PANDUAN PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH

1. Amati dengan teliti di lingkungan kerja, terhadap fasilitas, alat, sarana dan prasarana yang berpotensi menyebabkan pasien cidera karena jatuh

2. Laporkan pada atasan, atas temuan risiko fasilitas yang dapat menyebabkan pasien cidera

3. Lakukan asesmen risiko jatuh pada setiap pasien dengan menggunakan skala (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Risiko Jatuh Morse (MSF) untuk pasien dewasa.

Scoring Resiko Pasien Jatuh

No Keterangan Kriteria     Score

1 Usia   60-70 Tahun   2

  > 70 Tahun   1

             

  Bingung terus menerus 2

2 Status Mental Kadang-kadang bingung 4

      Penurunan Tingak Koperatif 2

       

3 Riwayat jatuh dalam 1-2 Kali   2

 1 (satu) bulan terakhir Berulang   3

       

4 Eliminasi Pakai Kateter/ostomi 1

  Kebutuhan eliminasi dibantu 3

      Incontinensia/urgency 5

       

5Gangguan penglihatan*       1

       

  Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi 3

  Gaya berjalan melangkah lebar 1

6 Mobilisasi Kehilangan keseimbangan bersiri/berjalan* 1

  Penurunan koordinasi otot 1

  Kesukaran berjalan, sempoyongan 1

      Menggunakan alat bantu: kruk, walker 1

       

7 Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1

 (lihat daftar dibawah) Mengunakan 2 atau lebih 2

       

8 Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2

      2 hari pembedahan atau melahirkan 2

       

9 Menggunakan alat IV line   1

  Therapy anti embiolitik 1

  Total Score       43

Daftar Obat Beresiko:

Alkohol Anti Kejang Diuretik

Psycotropica Anti Histamin Sedative

Benzodiazepine Narcotic Hypoglicemic Agent

Antihyoertensi

Keterangan: Pasien diobsrevasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau

yang diberi tanda bintang (*) pasien beresiko jatuh. Lakukan tindakan

pencegahan (Patient Safety)

Untuk pasien anak digunakan skala Humpty Dumpty dalam table berikut:

No Parameter Kriteria Nilai Skor

1 Usia < 3 Tahun 4

3-7 Tahun 3

7-13 Tahun 2

≥ 13 Tahun 1

2 Jenis Kelamin Laki-Laki 2

Perempuan 1

3 Diagnosis Diagnosis Neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis, 3

respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sindop, pusing dsb)

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Gangguan Kognitif Tidan menyadari keterbatasan dirinya

3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa

4

Pasien menggunakan alat Bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah

3

Pasien diletakkan di tempat tidur 2

Area diluar rumah sakit 1

Pembedahan/Sedasi/Anastesi

Dalam 24 Jam 3

Dalam 48 Jam 2

> 48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi

1

Penggunaan Medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, nakose

3

Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi

1

Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23

- Skor 7-11 resiko rendah- Skor ≥ 12 Resiko tinggi

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK

STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11)

1. Orientasi ruangan 2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.

Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian lain terjepit

4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan

5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan6. Akses untuk  menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau,

jelaskan kepada pasien fungsi alat tersebut7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko8. Penerangan lampu harus cukup9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia10.Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya

STANDAR RESIKO TINGGI (Skor>12)

1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh3. Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan

pasien jatuh4. Cek pasien minimal setiap satu jam5. Temani pasien pada saat mobilisasi6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh

pasien7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan

di dekat nurse station8.  Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien

sementara perbandingan belum memadai

9. Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar ruangan.

10.Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur11.Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang

membutuhkan ruang isolasi12.Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada

pasien yang ditunggu keluarga13.Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

INTERVENSI JATUH STANDART:

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan

bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.

3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang(kamar kecil) secara teratur.

4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer

SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RISIKO DEKUBITUS

No Faktor DeskripsiScore

Jlh

1 Persepsi sensori

1.Keterbatasan penuh2.Sangat terbatas3.Keterbatasan ringan4.Tidak ada gangguan

2 Kelembaban 1. Selalu lembab2. Umumnya lembab3. Kadang-kadang lembab4. Jarang lembab

3 Aktivitas 1. Total di tempat tidur 2. Dapat duduk 3. Berjalan kadang-kadang 4. Dapat berjalan

4 Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak sama sekali

2. Sangat terbatas

3. Tidak ada masalah 4. Tanpa keterbatasan

5 Nutrisi 1. Sangat buruk2. Kurang mencukupi 3. Mencukupi 4. Sangat baik

6 Pergeseran dan pergerakan

1. Bermasalah2. Potensial bermasalah 3. Keterbatasan ringan 4. Tanpa keterbatasanJumlah Score

Keterangan:Score : 20-23 point: risiko rendah terjadi dekubitusScore : 15-19 point: risiko sedang terjadi dekubitusScore : 11-14 point: risiko tinggi terjadi dekubitusScore : 6-10 point: risiko sangat tinggi terjadi dekubitus

RSU SARI MUTIARA MEDAN

SPO Pemasangan Gelang Resiko Jatuh

SPO

No. Dokumen No.Revisi Halaman 1

Tanggal terbit

DitetapkanDirektur Utama

Dr.Tahim Solin, MMRI. Pengertian Proses kegiatan identifikasi pasien resiko jatuh dengan

memasang gelang yang berwarna kuning identitas resiko jatuh pada pergelangan tangan pasien.

II. Tujuan 1. Memastikan identitas pasien resiko jatuh dengan benar selama pasien dirawat

2. Mencegah insiden pasien jatuh selama dirawat. III. Kebijakan

IV. Prosedur A. Persiapan Alat1. Gelang identifikasi resiko jatuh2. Rekam Medik pasien3. Pengkajian resiko jatuh

B. Pelaksanaan1. Siapkan gelang identifikasi pada pasien, pemasangan

gelang dilakukan di IDG, oleh perawat IGD/Poli rawat jalan

2. Mengucapkan salam “Selamat pagi/siang/malam Bapak/ibu3. Sebutkan nama dan peran anda “ Saya suster…(sebutkan nama), saya perawat

penanggung jawab diruangan ini “4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang5. Identifikasu resiko jatuh pada pasien

“Bapak/ibu sesuai prosedur keselamatan pasien, saya akan memasang gelang identifikasi bapak/ibu yang menandakan bapak/ibu beresiko jatuh, dan perawat yang akan merawat bapak.ibu nanti mengetahui bahwa bapak/ibu beresiko jatuh dan dapat lebih waspada dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan mobilisasi bapak/ibu sehingga dapat mencegah jatuh selama dirawat di RS. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama, medical record dan tanggal lahir sebelum melakukan prosedur dengan pertanyaan terbuka, contoh: nama Bapak/Ibu siapa?”

tolong sebutkan tanggal lahir bapak?. Perawat IGD/Poli rawat inap menuliskan Medical Record.

6. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien7. Informasikan kepada pasien/keluarga pasien, bahwa

gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien tidakuntuk jatuh.“Bapak/ibu, mohon agar gelang identifikasi resiko jatuh ini jangan dilepaskan selama masih dalam perawatan dirumah sakit ini sampai kondisi membaik dan tidak beresiko untuk jatuh”

8. Ucapkan terimakasih dan sampaikan salam9. Dokumentasikan pemasangan gelang beresiko pada

catatan keperawatan 10. Hal-hal yang perlu disampaikan

a. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang b. Gelang dilepas apabila pasien sudah tidak beresiko jatuh.

V.Unit terkait Instalasi Perawatan IntensifRawat inapICUIGD