DUREREA TORACICĂ

Durerea toracică este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicită asistenţa de urgenţă - care are semnificaţie diferită prin multiplele afecţiuni pe care o presupune.

În condiţii de urgenţă - prima problemă de reperat este aprecierea gravităţii clinice - în condiţiile în care durerea toracică se asociază cu:

stare de şoc - cu hipotensiune arterială, cianoza sau paloare, extremităţi reci, transpiraţii, tulburări nervoase, respiratorii, digestive.

edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraţie albă rozată, aerată afectarea stării generale insuficienţa respiratorie - dispnee pronunţata, cianoză, encefalopatie respiratorie cord pulmonar acut - dispnee, cianoză, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular,

turgescenta jugulară, hepatomegalie, stare de soc tamponadă cardiacă - hipoTA, congestie venoasă, puls paradoxal sincope sau lipotimii iritaţie peritoneala - cu durere abdominală iradiată toracic, HDS, tulburări de tranzit.

În toate aceste condiţii bolnavul necesita internare urgentă şi supraveghere de specialitate.Când lipsesc manifestările de maximă gravitate clinică, examenul clinic - trebuie orientat

în primul rând spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice.

Manifestarea bolii coronariene cronice

Dureroasă Angina pectorala Infarctul de miocard Moartea subitaNedureroasă Descoperire EKG, întâmplătoare sau Holter Tulburări de ritm şi conducere Insuficienta cardiaca Descoperire necroptică

Etiologia anginei pectorale Ateroscleroza coronariană Sifilis Arterite coronariene (periarterita nodoasă) Cardiopatii valvulare (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza pulmonară –

scade debitul cardiac şi creşte travaliul cardiac Diabetul zaharat (se asociază cu ATS şi HTA) Anemii severe Boala tromboembolică Endocrinopatiile – hiper şi hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul Tulburări de ritm şi de conducere Anomalii anatomice coronariene

Durerea în cardiopatia ischemică este foarte importantă fiind deseori singurul simptom - care trebuie analizat atât de bolnav cât şi de medic.

Durerea în angina pectorală este caracterizată prin patru trăsături cardinale:

1

1. Sediul şi iradierea: durerea este localizată în spatele sternului (durere retrosternală) cu iradiere pe toată suprafaţa anterioară a toracelui, uneori iradiază numai parasternal stâng. Bolnavul arată durerea cu palma desfăcută sau ambele palme - sugerând suprafaţa mare a durerii, sau cu pumnul aşezat mezosternal. Iradierea durerii este la fel de tipică: în ambele braţe pe faţa cubitala până în degetele 4-5, biacromial, interscapular, în ceafă, în bolta palatină, în maxilarul inferior, la baza gâtului. Pot fi iradieri în brăţară, în cot, regiunea temporală, vertex, membre inferioare, în coapsă, în dinte, în epigastru. Uneori durerea reflectată poate fi mai puternică decât durerea coledociană ceea ce impune detectarea celorlalte caractere. Asocierea cu condiţiile declanşării durerii la efort, frig, stres, înlăturarea la Ng şi senzaţia de anxietate - susţin durerea anginoasă.

2. Caracterul visceral al durerii - bolnavii prezintă „angor animi” - o percepţie psihica de „iminenţa de moarte", cu descriere foarte variată şi sugestivă - senzaţie de presiune, de apăsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsură, de junghi lancinant, de sfredelire, de constricţie a toracelui, de smulgere, de tracţiune, de sugrumare. Uneori bolnavii descriu vag durerea - disconfort toracic, senzaţia ca „respiraţia este astupata".

Rareori durerea anginoasă poate lua masca unor tulburări digestive: eructaţii, pirozis, disfagie. Este de subliniat varietatea clinică a durerii legată de profilul psihic al pacientului, care determină o percepţie corticală a crizei dureroase personală.

3. Circumstanţele de apariţie ale durerii - sunt strâns legate de efort fizic sau psihic - prin tahicardie creşterea şi TA - ceea ce determină creşterea travaliului cardiac cu creşterea consumului de 02. Durerea apare în cursul efortului fizic - după un interval mic de la debutul efortului şi dispare complet !a întreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus (“spectator de vitrină”).

