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Tema 1
Tema 1Subtema 1.2 PARED TORACICA 1.2.1-Armazn
esqueltico1.2.2-Espacios intercostales
1ESQUELETO DEL TORAXEl esqueleto del trax est formado por
:EsternnCostillasArticulaciones
PARED TORACICA2- Anatoma regional del esternn ESTERNON Es un
hueso plano formado por el manubrio, el cuerpo, y la apfisis
xifoides.Es ms corto y ms delgado en la mujer; en el hombre el
cuerpo es ms del doble de largo que el manubrio, siendo esta
diferencia menor en la mujerEl esternn del adulto consiste de tres
(3) elementos mayores: el manubrio del esternn [A], el cuerpo [B] y
el apndices xifoides [C]. El manubrio forma parte de la estructura
sea del cuello y del trax. Posee un borde superior, la escotadura
yugular, ndulo yugular o supraesternal [1], que se expande
lateralmente y que puede palparse fcilmente en la raz del cuello,
justo en la lnea media. Tiene una escotadura para la articulacin
con la clavcula, denominada escotadura clavicular [2].
ABC12344ESTERNON Inmediatamente por debajo, a cada lado, aparece
una faceta articular para el cartlago costal de la primera costilla
[3]; adems se articula con la mitad superior de la segunda costilla
y con el cuerpo del esternn en la articulacin manubrio esternal o
ngulo del esternn o de Louis [4]. Este punto representa la unin
entre el manubrio y el cuerpo del esternn y est situado a nivel
de:A. la articulacin entre las segundas costillas y el esternn, B.
el inicio y la terminacin del arco artico, C. la bifurcacin de la
trquea, D. el limite del borde inferior del mediastino superior
y,E. el plano entre los discos T4 y T5
ABC12344ESTERNON El cuerpo se articula con los cartlagos
costales segundo al sptimo y el extremo superior del sptimo
cartlago costal . [1]Se articula tambin con la apndices xifoides en
la articulacin xifoesternal, a nivel de la novena vrtebra torcica.
[2]Est casi siempre marcado por los puentes transversos que
representan las lneas de fusin entre los segmentos llamados
esternovertebras, desde las cuales parten los elementos
embriolgicos del esternn. [3]Los mrgenes laterales poseen las
facetas articulares para los cartlagos costales. Superiormente,
cada lado posee las semifacetas para la articulacin del segundo
cartlago costal. Inferiormente para la articulacin de los cartlagos
costales de las costillas III a VI. [1]En el extremo ms inferior
esta la semifaceta para la articulacin del sptimo cartlago
intercostal. La porcin distal se une al proceso xifoideo. [4]
12333453ESTERNON El proceso xifoideo es la porcin ms pequea del
esternn. Presenta su semifaceta para la articulacin con el extremo
inferior del sptimo cartlago costal. [5]. En el momento del
nacimiento es una apfisis plana y cartilaginosa, que se osifica
lentamente, y se une al cuerpo del esternn despus de los 40 anosSe
sita a nivel de T10, mientras que la articulacin xifoesternal lo
hace a nivel de cuerpo vertebral de T9, que marca el limite
inferior de la cavidad torcica, la porcin superior de la cara
diafragmtica del hgado, el diafragma y el borde inferior derecho
del corazn. Puede palparse en el epigastrio, y est unida a la lnea
alba a travs de su extremo caudal o punta.
12333453CLINICA Es un sitio frecuente de obtencin de biopsia de
mdula sea, ya que el hueso posee una mdula sea hematopoytica
durante toda la vida, y porque es un hueso ancho y subcutneo.En
ciruga torcica, puede incidirse en el plano medio [esternotoma
media] para que el cirujano pueda acceder ms fcilmente a los
pulmones, corazn y grandes vasos.
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COSTILLAS Las costillas son doce (12) pares de huesos que forman
la parte principal de la caja torcica, Se extienden desde las
vertebras hasta o hacia el esternn, terminando cada una en su
porcin anterior articulndose con el cartlago costal correspondiente
[7]Mediante sus movimientos aumentan los dimetros anteroposterior y
transversal del trax. Estructuralmente son huesos que poseen una
cabeza, un cuello, un tubrculo y un cuerpo. Estas son las cotillas
tpicas, desde la tercera a la novena. La cabeza [1] de la costilla
tpica [3 al 9] se articula con el cuerpo vertebral y el disco
intervertebral de la vrtebra correspondiente y con el cuerpo
vertebral de la vrtebra subyacente. El cuerpo [2] es plano y
delgado, y gira bruscamente en sentido anterior en el ngulo de la
costilla [3]. Posee un surco o canal costal [4] que discurre a lo
largo de la cara inferior y de la cara interna, y aloja los vasos y
nervios intercostales [VAN]El tubrculo de la costilla [5] se
articula con la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente, a
excepcin de las costillas 11 y 12. El cuello [6] es corto y plano
sirve como elemento separador entre la cabeza y el cuerpo.
