Pasientforløp personlighetsforstyrrelser antisosial og unnvikende Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Personlighetsforstyrrelse i barne-og ungdomspsykiatrien? Fra

Pasientforløp personlighetsforstyrrelser

http://www.oslo-universitetssykehus.no/fagfolk_/samhandling_/pasientforlop_/Personlighetsforstyrrelser_

Øyvind Urnes, leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri

Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri

Byrden av personlighetsforstyrrelser, PF• Svært vanlig: over 10% av befolkningen, 25 % av

pasienter i primærhelsetjensten, 50% av pasienter på DPS

• Innvirker på samarbeidet mellom pasienter og helsepersonell

• Sterk prediktor for behandlingresultat

• Årsak til for tidlig dødsfall (18 års levetidsreduksjon)

• Stor økonomisk byrde for samfunnet


Oppdrag 2012 fra Klinikk psykisk helse og avhengighet ved OUS• Helhetlig, kunnskapsbasert pasientforløp

fra hjem til hjem hvor spesialisthelsetjensten i OUS er en viktig aktør


Personlighetsforstyrrelser eller kun emosjonelt ustabil PF?

• NICE guidelines: Borderline PF (1%) (BPD 2009) og antisosial PF (1%) (2009)

• Australske guideline for BPD (2013)

• NICE arbeider med kvalitetsstandarder for BPD og APD (2015). Alvorlige mentale lidelser med redusert livslengde og lav livskvalitet


Personlighetsforstyrrelser eller kun emosjonelt ustabil PF?

• Engstelig/Unnvikende personlighetsforstyrrelse 3%: Invalidiserende PF med lav livskvalitet

• Personlighetsforstyrrelser er mer eller mindre dimensjonale og komorbide

• Konklusjon: Pasientforløpet bør dreie seg om hele gruppen med vekt på emosjonelt ustabil, antisosial og unnvikende


Personlighetsforstyrrelse i barne-og ungdomspsykiatrien?Fra australsk guideline for BPD (2013):Helsepersonell bør vurdere å undersøke emosjonell ustabil PF hos ungdommer i alderen 12-18 år når de fremviser noe av de følgende problemer•Hyppig suicidalitet eller selvskading•Markert emosjonell instabilitet•Multiple komorbide psykiske lidelser•Manglende respons på etablerte behandlinger for psykiske lidelser•Store funksjonsproblemer


Personlighetsforstyrrelse i barne-og ungdomspsykiatrien?•I Norge: Ikke innarbeidet utredningsopplegg og heller ikke behandlingsopplegg for ungdommer med personlighetsforstyrrelser bortsett fra dialektisk atferdsterapi, DBT for selvskadende.•For tidlig å ta ungdommer inn i pasientforløp for PF


Innholdet i pasientforløpet

• Skal være gjeldende for OUS, og bør være nyttig for hele landet, for fagfolk, pasienter og pårørende

• Laget for å kunne ligge tilgjengelig også påinternett


Pasientforløpfor personlighetsforstyrrelser ved OUS

Behandlingsforløp/pasientforløp

Symptomerog problemer

Henvisning og vurdering

Utredning og Diagnostikk

Behandling Oppfølging ogkontroll

Ved å følge denne behandlingslinjen får pasient og pårørende den beste behandling, informasjon og opplæring bygd på kunnskapsbasert medisin og beste praksis.

Har du spørsmål eller kommentarer til behandlingslinjen,send en epost til …………………….eller ring…………………

Behandlingslinjeansvarlig lege: Overlege Øyvind Urnes. Avdeling for personlighetspsykiatri, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehusKontaktperson: Godkjent dato:


1.1 En rask klinisk sjekk Listen kan brukes

som en rask klinisk sjekk på om pasienten har personlighetsproblemer. Vær oppmerksom på at alle symptomene

ikke trenger å være tilstede samtidig.

Personer med personlighetsforstyrrelser har ofte

• en problemfylt atferd med selvskading

• konfliktfylte relasjoner til andre

• en tendens til sosial unnvikelse og sosial isolasjon

• en lav og/eller ustabil selvfølelse

• en problemfylt atferd med selvmordsforsøk

• vansker med å mestre og å kontrollere følelser og impulser

• varierende følelse av å føle seg sammenhengende og hel

• vansker med å vurdere seg selv som person

• vansker med å finne mening med livet og følge opp kortsiktige og langsiktige mål

• vansker med å kjenne egne normer for hvordan en skal oppføre seg og følge samfunnets normer for akseptabel atferd

• vansker med å forstå andres opplevelse, perspektiver og motiver

• vansker med å ha flere perspektiver på sosiale hendelser

• vansker med å forstå hvordan ens egen adferd virker på andre

• problemer med å etablere og beholde nære relasjoner

• konflikter i nære forhold som kjæreste-, venne- og familierelasjoner

1.1 En rask klinisk sjekk forts

• Langvarige depresjoner eller angstlidelser, og langvarige symptomlidelser som ikke bedres av seg selv, eller ved hjelp av psykofarmaka eller kortvarig psykologisk behandling(under seks måneder), tyder ofte på en underliggende personlighetsforstyrrelse.

