Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PANEL DISKUSIJA 2
1
Dijalizne membrane, napredak u tehnologiji i
kako izabrati optimalne ?
Prof dr D. Jovanovic/ NS G. Perunicic Pekovic
2
Kapilarni dijalizator se sastoji od:
3
1. Dijalizne membrane
sačinjene od najmanje 8000 finih, šupljih kapilarnih vlakana koji po svojoj strukturi odgovaraju humanim kapilarima.)
2. Segmenta u kome cirkuliše bolesnikova krv
3. Segmenta sa dijaliznom tečnošću
4
Presek high-flux sintetske dijalizne membrane
Dijalizni segment preko koga se vrši
efikasno odstranjivanje
uremijskih toksina
Dijalizna strana Krvna strana
Mikro pore i površina za minimalnu aktivaciju krvnih komponenti
3-slojna struktura za najefikasnije i stabilne karakteristike odstranjivanja
Biokompatibilnost
5
• Označava odustvo ili minimum neželjenih reakcija organizma prilikom dodira krvi i veštačkog materijala (membrana u dijalizatoru, krvne linije) a) Trombogenih, toksičnih, alergijskih i inflamatornih reakcija b) Destrukcije uobličenih elemenata c) Imunoloških reakcija d) Karcinogenih i štetnih efekata na tkivo
Biokompatibilne membrane su sintetske membrane i celuloza triacetat membrane !!!
6
Najvažnije reakcije bioinkompatibilnosti su...
1. Pad broja le od 15 do 60-tog min po započinjanju HD
2. Aktivacija sistema koagulacije krvi i Tr
3. Aktivacija sistema komplemanta- C3a, C5a, C5b-9
4. Reakcije preosetljivosti „Sy prve upotrebe“:
a. TIP A (u prvih 5 min HD kao anafilaksa posredovana IgE At na ETO ili bradikinin)
b. TIP B (u 20-60min od početka HD, blaža reakcija preosetljivosti vezana za
aktivaciju komplementa)
5. Promena funkcije imunih ćelija- funkcija fagocita i stvaranje
citokina – IL1, TNF α
7
8
Flux: merenje ultrafiltracionog kapaciteta
Low flux: Kuf <10 mL/h/mm Hg
High flux: Kuf >20 mL/h/mm Hg
Bolje preživljavanje bolesnika ??
9
Srednji Kuf za high flux membrane 44.79.1 ml/mmHg per h Srednji Kuf za low flux mebrane 9.83.5 ml/mmHg per h (P 0.0001).
738 incidentnih HD bolesnika 2 grupe (albumin >40 g/l i albumin <40g/l) Praćenje 3-7 godina
10
Outcome data: Mortality and morbidity
P>0.05
11
Zaključak PO studije
• MPO studija (Europian Membrane Permeability Outcome Study) bez značajne razlike u preživljavanju incidentnih bolesnika koji su dijalizirani sa high-flux i low flux membranama.
• Ali analizom podgrupa došlo se do zaključka da znatno duže preživljavaju bolesnici sa s. albuminom ≤4.0g/dL i u grupi bolesnika sa DM a koji su dijalizirani sa high-flux membranama.
12
Mnoge druge studije...
13
• Kofecijent ultrafiltracije • Kofecijent površine trasfera koA • Kofecijent propustljivosti
14
Fizičko-hemijske osobine membrane uticaj na efikasnost
KOEFICIJENT ULTRAFILTRACIJE (Kuf)
Predstavlja broj ml/h UF za svaki mmHg TMP
15
Kuf direktno korelira sa propustljivošću membrane za vodu, mali Kuf-mala permeabilnost-veći TMP za postizanje UF i otuda podela na :
1. Kuf = 2.0-4.0 (<10ml) /h/mmHg -“low-flux” dijalizatori (F3, F4, F5)
2. Kuf = 4.0-8.0 ml/h/mmHg - “low-flux” dijalizatori visokih performansi (F6, F7, F8, i dijalizatori HPS i Polyflux L serije)
3. Kuf = 8.0-70 (> 20) ml/h/mmHg - “high-flux” dijalizatori (FS, FX, i Poliflux S i H serije)
Kofecijent površine trasfera koA
16
- Parametar za merenje efikasnosti dijalizatora i zavisi od propustljivosti membrane , debljine, veličine pora, protoka krvi i dijalizata. Meri klirens ureje.
