FIZIČKA AKTIVNOST U PREVENCIJI I REHABILITACIJI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

Kardiovaskularne bolesti su bolesti srca, a glavne kliničke manifestacije se mogu podeliti na

one koje zahvataju:

srce i srčano-sudovni sistem – koronarna (ishemična) bolest;

mozak i moždani krvotok – cerebrovaskularna bolest;

donje ekstremitete – okluzivna bolest perifernih arterija.

U osnovi svih ovih bolesti najčešće je ateroskleroza, odnosno suženje krvnog suda.

Funkcijom srca i srčano-sudovnog sistema održava se tok krvi potreban za očuvanje homeostaze

raznih tkiva u telu. Krv mora da prenosi hranljive sastojke iz organa za varenje, otpadne materije

u bubreg, itd. Ipak, najvažnije je prenošenje kiseonika i ugljen-dioksida. To je najhitnija

aktivnost, jer se kiseonik ne može skladištiti, bar ne u pravom smislu, pa snabdevanje ili

nedostatak snabdevanja kiseonikom, obično predstavlja kritični faktor kod svakog dugotrajnog

rada.

Fizička aktivnost dugo nije bila priznata u smislu prevencije i rehabilitacije KVB. Međutim,

značajne promjne odigrale su se poslednjih godina jer postoje čvrsti dokazi o dejstvu

primarne i sekundarne prevencije (Scrutino i sar. 2005). Utvrđeno je da fizička aktivnost

ima snažan i koristan efekat po ljudsko zdravlje, naročito u patogenezi bolesti koje sačinjavaju

metabolički sindrom, gde spadaju i KVB.

Fizička aktivnost svrstava se u multifaktorski koncept, koji uz redukciju rizikofaktora,

promenu životnog stila i medikamentoznu terapiju vodi smanjenju kardiovaskularnog rizika.

Kardiovaskularne bolesti su sve rasprostranjenije i predstavljaju veliki socio-medicinski

i ekonomski problem, pri čemu poprimaju razmere globalne epidemije. One su vodeći uzrok

oboljevanja u svetu, radne nesposobnosti, apsentizma (odsustva s posla) i prevremene smrtnosti

do 65.godina starosti. Početkom XX veka na KVB otpadalo je oko 10% oboljevanja i smrtnosti,

a početkom XXI veka procenat se povećao na oko 30%. Posebno zabrinjava činjenica da se u

nerazvijenim zemljama taj procenat kreće i do 60%, a u zemljama u razvoju čak do 82% .

Faktori rizika

Epidemiološka istraživanja ukazuju da postoje brojni uzroci nastanka ateroskleroze i kliničkih

manifestacija, odnosno, bolesti srca i krvnih sudova. Razvoj bolesti je naročito ubrzan ako je

prisutno istovremeno više faktora rizik.

Među onim faktorima rizika na koje se može uticati najvažniji su:

1. nedovoljna telesna aktivnost;

2. pušenje;

3. povišen krvni pritisak;

4. povećan nivo masti (holesterola i/ili triglicerida) u krvi;

5. povećana telesna težina (gojaznost);

6. šećerna bolest (dijabetes).

Petrović-Oggiano i saradnici (2010) utvrdili su prema DALY (engl. DALY – Disability

Adjusted Life Years – zbirna mera koja označava broj izgubljenih godina života zbog prerane

smrti i onesposobljenosti) da je fizička neaktivnost vodeći faktor rizika nastanka KVB u Srbiji.

Slična slika stanja faktora rizika je i u ostalim državama regiona. Uzročnici rizika na koje se ne

može uticati su starost i pol (muškarci iznad 45 i žene iznad 55 godina) i pozitivna porodična

anamneza (nasleđe).

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) procenjuje se da je fizička

neaktivnost uzrok 5‒10% ukupnog mortaliteta u regionu (zavisno od države) i da dovodi do

gubitka 5,3 miliona godina zdravog života godišnje zbog prerane smrtnosti i smetnji. Podaci za

evropski region kao celinu navode da jedna od pet osoba ne praktikuje nikakvu fizičku aktivnost,

kao i da je fizička neaktivnost izraženija u istočnom delu Evrope.

Redovna fizička aktivnost pomaže da se:

uspori sužavanje arterija srca i mozga, pospeši korišćenje/potrošnja viška „uskladištenih” masnih naslaga, popravi nivo „dobrog” holesterola u krvi, održava normalan nivo šećera (glukoza), kontrolišući šećernu bolest, smanji visok krvni pritisak

Imajući sve to u vidu Svetska zdravstvena organizacija je u svojoj rezoluciji

2000.godine afirmisala fizičku aktivnost kao ključni faktor u prevenciji i kontroli hroničnih

nezaraznih bolesti.

Značajne promene odigrale su se poslednjih godina u

lečenju i rehabilitaciji srčanih bolesnika, posebno onih

kod kojih je dijagnostikovana koronarna bolest srca.

Fizički trening je prihvaćen kao važan način prevencije i

rehabilitacije kardiovaskularnih bolesnika. Dva su

osnovna razloga za to.