• Rusavhengighet, og spesielt stoffavhengighet er i ca. halvparten av tilfellene forbundet med en personlighetsforstyrrelse.

• Mange med personlighetsforstyrrelser har erfart traumatiske relasjoner til foreldre og andre tilknytningspersoner. Dette har medvirket til problemer med mistillit og skepsis i relasjoner generelt, og bidrar også til at relasjonene til behandlere i helsevesenet ofte blir vanskelige.

• Det er flere alvorlighetsgrader av personlighetsforstyrrelser. Mange kan leve godt selv om de har en personlighetsforstyrrelse, mens for noen blir det vanskelig å leve et vanlig liv. Konsekvensene av personlighetsforstyrrelsen kan bli svært plagsomme, både for personen

selv og for omgivelsene.

• En god og løpende oppdatering på engelsk om personlighetsforstyrrelser finner man i UpToDate


2.1 Henvisning og vurdering hos fastlege• IOWA (Iowa Personality Disorder Screening) Instrumentet er enkelt å administrere og

gjennomføres på under 5 minutter. IOWA har i kliniske undersøkelser (3) vist seg å være et pålitelig og gyldig instrument for å kartlegge sannsynlighet for personlighetsforstyrrelse. IOWA består av et selvutfyllingsskjema med 11 spørsmål, hvor en skåring på over 4 ja-svar tyder på personlighetsforstyrrelse og bør lede til en viderehenvisning.

• Langvarige relasjonsproblemer og/eller betydelige problemer med emosjonsregulering bør uansett resultere i en henvisning til spesialisthelsetjenesten.

• Det typiske er at en pasient har vært behandlet for en symptomlidelse, for eksempel angst, depresjon eller spiseforstyrrelser, men har fått tilbakefall. Da er det ofte relevant å rehenvise for en grundigere personlighetsvurdering med henblikk på personlighetsforstyrrelse. Hvis pasienten ikke har tegn på en alvorlig personlighetsforstyrrelse med alvorlig selvskading, selvmordsproblematikk eller betydelig funksjonsnedsettelse (langvarig sykemelding, alvorlige relasjonsproblemer, GAF vurdert til under 55), og pasienten ønsker psykoterapi, kan pasienten henvises direkte til avtalespesialist (psykolog eller psykiater) for psykoterapi. Ved tegn på alvorlig personlighetsforstyrrelse bør pasienten henvises

psykiatrisk poliklinikk ved DPS for utredning og eventuell behandling.

IPDS: Spørreskjema for

screening av PF. 11 spørsmål

� Følgende personlighetsforstyrrelser er representert: Emosjonelt ustabil (BRD), histrionisk (HST), paranoid (PAR), unnvikende (APD) og narsissistisk (NAR)

� Skåringer over over 4 gir sensitivitet 0.77 og spesifisitet 0.71

Du finner IPDS påPersonlighetspsykiatri.noRessurser

IPDS selvutfyllingsskjema

Nedenfor finner du noen spørsmål om vanlige tanker og følelser folk kan ha. Hvis du har vært annerledes enn vanlig de

siste ukene eller månedene, så tenkt tilbake på den tiden da du var ditt vanlige jeg når du svarer.

1. Noen mennesker opplever at humøret forandrer seg ofte – som om de hver dag var på en følelsesmessig berg-og-dal-bane. For eksempel

kan de svinge fra å føle seg sinte til deprimerte eller engstelige mange ganger om dagen. Passer dette på deg?

2. Noen folk foretrekker å være i sentrum for oppmerksomheten, mens andre liker å holde seg i bakgrunnen. Hvordan vil du beskrive deg selv, plager det deg hvis noen andre er i sentrum?

3. Insisterer du ofte på å få det som du vil ha det med en gang, selv om det å vente litt ville gi deg noe som var mye bedre?

4. Synes du at folk flest utnytter deg, hvis du lar dem få vite for mye om deg?

5. Føler du deg vanligvis nervøs eller engstelig sammen med andre?

6. Unngår du å bli kjent med folk fordi du er redd for at de ikke vil like deg?

7. Endrer du stadig måten å presentere deg på fordi du ikke vet hvem du virkelig er?

8. Blir du sint eller irritert over at andre ikke anerkjenner dine spesielle talenter og prestasjoner så mye som de burde?