Orice efort poate declanşa criza (urcatul scărilor, alergare, mers rapid), în condiţii agravante - frig, vânt rece. Se poate stabili „perimetrul" durerii anginoase - apreciind gradul de efort. Factorul psihic se asociază şi agravează durerea: (emoţiile, stresul). Efortul de dimineaţa - la începutul zilei, contactul cu apă rece, emoţia legată de problemele zilei de lucru - dau angorul matinal. De notat prânzurile copioase, actul sexual, defecaţia dau tahicardie mare şi criza de angină.

4. Durata şi evoluţia crizelor anginoase. Caracterul paroxistic al durerii este tipic pentru angina pectorală. Durata durerii în medie este de 3-5 minute de repaus. Se spune că „durata anginei este reglată de pacient". Ea poate fi până la 15 minute. Tot ce depăşeşte 15 minute - trebuie presupus a fi nevroză, angină instabilă. În angina de efort durata se corelează - direct cu durata efortului, de asemenea cu durata emoţiei, a stresului, sau în angorul de decubit -durata decubitului şi păstrarea clinostatismului. Între crizele dureroase nu există durere. Criza începe brusc, durează 3-5 minute până la 15 minute şi se termină brusc - caracteristici foarte importante. Frecvenţa crizelor anginoase este variabilă de la una pe lună până la două - trei pe zi - în funcţie de starea bolnavului şi de atitudinea bolnavului faţa de boală. Creşterea frecvenţei este semn de agravare a leziunii coronariene.

Se poate vorbi şi de o periodicitate a crizelor: „mică" în nictemer - mai frecvent dimineaţa la primele eforturi; „mare" în cursul anului - mai frecventă iarna - toamna (anotimpuri reci).

5. Proba terapeutică cu Ng. Răspunsul pozitiv la Ng - în decurs de 3 minute - este patognomonic pentru diagnosticul de angină pectorală.

Criterii (acest test atestă diagnosticul de angină pectorală în 90% din cazuri): înlăturarea durerii în maxim 3 minute; dispariţia durerii complet;

2

Ng - să fie administrată într-o criză tipică de angină şi să fie „activă" (nu mai veche de 6 luni) - să dea cefalee uşoară.

Testul negativ este dat de ineficienţa Ng. Răspunsul întârziat poate fi expresia mai multor posibilităţi:

angină pectorală severă - cu tulburări hemodinamice importante; angină pectorală atipică (de repaus, nocturnă) - cu evoluţie prelungită; angină pectorală instabilă; infarct de miocard deja instalat; lipsa cardiopatiei ischemice (obstrucţiei coronariene) şi numai manifestări

nevrotice, dureri nevralgice; Ng veche, inactivă (peste 6 luni).

De menţionat – prezenta simptomele vegetative care sunt caracteristice crizei anginoase: paloarea feţei (uneori roşeaţa feţei), sudori reci, tremurături, hipersalivaţie. Constatarea „factorilor precipitanţi" ai crizelor anginei pectorale sunt un argument în plus pentru diagnostic: hipertiroidism/hipotiroidism, febră, anemie, criză de HTA. Ei demască o CI latentă. Tipul comportamental al coronarianului este tip A - activ, ambiţios, competitiv, cu profund sentiment de urgenţa, înclinat spre dorinţa de realizare.

P.D. White - 1972 - pe baza experienţei sale clinice stabileşte 10 „indici" care pledează importanţa diagnosticului de angina pectorală. Deci:

Ce nu este angină pectorală: durere acută ca o înţepătură de ac sau cuţit; durere de foarte scurtă durată (secunde); junghiuri, împunsături; durere prelungită mai mare 30 minute (excepţie: tromboza coronariană, criza de HTA

prelungită, criză de TPSV); declanşarea durerii în momentul mesei sau repaus, în poziţie culcata sau şezută (fără

efort fizic); alinarea durerii toracice prin efort; declanşarea durerii de mişcări uşoare sau moderate ale braţului (dar mersul rapid nu

produce durere); durere toracică declanşată de respiraţie profundă; sensibilitatea regiunii durerii - la palpare; simptome de însoţire a durerii: palpitaţii; dispnee, oftat, ameţeli, astenie. durere care dispare târziu după Ng (peste 10 minute).

