22
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA A. Pendahuluan Tengkor ak sebagai pel indung jar ingan ota k mempuny ai daya ela stisit as unt uk mengatasi trauma bila dipukul atau dibentur benda tumpul. Namun pada benturan,  beberapa mili detik akan terjadi depresi maksimal dan diikuti osilasi. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak/otak atau kul it sepert i kont usi o/mema r otak, oedem otak, perdarahan deng an der ajat yang  bervariasi tergantung pada luasnya daerah trauma. Cedera kepala paling sering dan  penyakit neurologik yang serius diantaranya penyakit neurologis dan merupakan  penyakit epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. B. Etiologi Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelaksaan bermotor, jatuh, kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan olah raga. C. Klasifikasi Cedera Kepala Berat ringann ya cedera kepala bukan berdasarka n berat ringann ya gejal a yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. The traumatic Coma Data Bank mendefinisikan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (Glasgow coma scale). Kategori penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan nilai Skala Koma Glasgow (SKG) Penentuan Keparahan Deskripsi Minor / Ringan SKG Dapat ter jad i kehila nga n kes adar an ata u amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tiodak ada kontusio cerebral, hematoma. Sedang SKG 9-12 Kehila ngan kes ada ran dan ata u amnesi a lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24  jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Berat SKG 3-8 Kehi langa n kesadaran dan at au terj adi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma

lp cidera kepala.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 1/22

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

A. Pendahuluan

Tengkorak sebagai pelindung jaringan otak mempunyai daya elastisitas untuk 

mengatasi trauma bila dipukul atau dibentur benda tumpul. Namun pada benturan,

 beberapa mili detik akan terjadi depresi maksimal dan diikuti osilasi. Trauma pada

kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak/otak atau

kulit seperti kontusio/memar otak, oedem otak, perdarahan dengan derajat yang

 bervariasi tergantung pada luasnya daerah trauma. Cedera kepala paling sering dan

 penyakit neurologik yang serius diantaranya penyakit neurologis dan merupakan

 penyakit epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya.

B. Etiologi

Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelaksaan bermotor, jatuh, kecelakaan industri,

Page 2: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 2/22

intracranial.

Sumber : Keperawatan Kritis, pendekatan holistik, vol. II tahun 1996, hal : 226.

Skala Koma Glasgow (Long, C Barbara,1996)

1. Membuka Mata

Spontan

Terhadap rangsangan suaraTerhadap nyeri

Tidak ada

4

32

1

2. Respon verbal

Orientasi baik 

Orientasi terganggu

Kata-kata tidak jelas

Suara tidak jelas

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

3. Respon Motorik 

Page 3: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 3/22

Patofisiologi dari cedar kepala traumatik dibagi dalam proses primer dan

 proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan

dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian

 besar bagian otak. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak,

terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dan lobus frontal, memberikan

tanda-tanda yang jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus

 pada substansi alba subkorteks adalah penyebab utama kehilangan kesadaran

 berkepanjangan gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang

merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.

1. Proses Primer 

Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera kepala primer 

 biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus). Proses ini adalah

kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala,

derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang

 bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer yang

Page 4: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 4/22

kontraksi sitem vena. Retensi air, natrium dan clor yang terjadi pada hari pertama

setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormone ADH dari belakang

hipotalamus yang bgerhubungan dengan hipofisis.

Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klorida akan dikeluarkan melalui urine

dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi

dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang

mempengaruhi metabolisme karbohidrat di dalam batang otak.

Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan primer 

maupun sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla,

karena pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.

Gejala-gejala Parkinson timbul padaa kerusakan ganglion basal. Kerusakan-

kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejalaneurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada kerusakan medula

oblongata akan menimbulkan asidesil. Napas yang cepat dan dalam yang terjadi

 pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosis respiratorik.

Page 5: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 5/22

1. Trauma kepala terbuka

a. trauma ini menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duramater.

Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak, misalnya

akibat benda tajam atau tembakan.

 b. Fraktur linier di daerah tempora, dimana arteri meningeal media berada dalam

 jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan perdarahan epidural.

