PANKREATITIS AKUTPENDAHULUAN

Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas. Perjalanan penyakit bervariasi : ringan self limited – sangat berat yang disertai syok

dengan gangguan ginjal dan paru yang berakibat fatal. Pankreatitis akut reversibel. Definisi : suatu keadaan dimana terjadi kerusakan pankreas oleh enzim secara

mendadak dan menyeluruh (difus), yang diduga disebabkan oleh lepasnya enzim – enzim pankreas yang bersifat litik dan aktif ke dalam parenkim kelenjar pankreas. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati, Edisi 1).

Proses penyakit umumnya hanya pada jaringan pankreas, tetapi dapat juga menyebar ke jaringan peripankreas dan organ jauh lainnya.

EPIDEMIOLOGI

Pankreatitis akut paling sering untuk usia setengah baya (negara Barat + 60 tahun, PDUI 41 – 50 tahun).

Ras kulit hitam 3 x kulit putih. Dikaitkan paling sering dengan penyakit saluran empedu (median age 69 tahun) dan

alkoholisme (median age 39 tahun). Mortalitas pankreatitis – batu empedu lebih bermakna dibandingkan dengan yang

pankreatitis – alkohol (yang ini kekambuhan / progresi ke arah pankreatitis kronik cukup tinggi).

Mortalitas total 10 %. Insidensi bervariasi antara 1 negara dengan negara lain. US 79.8 / 100,000 per tahun. Pankreatitis – batu empedu ~ wanita (75 %). Pankreatitis – alkoholisme ~ pria (80 – 90 %).

ETIOLOGI

Banyak sebab, batu empedu paling sering (30 – 60% kasus di US). Alkohol penyebab kedua terbanyak (15 – 30% kasus di US). PDUI : idiopatik (55,3 %), infeksi (21,3 %), batu empedu (19,1%) dari total 87 kasus

pankreatitis akut selama 10 tahun. Hipertrigliseridemia : > 11.3 mmol / L (> 1000 mg / dL) , diasosiasikan dengan tipe I

dan V hiperlipidemia (Emedicine) Post ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). Obat – obatan (hipersensitivitas / toxic metabolit).

*dikutip dari Harrison Principles of Internal Medicine, 16th Edition

*Obat yang menyebabkan pankreatitis

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya pankreatitis akut kurang lebih sama dengan etiologinya.

1 batu D < 5 mm risiko 4x daripada batu2 besar.

*dikutip dari American Academy of Family Physician Journal.

*dikutip dari Harrison Principles of Internal Medicine, 16th Edition.

KLASIFIKASI

Dapat berdasarkan etiologi, patologi, presentasi klinis, dan perjalanan penyakit. Bradley Classification mild dan severe (berdasarkan temuan fisiologis, nilai

laboratorium, dan test diagnostik imaging). Patologi pankreatitis interstitial dan pankreatitis nekrotizing. Pankreatitis interstitial

o Kelenjar edema.o Sel inflamasi parenkimal.o Kerusakan arsitektur sel asiner mengurangi sekresi enzim.o Granul zimogen terdispersi ke esluruh sel (N : di apikal sebagai tempat berfusi).o Membran apikal kontraksi dan mikrovili hilang.

Pankreatitis nekrotizingo Makroskopik : nekrosis jaringan dan perdarahan.o Chalky area karena jaringan adiposa yang matio Hematoma yang besar (biasanya di retroperitoneal space).o Inflamasi vaskuler dan trombosis.o Nekrosis lemak dan pankreas.

Sel asiner pankreas fungsi eksokrin (sitoplasma mensistesis dan mengeluarkan enzim pencernaan ke lumen di tengah).

Pankreatitis akut nekrosis lemak (kanan) dan fokal nekrosis parenkim pankreas (tengah)

SEKRESI ENZIM PANKREAS NORMAL

Pankreas 80 % eksokrin, 20 % endokrin. Sekresi 1500 – 3000 ml cairan isosmotk alkalin (pH > 8) per hari ± 20 enzim dan

zimogen. Makanan via nervus vagus, VIP (Vasoactive Intestinal Peptide), GRP (Gastrin

Releasing Peptide), sekretin, CCK (kolesistokinin) pelepasan proenzim ke duktus pankreatikus brushborder duodenum (enterokinase) aktivasi tripsin aktivasi proenzim lainnya.

Aktivasi tripsin ↑ feedback negatif CCK dan sekretin turun penurunan sekresi enzim.

Granul zimogen tetap stabil dalam kondisi Ca2+ yang rendah dan pH yang asam. Enzim bekerja pada pH basa.