Prvi, fizička neaktivnost je jedan od činilaca rizika za razvoj ateroskleroze i koronarne bolesti

srca. Iako ne pripada grupi tzv. glavnih činilaca rizika - arterijska hipertenzija, dislipidemija i

pušenje, njen značaj nije mali. Od prvih epidemioloških studija iz šezdesetih godina prošlog

veka, o većoj učestalosti koronarne bolesti srca među šoferima londonskih autobusa u odnosu na

konduktere, i činovnika u poštama u odnosu na pismonoše. Do današnjih dana o njenom značaju

ne prestaje da se govori.

Drugo, dokazani su povoljni efekti fizičke aktivnosti u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj

prevenciji koronarne bolesti srca i opšte je prihvaćeno da je fizička aktivnost značajan faktor u

očuvanju normalnog fizičkog i mentalnog zdravlja. Myers i sar. su pokazali da osobe sa dobrom

fizičkom kondicijom imaju dva puta manji rizik od pojave kardiovaskularnih bolesti, čak i u

prisustvu glavnih faktora fizika: arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, pušenja,

hiperlipoproteinemije, gojaznost i dr. Ovi rezultati pokazuju da je fizička kondicija značajnija za

procenu mogućnosti nastanka kardiovaskularnih komplikacija od poznatih faktora rizika.

Drugim rečima, ovi rezultati ukazuju da fizička aktivnost ispoljava povoljne efekte nezavisno

od efekata na poznate faktore rizika. U Kanadi je u odnosu na životno doba u periodu od dve

godine učestalost od bolesti srca kod ljudi koji su imali umereni stepen fizičke aktivnosti bila

manja od 1%, a kod fizički neaktivnih osoba 2,3%.

Fiziološka osnova fizičke aktivnosti

Za vreme fizičke aktivnosti, kardiovaskularni sistem prolazi kroz brojne promene, kao što je

povećanje minutnog volumena srca, koje je u uskoj vezi sa stepenom širenja krvnih sudova

skeletnih mišića, što znači i sa metaboličkim promenama do kojih dolazi u skeletnim mišićima

za vreme fizičke aktivnosti. Osim ovog osnovnog odnosa u vezi sa metaboličkim zbivanjima,

postoji i refleksno aktiviranje simpatičkih nerava u odnosu na srce, kao i u odnosu na otpor i

kapacitet krvnih sudova sistemske cirkulacije. Kao rezultat toga javlja se refleksno regulisanje

perifernog vaskularnog otpora, tako da se povećani minutni volumen iz leve komore usmerava

ka aktivnim mišićima, a sistemski arterijski pritisak održava se u razumnim granicama, uprkos

velikom porastu minutnog volumena srca.

Srce deluje kao efikasna pumpa za snabdevanje, projektovana da izbaci bilo koji volumen

krvi koji primi i sposobno da odgovori zahtevima za kiseonikom pri povećanom radu ili u

samom volumenu . Pri prelasku sa odmora na rad, brzina rada srca se odmah povećava, najpre

brzo, zatim sporije, dok se ne postigne relativno ustaljeno stanje. Pri lakom ili umerenom radu za

to je potrebno oko dva minuta, pri teškom oko osam do deset minuta, a pri veoma teškom radu

brzina pulsa prema Astrandu ne može da postigne ravnotežu.

Brzina rada srca se povećava na približno

linearan način sa povećanjem potrošnje kiseonika.

Minutni volumen srca se takođe povećava kao

linearna funkcija potrošnje kiseonika, bar do

submaksimalnog radnog opterećenja. Povećanje

minutnog volumena srca za vreme vežbi u ležećem

položaju posledica je uglavnom ubrzanja srčane

frekvencije.

Udarni volumen se povećava samo za 10-20% od vrednosti koja postoji u odmoru.

Sa povećanjem fizičkog opterećenja sistolni i srednji pritisak u brahijalnoj arteriji postepeno

rastu. Ponekad se zapaža prolazno smanjenje sistemskog arterijskog pritiska na početku vežbi.

Mišićne vežbe izazivaju refleksno povećanje tenzije venskih sudova i u ekstremitetima koji

vežbaju, i u onima koji ne vežbaju, što traje tokom cele vežbe i proporcionalno je težini vežbe.

Interesantno je to da se ova pojava javlja u udovima koji vežbaju, nasuprot moćnom lokalnom

mehanizmu koji prouzrokuje dilataciju atrterijskih krvnih sudova u aktivnim mišićima.

Ta konstrikcija venskog sistema, u kombinaciji sa mišićnom pumpom donjih ekstremiteta i

abdominotorakalnom pumpom pomaže povratak venske krvi i održava ili povećava pritisak

punjenja desne komore, povećava pulmonaini volumen krvi i doprinosi pritisku punjenja leve

komore.

Tokom opterećenja povećava se i kontraktilnost srčanog mišića, koja se ispoljava bržim

porastom i bržim smanjenjem pritiska u srcu, brzim promenama u dimenzijama srca. Ubrzano je

istiskivanje krvi iz srca. Ukupni efekat tih promena je to da se izbaci skoro isti udarni volumen

u kraćem sistolnom intervalu, dozvoljavajući porast srčane frekvencije i minutnog volumena.