Fraktur linier yang melintang garis tengah sering menyebabkan perdarahan

sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.

c. Fraktur didaerah basis, disebabkan kaena trauma dari atas atau kepala bagian

atas yang membentur jalan atau beda diam. fraktur di fosa anterior, sering

terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematom

(raccon eye).d. fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang).

Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. Fraktur anterior 

 biasanya karena trauma didaerah temporal, sedangkan yang posterior 

Page 6: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 6/22

nyeri kepala , vertigo, mungkin muntah. Pemeriksaan cairan otak mungkin

hanya dijumpai tekanan yang agak meningkat.

c. Kontusio serebri

Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makrokopis

tidak mengganggu jaringan. Kontusio sendiri biasanya menimbulkan deficit

neurologist jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak.

Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio

serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT Scan dalam

 pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi di frontal dan

lobus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk 

 batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan

intra serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalamwaktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk perdarahan intra

serebral. Pasien berada pada episode tidak sadarkan diri.

Pasien terbaring kehilangan gerak, denyut nadi lemah, pernapasan

Page 7: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 7/22

antara korteks serebri dan sinus venosa tempat vena tadi bermuara, namun

dapat terjadi akibat laserasi pembuluh arteri padaa permukaan otak.

Gejala yang sub akut tidak sejelas yang gejala akut. Perdarahan

subdural menjadi simptomatik dalam 3 hari disebut akut, jika gejala timbul

antara 2-21 hari disebut sub akut, sedangakan lebih dari 21 hari disebut

kronik.

Gejala yang paling sering pada akut adalah nyeri kepala,

mengantuk, agitasi, cara berfikir yang lambat dan bingung. Gejala yang

 paling sering pada kronik adalah nyeri kepala yang semakin berat, cara

 berfikir yang lambat, bingung, mengantuk. Pupil edema dapat terjadi dan

 pupil ipsilateral dilatasi dan refleks cahaya menurun, hemiparese sebagai

tanda akibat biasa ipsilateral dan kontalateral tergantung pada apakah lobustemporal mengalami herniasi melalui celah tentorum dan menekan

 pendikulus serebri kontalateral.

Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan

Page 8: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 8/22

G. Evaluasi Diagnostik 

1. CT Scan : pencitraan neuro primer, bermanfaat dalam efvakuasi terhadap

cedera jaringan lunak 

2. MRI : digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan cedera kepala

3. Angiorafi cerebral : menggambarkan adanya hematoma supratentorial,

ekstra serebral dan intra serebral serta kontusion serebral.

H. Penatalaksanaan

1. Tindakan terhadap peningkatan TIK 

a. Pemantauan TIK dengan ketat

 b. Oksigenasi adekuat

c. Pemberian manitold. Penggunaan steroid

e. Peningkatan kepala tempat tidur.

f. Bedah neuro

Page 9: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 9/22

1. Tahap I

a. Penilaian awal dan Pertolongan pertama

Penilaian awal, prioritas penilaian :

1). Airway

2). Breathing

3). Circulation

4). Periksa adanya kemungkinan kelainan atau perdarahan

5). Tentukan hal-hal sebagai berikut :

a). lamanya tak sadar 

 b). Lamanya amnesia post trauma

c). Sebab-sebab cedera

d). Adanya nyeri kepala, muntah6). Pemeriksaan fisik umum dan neurologik 

Pertolongan pertama yang segera dilakukan bila terjadi gangguan pernapasan,

sirkulasi dan atau gangguan kesadaran :

Page 10: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 10/22

e). Adanya kejang fokal atau umum setelah trauma

f). Fraktur impresi terbuka/tertutup

g). Perdarahan intra kranial

2. Tahap II

Observasi perjalanan klinik dan perawatan suportif 

3. Tahap III

a. Indikasi Pembedahan

1). perlukaan di kulit kepala

2). fraktur tulang kepala

3). Hematoma intakranial

4). Kontusio jaringan otak yang mempunyai diameter > 1 cm dan atau laserasi

otak.5). Subdural higroma

6). Kebocoran cairan serebrospinal

 b. Kontaindikasi

Page 11: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 11/22

Bila diagnosa dengaan CT Scan yang ditunjukkan lesi dengan jelas,

cukup dengan kraniotomi yang terbatas. Pada epidural hematom yang

lebih tebal < 1,5 – 1 cm, belum perlu tindakan operasi.

 b). Pada hematoma subdural

Pada hematom subdural akut senantiasa diperlukan kraniotomi yang luas.