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Terdapat 3 proses utama yang terjadi dalam sel asiner pankreas yang dapat memulai kerusakan pankreas, yaitu : zimogen yang inaktif diubah menjadi aktif, sekresi eksokrin pankreas terhambat, pankreas mengeluarkan mediator proinflamasi.

Aktivasi zimogen pankreas kerusakan sel asinero Mutasi pada molekul tripsinogeno Mutasi pada pancreatic trypsin inhibitor (SPINK 1)o 2 mekanisme utama : tripsinogen autoaktivasi dan tripsinogen yang diaktifkan

oleh enzim lisosomal (Cathepsin B).o Aktivasi zimogen efek lokal (kerusakan sel asiner), menyerang jaringan lain,

dan promosi / aktivasi jalur kerusakan jaringan.o Protease inhibitor di serum limitasi kerusakan (α2-makroglobulin, 1-α

antitripsin, antikimotripsin, serum tripsin inhibitor, C1 esterase inhibitor) berikatan dengan enzim yang aktif dibuang lewat RES (Reticuloendothelial System).

Inhibisi sekresio Disrupsi sitoskeleton sel asiner.o Inhibisi retensi enzim aktif di dalam sel asiner beberapa enzim (elastase,

fosfolipase A2), sistem komplemen, dan kinin teraktivasi. Kelanjutan penyakit aktivasi, kemoatraksi, dan sekuestrasi dari neutrofil di

pankreas efek aktivasi enzim proteolitik dan sitokin.o Inflamasi (IL-1, IL-6, IL-8, MCP -1, Substansi P o/ ujung saraf bebas)

Rekruitmen sel inflamasi (neutrofil, limfosit) ke pembuluh darah pankreas ke parenkim pankreas produksi IL-1, IL-6, IL-8 dari sel inflamasi.

Influx sel – sel inflamasi makin banyak membentuk white cell emboli dan plug small blood vessels.

Fibrinolisis dan aktivasi komplemen. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) dan multisystem

organ failure (penyebab kematian terbanyak selain infeksi pankreas)o Kerusakan vaskuler, edema, dan iskemia

Sel inflamasi melepas kinin ↑ permeabilitas kapiler edema jaringan dan kehilangan cairan organ failure (jika efek sampai pada organ lain).

Edema pankreas secara indirek ↓ aliran darah ke pankreas iskemi jaringan.

Pankreas dan sel inflamasi PAF (Platelet Activating Factor) dan TNF- α kematian sel, inflamasi, dan syok.

Oxygen free radicals (acute ethanol ingestion oxidative metabolism) kerusakan pankreas.

Mekanisme Protektifo Sintesa tripsin dalam bentuk inaktif terlebih dahulu (tripsinogen), begitu pula

dengan enzim lainnya dalam bentuk proenzim (kecuali lipase).o Enzim aktif berada di dalam granul sekretorik yang impermeabel terhadap

protein pecahnya granuh enzim dilepas ke sel.o Pankreatik tripsin inhibitor berada didalam granul sekretorik (hanya dapat

menginhibisi 10 – 20 %) >< aktivasi zimogen dalam skala besar.o Sintesa tripsin inhibitor spesifik seperti SPINK 1 (Serine Protease Inhibitor Kazal

Type 1)o Rendahnya konsentrasi ion Ca2+ intraseluler menurunkan aktivitas tripsin.

Batu Empeduo Risiko pankreatitis : 14 – 35 x untuk ♂, 12 – 25 x untuk ♀o Batu empedu di papila obstruksi reflux empedu ke duktus pankreatikus

cairan kaya enzim terakumulasi lipase (yang sudah dalam bentuk bebas) ↑ fat nekrosis, jaringan rusak, dsb pankreatitis (ductal obstruction theory) (Yamada, 2003).

o Catatan : garam empedu berikatan dengan lipase (menghambat), tetapi colipase berikatan dengan lipase untuk tetap membuatnya aktif keseimbangan.