9. Mistenker du ofte folk du kjenner for å ville narre deg eller utnytte deg?

10. Har du en tendens til å bære nag eller straffe folk med taushet hvis de har krenket deg?

11. Blir du irritert når venner eller familie klager over sine problemer?


3.1 Utredning ved DPS

• Psykologer og psykiatere er ansvarlig for utredning og diagnostisering av pasienter med mistanke om personlighetsforstyrrelse.Utredningsprosedyrene varierer noe ved de ulike enhetene men utredningen skal foretas av behandler som har gjennomgått opplæring av personlighetsutredning inklusiv bruk av SCID-II. Utredningen

skal gjennomføres i løpet av de første tre månedene etter behandlingsstart.

• Utredningen skal, for alle pasienter henvist med mulig personlighetsproblematikk, inkludere:

• 1. GAF-vurdering

• 2. Ved depressive symptomer: MADRS

• 3. MINI PLUS - Mini International Neuropsychatric Interview

• 4. IOWA Personality Disorder Screening (IPDS)

• 5. SCID II Structured Clinical Interview (DSM-IV axis II) brukes der IOWA gir indikasjon på at det

foreligger personlighetsforstyrrelse eller der sykehistorien gjør at man mistenker slik lidelse.

• Det skal alltid foretas en differensialdiagnostisk vurdering med henblikk på autismespekterforstyrrelser, ADHD, bipolar lidelse og andre nevropsykologiske problemer (eksekutivproblemer, lærevansker inkludert non-verbale lærevansker). Ved mistanke om dette, må nødvendige tilleggsundersøkelser gjøres eller pasienten må henvises videre hvis det ikke er spesialkompetanse på stedet.

• Etter endt utredning skal pasienten ha tilbakemelding om resultatet av utredningen og gis informasjon om behandlingsmuligheter og rehabiliteringsmuligheter.


4.1 Generelt om behandling av PF• Behandling har som mål å

• redusere symptomer og destruktiv atferd og øke pasientens psykososiale funksjonsnivå

• bedre følelsesregulering

• forbedre interpersonlige ferdigheter og evne til å forstå interpersonlige hendelser

• styrke identiteten og evnen til å føre et meningsfullt sosialt liv i familie-, vennskaps-og arbeidsmessig sammenheng

Behandling ved emosjonelt ustabil PF• Strukturert poliklinisk psykoterapeutisk

behandlingsopplegg av minst 1 års varighet med behandlingsplan og kriseplan

• Ikke skifte av terapeut som har kunnskap og erfaring om behandling av denne PF

• Unngå langvarige innleggelser, alltid frivillige

Behandling ved unnvikende PF

• Svært begrenset evidens

• Pasienter nyttiggjør seg systematisk kognitiv eller psykodynamisk individuell psykoterapi av ett års varighet.

• Pasienter med alvorlig funksjonsvekkelse med yrkesmessig uførhet og sosial isolasjon bør tilbys behandling da det viser seg at problemene har tendens til å vedvare og/eller forverre seg.

• Utredes grundig med henblikk på underliggende og kompliserende patologi, spesielt autismespekterforstyrrelser, rus og depresjon.

• Pasienter med moderat funksjonssvekkelse kan henvises til avtalespesialist.

• Personlighetspoliklinikken har et behandlingsprosjekt for unnvikende PF.

Behandling av dyssosial PF

• Det er mangelfull evidens

• Hos voksne med høy grad av psykopatitrekk og mye

narsissisme har man ikke funnet behandling som virker

• Uten eller lite av psykopatitrekk er man mer optimistisk. Gradenav psykopati bør derfor alltid evalueres ved diagnosen dyssosial

PF . Har pasienten ikke disse trekkene, og gjerne har erkjennelse av sårbare sider, kan man vurdere systematisk

psykoterapi og komorbid emosjonell instabilitet kan behandles som ved emosjonelt ustabil PF

• Hvis pasienten trenger mestringsorientert kurs for sin aggresjon, henvis til Sinnemestringskurs og/eller Alternativ til Vold (ATV).


5.1. Samarbeid med og tilbakeføring til primærhelsetjenesten• Når målene for behandling er oppnådd vil pasienten utskrives tilbake

til fastlegen med råd om videre oppfølging. Fastlegen bør derfor under hele behandlingsforløpet holdes fortløpende orientert om behandlingen både i forhold til resultat av utredning og alle endringer som gjøres med hensyn på medikamenter og lignende. Noen pasienter har også behov for oppfølging av psykisk helsearbeider i bydel og for mange vil det være aktuelt med samarbeid med NAV. Behandler ved DPS vil ha en viktig rolle i dette samarbeidet for å bidra til å gi en god forståelse av pasienten og hans/hennes ressurser og begrensinger. Pasienter som har behov for sammensatte tjenester måfå tilbud om individuell plan.

Documents

Pasientforløp personlighetsforstyrrelser antisosial og unnvikende Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Personlighetsforstyrrelse i barne-og ungdomspsykiatrien? Fra