Tindakan kraniektomi atau membuat lubang bur tidak dianggap cukup,

ini hanya hematom subdural yang kronis.

c). Pada hematom intra serebral dan kontusio serebri dengan efek massa

yang jelas. Dilakukan tindakan kraniotomi yang cukup luas.

* Bila terdapat kontusio dengna diameter > 1 cm, dipermukaan korteks

hendaknya diisapi sampai batas jaringan otak yang sehat.

* Menimbulkan efek massa yang jelas* Menyebabkan penyimpangan garis tengah > 4-5 mm

* Volume diperkirakan > 30 cc atau diameter > 3 cm

* Menunjukkan peningkatan tekanan intra kranial > 30 mmHg dan

Page 12: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 12/22

7). Konvulsi

c. Outcome

Outcome akibat trauma kepala, walaupun sudah dilakukan tindakan operasi

tergantung beberapa faktor diantaranya :

1). Saat dilakukan operasi

2). Tergantung pada penilaian tingkat kesadaran

3). Faktor usia

4). Tergantung tanda-tanda vital waktu masuk 

5). Tergantung pada peningkatan tekanan intracranial

6). Tergantung pada faktor hematom : jenis, sifatnya, volume dan lokalisasi,

misalnya :

* Outcome epidural hgematomaa dengan kontusio serebri lebih buruk daripada kalau hanya ada epidural hematomnya (Guillermann, 1996).

* Volume hematome epidural (EDH)

EDH < 50 cc : mortalitasnya 12 %

Page 13: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 13/22

DAFTAR PUSTAKA

Hudak, C.M dan Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik . Volume II.

EGC, Jakarta.

IOWA Outcomes Project, 2000, Nursing Outcomes Clasification (NOC). Secound Edition.

Mosby Year Book, USA.

IOWA Interventions Project. 2000.  Nursing Outcome Classification (NIC). MOsby Year.USA.

Long, C.B. 1996.  Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Yayasan IAPK Padjajaran,

Bandung.

 NANDA.2005. Nursing Diagnosis :  Deffinitions and Classification. Mosby Year Book.

USA.

Price, S.A dan Wilson, M.L. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-proses Penyakit ,

EGC, Jakarta.

Smeltzer, Bare, 2002.  Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart . Volume 3.

Page 14: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 14/22

DIAGNOSA NOC NIC

Bersihan jalan napas tidak efektif  berhubungan dengan hipoksia

NOC :

1. Status pernapasan : ventilasi

- Frekwensi pernapasan dalam batasnormal

- Irama pernapasan dalam batas normal

- Kedalaman inspirasi- Ekspirasi dada

- Kemudahan bernapas- Pengeluaran sputum

- Keadekuatan secara verbal- Tidak ada penggunaan otot bantu

- Tidak ada penggunaan napas tambahan- Tidak ada pursed lip breathing

- Tidak ada dipsnea saat istirahat maupunsaat beraktivitas

- Suara perkusi dan auskultasi dalam batas normal

Skala :1 : Sangat bermasalah

2 : Bermasalah3 : Sedang

4 : Sedikit bermasalah5 : Tidak bermasalah

2. Status pernapasan : kepatenan jalan napas

- Tidak ada demam

- Tidak ada ansietas- Frekwensi pernapasan dalam batas

normal- Irama pernapasan dalam batas normal

- Pengeluaran sputum- Tidak ada suara napas tambahan

1. Managemen jalan napas

- Buka jalan napas dengan chin lift atau teknik jaw trust

- Atur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasi- Kaji kebutuhan insersi jalan napas