În contextul acestor date clinice, extrem de preţioase, obţinute printr-un interogatoriu atent făcut bolnavului, riscul de a ignora angina pectorală este numai de 10%. P. D. White spune "Medicul care nu poate lua un bun interogatoriu şi bolnavul care nu poate oferi elementele sale, riscă o primejdie comună: aceea de a da sau a primi un tratament rău". Prima dată a fost descrisă durerea anginoasă în 1768 - William Heberden - Londra - Colegiul regal al medicilor.

Diagnosticul diferenţiat al durerii toracice: 1. Durerile cardiopericardice: angină pectorală instabilă - apare în repaus, are frecventă cu orar fix. infarctul de miocard - durerea prelungită mai mare de 15-30 minute - însoţită de

tulburări hemodinamice: hipoTA - şoc, tulburări de ritm, durerea apare în repaus, nu cedează la Ng; pericardite - durere cu caracter continuu; frecătură pericardică; insuficienţă cardiacă

hipodiastolică (cu stază retrogradă);

3

anevrism de AA; stenoză AA;

2. Dureri pleuropulmonare:- se intensifică la inspiraţie, pot iradia în epigastru;- se ameliorează la imobilizarea hemitoracelui afectat (aşezare pe partea bolnavă);- se agravează la flectarea hemitoracelui afectat spre partea sănătoasă;- se însoţeşte de tuse şi sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleural;- stare generală alterată - febră, frisoane.

3. Durerile mediastinale:- se localizează retrosternal - frecvent declanşată de decubit dorsal sau lateral, mişcări,

tuse, râs, sau de tuse, - evoluţie a proceselor inflamatorii sau a tumorilor; - prezintă tiraj, cornaj, hemoptizii;- durerile dau senzaţia de plenitudine, însoţita de dureri iritative ale nervilor toracici

intercostali, paralizii ale plexului cervico-branhial; sd. ClaudeBernard Horner;- tuse fără expectoraţie, iritativă, dispnee.- iritaţie vagală: brahicardie, sialoree, paralizia vagului;- iritaţia frenicului - sughiţ, paralizia hemidiafragmului;- „edem în pelerină" - prin comprimarea ambelor vase.

4. Durerile peretelui toracicSunt foarte frecvente 75% din cazurile cu dureri toracice.

- nevralgiile - asociate frecvent cu afecţiuni vertebrale;- zona zoster – pe traiectul nervilor intercostali - arsură cu parestezie locală; precede

leziunea veziculară cu 2-3 săptămâni ;- afecţiunile musculare;- afecţiunile pielii şi ţesutului subcutanat: celulita - congestie, edem, durere vie la palpare;

mastodinia esenţiala este o durere zilnică prezenta în afecţiunile glandelor mamare;- mastodinia simptomatică - în bolile sânului, hiperplazie chistică, neoplasm mamar;- mastodinia „reflexă" din metroanexite, fibromatoză uterină;- fracturile costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri la

compresiune şi mişcări toracice, de lungă durată;- sindromul Tietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaţiilor sterno-claviculare I-IV,

limitate, durere la mişcările toracice;- artroza umărului şi periartrita scapulo-humerală – durerile sunt accentuate de mişcări de

rotaţie.

5. Afecţiuni ale coloanei vertebrale:- spondiloză, discopatii, spondilite, traumatisme; - durerile sunt unilaterale, sau „în centură";- este prezenta limitarea mişcărilor de flexie a coloanei vertebrale;- poziţia fixa, prelungită, agravează durerea în timp ce, mişcarea moderată o

ameliorează;- agravarea durerii la tuse, strănut pune problema metastazelor osoase.

6. Afecţiunile eso-gastro duodenale:- esofagita inferioară - cu dureri episodice în epigastru şi 1/3 inferioara retrosternal - cu

disfagie, eructaţii. Exista şi o ischemie esofagiană – prin spasme vasculare locale care dau dureri ischemice dar şi angină pectorală intricată cu afecţiuni esofagice;- ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatală – pot asocia angina pectorală intricată frecvent -

durerea este specifică, ritmata de mese;

4

- colica biliară – asociază angina pectorală intricată – durerea este determinata de un colecistochinetic cu sediu şi iradiere tipică;- pancreatita subacută şi cronică în puseu subacut – durerile sunt în bară, legate de mese. - Investigaţiile clinice şi paraclinice trebuie să confirme angina pectorală şi factorii de risc

coronarieni.

