generalmente es de compromiso sistémico y

afectan a los huesos secundariamente por exten-sión local, desde la axila y hueco supraclavicular, o desde el mediastino. Sin embargo, hay lesiones cuyo epicentro se encuentra localizado en el hueso (Fig. 26). Están son habitualmente líticas con com-ponente de partes blandas y comúnmente su den-

Fig. 25 A. Paciente femenina de 68 años de edad, con masa localizada en vértice pulmonar derecho.

Fig. 25 B. TC con lesión expansiva polilobulada, cuyo epicentro está en la costilla la cual presenta rarefacción de su cortical y alteración de su densidad, con expansión hacia el endotórax y partes blandas adya-centes. Diagnóstico por punción percutánea de Plasmocitoma.

Fig. 26 B. La misma lesión con filtro óseo. Nótese el aumento de la densidad ósea con leve irregularidad de la cortical.

Fig. 26 A. Paciente de 33 años, masculino, con aumento de espesor de la región mamaria derecha. Lesión expansiva con densidad de partes blandas homogénea que se extiende hacia el endotórax y los músculos y tejido celular subcutáneo de la pared, con epicentro en la unión del arco anterior y medio de la 6° costilla derecha. Derrame pleural dere-cho presente. El diagnóstico de la biopsia percutánea fue de Linfoma no Hodgkin.


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sidad es homogénea.Condrosarcoma:El condrosarcoma es el tumor maligno más fre-

cuentes de la pared torácica. Afecta generalmente a la pared anterior del tórax más comúnmente a ni-vel de los arcos condrocostales y del esternón. Un número significativo afecta a la escápula (Fig. 27). Se observa en pacientes en dos picos de edades, uno entre 20 y 30 años y el otro después de los 50

años de edad (27).

Típicamente constituye una lesión expansiva, grande, polilobulada, de contornos irregulares y con calcificaciones irregulares en su interior, que pueden variar desde aspecto arciforme, en anillo, flocular o lineal. Pueden nacer generalmente de la unión condrocostal y simular los hallazgos del os-teocondroma o encondroma en las Rx simples. Se debe tener en cuenta que a mayor tamaño son ma-yores las probabilidades que la lesión sea maligna, teniéndose como punto de referencia el tamaño de 4 cm. La TC es muy sensible para la detección de las calcificaciones en la matriz condroide. En RM, la señal es isointensa con respecto al músculo en T1 mientras que en T2 es igual o hiperintensa con relación a la grasa.

El sarcoma condromixoide no contiene calcifi-caciones por lo que puede ser marcadamente hi-perintenso en T2.

Osteosarcoma:El osteosarcoma de pared torácica representa

el 3 al 10% de todos los osteosarcomas. General-mente se producen en paciente jóvenes de entre 10 y 20 años. Son lesiones expansivas y su densidad depende de cual de los componentes, (lítico o blás-tico), que predominan, por lo que generalmente son lesiones de tipo mixtas. Las localizaciones más frecuentes están localizadas en las costillas, es-cápulas y clavículas (27).

El sarcoma paraostal se observa en pacientes con edad promedio de 50 años. La característica predominante es su crecimiento exofítico, polilo-bulado, cuyos bordes pueden ser lisos o irregu-lares y ser predominantemente radiodensos, con componente de partes blandas asociado.

La TC pone de manifiesto la lesión con su as-pecto osteocondesante o lisis y calcificaciones. Es importante evidenciar la distribución de las áreas de mineralización, las cuales son mayores en el centro y menores en la periferia. Las áreas internas son hipointensas en pulsos de T1 e hiperintensas en T2 en estudio de RM, mostrando el componen-te fibroso y/o cartilaginosos y diferenciando áreas

Fig. 27. Paciente de 48 años de edad, masculino, con lesión expansiva que involucra al omóplato, con componente de partes blandas y algu-nas calcificaciones irregulares y dispersas, algunas de ellas arciformes en su interior. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica arrojó el diagnóstico de Condrosarcoma del Omóplato.

Fig. 28 A. Paciente de 15 años de edad, masculino, con dolor en par-rilla costal y tumoración palpable. Estudio de TC que muestra lesión expansiva en la 9° costilla derecha con importante componente de partes blandas y con calcificaciones irregulares.


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de alto grado de diferenciación o agresividad (Fig 28).