U izvesnim okolnostima i promene u udarnom volumenu predstavljaju veliki doprinos, što je

slučaj pri prelazu sa odmora na rad u uspravnom stavu.

Mehanizmi povoljnog dejstva fizičkog treninga na kardiovaskularni sistem

Fizički trening se definiše kao sistematska fizička aktivnost na nivou većem od uobičajenih

aktivnosti. Fizički trening dovodi do hemodinamskih, morfoloških, metaboličkih,

neurohormonalnih, vaskularnih i psiholoških promena.

Hemodinamske promene

Pod uticajem fizičkog treninga usporava se srčana frekvencija, smanjuje se arterijski krvni

pritisak, kako sistolni, tako i dijastolni, povećava se fizički radni kapacitet i postiže se brži

oporavak posle akutnih fizičkih opterećenja. Smanjen je dvostruki proizvod u miru i pri

submaksimalnim opterećenjima. Smanjen dvostruki proizvod, kao indirektni pokazatelj potrošnje

kiseonika u miokardu, objašnjava pojavu anginoznog bola i ST depresije pri većim

opterećenjima kod bolesnika sa oboljenjem angina pektoris posle višemesečnog treninga u

odnosu na stanje pre treninga. Dugotrajan fizički trening kod bolesnika posle akutnog infarkta

miokarda poboljšava kontraktilnost miokarda, što se ogleda u smanjenju odnosa PEP/LVET i

smanjenju segmentne abnormalnosti zida leve komore.

Pacijenti kod kojih je dijagnostikovan akutni infarkt miokard, posle fizičkog treninga

beleže povećanje funkcionalnog kapaciteta. Neposredno posle akutnog infarkta miokarda

funkcionalni kapacitet iznosi 50-60% funkcionalnog kapaciteta zdravih osoba istog životnog

doba i pola. Sa formiranjem ožiljaka, funkcionalni kapacitet iznosi 75% funkcionalnog

kapaciteta zdravih. Pod uticajem fizičkog treninga, posebno višegodišnjeg, funkcionalni

kapacitet dostiže vrednosti zdravih osoba.

Povoljni efekti fizičkog treninga rezultat su prvenstveno perifernih adaptacija. U treniniranim

skeletnim mišićima povećava se kapilarna mreža, sadržaj oksidativnih enzima, koncentracija

mioglobina i broj i veličina mitohondrija. Ove promene povećavaju perfuziju u skeletnim

mišićima i ekstrakciju kiseonika i do 20%. Smanjenje arterijske vaskularne rezistencije i bolja

preraspodela minutnog volumena, takođe doprinose povoljnom delovanju fizičkog treninga.

Trening većeg intenziteta, naročito kod mlađih osoba, dovodi i do centralnih (srčanih) adaptacija.

Popravlja se oksigenacija miokarda i sistolna funkcija u opterećenju.

Morfološke promene

Fizički trening kod mlađih osoba (do 40 godina) dovodi do morfoloških promena u srcu.

Povećava se mišićna masa srca, dijastolni volumen leve komore, promer koronarnih arterija i

odnos kapilara prema miofibrilama. Ove promene dovode do efikasnijeg rada srca i bolje

perfuzije srca u bilo kom stresu.

Fizička aktivnost popravlja funkcionisanje mičićno-skeletnog sistema i kordinaciju pokreta.

Metaboličke promene

Mnoge povoljne metaboličke promene javljaju se kao rezultat fizičkog treninga. Popravlja se

insulinska rezistencija. Fizička aktivnost direktno stimuliše transport glikoze u mišićne ćelije

čime je potreba za insulinom smanjena. Fizički trening ima povoljan efekat i na dislipidemije.

Dovodi do porasta HDL holesterola (HDL2), apoproteina AI, a smanjenja VLDL holesterola,

triglicerida i, u manjem stepenu, LDL holesterola. Ove promene mogu da se objasne uticajem

treninga na smanjenje telesne težine, telesni sastav i raspored masnog tkiva, ali i neposrednim

efektom treninga (povećana aktivnost lipoprotein lipaze i lecitin holesterol acetiltransferaze).

Na sistem hemostaze fizički trening povoljno utiče jer se povećava fibrinolitička aktivnost,

smanjuje adhezivnost trombocita i smanjuju se ili normalizuju prokoagulantne tendencije krvi.

Neurohormonalne promene

Fizička aktivnost dovodi do smanjenja simpatičke i povećane parasimpatičke aktivnosti.

Smanjeno je ekcesivno izlučivanje kateholamina u bilo kom stresu. Smanjeno je stvaranje

aritmogenog cikličnog AMP. Povećana je električna stabilnost miokarda. Menja se osovina

sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Depresija ovog sistema je u zavisnosti od intenziteta

fizičke aktivnosti.

Psihološke promene

Značajne psihološke promene nastaju kod osoba kao rezultat fizičkog treninga. Povećava se

emocionalna stabilnost, smanjuje se agresija i depresija, povećava motivisanost za adaptacijama.