Examenul fizic: Aduce puţine date care pot fi surprinse numai în criza şi care dispar după criză.

Discrepanţa mare între intensitatea durerii şi sărăcia semnelor fizice a dus la ideea că „inima asistă insensibilă la criză". Totuşi se pot deosebi:

1. Semne fizice cardiocirculatorii: În criză - TA, frecvenţa cardiacă crescute deci travaliul cardiac crescut. Aceste modificări

pot precede criza; Ng - scade TA şi frecvenţa cardiacă, ceea ce ameliorează consumul de 02.- tulburări de ritm cu ritm rapid - pot da ele însele angina pectorală (TPSV,

fibrilaţia atrială, flutterul atrial);- pot apărea bradicardii importante - bloc AV total cu scăderea debitului cardiac

şi hipoTA;- puls alternant - măsurat cu aparat de TA (în timp ce decomprimăm manşeta);- galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III);- insuficienţa mitrala - subvalvulară, pasageră cu suflu sistolic - pansistolic,

mezosistolic sau telesistolic. Dispare odată cu criza anginei pectorale, reapare la efort.

Clasele anginei (după Societatea Cardiovasculara Canadiana) sunt următoarele:Clasa I - activitatea fizică obişnuită nu provoacă angina ( mersul sau urcatul scărilor)Clasa II - uşoară limitare a activităţii obişnuită ( mersul sau urcatul rapid, sau după mese,

în frig, în vânt, sau în condiţii de stres emoţional, sau după câteva ore de repaus. Mers pe o distanta >200 m.

Clasa III - limitare marcata a activităţii fizice obişnuite ( 100-200 m de mers pe teren plat, urcatul unui etaj, în condiţii normale şi calm)

Clasa IV - inabilitatea oricărei activităţi fizice fără disconfort (posibil angina şi în repaus)

2. Examenul general: evidenţiază semne de arteriolo- ateroscleroză, xantelasme, xantoame nodulare, sufluri arteriale la artera aorta, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei abdominale, stenoza arterelor periferice, retracţia aponevrozei palmare.

3. Semnele fizice ale afecţiunilor care generează criza anginei pectorale Trebuie căutate semnele şi simptomele următoarelor afecţiuni: leziuni aortice, HTA,

tulburări de ritm, cardiomiopatii, anemie, hipertiroidism: paloare, palpitaţii, sufluri la auscultaţia cordului, cefalee, vertij, semne de insuficienta cardiaca, scădere ponderala, etc.

4. Cauzele cardiopatiei ischemice şi condiţiile favorizante: - ateroscleroza arterelor coronariene; tromboză a arterelor coronare; spasm;

embolus; stenoza ostiumului coronarian (sifilis); arterită coronariana (PCE, colangite, tifos);

La care se adaugă situaţii care scad aportul de 02: anemie, COHb, hipoTA, sau situaţii care cer mai mult 02; efort fizic; tireotoxicoză, HVS. De aceea trebuie căutaţi:

5. Factorii de risc cardiovascular - coronarieniFicşi: vârsta, sex masculin, AHC pozitive pentru cardiopatie.

5

Influenţabili prin tratament sunt strâns legaţi de determinarea anginei pectoralei: HLP - colesterol > 2,4 g%; fumatul; HTA - atenţie la hipoTA; diabet zaharat;

- mai puţin legaţi: personalitate tip A; obezitate; guta; sedentarism; alimentaţie foarte sărată; pilula contraceptivă; consum de alcool; colesterol normal - crescut (200 mg/dl- 240 mg/dl), LDL colesterol intre 130 mg/dl -160 mg /dl.

Factori de risc cardiovasculari – după gravitate

Factori majori

•Fumat

•HTA (>140 - 90 mm Hg )

•LDL colesterol crescut >160mg %

•HDL colesterol scăzut < 35mg %

•diabet zaharat (glicemie a jeun > 126 mg%)Factori de risc condiţionali

•Trigliceride crescute

•Homocisteina crescuta

•Fibrinogen crescut

•Factor inhibitor al activării plasminogenuluiFactori minori ( predispozanţi )

•Obezitatea

•Sedentarismul

• Istoric familial de boala coronariana la vârsta <60 ani

•Sex (masculin )

•Factori socio-economici , etnici şi comportamentaliAlţi factori de risc - modificarea încărcăturii placii de aterom

Plăcile de aterom pot suferi eroziuni sau fisuri, vârsta este un indicator al acestui factor de risc şi are importanta mai ales la pacienţii asimptomatici deoarece este important pentru prevenţia primară.