- U zavisnosti od KoA dijalizatori mogu biti: 1. dijalizatori slabe efikasnosti - KoA < 300; prve hemodijalize,
bolesnici sa malom telesnom površinom 2. dijalizatori umerene efikasnosti - KoA = 300-600; umereno
efikasna hemodijaliza 3. dijalizatori visoke efikasnosti - KoA = 600-700; visoko
efikasna dijaliza kod bolesnika sa velikom telesnom površinom
Koeficijent propustljivosti
17
Meri klirens srednjih molekula kao što je β2-
microglobulin
a. Niska propustljivost : klirens β2-micr. <10 mL/min
b. Visoka propustljivost : klirens β2-micr. >20 mL/min
c. “High performance” high-flux: klirens β2-micr. >50
mL/min
18
19
1. Sterilizacija vodenom parom 2. Sterilizacija gama zracima 3. Electron been sterilizacija 4. Sterilizacija etilen oksidom (napuštena zbog
alergijiskih reakcija i bioinkompatibilnosti) Nekoliko manjih kliničkih studija se bavio problemom trombocitopenije
koja može biti povezana sa metodom sterilizacije-nema sigurnih dokaza
• Najnovija referenca: J.T.Daugirdas and A.A.Bernardo.Hemodialysis effect on
platelet count and function and hemodialysis-associated thrombocytopenia. 2012 International Society of Nephrology
Date of download: 5/12/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.
From: Use of Electron-Beam Sterilized Hemodialysis Membranes and Risk of Thrombocytopenia
JAMA. 2011;306(15):1679-1687. doi:10.1001/jama.2011.1499
E-beam indicates electron beam. Patient received a successful transplant on October 23, 2009.
Figure Legend:
From: Use of Electron-Beam Sterilized Hemodialysis Membranes and Risk of Thrombocytopenia
JAMA. 2011;306(15):1679-1687. doi:10.1001/jama.2011.1499
E-beam indicates electron beam. Error bars indicate 95% CIs. Number of patients included in predialysis and postdialysis platelet counts in British Columbia for e-beam sterilized dialyzers (before intervention), n = 1706; and for non–e-beam sterilized dialyzers (postintervention), n = 1784. Number of patients included in predialysis and postdialysis platelet counts in Alberta for e-beam sterilized dialyzers (before intervention), n = 425; and for non–e-beam sterilized dialyzers (postintervention), n = 439.