1234567CLASIFICACION DE LAS COSTILLAS Aunque cada costilla se
articula con la columna vertebral, estas se clasificarn de acuerdo
a la forma como se articulen con el esternn. nicamente los
cartlagos costales de las primeras siete costillas superiores,
conocidas como costillas verdaderas [1] , se articulan de manera
directa con el esternn mediante sus respectivos cartlagos costales.
[4]Los restantes cinco pares se denominan costillas falsas [2]. Los
cartlagos costales de las costillas 8 y 10 estn conectados con el
cartlago costal situado inmediatamente por encima de ellas para
formar el borde anterior de las costillas. O margen costal. [6]Los
cartlagos costales de las costillas XI y XII no tienen conexin
anterior, siempre van a estar conectadas con las vrtebras, y son
llamadas costillas flotantes [3]Cada costilla est separada de la
superior y de la inferior por el espacio intercostal. [5]
123456Clinica El sndrome de la abertura superior del trax se
debe a una compresin de las estructuras neurovasculares situadas en
la abertura superior del trax. Este espacio es el localizado entre
la clavcula y la primera costillaProvoca dolor, entumecimiento,
hormigueo, debilidad, cansancio en el miembro superior, debido a la
presin sobre el plexo braquial [tronco anterior o races nerviosas
de C8 a T1] ejercida por una costilla cervical [prolongacin
mesenquimatosa o cartilaginosa de la apfisis transversa de la
sptima vrtebra cervical].En la apertura torcica superior, una
costilla cervical tambin puede comprimir la arteria subclavia ,
provocando dolor isqumico en el miembro superior.La compresin del
paquete neurovascular se produce como resultado de una costilla
cervical o una insercin anmala de los msculos escalenos anterior y
medio.
10Clinica Las fracturas de la primera costilla puede lesionar el
plexo braquial y los vasos subclavios. Las ms frecuentes son las
fracturas de cosillas de la zona media del trax, normalmente como
resultado de un golpe directo o un aplastamiento torcico. El
segmento fracturado puede promover la presencia de un neumotrax o
una lesin del pulmn o el bazo. Las fracturas de las costillas
inferiores pueden desgarra el diafragma, provocando una hernia
diafragmtica traumatica. El trax inestable consiste en la prdida de
estabilidad de la caja torcica que ocurre cuando un segmento de la
pared torcica anterior o lateral se desplaza libremente a causa de
la presencia de mltiples fracturas costales .Esto permite que el
fragmento suelto se mueva hacia adentro cuando el paciente inspira
y hacia afuera cuando espira.Se trata de un sndrome extremadamente
doloroso que afecta a la respiracin y, por lo tanto, a la
oxigenacin de la sangre, provocando una insuficiencia respiratoria.
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COSTILLAS ESPECIALES Estas son las dos primeras costillas y la
tres ultimas (I, II y X, XI y XII)La primera costilla es la
costilla verdadera ms ancha y ms corta; tiene una nica cara o
faceta articular en su cabeza, que se articula con el esternn y con
T1Posee un tubrculo diferente en la superficie superior denominado
tubrculo del escaleno anterior, y sirve de insercin al musculo
escaleno anterior y que separa dos mdulos lisos que cruzan a la
primera costilla aproximadamente a la mitad de su cuerpo. El ndulo
anterior es causado por la vena subclavia y el posterior por la
arteria del mismo nombre. El cuerpo posee dentaciones para la
insercin de ligamentos y msculos. La segunda costilla tiene dos
caras articulares en su cabeza, que se articulan con los cuerpos de
la primera y segunda vrtebras torcicas. Es aproximadamente el doble
de larga de la primera costilla. La dcima tiene una nica cara
articular en su cabeza, que se articula con la dcima vrtebra
torcica. Las undcima y duodcima costillas tienen un nica cara o
faceta articular en su cabeza, no tiene cuello ni tubrculo.