Pacientul necesită tratament medical când LDL col >160 mg/dl, când se asociază alţi doi factori de risc şi LDL col > 200 mg/dl, când este singurul factor de risc coronarian decelabil (hiperlipoproteinemiile de tip IIa, b, III, IV).

Factorii de risc sunt mai important să fie cunoscuţi, pentru că pot fi modificaţi, în timp ce procesul patologic de ATS este greu influenţabil.

6

Factori de risc cardiovasculari după gradul de influenţare

Nemodificabili: vârsta ( > 50 ani ) sex masculin încărcătura genetica istorie personala de boli cardiovasculare

Modificabili: stil de viata negativ (fumat,obezitate, alcool, sedentarism, stress, contraceptive orale) HLP, HTA, diabet zaharat tip II

6. Examenul de laborator- Ekg în criză, între crize şi de efort; - arteriografia coronariană;- pacing stress test Ekg;- dozari enzimatice.

EKG în criză: este normală 30% sau prezintă leziuni subendocardice 10-20% - ST subdenivelat > 1 mm, unde T

negative în 2-4 derivaţii, în V5V6 DI, II, AVL sau AVF; undă U negativă; prezintă leziuni subepicardice, tulburări de ritm episodice (paroxistice).

EKG între crize:- normala la 50-70% din cazuri;- pot coexista modificări cardiace secundare unei afecţiuni de bază, asociate.- uneori diagnosticul necesita teste de provocare:- testul de efort (submaximal) apariţia undei T negative, subdenivelare ST-T

(2mm în DP) înseamnă test pozitiv, cu sau fără apariţia crizei; test maximal până la apariţia crizei sa face numai în clinică !

- se practică pentru diagnostic + tratament intervenţional.

Arteriografia coronariană:- este recomandată în vederea tratamentului chirurgical sau în:- angină rezistentă la tratament;- angină post infarct la persoane < 55 ani; - angina instabila;- infarct de miocard „non Q" , subendocardic - modificări severe pe EKG- pentru cura chirurgicală a unei valvulopatii cu posibilă cardiopatie ischemică;

Pacing stress test:- un electrod intracavitar care induce tahicardie crescând până la 160-180/min, sau

până apare durere sau modificare EKG. Se face foarte rar !! Efortul sau pacing este valabil când se dublează frecvenţa cardiacă sau 200 - vârsta (200 - 70 ani = 130/minut).

Dozări enzimatice:- TGO = 14 U/l în criză şi între crize sunt normale; - CPK-MB - 24-190U/I

7

Clasificarea anginei pectorale OMS-1982

I. Angina de efort apare la efort şi cedează la repaus şi la Ng:1. angina pectorală de efort „de novo" < o lună 2. angina pectorală de efort stabilă > o lună3. angina pectorală de efort agravată-creste severitatea şi/sau durata - la acelaşi efort.

II. Angina spontană - apare fără legătură cu efortul, în evoluţie, are durata prelungită, cedează mai greu la Ng; are modificări Ekg (“Angina pectorală Prinzmetal" - instabilă.)

III. Angina pectorală atipică: 1. de decubit;2. nocturnă;3. „funcţionala":

a) complicând o boală cardiovasculară, fără leziuni coronariene; b) fără afecţiuni cardiovasculare.

4. intricată: - psiho-coronariană; vertebro-coronarieni; pleuro-coronariană; coronario - digestive: - hernie hiatală; diverticuli esofagieni; cardiospasm; cancer esofagian; ulcer gastro-duodenal; colecistite (litiază).

IV. Angina instabilă cuprinde în practica curentă următoarele forme de angina: de novo, schimbătoare, agravată, spontană.