Alkohol (dalam jumlah besar akut >< heavy alcohol user – pankreatitis kronik)o Beberapa mekanisme : spasme / relaksasi abnormal sphincter of Oddi, obstruksi

small ductules oleh proteinaceous plug, efek toksik langsung, dan efek metabolik.

o Mempengaruhi tekanan sphincter Oddi.o Stimulasi sekresi pankreas jalur kolinergik.o Merubah konsentrasi dan komposisi protein yang disekresikan pankreas

formasi protein plug dalam small ductules obstruksi pankreatitis.o Metabolit alkohol (asetaldehid, asetat, asam lemak nonesterifikasi)

mempengaruhi metabolisme lipid pankreas dan sistemik lipase ↑ efek toksik pankreatitis.

o Hiperstimulasi CCK CCK – stimulated intracellular zimogen proteolisis autodigesti pankreatitis.

o Gejala dalam hitungan jam sampai 2 hari setelah mengkonsumsi alkohol (http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/pancreatitis/

Duktus pankreatikus utama

Duktus pankreatikus aksesoris Duct of Santorini

*dikutip dari Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease, 7th Ed.

DIAGNOSIS

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisiko Gejala Klinis :

Nyeri perut (90%) Seperti ditusuk (deep visceral pain). Midepigastrium dan umbilikus menyebar ke punggu dalam

beberapa menit / jam. Nyeri bersifat konstan, terus menerus, datar. Nyeri dapat berkurang apabila pasien dalam posisi duduk dan

menekuk ke depan atau posisi melengkung seperti posisi bayi dalam kandungan, dibanding tidur terlentang (mungkin karena posisi pankreas yang retroperitoneal).

Mual dan muntah tidak seperti ulcer disease, muntah tidak mengurangi rasa nyeri karena hipomotilitas gaster dan intestinal.

Benjolan pada abdomeno Pemakaian alkohol rata2 50g / hari dalam waktu 4 – 7 tahun.

Pemeriksaan Fisiko Tanda :

Patologi

Low – grade fever (60%) ; high – grade fever terdapatnya cholangitis atau nekrosis.

Takikardia dan hipotensi karena deplesi volume intravaskular, meningkatnya permeabilitas vaskular, vasodilatasi, dan perdarahan.

Abdominal tenderness dan guarding Suara usus berkurang / menghilang Efusi pleura (biasa di kiri, mungkin bilateral), atelektasis, basilar rales

(10 – 20 %) Syok Gagal Ginjal Akut Nodul eritematous pada kulit karena nekrosis lemak subkutan Cullen Sign faint bluish discoloration around the umbilicus resulting

from hemoperitoneum. Grey – Turner Sign reddish-brown discoloration along the flanks

resulting from retroperitoneal blood dissecting along tissue planes reflects tissue catabolism of hemoglobin.

Kedua “sign” diatas jarang, dan jika ada severe necrotizing pancreatitis.

Pemeriksaan Penunjango Laboratorium

Amilase (gallstone pankreatitis) dan Lipase (alcohol – induced pancreatitis) peningkatan minimal 3 x diatas nilai normal (paling sering digunakan).

Amilase kurang spesifik untuk pankreas (↑ pada small intestinal obstruction, mesenteric ischemia, tubo-ovarian disease, renal insufficiency, atau macroamylasemia, dan pada kasus jarang parotitis).

Amilase menurun menjadi normal dalam waktu 1 minggu. Lipase lebih spesifik dan jangka waktu lebih lama untuk kembali

ke nilai normal jika terlambat untuk test (menurun 8 – 14 hari). Tripsin / Elastase indikator serum yang paling akurat untuk kasus

pankreatitis akut. Fungsi hati kadar transaminase hati dapat meningkat tidak cukup

untuk diagnosis dan tetapkan etiologi (gallstone pancreatitis?) Lain2 :

Kalsium, Magnesium, Kolesterol, Trigliserida. Elektrolit, BUN, Glukosa, kreatinin ketidakseimbangan

elektrolit, insufisiensi renal, dan disfungsi endokrin pankreas. CBC count hemokonsentrasi (.Ht > 47%) more severe

disease ; leukositosis. Analisis Gas Darah jika pasien dyspneic [ARDS (Acute

Respiratory Distress Syndrome)?]o Imaging

Foto Polos Abdomen Gas-filled duodenum (sentinel loop) sekunder terhadap

obstruksi temuan paling spesifik untuk radang pankreas. Untuk eksklusi non – pankreatik disease (perforasi intestinal).

Setiap nyeri perut yang severe standart dan upright chest dan abdominal X-Ray direkomendasi.

Colon cutoff sign (Yamada, 2003). Dapat ditemukan efusi pleura, ileus.