Fizički utrenirane osobe bolje se osećaju. Postoji želja za radom i životom. Smanjenje broj

bolovanja i hospitalizacija kod bolesnika sa koronarnom bolešću srca. Smanjen je broj pušača.

Nova saznanja o efektima fizičke aktivnosti

Uprkos dokazima iz epidemioloških i kliničkih studija o povoljnim efektima fizičke aktivnosti

u kardiovaskularnim bolestima, ograničena su saznanja o molekularnim efektima fizičke

aktivnosti. Pokazano je da fizička aktivnost smanjuje vaskularni oksidativni stres preko povećane

aktivnosti endotelne azotoksid sintetaze i ekstracelularne superoksid dismutaze, koji ispoljavaju

povoljne vaskularne efekte. Oslobađaju se važne vazodilatatorne supstance kao što su

prostaciklin (PGI2), endotelijum hiperpolarizacioni faktor (EDHF) i azotoksid.

Pored ovih vazodilatatornih efekata fizičke aktivnosti, prvenstveno u mikrocirkulaciji

aktivnih mišića i miokardu, popravlja se funkcija endotela i u očuvanju permabilnosti krvnog

suda, hemostazi, atheziji leukocita i antiinflamatornim reakcijama. Ovim vaskularnim efektima

fizičke aktivnosti više nego uticajem na faktore rizika objašnjavaju se povoljni efekti fizičke

aktivnosti na kardiovaskularni sistem ali i u opšte na ceo organizam.

Nedavna istraživanja su pokazala da vaskularna funkcija ne zavisi samo od ćelija u zidu

krvnog suda već je značajno modulirana cirkulišućim ćelijama iz koštne srži. Specifične grupe

ovih ćelija nazvane endotelne matične ćelije kostne srži ubrzavaju angiogenezu, popravljaju

funkciju endotela, inhibiraju proces ateroskleroze i popravljaju funkciju miokarda posle infarkta

miokarda. Studija je pokazala da fizički trening kod životinja (miševi) i ljudi povećava broj

endotelnih matičnih ćelija u kostnoj srži, perifernoj krvi i slezini. Ovo je rezultat bar delom

povećanog stvaranja azot oksida i receptora endotelijalnog faktora rasta. Fizička aktivnost

smanjuje i apoptozu endotelnih matičnih ćelija i povećava neoangiogenezu.

Faktori rizika smanjuju u cirkulaciji endotelne matične ćelije. Lečenje statinima dovodi do

ushodne regulacije endotelnih matičnih ćelija preko uticaja na sintezu azotoksida.

Fizička aktivnost utiče i na imuni sistem. Povećava prirodne ćelije ubice i povećava njihova

antikancerogena svojstva. Fizička aktivnost povećava nivo enzima koji su čistači slobodnih

radikala a koji su odgovorni za razvoj malignih bolesti.

Vrste fizičke aktivnosti

Da bi se postigli korisni efekti fizičkog treninga potrebno je da se kombinuju sledeće vrste

opterećenja: izotonična, aerobna i intervalna.

Izotonične (dinamske) vežbe opterećenja

Izotonične (dinamske) vežbe opterećenja u odnosu na izometrijske (statičke) vežbe,

bezbednije su za srčane bolesnike. Ovim vežbama se povećava kako mišićna snaga, tako i

izdržljivost. Izometrijskim vežbama povećava se više arterijski krvni pritisak, a manje srčana

frekvencija, stoje nepovoljno za srčane bolesnike.

Aerobno opterećenje

Za vreme aerobnih opterećenja postoji adekvatni transport kiseonika prema mišićima i ne

dolazi do pojave kiseoničkog duga.

Intervalni trening

Intervalni trening se bolje toleriše od strane srčanih bolesnika i onih koji nisu utrenirani.

Intervalni trening omogućuje direktno trening kardiovaskularnog sistema. Kada se kod

bolesnika posle akutnog infarkta miokarda postigne željeni funkcionalni kapacitet, može se

primeniti i kontinuirani tip opterećenja.

Program fizičkog treninga

Program fizičkog treninga mora biti individualan.

Pre uključenja u program treninga treba razmotriti

čitav niz faktora, kao što su životno doba, pol,

integritet skeletno-mišićnog sistema, motivisanost, a

kod kardiovaskularnih bolesnika još treba proceniti

ventrikularnu funkciju i težinu koronarne bolesti srca.

Pre početka treninga treba uraditi test opterećenja

srca, rade ga sve osobe starije od 35 godina, osobe sa

dokazanom koronarnom bolešću srca, sa faktorima fizika za aterosklerozu, porodičnom

anamnezom prerane koronarne bolesti, naprasne smrti ili sa drugim zdravstvenim

problemima.

Tri su komponente fizičkog treninga: intenzitet, trajanje i učestalost. Među njima postoji

uzajamna povezanost.

Željeni efekat fizičkog treninga može se postići ako se jedna komponenta smanji, a druga ili

druge dve povećaju. Na primer kod bolesnika sa anginom pektoris, da bi se sprečile ishemijske

epizode, intenzitet treninga je manji, ali zato duže traje i češće se obavlja.