Metástasis:Las metástasis óseas en columna, costillas o es-

ternón son frecuentes en pacientes y generalmen-te son secundarias a cáncer de pulmón, mama y próstata principalmente. Las lesiones pueden ser líticas, con o sin expansión del hueso, y pueden presentar ruptura de la cortical. Estas son frecuen-

Fig. 28 B. Se reconoce despegamiento de la cortical, extendiéndose hacia el endotórax y partes blandas comprimiendo al hígado, con di-agnóstico por biopsia de Osteosarcoma.

Fig. 29. Metástasis lítica en cuerpo vertebral dorsal secundario a car-cinoma de pulmón a células pequeñas. Nótese igualmente una lesión en arco medio de la costilla izquierda, expansiva, que rompe la cortical y se proyecta hacia el endotórax.

Fig. 30 A. Vértebra de marfil en paciente con Linfoma.

tes en los tumores de mama, pulmón, riñón y me-lanoma, entre otros (Fig 29 ). Las lesiones blásticas (osteocondensantes), predominan significativa-mente en los implantes de cáncer de próstata y en menor medida en los de mama y pulmón (Fig. 30). Finalmente, las lesiones mixtas están conformadas por una mezcla de áreas condensantes con líticas y puede existir además expansión ósea.

• Tumores de Partes Blandas:Son en general tumores raros, siendo el más

frecuente el lipoma. Los hay de origen neurogé-nico, a punto de partida de vasos sanguíneos o linfáticos (hemangiomas, linfangiomas), tumores

Fig. 30 B. TC que muestra esclerosis difusa y regular de la vértebra.


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desmoides, hemangiopericitomas, linfomas, cán-cer de mama, metástasis, etc.

BENIGNOS Lipoma:El lipoma es el tumor benigno más frecuen-

te(28). Esta lesión conformado por tejido graso. Generalmente son blandos y se acomodan a las estructuras adyacentes, pudiendo alcanzar di-versos tamaños. En TC se presentan como masas con densidad grasa (generalmente menores a – 40 HU) son generalmente homogéneas aunque pue-den tener algunas estrías con densidad de partes

blandas que están dadas por la presencia de tejido conectivo (Fig. 31).

Lipoblastoma:Es un tumor mesenquimal raro originado en la

grasa blanca embrional. Ocurre en la infancia tem-prana(29). Puede ser una lesión circunscripta local o ser de tipo infiltrativa (lipoblastomatosis), 70 y 30 % respectivamente. Es un masa generalmente asintomática con crecimiento lento y sostenido. Desde un punto de vista imagenológico se com-portan como los lipomas, con densidad grasa en TC. Hiperintensos en T1 y T2 en RM, pueden con-tener áreas de densidad de partes blandas depen-diendo de la presencia de componetes mixoides (30)

Fig. 31. Lesión encapsulada descubierta en forma incidental, local-izada en la profundidad de la axila derecha con contenido graso, cor-respondiente a Lipoma. Nótese como la lesión se amolda a las estruc-turas que la rodean.

Fig. 32 A. Corte axial de RM de la parte superior del tórax en secuen-cia de T1. Lipoblastoma del hueco supraclavicular que se extiende hacia el mediastino, ingresando al conducto raquídeo y comprimiendo el cono medular.

Fig. 32 B. Corte sagital en secuencia de T1.

(Fig. 32).

Tumores Neurogénicos:La gran mayoría son originados en los espa-

cios intercostales o de los gangliones paraespina-les de las cadenas simpáticas.

Los tumores incluidos en este tipo son: el


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neurilemoma (schwanoma o neurinoma). Los Schwanomas se originan en las vainas nerviosas, tienen crecimiento lento y en general están bien encapsulados, crecen desde los nervios espinales o intercostales y aparecen entre los 20 y 50 años de edad, en general tienden a ser pequeños, duros y bien circunscriptos, los más grandes son ovoideos, irregulares o polilobulados (20).