Articulaciones del trax Las articulaciones del trax
son:Articulacin esterno clavicular: [1]Proporciona la nica unin sea
entre los esqueletos perpendicular y axial.Es una articulacin
sinovial en silla de montar, pero posee los movimientos de una
articulacin esferoidea o enartrosis. Tiene un disco articular
fibrocartilaginoso y contiene dos cavidades sinoviales
separadasArticulacin esternocostal o esterrnocnfralSon
sincondrosis, en las que el esternn se articula con los siete [7]
primeros cartlagos costales [2]Articulacin costocondral:Son
sincondrosis, en la que las costillas se articulan con sus
respectivos cartlagos costales [3]
123ESPACIOS INTERCOSTALESLos espacios intercostales [A] son las
zonas entre las costillas adyacentes y estn ocupados por los
msculos intercostales. [B]El paquete de nervios y vasos
intercostales [1] corre por el llamado canal costal a lo largo del
margen inferior de la costilla superior y pasan en el plano entre
las dos capas ms internas de msculos. En cada espacio, la vena es
el elemento ms superior [2] y por tanto el ms alto en el canal
costal. La arteria [3] es inferior con respecto a la vena, y el
nervio [4] lo es con respecto a la arteria. Los pequeos ramos
colaterales de los tres elementos son casi siempre superior con
respecto a la costilla inmediatamente inferior. [5]Profundo en el
espacio intercostal, y separando el VAN de la pleura, est la fascia
endotorcica.
ABBB123455555515
FIGURA 19.ESPACIO INTERCOSTALEsquemtica para ver la fascia
endotorcica y el VAN 6MUSCULOS DE LA PARED TORACICALos msculos de
la pared torcica incluyen todos aquellos que llenan y soportan los
espacios intercostales, aquellos que pasan entre el esternn y las
costillas, y aquellos que cruzan las costillas entre inserciones
costales [cuadro de al lado]Todos estos msculos, incluyendo
aquellos que van desde las vertebras hasta las costillas
posteriores, como el elevador costal, y los serratos
posterior-superior y serrato posterior inferior, alteran la posicin
de las costillas y el esternn y cambian tambin el volumen del trax
durante la respiracin.
Intercostales externosIntercostales internosIntercostales
intermediosSubcostalesTransverso torcico
Intercostales Los msculos intercostales son tres (3) msculos
planos que se encuentran en cada espacio intercostal y son
denominados de acuerdo a su posicin como intercostales externos,
los ms superficiales; intercostales intermedios [2], en el plano
medio entre los externos, y los ms internos. Los intercostales
externos [1] son once pares y son ms activos durante la inspiracin.
Los intercostales internos [3] son 11 pares tambin y son ms activos
durante la expiracin. En el mismo plano se encuentran los grupos
musculares de los ms internos y los subcostales
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123Subcostales Los msculos subcostales [1] son ms numerosos en
las costillas inferiores de la pared torcica posterior. Los msculos
torcicos transversos [2] aseguran los vasos intercostales a la
pared.
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1219- Msculos intercostalesTabla 1-Msculos de la pared torcica
MsculoInsercin superior Insercin inferiorInervacin Funcin
Intercostal externoMargen inferior de la costilla
superiorSuperficie superior de la costilla inferiorIntercostal ;
T1-T11Ms activo durante la inspiracin; soporte a los espacios
intercostales, mueve las costillas superiormenteIntercostal
internoBorde lateral del canal costal de la costilla
superiorSuperficie superior de la costilla inferior, ms profundo
que los externosIntercostal ; T1-T11
Ms activo durante la expiracin; soporte a los espacios
intercostales, mueve las costillas inferiormenteIntercostal
intermedios Aspecto interno de la superficie superior de la
costilla inferiorAspecto interno de la superficie superior de las
costilla inferiorIntercostal ; T1-T11
Igual a los msculos intercostales internosSubcostalesSuperficie
interna de las costillas inferiores, cerca del ngulo Superficie
interna de la segunda o tercera costillas inferior
Intercostal relacionadosPuede deprimir las costillasTorcico
transversoMrgenes inferiores y superficies internas de los
cartlagos costales segundo al sextoAspecto inferior de la
superficie profunda del cuerpo del esternn, proceso xifoides y
cartlagos costales IV-VII Intercostal relacionados