Intenzitet fizičkog treninga

Intenzitet fizičkog treninga se određuje na osnovu srčane frekvencije postignute na kraju testa

fizičkog opterećenja. Preporučuje se da u fizičkom treningu srčana frekvencija bude 65-85%

srčane frekvencije sa kraja testa opterećenja. Uvek se započinje sa manjim intenzitetom fizičke

aktivnosti, koja se postepeno povećava. Fizički trening mora da bude praćen osečajem

prijatnosti, kako u toku, tako i posle treninga. Trening ne srne da izazove osećaj većeg umora,

malaksalosti, palpitacija ili anginoznih bolova. Kod bolesnika sa anginom pektoris trening se

izvodi pri srčanoj frekvenciji koja je za 10 manja od one koja dovodi do anginoznih bolova.

Za kompletno izvođenje fizičkog treninga treba kombinovati vežbe i nogu i ruku. Postoji

razlika u fiziološkom odgovoru pri maksimalnom i submaksimalnom radu ruku i nogu.

Maksimalno opterećenje i telesna potrošnja kiseonika manji su pri fizičkom opterećenju rukama

nego nogama. Pri određenom submaksimalnom opterećenju srčana frekvencija, krvni pritisak,

potrošnja kiseonika i dupli proizvod veći su pri radu ruku nego nogu. Zbog toga se pri fizičkom

treningu sa radom rukama koriste opterećenja koja su oko 50% od onih koja se koriste pri radu

nogama. U tom slučaju su slična ponašanja srčane frekvencije i drugih parametara pri ovim

dvema vrstama opterećenja različitih intenziteta.

Trajanje fizičkog treninga

Trajanje fizičkog treninga je 30-60 minuta. Uvek je na početku zagrevanje. U periodu

zagrevanja, koji traje 10 minuta, izvode se lakše gimnastičke vežbe i vežbe istezanja većih

mišića nogu i ruku. Tokom zagrevanja, srčana frekvencija postepeno se ubrzava, smanjuje se

mogućnost srčanih aritmija i mišićno-koštanih povreda.

Pešačenje, kaskanje i vožnja bicikla su najčešće

primenjivane aktivnosti u fizičkom treningu. Plivanje je

takođe korisno, ali se kontrola teže obavlja, kao i

mogućnost hitne intervencije. Pešačenje, koje se

najčešće koristi, treba upražnjavati u prirodi. Za osobe

preko 60 godina starosti preporučuje se brzina hodanja

3-4 km/h, a za mlađe 4-6 km/h.

Fizičku aktivnost treba upražnjavati u prepodnevnim ili večernjim časovima, pre večere ili pre

spavanja. Aktivnost ne treba obavljati u nepovoljnim atmosferskim uslovima (temperatura niža

od 0°C ili viša od 30°C, vlažnost vazduha veća od 70%), posle većih obroka, uzbuđenja,

uzimanja alkohola ili u toku prolaznih infekcija. Osobe koje fizički treniraju moraju da nauče da

sebi određuju puls i da budu upoznate sa simptomima koji zahtevaju prekid fizičke aktivnosti

(anginozni bol, slabost, palpitacija i dr.).

Trening se završava periodom hlađenja koji traje 10 minuta. Slično periodu zagrevanja, i

hlađenje se izvodi vežbama istezanja ruku i nogu i lakšim gimnastičkim vežbama. Hlađenje je

posebno važno kod koronarnih bolesnika, kod kojih se ventrikularne aritmije javljaju pri naglom

prestanku fizičke aktivnosti.

Učestalost fizičkog treninga

Učestalost fizičkog treninga treba da bude najmanje četiri puta nedeljno. Funkcionalno

poboljšanje se postiže postepeno u toku više nedelja. Testovi opterećenja treba da se obnavljaju

na 6-8 nedelja. Na ponavljanim testovima opterećenja bolesnici postižu veće vrednosti srčane

frekvencije i fizičkog kapaciteta. Ako se trening prekine, efekti se gube posle dve do tri nedelje.

Ponovni početak treninga mora da bude na nižem nivou opterećenja od onog kada je trening

prekinut.

Preporuke za fizičku aktivnost

Sadašnje preporuke predlažu ukupnu fizičku aktivnost u toku dana 60 minuta. Intermitentna

fizička aktivnost u toku dana je možda čak i korisnija za očuvanje zdravlja. Dovoljna je fizička

aktivnost umerenog intenziteta. Treba istaći i to da proizvod intenziteta, trajanja i učestalosti

fizičke aktivnosti predstavlja ukupnu fizičku aktivnost i da se jedna komponenta može menjati

na račun druge dve.

Razvrstavanje bolesnika za fizički trening prema

funkcionalnoj klasifikaciji NYHA

Bolesnici prve funkcionalne grupe, prema klasifikaciji Njujorškog kardiološkog društva,

zahtevaju samo opšte smernice koje se odnose na tip, intenzitet i učestalost treninga. Treba da

izbegavaju ekscesivna statička opterećenja i naporne dinamske vežbe.

