PENYAKITPARKINSON3351141401 SHINTA WIDYA WULANDARI3351141404 NURUL AULIAH A.R SAMAN 3351141406 FITRI SRI RAHMA WAHYUNI3351141408 FAHRIL SALIM3351141409 CITRA RUKMANA DEWI3351141410 LITA PURWITASARI3351141411 ELISABETH ERSA PASAMPANG3351141412 SOFIA YUNITA RADJAH 3351141415 HERFINA TRI K

PendahuluanTahun 1817_Dr James Parkinson mempublikasikan kasus pasien yang mengalami shaking palsy (shake = gemetar, palsy =kelumpuhan)

Sejak saat itu muncul istilah Parkinsonisme menggambarkan gejala klinik yang ditandai dgn : gemetar, kekakuan, bradikinesia, dan instabilitas postural.

definisiPenyakit Parkinson:Penyakit gangguan syaraf kronis dan progresif yang ditandai dengan gemetar, kekakuan, berkurangnya kecepatan gerakan, dan ekspresi wajah kosong seperti topeng dengan salivasi berlebihan.

PrevalensiPenyakit Parkinson diperkirakan menyerang 876.665 orang Indonesia dari total jumlahpenduduk sebesar 238.452.952. Totalkasus kematianakibat penyakitParkinson diIndonesiamenempati peringkat ke-12 di dunia atau peringkat ke-5 di Asia, dengan prevalensi mencapai1100 kematian pada tahun 2002 (Noviani dkk, 2010). Penelitian terhadap prevalensiparkinson diIndonesia belum pernah ada,tetapi diperkirakansekitar 1-3% darijumlah orangberusiadiatas65 tahun. Namundemikianterdapatpuladatapenderitaparkinsonyang baruberusia 30-40 tahun (Suryamiharja, dalam Mulyadin dkk., 2012).Statistik menunjukkan, di luar maupun di dalam negeri, lelaki > banyak terkena dibanding perempuan perbandingannya (3:2)Penyakit parkinson, yang merupakan salah satu penyakit degeneratif otak tersering kedua setelah demensia Alzheimer, prevalensinya diperkirakan 1-3 persen pada orang berusia di atas 65 tahun. Pada dekade terakhir, parkinson semakin banyak menyerang usialebih muda, yaitu golongan usia produktif, awal 40 tahun

EtiologiFaktor resiko tidak diketahui, tapi sebagian besar pasien yang etiologinya dapat diidentifikasi adalah pasien yang menerima antagonis dopaminePenyakit ini ada hubungannya dengan penurunan aktivitas inhibitor neuron dopaminergik dalam substansia nigra dan korpus striatum-bagian dari sistem ganglia basalis otak yang berfungsi mengatur gerakan.Faktor genetik tidak memainkan peranan dominan dalam etiologi penyakit Parkinson, meskipun dapat mempengaruhi pada orang-orang yang peka pada penyakit tersebut. Faktor lingkungan yang belum diketahui ikut mempengaruhi kenapa neuron dopaminergik tersebut berkurang.

PatofisiologiAbnormalitas patologis yang utama: degenerasi sel dengan hilangnya neuron dopaminergik yang terpigmentasi di pars compacta substansia nigra di otak dan ketidakseimbangan sirkuit motor ekstrapiramidal (pengatur gerakan di otak).Pd orang normal: berkurangnya dopamin: 5% per dekadePd penderita Parkinson 45% selama dekade pertama setelah diagnosisBiasanya gejala baru muncul ketika dopamin di striatal sudah berkurang sampai 80%Degenerasi saraf dopamin pada nigrostriatal menyebabkan peningkatan aktivitas kolinergik striatal efek tremor

klasifikasi1.Primer atau idiopatik :Penyebab tidak diketahui, sering terjadi Sebagian besar diperantarai oleh toksin lingkungan2. Sekunder atau simptomatik/akuisitaGejala timbul setelah terkena suatu penyakit, seperti ensefalitis atau zat. Obat-obat atau toksin yang dapat menimbulkan Parkinsonisme:Fenotiazin, Klorpromazin, Haloperidol, Metoklopramid, Calcium Blocker (Diltiazem, Verapamil) Kaptopril, Vinkristin, Valproat, Litium, Fenitoin, Alkohol, MPTP, CO, Mangan dll.3.Paraparkinson atau Sindrom Parkinson PlusGejala timbul bersama dengan gangguan neurologis lain.Paling sering, gejala penyakit Parkinson timbul bersama penyakit Alzheimer

SIMPTOM1. Gejala motorikTremor/bergetar alat gerak, mata, bibir, lidah, tremor jika sedang beristirahat resting tremor namun, jika melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi yang hilang juga sewaktu tidur. Rigiditas/kekakuanpada tangan, kaki, leher.Akinesia/BradikinesiaGerakan menjadi serba lambat, tulisan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju. Langkah menjadi pendek dan diseret. Kedipan dan lirikan mata berkurang, bicara monoton, suara menjadi kecil (hipophania), refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.Gangguan behavioral ketergantungan orang lain karena ketidak seimbangan sikap tubuh.