- Berikan terapi dada, jika  perlu

- Kurangi sekresi dengan menganjurkanklien batuk atau suction

- Ajarkan klien batuk efektif - Auskultasi bunyi napas, adanya

penurunan atau tidak adanya ventilasi,dan adanya suara napas tambahan

- Berikan bronkodilator sesuai indikasi- Anjurkan klien menggunakan inhaler 

- Berikan terapi nebuleizer, jika perlu- Berikan terapi O2, jika perlu

- Tingkatkan intake cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan

- Monitor respirasi dan status oksigenasi2. Suction jalan napas

- Tentukan kebutuhan suction oral/trachea

- Auskultasi bunyi napas sebelum dan setelah suction- Berikan informasi tentang cuction

 berikan sedative, jika perlu- Gunakan universal precaution, jika perlu

- Berikan airway nasal untuk membantu nasotrachsuction

- Anjurkan klien napas dalam sebelum suction dan bterapi O2 jika perlu

- Perhatikan tipe dan jumlah sekresi- Monitor status oksigenasi, MAP sebelum, selama

Page 15: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 15/22

Skala :1: Sangat bermasalah

2 : Bermasalah3 : Sedang

4 : Sedikit bermasalah5 : Tidak bermasalah

setelah suction3. Meningkatkan batuk 

- Monitor hasil tes fungsi paru- Bantu klien dalam posisi duduk dengan kepala sed

fleksi, bahu relaks dan lutut fleksi- Anjurkan klien untuk napas dalam beberapa kali

- Anjurkan klien untuk napas dan tahan selama 2 delalu batukkan saat ekspirasi 2 atau 3 kali sekresi

- Tingkatkan hidrasi cairan sistemik jika perlu

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, program pengobatan dan tindakan

 preventif berhubungan kurangnya sumber informasi.

 NOC :1. Pengetahuan : proses penyakit

- Mengenal nama penyakit- Deskripsi proses penyakit

- Deskripsi faktor penyebab atau faktor  pencetus

- Deskripsi tanda dan gejala- Deskripsi cara meminimalkan

 perkembangan penyakit- Deskripsi komplikasi penyakit

- Deskripsi tanda dan gejala komplikasi penyakit

- Deskripsi cara mencegah komplikasiSkala :

1 : tidak ada2 : sedikit

3 : sedang4 : luas

5 : lengkap 2. Pengetahuan : prosedur perawatan

- Deskripsi prosedur perawatan- Penjelasan tujuan perawatan

1. Pembelajaran : proses penyakit

- Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit

- Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana kaitandengan anatomi dan fisiologi tubuh

- Deskripsikan tanda dan gejala umum penyakit- Identifikasi kemungkinan penyebab

- Berikan informasi tentang kondisi klien- Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan diagnost

- Diskusikan tentang pilihan terapi- Instruksikan klien untuk melaporkan tanda dan ge

kepada petugas

2. Pembelajaran : prosedur / perawatan

- Informasikan klien waktu pelaksan

 prosedur/perawatan- Informasikan klien lama waktu pelaksan

 prosedur/perawatan- Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan k

tentang prosedur yang akan dilakukan- Jelaskan tujuan prosedur/perawatan

- Instruksikan klien untuk berpartisipasi sel prosedur/perawatan

Page 16: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 16/22

- Deskripsi langkah-langkah prosedur - Deskripsi adanya pembatasan

sehubungan dengan prosedur - Deskripsi alat-alat perawatan

Skala :1 : tidak ada

2 : sedikit3 : sedang

4 : luas5 : lengkap

- Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan set prosedur/perawatan

- Instruksikan klien menggunakan teknik koping unmengontrol beberapa aspek prosedur/perawa

(relaksasi dan imagery).