Bolesnici druge funkcionalne grupe, oni koji

povremeno imaju blaže simptome pri običnim

naporima ili stresu, ne smeju imati intenzivnije

aktivnosti, trčanje na primer, bez kontrole. Mogu da se

ohrabre da šetaju, povremeno bržim tempom, dok ne

dostignu da pešače 4-5 kilometara sa povremeno bržim

hodanjem.

Bolesnici treće funkcionalne grupe imaju simptome i na manje napore. Mnogi od ovih

bolesnika neče imati koristi od fizičkog treninga, a ako im se preporuči pešačenje mora da bude

manjeg intenziteta pod strogim medicinskim nadzorom.

Bolesnici četvrte funkcionalne grupe imaju simptome čak i kad miruju. Dok se

odgovarajućim lecenjem stanje ne popravi, medikamentno ili hirurški, do nivoa da mogu polako

da se šetaju ili popnu na jedan sprat, oni nisu kandidati ni za kakav fizički trening.

Kontraindikacije za fizički trening

Da bi se postigli povoljni efekti fizičkog treninga i da bi se široko primenjivao u primarnoj,

sekundarnoj i tercijarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti, mora da se ispuni osnovni uslov -

bezbednost. Iz tog razloga, pored već opisanih uslova za izvođenje treninga, iz fizičkog treninga

moraju se isključiti sledeće kategorije bolesnika : mnogi bolesnici sa težim kardiovaskularnim

bolestima - nestabilna angina pektoris, srčana insuficijencija, teža arterijska hipertenzija i dr.

mogu posle uspešnog medikamentnog ili hirurškog lečenja da se uključe u program fizičkog

treninga. Ove kategorije bolesnika zahtevaju stalan medicinski nadzor u toku fizičke aktivnosti.

Kontraindikacije od strane kardiovaskularnog sistema

nestabilna angina pektoris kongestivna srčana insuficijencija teži poremećaji srčanog ritma: kompleksna ventrikularna aritmija u miru ili opterećenju, paroksizmalna ubrzanja srčanog rada teži oblici provođenja: A-V blokovi II i III, trifascikularni blokovi akutni zapaljenski procesi u srcu - miokarditis, perikarditis, endokarditis teži oblici sistemske ili plućne hipertenzije tromboembolijske manifestacije

Kontraindikacije od strane drugih sistema

bolesti CNS, praćene motornom slabošću ekstremiteta respiratorna insuficijencija bubrežna insuficijencija sa metaboličkim poremećajima teži oblici anemija lokomotorna oboljenja koja ometaju fizičku aktivnost

Rizik fizičkog treninga

Fizički trening je udružen sa različitim stepenom kratkoročnog rizika i dugotrajnog povoljnog

dejstva u zavisnosti od intenziteta upražnjavane aktivnosti. Najčešći neželjeni efekti su mišično-

koštane povrede, koje su obično blaže prirode. Javljaju se do 25% kod odraslih. Rizik je veći kod

gojaznih, kod većih fizičkih napora i u sportskim nadmetanjima. Fizičku aktivnost treba

postepeno povećavati, čime se znatno smanjuje mogućnost komplikacija.

Šetnja, najpopularnija umerena fizička aktivnost, nosi mali rizik ortopedskih komplikacija.

Povrede se mogu izbeći ako se smanji intenzitet, učestalost i trajanje aktivnosti.

Ozbiljne komplikacije su infarkt miokarda i naprasna srčana smrt. Zdravo srce, i kada se izloži

intenzivnom naporu, zaštićeno je od malignih aritmija, izuzev u slučaju elektrolitskih poremećaja

ili štetnih dejstava nekih lekova. Kod dece ili mlađih osoba, naprasna srčana smrt, povezana sa

fizičkom aktivnošću, gotovo uvek je rezultat urođenih srčanih bolesti. Hipertrofička

kardiomiopatija i kongenitalne anomalije koronarnih arterija najčešći su poremećaj.

Ređi su uzroci Marfanom sindrom, teža valvularna aortna stenoza, sindrom produženog

QT intervala, bolesti sprovodnog sistema srca, miokarditisi i drugo.

Kod osoba starijih od 35 godina koronarna ateroskleroza glavni je uzrok naprasne srčane

smrti u toku fizičkog treninga. Fizički trening, primenjen u rehabilitaciji bolesnika sa

kardiovaskularnim bolestima, bezbedan je pod razumljivim uslovom da je pravilno indikovan,

dobro doziran i kod teških bolesnika kontrolisan. U analizi 167 programa fizičkog treninga u

rehabilitaciji koronarnih bolesnika, registrovano je 1,3 smrtnih ishoda na milion časova fizičkog

treninga, 3,4 infarkta miokarda i 8,9 uspešno reanimiranih srčanih zastoja.