Figure Legend:
22
23
FRESENIUS Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija
F6HPS 1,3m² 13 186 173 148 92 vodena para
F7HPS 1,6m² 16 188 175 155 102 vodena para
F8HPS 1,8m² 18 190 177 159 106 vodena para
F60S 1,3m² 40 185 172 170 118 vodena para
F70S 1,6m² 50 190 177 174 127 vodena para
FX60 1,4m² 46 193 182 177 135 vodena para
FX80 1,8m² 59 197 189 185 148 vodena para
FX100 2,2m² 73 278 261 248 192 vodena para
FX CorDiax 60,80,100
1,4-2,2m²
47-68 271-283
252-271 237-258 175-207
vodena para
FX CorDiax 600- 1000
1,6-2,3m²
46-76 285-292
271-280 257-271 204-225
vodena para
24
GAMBRO Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija
Polyflux 14L 1,4m² 10 190 171 152 90 vodena para
Polyflux 17L 1,7m² 12 194 179 163 101 vodena para
Polyflux 21L 2,1m² 15 275 246 218 131 vodena para
Polyflux 17S 1,7m² 71 254 229 223 159 vodena para
Polyflux 21S 2,1m² 83 267 245 240 178 vodena para
Polyflux 24S 2,4m² 73 326 296 288 214 vodena para
Polyflux140H 1,4m² 60 193 181 174 128 vodena para
Polyflux170H 1,7m² 70 196 186 180 137 vodena para
Polyflux210H 2,1m² 85 326 296 288 214 vodena para
Revaclear 1,4-1,8m² 60-70 196-376
189-341 185-324 144-225 vodena para
25
ASAHI Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija
Rexeed 13L 1,3m² 10 192 186 147 88 gama zraci
Rexeed15L 1,5m² 12 195 191 157 97 gama zraci
Rexeed 18L 1,8m² 15 197 195 162 103 gama zraci
Rexeed 21L 2,1m² 18 198 192 171 115 gama zraci
Rexeed13i15A
13/1,5m² 66/72 194/196
188/191 180/185 133/142
gama zraci
Rexeed18i21A
1,8/2,1m²
81/86 198/214
194/272 190/257 152/194
gama zraci
Rexeed 25A 2,5m² 90 287 280 160 199 gama zraci
APS-U 13-21 1,3-2,1m²
53-75 183-192
172-188 164-183 120-148
gama zraci
APS 18H 1,8m² 86 190 181 178 145 gama zraci
APS 21H 2,1m² 94 257 246 235 187 gama zraci
26
NIPRO Membrana Površina KuF urea kreatinin fosfat B12 sterilizacija
Elisio M i L13 1,3m² 17/14 192 185/1832 1637153 109/92 gama zraci
Elisio M i L15 1,5m² 20/16 194 189/187 170/161 118/101
gama zraci
Elisio M i L17 1,7m² 22/18 196 192/187 176/167 125/109
gama zraci
Elisio M i L19 1,9m² 25/20 197 194 181/171 132/115
gama zraci
Elisio M i L21 2,1m² 27/22 198 198/195 186/176 138/121
gama zraci
ElisioH,HP 13 1,3m² 64 196 191 178 140 gama zraci
ElisioH,HP 15 1,5m² 67 198 196 184 150 gama zraci
ElisioH,HP 17 1,7m² 74 198 197 188 157 gama zraci
ElisioH,HP 19 1,9m² 76 199 198 92 164 gama zraci
ElisioH, HP21 2,1m² 82 200 199 195 166 gama zraci
ElisioH, HP25 2,5m² 93 200 200 196 178 gama zraci
Superflux 1,3-2,1m²
6,5-108
215-296 222-266 125-172 63-91 gama zraci
27
• Najveći broj dostupnih dijalizatora imaju visoku
efikasnost i približno slične klirense.
• Dostupni dijalizatori su sterilisani prihvaćenim
metodama sterilizacije (vodenom parom ili gama zracima)
Ukratko o dijalizatorima u ponudi
28
29
30
31
Indikacije za low-flux HD
1. Započinjanje hroničnog programa HD 2. Duge lagane svakodnevne dijalize (noćne)? 3. Bolesnici koji ce kratko biti na hemodijalizi a. Čekanje na Tx manje od godinu dana b. Terminala maligne bolesti
4. Privremeno - bolesnici bez komorbiditeta koji dobro podnose ovu vrstu dijalize
5. Očuvana rezidualna diureza
32
33
• Svaki dijalizni Centar mora imati mogućnost izbora dijalizatora prema pacijentu.
• Klirense dijalizatora treba izabrati na osnovu veličine bolesnika, Kt/V i kliničkih indikacija.
• Kupovati nove generacije dijalizatora, klirens β2-mikroglobulina >50 mL/min uz gubitak albumnina <3g/HD
34
Odabir dijalizatora
Predlog nabavke dijalizatora
• High- flux ?? • Low -flux 10 % • High performance high-flux ??
35