Clasificarea anginei pectorale OMS – 1994

I. Angina de efort - 1. AP de efort “de novo” - sub 1 lună- la efort - 2. AP de efort stabilă - peste 1 lună- cedează la - 3. AP de efort agravată - creşte frecvenţa crizelor la

repaus şi la Ng. acelaşi efort; creşte severitatea crizelor; creşte durata

II. Angina spontană - 1. pacient care prezintă crize de AP recente“instabilă” sau (1-2 luni) severe, cu frecvenţă mare / 2-3/ziAP Prinzmetal - 2. pacient cu AP agravată.

- 3. pacient cu AP de repaus - la un anginos vechi; cu orar fix. Arteriografia - indică în 85-90 % cazuri - multiple stenoze strânse;

25 % spasm asociat placilor ats şi tromboze coronariene.

III. Angină pectorală atipică- 1. de decubit- 2. nocturnă- 3. funcţională - complică o boală cardiovasculară- 4. intricată cu - boală psihică, vertebrală, pleuro-pulmonară, digestiv.

Tratamentul anginei pectorale

Grupe de medicamente:1. Aspirina- în absenta contraindicaţiilor2. Betablocante la pacienţii cu IMA în antecedente3. Betablocante la pacienţii fără antecedente de IMA

8

4. Antagonişti de calciu şi/sau nitraţi retard când betablocantele sunt contraindicate5. Antagonişti de calciu şi/sau nitraţi retard în combinaţie cu betablocante când acestea

nu sunt eficiente6. Antagonişti de calciu şi/sau nitraţi retard când betablocantele devin inacceptabile

datorita efectelor secundare7. Nitroglicerina sublingual/ spray în criza8. Hipolipemiante

9

NitraţiiMod de acţiune :

o dilatarea în sistemul venos şi arterial (scade presarcinii şi postsarcinii)o scade travaliul cardiac şi deci consumul de O2

o acţionează direct pe coronare o scad tonusul coronarian parietal (efect favorabil în Angina Prinzmetal )

Acţiune: scurta - Nitroglicerina (tb, ungv sau spray) - prelungita – ISDN

Efecte secundare:

• Imediate: cefalee, flushing, hTA

• Tardive (în administrări prelungite şi doze mari):

• methemoglobinemie,

• toleranta la nitraţi (spaţierea dozelor);

• dependenta (întreruperea se face cu reducere treptata a dozei).

Beta blocanteleMod de acţiune: scade răspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de O2

miocardic, deprima contractilitatea miocardului.Clasificare: - Neselective: Propranolol, Timolol, Pindolol, Oxprenolol

- Cardioselective: Atenolol, Metoprolol, AcebutololEfecte secundare:

• bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricţie• fatigabilitate, stări depresive, coşmaruri, tulburări de dinamica sexuala• reacţii cutanate, rebound• maschează efectele adrenergice ale hipoglicemiei, • insuficienta ventriculara stânga

Contraindicaţii

• Insuficienta cardiaca (deprima contractilitatea ), bradicardia sinusală, blocuri atrio-ventriculare gr II – III

• Astmul bronşic,

• DZ tratat cu hipoglicemiante orale (maschează efectele adrenergice ale hipoglicemiei),

• Sdr Raynaud şi arteriopatie obliteranta

• hTA, stări depresive.

Blocantele canalelor de calciuMod de actiune : inhiba intrarea calciului în celula

– scad automatismul sinusal (diltiazemul, verapamil, nifedipina)– scad conducerea atrio-ventriculara (verapamil, diltiazem)– diminuează contractilitatea miocardica (nifedipin, verapamil, diltiazem)– vasodilataţie sistemică

Clasificarea blocantele canalelor de calciu

• Clasa A1 (dihidropiridine): Nifedipina, Nitrendipina

• Clasa A2: fenilalkilamine - Verapamil

10

benzotiazepine - Diltiazemul

• Clasa B3: (difemetilamine): Prenilamina, Fendilina, Cinnarizina,

Efecte secundare: cefalee, ameţeli, flush, hTA, greţuri vărsături, tahicardie reflexa vasodilataţiei

(Nifedipina )

Contraindicaţii :

• verapamil şi diltiazem: boala nodului sinusal, tulburări de conducere a-v, hipotensiune arteriala, suspiciune de intoxicaţie digitalică;alăptare;asocierea cu betablocantele (IV), insuficienta cardiaca stânga;