USG Evaluasi awal jika diduga karena kelainan bilier (batu empedu). 35 % pankreas tidak dapat dilihat karena terhalang gas usus. Dapat memperlihatkan edema pankreas, perubahan

echotextural, dan cairan peripankreas, serta pseudokista. CT (Computed Tomography)

Teknik standart untuk pemeriksaan pankreatitis akut severe. Tidak begitu diindikasikan untuk pankreatitis yang mild (kecuali

suspect tumor pankreas orang tua). Setelah 4 hari admisi di RS menilai komplikasi seperi koleksi

cairan dan nekrosis, untuk skoring pernyakit. Dengan kontras lebih baik, tetapi melimitasi penggunaanya.

MRCP / MRI Menilai nekrosis dan koleksi cairan lebih baik daripada CT-scan. Kurang sensitif untuk mendeteksi batu kecil (< 4mm), lesi

ampulari yang kecil, dan stritura duktus. Teknik ini non – invasif, dengna keakuratan menyerupai CT, dan

modalitas yang dapat dipakai jika ERCP tidak dapat dilakukan / tidak berhasil.

ERCP Teknik invasif Berguna untuk mendeteksi penyebab pankreatitis yang jarang

(mikrolithiasis, disfungsi sphincter Oddi, pankreas divisum). Diindikasikan urgent pada pasien dengan risiko atau gejala

sepsis bilier, pankreatitis severe dengan obstruksi bilier, cholangitis, meningkatnya bilirubin, jaundice yang memburuk atau persisten untuk tindakan endoscopic sphinterectomy dan mengeluarkan batu yang akut.

Risiko ERCP dengan sphincterectomy pada pankreatitis akut infeksi, perdarahan, dan perforasi.

o Patologi Anatomi GOLD STANDART (tetapi jarang dilakukan) (Yamada, 2003).

*Cullen Sign

*Kadar serum amilase dan lipase

*dikutip dari American Academy of Family Physician Journal.

* Sentinel Loop – X-Ray

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Perforated viscus (terutama peptic ulcer) Kolestititis akut dan biliari kolik Obstruksi intestinal akut Mesenteric vascular obstruction Renal colic Myocardial infarction Dissecting aortic aneurysm Connective tissue disorder with vasculitis Pneumonia Diabetic ketoasidosis

PERSAMAAN DGN PANKREATITIS

PERBEDAAN DGN PANKREATITIS

1. Dissecting Aortic Aneurysm

Gejala Selanjutnya : nyeri konstan di abdominal atas, memburuk jika berbaring, membaik jika menekuk ke depan atau duduk. “mengancam nyawa”

Awal : nyeri tumpul di perut bawah, lower back.

Tanda Abdominal tenderness dan guarding.Tanda syokTanda (spot) di daerah waist (coloration).

Hilangnya pulsasi pada femoral dan pedal.Tekanan darah < di kaki drpd tgn.Adanya massa epigastrik yang berpulsasi (sebelum ruptur) dan tidak ada pulsasi pada abdomen setelah ruptur.

2. Kolesistitis dan Kolelitiasis

Gejala Mual, muntahNyeri beradiasi ke belakang.

Nyeri di kuadran kanan atas, muncul tiba – tiba atau meningkat secara gradual biasanya setelah makan.Radiasi ke bahu kanan, dada.

Tanda DemamRigiditas abdomen

Murphy SignIntoleransi makanan berlemak (kolelitiasis)

3. Diabetik Ketoasidosis

Gejala “mengancam nyawa” Nyeri yang tajam, shooting, girdling.

Tanda HipotensiNadi cepat dan lemahBerkurangnya suara usus

Fruity breath odorRespirasi KussmaulPoliuria, polidipsia, nokturia

4. Obstruksi Intestinal

Gejala Nyeri abdomen, mual, muntah Nyeri perut singkat, kolik, kram yang memiliki periode bebas nyeri (nyeri – tidak – nyeri – tidak)

Tanda Stage akhir : syok hipovolemik (hipotensi, takikardia).Distensi abdomenTendernessGuarding

Gelombang peristaltik terlihatAskultasi : high pitched, tinkling, atau hiperactive sound proksimal dari obstruksi dan hipoactive sound / tidak ada di distal obstruksi.obstipasi

5. Perforated Ulcer

Gejala Radiasi ke belakang.“mengancam nyawa”

Nyeri epigastric yang tiba – tiba, berat, dan prostrating.Radiasi ke bahu kanan.

Tanda Rigiditas abdomenGuardingSuara usus menghilangDemamHipotensi sinkop

Napas yang dangkal dan grunting.

6. Pneumonia

Gejala Lower lobe pneumonia nyeri dada pleuritik yang beradiasi...

Nyeri radiasi ke abdominal atas.