En TC se muestran como lesiones bien deli-mitadas, generalmente homogéneas con densidad similar a la del músculo en la serie con contras-te, captando el yodo en una forma similar o le-vemente superior a los mismos (Fig. 33). Cuando las lesiones presentan áreas quísticas, éstas habi-tualmente no varían su densidad con el contraste. Los neurofibromas son tumores de crecimiento lento, pueden o no estar encapsulados. Se mani-fiestan entre los 20 y 30 años y afectan entre el 60 al 90% de los pacientes con neurofibromatosis de Von Recklinhausen, que asocia a estos tumores lo-calizados en cualquier parte de la economía con manchas café con leche en la piel. Los tumores son de baja densidad en la TC sin contraste y realzan en forma heterogénea con el contraste iodado. Se distinguen por una ampliación en el foramen radi-

cular de donde surgen y eventualmente del con-ducto raquídeo

Fig. 33 A. Paciente de 67 años, sexo masculino, con lesión nodular en vértice, paravertebral izquierda en Rx.

Fig. 33 B. TC del mismo paciente. La lesión es homogénea con densi-dad de partes blandas, paravertebral izquierda. Se reconoce su origen en el agujero de conjunción aunque en este caso no se encuentra ex-pandido. Diagnóstico postquirúrgico de Schwanoma.

Los tumores de la cadena simpática incluyen neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuro-blastomas.

El ganglioneuroma es un tumor benigno que surge en el espacio paravertebral generalmente en la parte media de la columna dorsal con predomi-nio en el lado derecho, tanto en TC como RM son lesiones homogéneas ovoideas y marcado realce con los contrates (20).

Hemangioma:Diagnosticados generalmente por la clínica

mostrando una lesión rojiza, puede ser muy exten-sa y sobreelevada. La lesión consiste en un ovillo de vasos de paredes finas, tortuosos y dilatados. Tienen una localización cutánea, en general son grandes y pobremente circunscriptos, pueden tener agresividad local. Generalmente son congénitos o se manifiestan antes de los 30 años de edad (20).

La TC muestra una lesión compuesta por mu-chas imágenes lineales con aspecto de ovillos y reforzando significativamente tras el contraste en-dovenoso. Pueden contener calcificaciones (flebo-


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señal de flujo puede existir cuando hay flujo rápi-do (Fig. 34).

Tumor Desmoide:Lesión poco común. Son tumores fibroblásti-

cos. Los mismos son duros, pudiendo ser local-mente agresivos. Surgen en los músculos, más comúnmente intercostales, y aquellos que rodean al hombro. Puede haber antecedentes de trauma. Generalmente es una masa mal definida que no refuerza con el contraste (31).

Hemangiopericitoma:El hemagiopericitoma se origina en los peri-

citos, células que rodean a la pared capilar. Se los observa en pacientes adultos en partes blandas de miembros superiores e inferiores (21).Si bien tienen tendencia a ser benignos, pueden sin embargo re-caer después de resección e incluso metastatizar.

En TC se demuestra un masa inespecífica. Ocasionalmente pueden calcificar y mostrar ero-sión ósea.

MALIGNOS Linfoma:Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin pueden

comprometer directamente a las estructuras de la pared torácica (Fig 26), o evidenciarse por inva-sión de la pared desde el mediastino (Fig. 35). El compromiso extranodal se da en mayor medida

Fig. 34 A. Hemangioma de pared en paciente de sexo masculino, de 47 años de edad. Se observa una masa compuesta por ovillo de estruc-turas lineales correspondientes a estructuras vasculares, que tienen importante impregnación con el contraste iodado. Está localizada en el espesor del tejido celular subcutáneo de la cara posterior y lateral de la caja torácica, involucrando además a los músculos adyacentes e

Fig. 34 B. La angiografía digital muestra al vaso nutricio y el ovillo de vasos sanguíneos escasamente teñidos por ser una toma temprana.

litos) que incluso pueden verse en Rx simples. En RM, por su señal intermedia en T1, e hiperinten-sas en T2 por un tiempo de relajación prolongado, comparado con la grasa adyacente. Ausencia de

Fig. 35. Linfoma mediastinal que afecta al grupo de la cadena mamaria interna izquierda, que cruza el espacio intercostal y com-promete al músculo pectoral mayor (punta de flecha).


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con el linfoma no Hodgkin. Puede existir afecta-ción ósea, a lo que pueden sumarse componentes de partes blandas con compromiso de las estructu-ras musculares adyacentes. También pueden evi-denciarse lesiones óseas únicas o múltiples de tipo osteolíticas o blásticas, (vértebra en marfil) (Fig. 30). El compromiso ganglionar puro puede ser uni o bilateral en axilas. Generalmente son múlti-

ples nódulos homogéneos y agrupados, pudiendo existir extensión hacia el hueco supraclavicular (Fig. 36) (27).