Medicaţia hipolipemiantă – Clasificare: medicamente care cad sinteza LDL: Acid nicotinic şi statinele medicamente care cresc clearence-ul LDL - Fibratii medicamente care cresc catabolismul LDL – Colestiramina

Cele mai utilizate grupe de medicamente hipolipemiante sunt fibratii şi statinele. Ultimele şi-au dovedit prin evidente epidemiologice, clinice şi angiografice eficienta în prevenţia şi tratarea bolii ischemice coronariene. Rolul benefic asupra dinamicii placii de aterom a determinat recomandarea statinelor în ghidurile intervenţionale, în prevenţia secundara şi terţiară a cardiopatiei ischemice cronice, chiar şi la valori normale ale colesterolului şi LDLcolesterolului (NCEP 2001).

Ghid de tratament al hiperlipoproteinemiilor

LDL INIŢIAL LDL ŢINTĂDIETĂFără CIC sau cu < 2 FR

³ 160 mg/dl < 160 mg/dl

Cu CIC sau cu > 2 FR

³ 130 mg/dl < 130 mg/dl

MEDICAMENTOSFĂRĂ CIC sau cu < 2 FR

³ 190 mg/dl < 160 mg/dl

CIC sau DZ saucu ³ 2 FR

³ 160 mg/dl < 130 mg/dl

Tratamentul medicamentos urmăreşte:1. scăderea travaliului cardiac (TAS x Fc)

- β blocante - Propanolol 40 mg x 4-6 tb/zi - Metoprolol 50 mg x 2-4 tb/zi

- Atenolol 50 mg x 2-4 tb/zi- Diuretice - Nefrix, Ufrix, Indapamid 1 tb/zi-Tonice cardiace - Digoxin - 1 tb (0,25 gm)/zi 3 zile/săptămână-Sedative bradicardizante (hidroxizin).

2. scăderea PTD - Ng retard ISDN - cordil - 10 mg/tb; 40 mg/tb; ISONIT - 20 mg/tb; Isomack 20 mg/tb PETN - Nitropector 20 mg/tb; penta long - 50 mg/tb

11

3. economizatori de oxigena) scad contractilitatea miocardului prin blocarea canalelor de Calciu şi reduc tonusul

vascular / scad consumul de O2 şi scad puşi post sarcină)= inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipina R: 20 mg/tb 1-2 tb/zi, Verapamil: 80-120 mg/zi, Diltiazem: 30-90 mg/zi.

b) acţiune metabolică - acumulează CAMP; au efect antioxidant: Preductal - 20 mg/tb - 3 tb/zi (Trimetazină), Dilatrend - 25 mg/tb x 3-4 tb/zi (alfa, beta blocant şi cu efect NO).

4. scăderea riscului aterogen- antiagregante plachetare: aspirina - 75-200 mg/zi, ticlopidina, clopidogrel- hipolipemiante statine: simvastatin - 20 mg/zi

atorvastatin - 20 mg/zi fibrati – fenofibrat 160mg/zi

Asocieri benefice: β blocante + Calciu antagonişti;ISDN + Calciu antag. + β blocante

În criză - principiul rămâne reducerea presarcinii şi postsarcinii:- Ng sublingual - 1-2-4 tb la 3 minute - tableta sfărâmată în dinţi se absoarbe mai repede.- soluţie alcoolica 1%-3 picături sublingual. Efectul este de scurtă durată (30-60 minute).- Ng percutanat - unguent cu Ng 2%, pe zona precordială. Nu apar efecte secundare - în

afara migrenei şi a scăderii TA la doze mari. - Nifedipină - sublingual - tablete ă 10 mg - 2 tablete triturate, repetat la 30 minute.- Verapamil sau Diazepam - vasodilatator arterial şi venos, predominant arterial.- betablocante - Propanolol 3x40mg - 8x40mg. Atenţie la efectul inotrop negativ şi la

scăderea TA. Se recomandă mai ales în angina pectorală cu HTA, cu aritmii, cu tahicardie. În crizele anginoase prelungite.