Kelurangan volume cairan berhubungandengan gangguan kesadaran dan disfungsi

hormonal

 NOC :1. Balance cairan

- TD dan MAP dalam batas normal- Nadi perifer teraba

- Tidak ada hipotensi ortostatik - Tidak ada suara napas tambahan

- Tidak ada asites- Tidak ada edema perifer 

- Membran mukosa lembab- Elektrolit dalam batas normal

- Hematokrit dalam batas normalSkala :

1 : Berat2 : Agar berat

3 : Sedang4 : Sedikit

5 : Tidak ada 2.  Status nutrisi : intake makanan dan

minuman

- Intake makanan oral

  - Intake cairan oralSkala :

1. Manajemen Cairan

- Monitor keabnormalan elektrolit

- Monitor hematokrit, BUN, protein, potassium jika per- Tingkatkan intake oral

- Berikan terapi infuse- Monitor tanda dan gejala retensi

- Monitor vital sign- Monitor manifetasi ketidaksaimbangan elektrolit

- Kaji membrane mukosa, sklera dan kulit ymengindikasikan kekurangan /keseimbangan cairan

- Berikan tranfusi darah, jika perlu- Pasang kateter, jika perlu

2. Monitor cairan

- Kaji riwayat intake cairan dan eliminasi sebelumnya

- Kaji kemungkinan faktor resiko ketidakseimbancairan

- Monitor intake dan otput- Monitor warna dan kualitas protein

- Monitor albumin dan total protein- kaji adanya vertigo

- monitor adanya peningkatan JVP, crackles, ede perifer 

Page 17: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 17/22

1 : Tidak adekuat2 : Sedikit adekuat

3 : Sedang4 : Agak adekuat

5 : Sangat adekuat

- Monitor vital sign- Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa hau

- Pertahankan aliran intravena

Perfusi jaringan serebral tidak efektif  berhubungan dengan kerusakan transport

oksigen melalui alveolar dan atau membrankapiler 

NOC : 1. Status neurology

- Fungsi neurologis : kesadaran- Fungsi neurologis : sensori spinal/

fungsi motorik - Fungsi neurologis : otonom

- Ukuran pupil- Pola pergerakan mata

- pola pernapasan- Vital sign pada batas normal

- Pola tidur-istirahat- Tidak didapatkan kejang

- Fungsi neurologis : sentral motor control

- Tekanan intracranial pada batas normal- Tidak didapatkan sakit kepala

Skala :

1 : Extremely comromized2 : Subtantially comromized

3 : Mederately comromized4 : Mildly comromized

5 : Not comromized

1. Managemen sensasi perifer- Monitor adanya parestesi mati rasa dan tengling

- Monitor status cairan termasuk intake dan output- Monitor fungsi bicara

- Upayakan suhu dalam batas normal- Monitor GCS secara teratur 

- Catat perubahan dalam penglihatan2. Monitor Tekanan Inta Kranial (TIK)

- Monitor TIK pasien dan neurologisnya, bandingdengan keadaan normal

- Monitor tekanan perfusi serebral- Posisikan kepala agak tinggi dan dalam posisi anatomi

- Pertahankan keadaan tirah baring- Pantau tanda tanda vital

- Kolaborasi pemberian oksigen, obat antikoagulansi, oantifibrolitik, antihipertensi, vasodilatasi peri

 pelunakan feses sesuai indikasi3. Monitor vital sign

- Monitor TD, nadi, suhu dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah

- Monitor VS saat klien berbaring, duduk atau berdiri- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

- Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama dan seteaktivitas

- Monitor kualitas dari nadi- Monitor jumlah dan irama jantung

Page 18: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 18/22

- Monitor bunyi jantung- Monitor frekwensi dan irama

 pernapasan- Monitor suara paru

- Monitor pola pernapasan abnormal- Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

Gangguan mobilisasi fisik berhubungandengan gangguan neuromuskuler  NOC :1. Ambulation : Walking

Indikator :- Melangkah

- Berjalan lambat- Berjalan dnegan kecepatan sedang

- Berjalan dengan kecepatan lebih cepat- Berjalan dengan jarak yang dekat

(keliling kamar).- Berjalan dengan jarak yang sedang

(keluar kamar)- Berjalan dengan jarak yang lebih jauh

(mengitari bangsal)2. Mobility level

Indikator :- Kseimbangan tubuh

- Posisi tubuh- Gerakan Otot

- Kemampuan berpindah- Ambulasi : berjalan

- Ambulasi : kursi roda- Gerakan sendi

Skala :1 : Ketergantungan total

2 : Bantuan alat dan orang3 : Bantuan alat

1.  Exercise therapy : ambulation (terapi AktivitaAmbulasi )

- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lrespon pasien saat latihan