Deprime los cartlagos costalesElevadores de las costillasApfisis
transversas de desde T7 a T11Costillas subyacentes [entre el
tubrculo y el ngulo]Ramos posteriores de C8-T11Elevan las
costillasNervios y vasos sanguneos de la pared toracica Los nervios
de la pared torcica son los nervios intercostales. [1]Son los ramos
anteriores de los 11 primeros nervios espinales torcicos [T1 a T11]
y alcanzan los espacios intercostales entre las vrtebras
adyacentes.El ramo anterior del duodcimo nervio es el nervio
subcostal, que discurre por debajo de la duodcima
costilla.Discurren entre las capas musculares interna e intima, por
debajo de las vasos intercostales; se alojan en el surco costal, en
la cara inferior de la costilla, y dan origen a los ramos cutneos
laterales y anteriores, as como a ramos musculares [2] [3]
[4]20
1234Nervios intercostales [2]La ms grande de las ramas, la rama
lateral cutnea [1] , se divide en dos ramas, una anterior [2] y
otra posterior para inervar la piel circundante. Los nervios
intercostales terminan como ramas cutneas anteriores [3], los
cuales emergen paraesternalmente , entre los cartlagos costales, o
lateralmente a la lnea media, sobre la pared abdominal anterior,
para inervar la piel. En el trax los nervios intercostales acarean
inervacin somtica motora a los msculos de trax, somtica sensorial a
la piel de la pleura parietal, y fibras simpticas postganglionares
a la periferia.Dan ramos tales como el anterior de T1 para el plexo
braquial, la rama cutnea lateral del segundo nervio intercostal
(nervio intercostobranquial) para la inervacin cutnea de la
superficie medial del antebrazo. Los nervios intercostales
inferiores dan ramos para los msculos, piel y peritoneo de la
cavidad abdominal.
123Vasos intercostales [arterias]Los vasos arteriales de la
pared torcica consisten principalmente en las llamadas arterias
intercostales anterior [1] y posterior [2], las cuales pasan
alrededor de la pared entre las costillas adyacentes en los
espacios intercostales. Se originan de la arteria torcica interna,
esta ltima rama de la arteria subclavia, en la raz del cuello, y de
la aorta, respectivamente [3,4]Las arterias intercostales
posteriores se originan de vasos asociados a la pared torcica, las
dos primeras de cada lado derivan de la arteria intercostal suprema
[5], la cual desciende hacia el trax como una rama del tronco
costocervical [6], el cual a su vez es una rama posterior de la
arteria subclavia [7]. Los nueve pares restantes provienen de la
superficie posterior de la aorta torcica. [8]Las arterias
intercostales anteriores, se originan directamente o indirectamente
de las ramas laterales de las arterias torcicas internas [9]. Estas
discurren como ramas mayores de la arteria subclavia en el cuello,
pasa sobre el domo cervical de la pleura derecha, desciende por la
apertura torcica superior y emerge a cada lado posterior al sexto
cartlago costal, 1 cm por fuera del esternn, donde se divida en sus
dos ramas terminales: arteria epigstrica superior [10] y la
musculofrnica [11]. Las anteriores suplen los seis espacios
intercostales superiores.En cada espacio intercostal, existen
usualmente dos arterias intercostales anteriores, una que pasa por
debajo del margen de la costilla superior , la otra pasa por encima
del margen inferior de la costilla y se unen a ramas de las
arterias intercostales posteriores
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2134567891110DRENAJE LINFATICO DE LA PARED TORACICALos vasos
linfticos de la pared torcica drenan principalmente hacia los
ndulos linfticos asociados con las arterias torcicas internas
(ndulos para esternales) [1], con las cabezas y cuellos de las
costillas (ndulos intercostales) [2], y con el diafragma ndulos
diafragmticos). Los ndulos diafragmticos [3] son posterior a la
apndices xifoides y en sitios donde los nervios frnicos penetran el
diafragma. Los ndulos paraesternales drenan hacia los troncos
broncomediatinales [4]. Los ndulos intercostales en el trax
superior tambin drenan hacia el mismo tronco, mientras que los del
trax inferior drenan hacia el ducto torcico. [5]Los ndulos
asociados con el diafragma interconectan los ndulos paraesternales,
prevertebrales y yuxtaesofgicos, braquioceflicos y laterales
articos. [6]
12345624- Inervacin intercostal
Ndulos intercostalesNdulos paraesternalesNdulos
diafragmticosFigura 2425FIN