Simptom2. Gejala non motorikDisfungsi otonom: konstipasi, hipotensi orthostatik, disfungsi seksualGangguan suasana hati: depresi,paranoid&halusinasi, bingungGangguan kognitif: menanggapi rangsangan lambat, dementiaGangguan tidurGejala lain: mudah lelah, kulit berminyak, ketombe berlebihan, penurunan BB

FAKTOR PENYEBAB1. LingkunganXenobiotik, pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.2. Virus influenza intrautero Penelitian pada hewan adanya faktor predesposisi kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.3.Trauma kepala/LesiCedera cranio cerebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meskipun peranannya belum jelas.4.Toksin atau Penggunaan Obat-ObatanLitium, Alkohol, Haloperidol, Metoklopramid, benzamid, Calcium Blocker (Diltiazem, Verapamil) Kaptopril, Reserpin, metildopa, Vinkristin, Asam Valproat dan SSRI.

Faktor penyebab lain parkinson Penggunaan obat-obatan terlarang.Paparan racun lingkungan.Stroke.Tiroid dan gangguan paratiroid.Trauma kepala berulang (misalnya, trauma terkait dengan tinju).Tumor otak.Kelebihan cairan di sekitar otak (disebut hidrosefalus).Radang otak (ensefalitis) akibat infeksi.

Faktor resiko1.Usia (60-75 tahun)2.Genetik3.Diet4.Pekerjaan5.Stress&Depresi6.Jenis kelamin

DIAGNOSA1. Pemeriksaan neurologis umumPemeriksaan AwalGejala dan tanda anatomi/fisiologi.Penyebab (lingkungan,virus, obat/toksin)Meliputi:Status mental:Riwayat kesehatan, mental umum, status emosi, cara berbicara, ingatan, kewaspadaan, kemampuan berpikir abstrak, kemampuan untuk melaksanakan perintah, kemampuan berkomunikasiFungsi Saraf kranial: Kemampuan visual, daya pandang, pergerakan mata, refleks korneal, kemampuan mendengar, ekspresi muka, kekuatan bahu dan leherFungsi motorik: Kekuatan motor dengan atau tanpa ketahanan, koordinasi gerakan cepat jari ke hidung, tremor, atropiReflex: Bisep, trisep, tendon, respon plantar, refleks superficial kutanusFungsi sensori: Vibrasi, suhu

Lanjutan....2. Pemeriksaan penunjang- Electroencephalography (EEG)- Electromyography (EMG)- Nerve conjunction velocities (NCV)- Positron-Emition Tomography (PET)- Single Photon Emition Computed Tomography (SPECT)- Magnetic Resonance Imaging (MRI)

TERAPINon Farmakologia. Terapi fisik dan suarab. Nutrisi/pola hidupc. Operasid. Menghindari stressFarmakologia. Tahap Awalb. Tahap Lanjut

TERAPI NON FARMAKOLOGITerapi Fisik dan SuaraPerbaikan kekerasan suara dan rentang pitchStrategi untuk optimasi kejelasan berbicaraPemastian komunikasi efektif menggunakan teknologi pembantuManajemen untuk keamanan menelan dan minimalisasi resiko aspiration

Lanjutan....B. NutrisiCa, Mg, Vit. D & K, untuk mencegah penipisan tulangAir dan mineral, untuk mencegah dehidrasi (kebingungan , keseimbangan, gagal ginjal dan kematian)Serat, untuk mencegah konstipasi akibat dari gerak kolon yang lambat (Bowel Implication)Fe, suatu kofaktor penting dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien.Vit. C & E dosis tinggi, secara teori dapat mengurangi kerusakan sel yang pasien Parkinson. Kedua vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel.

Lanjutan....C. OperasiSecara umum hanya dilakukan untuk pasien Parkinson yang gejalanya tidak bisa dikendalikan oleh obat-obatan. Dapat juga digunakan untuk orang yang mengalami diskinesia yang sangat mengganggu. Jenis:Deep brain stimulation (thalamic, pallidal and subthalamic stimulation)Lesioning (pallidotomy, thalamotomy and subthalamotomy)Gamma knife surgeryImplan otak menggunakan jaringan otak foetal dalam basal ganglia (bagian otak yang dipengaruhi Parkinson)

TERAPI FARMAKOLOGIa. Terapi awal

b. Terapi lanjutanLanjutan....