Sarcomas:El fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno

son los sarcomas más frecuentes que surgen de las partes blandas de la caja torácica. Igualmente, per-tenecen a este grupo el schwanoma maligno y el sarcoma sinovial. Los sarcomas tienen un compor-tamiento similar en los estudios de TC y RM con áreas de densidad de partes blandas, alternando con zonas necróticas y áreas de baja densidad co-rrespondientes a necrosis. Pueden existir calcifica-ciones

El liposarcoma se presenta como una masa in-dolora, es raro. Se localiza generalmente en el re-troperitoneo o en las extremidades inferiores. En la caja torácica son extremadamente infrecuentes. En TC la lesión tiene baja densidad, aunque a di-ferencia de los lipomas presenta mayor densidad que la grasa normal por la presencia de compo-nentes de partes blandas asociadas, lo que le in-

Fig. 36. Paciente de 50 años de edad, masculino, con Enfermedad de Hodgkin. Ganglios aumentados de tamaño en ambas axilas, con densidad homogénea y captantes de contraste.

fiere un aspecto heterogéneo. Pueden existir ade-más, áreas de calcificación u osificación. En RM, las lesiones tienen señal hiperintensa en T1 y T2, aunque con aspecto heterogéneo por contenido de partes blandas (27), lo cual es mejor detectado por este método (16).

Cáncer de mama:Aunque la TC no es la metodología para el

estudio de la patología mamaria, los hallazgos de una lesión nodular generalmente captante de contraste, que puede ser de pequeño tamaño y presenta en algunas oportunidades bordes espi-culados, obliga a sugerir profundizar con estudio mamográfico más sensible y específico (Fig. 37). Sin embargo, durante los estudios de seguimiento se realiza TC no sólo para evaluar las metástasis

óseas o pulmonares, sino además en la búsqueda de adenopatías regionales

Metástasis, Invasión Local:El sitio más común de metástasis en la pared

torácica es la axila. Allí drenan fundamentalmente los vasos linfáticos de la mama y los del miembro superior, por lo que es importante el estudio de esta región en los pacientes con cáncer de mama, sin dejar de evaluar la axila contralateral, ya que pueden coexistir lesiones contralaterales (Fig.38). Procesos como los tumores de piel, fundamental-

Fig. 37. Hallazgo incidental de cáncer de mama en una paciente de 56 años que se realizó TC por tos de 2 meses de evolución. El estudio con filtro de pulmón no demostró anormalidades.


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mente el melanoma de miembro superior drena en la axila (Fig. 39). Generalmente son nódulos de alta densidad y un número alto de los mismos presenta necrosis centrales.

El compromiso de la pared por extensión tu-moral de un carcinoma (32) es una situación que se puede presentar y eventualmente y es mucho más común en aquellos tumores extensos (Fig 40). El

Fig. 38 A. Paciente de 55 años de edad operada de cáncer de mama izquierda.

Fig. 39. Metástasis ganglionar en paciente de 39 años de edad, sexo femenino. Antecedente de Melanoma de miembro superior izqui-erdo con masa palpable en axila. La TC presenta nódulo heterogéneo con paredes sólidas, irregulares, captantes de contraste con área ex-céntrica de baja densidad seguramente por necrosis.

Fig. 38 B. Control a los 18 meses, nótese la aparición de adenopatía en axila contralateral.

Fig. 40. Paciente de 62 años de edad, sexo masculino, portador de adenocarcinoma de pulmón. Se observa invasión costal y de partes blandas adyacentes.


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linfoma como antes se describiera invade la pared desde su origen mediastinal (33).

CONCLUSIONES

Una amplia gama de patologías afectan a la pared torácica tanto de sus componentes óseos como de partes blandas. Además, las estructuras que la componen pueden verse afectadas por le-siones endotorácicas que comprometen secunda-riamente a algunas de sus estructuras. Dentro de

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la amplia gama de patologías que la pueden afec-tar, se encuentran lesiones infamatorias (general-mente infecciosas), lesiones tumorales (benignas o malignas), y lesiones seudotumorales. En muchas oportunidades, las lesiones de la pared simulan patología pulmonar en la Rx simple y se resuelven con TC.

El médico radiólogo debe tener conocimiento de estas patologías y puede ayudar con el criterio radiológico acompañado del clínico y del labora-

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PATOLOGIA DE LA PARED TORACICA