Mogući mehanizmi kojima neprilagođen fizički napor izaziva ventrikularnu fibrilaciju i

infarkt miokarda su:

simpatikusom izazvano ubrzanje srčanog rada (preko 160/minut), porast arterijskog

pritiska i kontraktilnosti miokarda koji dovode do ekscesivne potrošnje kiseonika u

miokardu, kao i kateholaminima smanjen prag za fibrilaciju komora;

fisura, ruptura ili krvarenje u aterosklerotskom plaku;

disfunkcija leve komore sa posledičnom ishemijom miokarda.

Fizički trening u primarnoj

prevenciji i rehabilitaciji koronarne bolesti srca

U većini razvijenih zemalja sveta smanjen je morbiditet i mortalitet od koronarne bolesti srca.

U periodu od 1979. do 1989. godine smanjena je učestalost infarkta miokarda u SAD za 37%,

Japanu i Australiji za 32% i Engleskoj za 22%. Ove promene mogu se pripisati mnogim

činiocima, ali su najznačajnije promene u faktorima rizika. Među faktorima rizika najmanje su se

izmenili fizička neaktivnost i gojaznost. Skoro 60% stanovništva SAD je fizički neaktivno.

Američki Nacionalni institut za zdravlje zauzeo je stav kojim se svim Amerikancima preporučuje

umerena fizička aktivnost bar 30 minuta dnevno. Preporuka bazira na činjenici da fizička

aktivnost povoljno deluje na veliki broj faktora rizika (dislipidemija, arterijska hipertenzija,

pušenje, gojaznost, šećerna bolest, insulinska rezistencija), a daje fizička neaktivnost ne samo

faktor rizika koronarne bolesti srca, već i osteoporoze, šećerne bolesti i nekih karcinoma.

U osmogodišnjem praćenju više od 10.000 diplomiranih studenata sa Harvardskog

univerziteta, koji su imali umerenu fizičku aktivnost, smrtnost od koronarne bolesti je smanjena

za 41%, a smrtnost od svih ostalih uzoraka za 23%. U sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti

srca, malo je epidemioloških studija kod bolesnika sa anginom pektoris. Citira se rad Heberdena

iz 1772. godine koji je opisao bolesnika sa anginom pektoris koji se skoro izlečio sekući drva

pola časa dnevno.

Većina studija se odnosi na bolesnike posle akutnog infarkta miokarda. Meta analiza

51. radnomiziranih, kontrolisanih studija koje su uključile 8440 bolesnika ispitivala je efekat

fizičke aktivnosti u rehabilitaciji bolesnika posle infarkta miokarda. Posle 2,4 godine praćenja,

ukupna smrtnost je smanjena za 27%, a kardiovaskularna smrtnost za 31%. Nije došlo do

značajnijeg smanjenja nefatalnog infarkta miokarda. Ovo se objašnjava time da fizička aktivnost

popravlja električnu stabilnost miokarda i time smanjuje mogućnost fibrilacije komora.

Fizički trening se koristi i u bolesnika sa kompenzovanom srčanom insuficijencijom. Trening je

kontrolisan i doziran, a dovodi do popravljanja funkcionalnog kapaciteta i odlaganja pojave

anaerobnog metabolizma. Minutni volumen srca i ejekciona frakcija leve komore se ne menjaju.

Kod 426 bolesnika, uključenih u 15 randomiziranih, kontrolisanih studija, fizički radni

kapacitet se popravio za prosečno 20,5%, kao i kvalitet života. Fizička aktivnost dovodi i do

značajnog simptomatskog poboljšanja kod bolesnika sa klaudikacionim smetnjama. Meta analiza

21 studije pokazala je popravljanje hodne distance do pojave bola za 179% ili 225 metara. Ovo

je bolji rezultat od bilo kog primenjenog leka. Najbolja poboljšanja su postignuta kada su

bolesnici hodali do maksimalno podnošljivog bola i kada je fizička aktivnost trajala bar šest

meseci. Fizička aktivnost je prihvatljiva alternativa invazivnom lečenju za mnoge bolesnike sa

klaudikacionim tegobama.

Zaključak

Brojne studije pokazuju da je učestalost kardiovaskularnih bolesti, posebno koronarne bolesti

srca u obrnutom odnosu sa fizičkim radnim kapacitetom. Fizička aktivnost smanjuje poznate

faktore rizika i ima povoljne efekte u sprečavanju razvoja ateroskleroze. Fizički aktivne osobe

imaju dva puta manji rizik od pojave kardiovaskularnih bolesti, čak i u prisustvu glavnih faktora

rizika.

Dozirana, kontrolisana i kontinuirana fizička aktivnost smanjuje mortalitet bolesnika posle

infarkta miokarda. Rizik nastanka komplikacija u toku fizičke aktivnosti je zanemarljiv, naročito

ako se kao vid fizičke aktivnost upražnjava hodanje.

Nikada nije kasno redovnu fizičku aktivnost usvojiti kao način života, jer ona u svim

područjima znatno povećava ukupni kvalitet života. Rizik nastanka komplikacija u toku fizičke

aktivnosti je zanemarljiv, naročito ako se kao vid te aktivnosti upražnjava hodanje.

Pravilno dozirana fizička aktivnost je potpuno bezbedna za većinu ljudi.