TERAPI FARMAKOLOGI1. L-dopa2. Inhibitor MAO-B3. Inhibitor COMT4. Agonis dopamin5. Antikolinergik6. Amantadine

L-DOPA

Mekanisme kerjaL-dopa di ubah menjadi dopamin, Dopamin tidak bisa menembus sawar darah, sedangkan L-dopa yang merupakan prekursor dari dopamin bisa menembus sawar darah.

IndikasiMengurangi kekakuan dan bradikinesia, Efek sampingMual, muntah, anoreksia, hipotensi, aritmia jantung, gangguan ginjal dan hati,gangguan pusat ringan (gelisah, rasa takut, bingung), diskinesiaContohMadopar: levodopa 200 mg + benzerazida 50 mgSinemet: levodopa 250 mg + karbidopa 25 mg

CatatanL-dopa mudah mengalami dekarboksilasi, sehingga untuk memperbaiki efisiensi L-dopa atau mencegah dekarboksilasi, maka harus dikombinasi dengan inhibitor L-Asam Amino Dekarboksilase yang tidak bisa menembus sawar darah

INHIBITOR MAO-B

Mekanisme kerjaMencegah metabolisme dopamin oleh MAO-BIndikasiMeningkatkan kemampuan motorikEfek sampingHalusinasi, diskinesia, insomnia,dllObatSelegiline, RasagilineCatatan MAO-B adalah enzim otak yang menghentikan kerja dopamine pada sinaps di otak.Dapat memperpanjang efektivitas kerja L-dopa

INHIBITOR COMT

Mekanisme kerjaMencegah metabolisme levodopa menjadi 3-0-methyldopa (3-0-MD)IndikasiMengurangi fluktuasi motorik pada pasien tahap lanjutEfek sampingSakit perut, sakit punggung, mual, darah dalam urine(diskolorasi urine)ContohEntacapone, Tolcapone, kombinasi L-dopa/carbidopa/entacaopone (Stalevo)CatatanCOMT (Catechol-O-methyltransferase) merupakan salah satu enzim pemecah levodopamemperpanjang bioavailibilitas dan efek kerja levodopa

AGONIS DOPAMIN

Mekanisme kerjaMeniru efek dopamin dengan berikatan secara langsung dengan reseptor dopamin post-synaptic. IndikasiMengobati fluktuasi motorik dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi pada pasien tahap lanjutEfek sampingAgonis dopamin turunan ergot (bromocriptine, cabergoline, lisuride and pergolide) : pleural, pericardial dan peritoneal effusion dan atau fibrosisContohErgot (pergolid, pramipexol, ropinirol), non-ergot (apomorfin)CatatanApomorfin mengalami first-pass efect di hati

ANTIKOLINERGIK

Mekanisme kerjaMenghambat aktivitas kolinergik yang berlebihan/ impuls saraf yang dirangsang oleh asetilkolin yang menyebabkan terjadinya tremor, bradikinesa, dan rigiditasIndikasiMengurangi tremor biasa dan thyrotoxicosis.Mengendalikan gejala parkinson, untuk mengaluskan pergerakan

Efek sampingMulut kering, penglihatan kabur, konstipasoI dan retensi urin. Efek lain yang lebih serius: lupa, sedasi, depresi, gelisah, neuropsikiatrikContohTriheksiprenidil HCL: awal 1 mg/2 hr; harian 2-15 mgBiperidin: 2-16 mg/hrDifenhidramin: 25-100 mg/hr

AMANTADINE

Mekanisme kerjaMendorong pelepasan dopamin dari sel saraf otak dan memungkinkannya untuk tinggal lebih lama di tempat kerjanya.IndikasiMengurangi rigiditas, tremor, antidiskinesia, dan fluktuasi motorik pada pasien parkinson tahap lanjut

Efek sampingsedasi, vivid dreams, mulut kering, depresi, halusinasi, gelisah, pusing, psikosis, dan kebingungan (terutama pada orang tua). ContohAmantadine (Symmetrel)CatatanObat paling aman untuk geriatri pasien parkinson ringan

Interaksi obat

Anti ParkinsonInteraksi denganEfek yang timbulAmantadineCo-TrimoxazoleAmphetamin, phenylpropanolamin ThiazidesAntihipertensi(Metildopa&metilrosin) Tremor,penurunan mental,meefek antiparkinson Gangguan gastrointestinalPerubahan warna urin Meefek antiparkinsonEkstrapirimidalL-dopaAntikolinergikApomorphineBaclofenBenzodiazepines(diazepam, flurazepam)B-Blokers(Propanolol)ClonidineDacarbazineEntacaponeIsoniazideMethionineMethyldopaMetoklopramidePapaverinePenicillaminePhenothiazin (clorpromazine)Buthyropenon(haloperidol)ReserpinPhenylbutazonePhenytoinVit B6/ PiridoksinSpiramycinTacrineTalcaponeImpramineL-TryptophanMe absorpsi L-DopaMe efek L-DopaMe efek antiparkinsonMe efek antiparkinsonMe efek antiparkinsonMe efek antiparkinsonMe efek L-DopaMe Efek L- dopaMe AntiparkinsonMe efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek antiparkinsonMe efek antiparkinsonMemblok reseptor dopaminMemblok reseptor dopaminMe efek antiparkinson Me efek L-Dopa Me efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek L-DopaMe efek L-Dopa

Interaksi obatLANJUTAN....