Tanda DemamDispnea

Tenderness dan rigiditas yang menghilang kalau inspirasi.MenggigilAchinessBatuk yang kering dan spasmodik.Askultasi : crackles, egofoni, menurunnya suara napasPerkusi : dullness.

Penunjang Sputum yang ada darah atau berwarna kecoklatan (rusty).

KOMPLIKASI

*dikutip dari Harrison Principles of Internal Medicine, 16th Edition

*dikutip dari Davidson’s Principles & Practice of Medicine, 20th Edition

2 -3 minggu pertama setelah pankreatitis, timbul massa inflamasi (karena organized pancreatic necrosis ± infeksi atau pseudokista).

Pancreatic ascites kebocoran cairan dari duktus pankreas yang rusak ke rongga peritoneal. Kebocoran ke rongga thorax efusi pleura / pleuro – pancreatic fistula.

Setelah 6 minggu, abses pankreas. Purtscher’s Retinopathy komplikasi tidak umum, kehilangan penglihatan secara

tiba2 dan berat. Funduskopi cotton-wool spots dan perdarahan pada area yang terbatas pada diskus optikus dan makula (oklusi arteri retina posterior dengan agregasi granulosit).

MANAJEMEN

Cairano NPO (non per os, tidak ada yang lewat mulut).o Hidrasi IV.o Normal saline / koloid menjaga stabilitas hemodinamik.o Koreksi elektrolit (Ca, Mg, dsb).o Beberapa liter bolus diikuti 250 – 500 cc / jam (continous infusion).

o Hati – hati overhidrasi hipoksia karena edema pulmoner. Antibiotik

o Biasanya digunakan kelas imipenem (Emedicine) untuk pankreatitis yang berkomplikasi nekrosis.

o Tidak direkomendasi untuk digunakan sebagai profilaksis mencegah terjadinya severe pankreatitis.

Analgesiko Morfin tidak dianjurkan karena menimbulkan spasme sphincter Oddi (PDUI)

Meperidine (50 – 100 mg tiap 3 -4 jam). Nutrisi

o Harus dimulai awal pada pasien severe karena terdapat keadaan katabolik yang berat.

o Enteral feeding via NGT lebih baik daripada total parenteral nutrisi pada pankreatitis akut (Davidson’s, 2006).

Hipoksia oksigen, bantuan pernapasan (PO2 < 60 mmHg) PEEP. Pasien dengan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) ventilator. Ileus Paralitik aspirasi nasogastrik (juga mengurangi pelepasan gastrin dan

mencegah isi lambung masuk duodenum rangsangan pada pankreas ↓). Syok cairan parenteral, albumin (sesuai tekanan vena sentral), dopamin. Sepsis antibiotik, operasi. Gagal ginjal hemodialisis. Hipokalsemia infus kalsium + albumin. Hiperglikemia insulin. Intoksikasi lavase peritoneum. Batu bilier papilotomi endoskopik. Trombosis vena heparin. Tujuan pengobatan menghentikan proses peradangan dan autodigesti /

menstabilkan keadaan klinis, sehingga bisa resolusi.

MANAJEMEN KOMPLIKASI

Necrotizing pankreatitis / abses pankreas surgical debridement segera drainase. Pseudokista pankreas drainase ke gaster, duodenum, atau jejunum (Roux en Y)

dilakukan s.d. 6 minggu / kapsul matang operasi terbuka / endoskopik.

PROGNOSIS

*dikutip dari Davidson’s Principles & Practice of Medicine, 20th Edition

Tingkat mortalitas 10 – 15 %, walaupun sudah ada manajemen yang baik. 80 % kasus mild dengan tingkat mortalitas < 5%. 98 % kematian 20 % nya pada kasus severe. 1/3 kematian terjadi dalam minggu pertama, karena multi – organ failure Setelah 1 minggu penyebab kematian karena sepsis (komplikasi infected necrosis).

DAFTAR PUSTAKA

Yamada, T. Textbook of Gastroenterology 4th ed. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins. 2003.

Kumar et al. Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease International Edition. Ed ke-8. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.

Professional Guide to Signs and Symptom,, 4th Ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2004.

R M S Mitchell, M F Byrne, J Baillie. Pancreatitis. THE LANCET • Vol 361 • April 26, 2003 • www.thelancet.com.

Whitcomb DC. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142-50.

Carrol JK, Herrick B, Gipson T, Lee SP. Acute Pancreatitis : Diagnosis, Prognosis, and Treatment. Am Fam Physician 2007;75:1513-20.

Sulaiman HA, Sundoro J. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati Edisi Pertama. Jakarta : Jayabadi. 2007.