Preporuke nekih međunarodnih zdravstvenih i društvenih institucija / udruženja

Svetska zdravstvena organizacija

(WHO, 2016).

Preporučuje se minimalno 150 minuta nedeljno aerobne telesne aktivnosti umerenog intenziteta ili bar 75 minuta nedeljno visoko intenzivne aerobne aktivnosti. Umerena i visoko intenzivna aktivnost se mogu i kombinovati, ali na način da se kombinacijom postigne preporučeno nedeljno opterećenje. Aktivnost se može sprovoditi u više kraćih navrata s tim da je minimalno trajanje 10 minuta. Uz aerobnu aktivnost preporučuju se i vežbe snage koje bi trebalo sprovoditi dva ili više puta nedeljno. Za dodatne zdravstvene dobrobiti potrebno je povećati trajanje aerobne aktivnosti umerenog intenziteta na 300 minuta nedeljno, odnosno na 150 minuta nedeljno ukoliko se radi o visoko intenzivnoj aerobnoj aktivnosti.

Američko kardiološko udruženje

(American heart association, 2014).

Preporučuje se najmanje 150 minuta nedeljno umerene aerobne telesne aktivnosti sprovođene kroz minimalno 5 dana nedeljno, u trajanju od 30 minuta. Aktivnost može biti i kraćeg trajanja (10-15 minuta), ali ponavljana više puta tokom dana, kako bi ukupno dnevno trajanje aktivnosti iznosilo najmanje 30 minuta. Može se takođe sprovoditi i aerobna aktivnost visokog intenziteta u trajanju 25 minuta, 3 dana nedeljno, što iznosi ukupno 75 minuta nedeljno. Za dodatne zdravstvene dobrobiti preporučuju se još i vežbe snage bar dva puta nedeljno.

Američki koledž sportske medicine

(American college of sports medicine,

2011).

Preporučuje se minimalno 150 minuta nedeljno umerene aerobne aktivnosti u trajanju od 30-60 minuta, 5 dana nedeljno ili 20-60 minuta, 3 dana nedeljno ukoliko se radi o visoko intenzivnoj aktivnosti. Trening snage bi trebalo sprovoditi 2-3 dana nedeljno, i to, 2-4 serije za svaku vežbu (8-15 ponavljanja za povećanje snage ili 15-20 ponavljanja za poboljšanje mišićne izdržljivosti). Takođe treba sprovoditi vežbe istezanja bar 2-3 dana nedeljno kako bi se povećao obim pokreta. Svako istezanje treba zadržati 10-30 sekundi i ponavljati 2-4 puta.

Ministarstvo zdravlja Vlade Australije

(Australian Government-

Department of Health, 2014).

150 minuta nedeljno umerene telesne aktivnosti ili 75 minuta visoko intenzivne aktivnosti pozitivno utiče na krvni pritisak, smanjenje holesterola i zdravlje srca kao i na jačanje mišića te povećanje gustine kostiju. Za dodatne zdravstvene dobrobiti i prevenciju prekomerne telesne težine te prevenciju raka, preporučuje se 300 minuta nedeljno umerene telesne aktivnosti ili 150 minuta aktivnosti visokog intenziteta.

Kao što se vidi iz priložene tablice, preporuke nekih vodećih institucija i udruženja se ne

razlikuju značajno. Upravo suprotno, svi se slažu da potrebna nedeljna količina telesne aktivnosti

iznosi najmanje 150 minuta umerene ili 75 minuta visoko intenzivne aerobne aktivnosti.

Umerena aerobna aktivnost (približno 3-6 MET-a) je ona koja zahteva umerenu količinu

napora i ubrzanje frekvencije srca. To je na primer, brzo hodanje, ples, radovi u dvorištu, kućni

poslovi, igranje s decom, nošenje laganog tereta (<20kg) i sl.

S druge strane, visoko intenzivna aerobna aktivnost (više od 6 MET-a) zahteva veliku

količinu napora i uzrokuje ubrzano disanje i značajno povećanje frekvencije srca. Tu spadaju

trčanje, brzo hodanje uzbrdo, brza vožnja biciklom, brzo plivanje, natecateljski sportovi i igre,

nošenje teških tereta (˃20kg) i sl. (World Health Organization, 2016).

Svakoj aktivnosti treba da predhodi zagrevanje, postepeno uvođenje u aktivnost i postupni

prestanak aktivnosti. Kod uključivanja osobe u telesno vežbanje, potrebno ju je podučiti o tome

kako da prepozna znakove razvoja srčanih komplikacija (palpitacija, anginozna bol, sinkopa,

kolaps i sl.), koliko može biti opasno vežbanje u nekim ekstremnim klimatskim uslovima

(npr. visoka temperatura uz visoku vlažnost vazduha), te koje su opasnosti vežbanja tokom

trajanja i za vreme oporavka od akutnih virusnih i bakterijskih bolesti. Takođe, potrebno je osobu

informisati o važnosti adekvatne nadoknade tečnosti (pre, za vreme i nakon aktivnosti), te o tome

zbog čega je važno postepeno uključivanje u aktivnost, zagrevanje, ali i postepen prestanak

aktivnosti.