Anti ParkinsonInteraksi denganEfek yang timbulAntikolinergikAntikolinergik lainnya (agonis opiate, fenotiazin, antipsikotik, anti depresan trisiklik, quinidine, dan antihistamin)MAO inhibitorMe resiko dari efek samping antikolinergik

Me efek antikolinergik dari antidiskinetik agen karena aktivitas sekunder antikolinergiknya Agonis dopaminIsometepten atau fenilpropanolaminAntipsikotikMetildopaMemantinMe kan toksisitas

Me kan efek agonis dopaminMe kan efek agonis dopaminMe kan efek agonis dopamin

Studi kasusTn P 60 th sedang beristirahat di kursi kerjanya tiba tiba tangan nya gemetar(tremor),terasa kaku dan mengalami bradikinesia,Tn P akhir akhir ini mengalami gangguan tidur dan konstipasi.diketahui Tn P bekerja sebagai buruh tani dan sering berhubungan dengan penggunaan pestisida.Bagaimana tata laksana terapinya?

Analisis kasus Dalam analisis kasus digunakan metode SOAP,SUBJECTIVE (S)Nama : Tn. PUsia : 60 tahunKeluhan : tremor pada tangan, terasa kaku, bradikinesia, gangguan tidur, konstipasi.OBJEKTIF (O)Tidak adaASSASMENT (A)Pasien menderita penyakit ParkinsonPLAN (P)Tujuan terapi:1. Meminimalkan gejala yang timbul.2. Mempertahankan kualitas hidup.Terapi nonfarmakologi1. Edukasi2. Memberi support pada penderita.3. Meningkatkan asupan nutrisi yang baik dan banyak serat.4. Pelatihan gerak.

Terapi farmakologiDianalisis dengan 4T + 1WTepat Indikasi

2. Tepat Obat

Nama obatIndikasiKeteranganLevodopaParkinsonTepat IndikasiCarbidopaParkinsonTepat Indikasi

Nama ObatMekanismeKeteranganLevodopaDiubah oleh 1-AAD menjadi dopamine.Tepat ObatCarbidopaMemblok 1-AAD dijaringan periferTepat Obat

3. Tepat Pasien

4. Tepat Dosis

5. Waspada Efek Samping

Nama ObatKontraindikasiKeteranganLevodopaEpilepsi, tukak lambung, gangguan ginjal berat, kehamilan dan menyusuiTepat pasienCarbidopaEpilepsi, tukak lambung, gangguan ginjal berat, kehamilan dan menyusuiTepat pasien

Nama ObatDosis standartDosis dianjurkanLevodopa100 250 mg3 x sehari 100 mgCarbidopa10 25 mg3 x sehari 25 mg

Nama ObatEfek SampingSaranLevodopaMual, muntah, hipotensi postural, mimpi buruk.Bila gejala efek samping timbul segera konsultasi dengan dokterCarbidopaDiskinensia, ott kedutan, mual, muntah, depresi, perubahan mental.Bila gejala efek samping timbul segera konsultasi dengan dokter.

RENCANA MONITORING DAN TINDAK LANJUT1. Memonitoring gejala penyakit yang timbul, apakah mulai membaik atau tidak.2. Monitoring efek samping obat, jika efek samping obat yang terjadi dan memiliki khasiat keamanan yang merugikan pasien maka sebaiknya obat diganti degan indikasi yang sama.3. Terapi non farmakologi terus dilanjutkan, terutama meningkatkan asupan nutrisi yang baik dan banyak serat agar pasien tidak mengalami konstipasi.B. KIE (KONSULTASI, INFORMASI, DAN EDUKASI)1. Pasien diharapkan melakukan diet protein tinggi.2. Pasien dihimbau untuk menghindari aktifitas yang berlebihan.3. Hindari minum obat secara bersamaan atau setelah makanan karena menurunkan efek levodopa.4. Pasien diharapkan taat dalam minum obat.

TERIMA KASIH. . . .

*01 Juli 2012Hesty Rahmawati, S.FarmProgram Profesi Apoteker