Se pot administra şi în asociere:- Derivaţi nitraţi retard (Isomak, Maycor) + beta- blocante {40-60mg).- ISDN- (RISORDAN) - 2,5mg sublingual - la 2 ore repetat în funcţie de TA sistolica

(trebuie sa rămână 100-110mm)- Diltiazem - 60mgx4/zi - până la 60mgx6/zi + beta- blocante + Ng

Forme particulare:- crizele nocturne care apar la miezul nopţii, sunt cauzate de insuficienta ventriculara

stângă şi accentuarea întoarcerii venoase; de aceea răspund bine la diuretice + tonice cardiace;

- crizele de angina pectorala care apar în a 2-a jumătate a nopţii sunt datorate tahicardiei vegetative şi răspund bine la sedative + beta- blocante.

I. Angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA): este larg utilizată azi - la pacienţi cu angină pectorală, având una sau mai multe stenoze principale arteriale coronariene. Se cateterizează artera respectivă la nivelul stenozei de dilată cu un balonaş - ţintind placa de aterom.

Indicaţii: - angina stabila sau instabila cu Ekg de efort modificată; - angina pectorala moderata sau asimptomatica, cu probă de efort pozitiv; - angina pectorala severă; - stenozarea - by-pass-ului aorto-coronarian.

Riscuri:- repetarea tehnicii - creşte riscul de eşec la 50%; - la femei, la pacienţi cu IVS;

12

- la pacienţii cu placi calcare, stenoze excentrice. Accidente:

- ruptură de vas;- antrenarea unei tromboze totale.

Mortalitate: circa 1 % (şi sub 1 %). Complicaţii minore: 5-10%.Eficacitate:

- succes deplin la primul abord - 85-90%; - restenozarea arterei coronare - 20-40% în 6 luni; - angină recidivata - în 25% din cazuri;- dacă stenoza şi/sau angorul nu recidivează în primul an evoluţia este bună - 5 ani.

PTCA presupune continuarea tratamentului medical (mai ales antianginos).

II. By-pass-ul aorto - coronarian:- se realizează un by-pass - cu venă safenă, arteră mamară internă - coronară;- operaţia este cu risc mic – 1% mortalitate; riscul creşte odată cu asocierea IVS, HVS;- ocluzia by-pass-ului apare în 10-20% cazuri în primul an;- angina pectorală dispare în 85% din cazuri;- pot apare infarct miocardic peripontaj- 5-10%;- vârsta înaintată, DZ, IR - cresc riscul operator şi al evoluţiei.

Angorul instabil - poate fi discutat când:1) pacientul suferă de angină pectorală cu debut recent (12 luni) - sever, cu crize

frecvente (2-3 crize/zi);2) pacientul prezintă angor pectoral agravat - angină pectorală stabilă, dar durerile cresc

în intensitate şi frecvenţă şi în durată; apar la eforturi din ce în ce mai mici;3) pacientul prezintă angină pectorală de repaus - fiind un anginos vechi.

Angorul instabil poate fi considerat:- primar - fără patologie extracardiacă agravantă;- secundar - unor boli care agravează anoxia miocardică: anemie, febră, infecţie,

tahicardie, stress emotiv, hipoxemie;- după infarct miocardic.

În 85-90% cazuri - arteriografia coronariană indică multiple stenoze strânse; 25% cazuri - tromboze coronariene şi spasme asociate plăcilor ATS. În aceste cazuri bolnavul trebuie internat de urgenţa în spital şi monitorizat cardiovascular. Este necesar heparină IV, la 4 ore. Dacă sub tratament durerile nu cedează se recomandă revascularizarea chirurgicală.

Monitorizarea pacienţilor cu angină pectoralăCuprinde următoarele masuri:

- regim de viaţă adecvat- reducerea factorilor de risc (HTA, HLP, fumat, DZ)- antrenament fizic supravegheat medical-tratamentul bolilor care agravează ischemia (tireotoxicoza, anemia,

methemoglobinemia)

13

Pentru monitorizarea pacienţilor cu angor pectoris sunt utile formularea următoarelor 5 întrebări cheie:

1. A scăzut nivelul de activitate fizica de la ultima vizita ?2. Au devenit simptomele mai frecvente şi mai severe de la ultima vizita ?3. Cum tolerează tratamentul ?4. Ce succes a obţinut în reducerea factorilor de risc modificabili ?5. A dezvoltat pacientul noi suferinţe comorbide, sau severitatea/ tratamentul celor existente

au agravat angina ?

14