- Konsultasikan dengan terapifisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuh

- Bantu pasien untuk menggunakantongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi- Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi- Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan ba

 penuhi kebutuhan ADLs pasien- Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan

- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan beri bantuan jika diperlukan

2. Perawatan Bedrest

- Pertahankan tempat tidur bersih dan nyaman

- Ubah posisi pasien untuk mencegah dekubitus- Berikan fasilitas pada pasien untuk aktivitas kesuk

 pasien di tempat tidur (membaca, nonton TV)- Bantu perawatan diri

Page 19: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 19/22

4 : Mandiri dengan bantuan alat5 : Mandiri

- Monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri semandiri

- Monitor kebutuhan kllien : personal hygiene, berpakatoileting dan makan

- Sediakan bantuan sampai klien mampu mandiri- Dukung klien untuk memulai aktivitas normal se

kemampuan- Dukung kemandirian klien

- Motivasi keluarga untuk mendukung kemandirian kl bantuan diberikan jika klien perlu

- Pertimbangkan umur klien dalamaktivitas perawatan diri.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungandengan penurunan sirkulasi ke otak 

 NOC :1. Communication cecara tertulis

Indikator :- Berkomunikasi secara tertulis

- Berkomunikasi secara verbal- Berkomunikasi menggunakan foto atau

gambar - Menggunakan bahasa isyarat

- Menggunakan bahasa non verbal- Mengerti tentang pesan yang

disampaikan- Dapat menangkap pesan secara langsung

- bertukar pesan dengan orang lainSkala :

1 : Extremely comromized2 : Subtantially comromized

3 : Mederately comromized4 : Mildly comromized

5 : Not comromized

1. Pengaturan komunikasi

- Identifikasi metode yang dapat dipahami oleh pasien un

memenuhi kebutuhan dasar - Sediakan metode komunikasi alternatif 

  * berikan pensil dan kertas jika pasien mampu* gunakan bahasa isyarat

* konsultasikan dengan speec terapi- Tuliskan metode yang digunakan pasien untuk rencana

 perawatan- Libatkan keluarga dan diskusikan masalah untuk 

meningkatkan komunikasi pasien- Berikan support system untuk mengatasi ketidakmamp

- Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien

- Berbicara kepada pasein dengan lambat dan dengan suyang jelas

- Mendengarkan pasien dengan baik - Menggunakan kata dan kalimat dengan singkat

- Berdiri dihadapan pasien saat bicara- Menggunakan papan tulis bila perlu

Page 20: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 20/22

- Menggunakan papaan tulis bila perlu- Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan

 bantuan berbicara- Memberikan reinforcement (pujian) positif kepada pas

- Anjurkan pasien untuk mengulangi pembicaraannya jik belum jelas

- Gunakan interpreter jika perlu 2. Mendengarkan aktif 

- Ajak pasien berbicara sesuai kemampuan- Rangsang timbal balik dari pasien

- Dengarkan pasien dengan penuh perhatian- Berikan reinforcement terhadap keberhasilan pencapaia

tujuan.

 Nyeri akut berhubungan dengan injuri fisik NOC :

1. Kontrol nyeri- Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri

- Mengenal onset nyeri- Melakukan tindakan pengontrolan non

analgetik - Menggunakan analgetik 

- Melaporkan gejala-gejala kepada timkesehatan

- Mengontrol nyeriSkala :

1 : Tidak pernah dilakukan2 : Jarang dilakukan

3 : Kadang-kadang dilakukan4 : Sering dilakukan

5 : Selalu dilakukan2. Menunjukkan tingkat nyeri

Indikator :- Melaporkan nyeri

1. Manajemen Nyeri

  - Kaji secara komprehensif tentang nyeri (lokkarakteristik dan onset, durasi, frekwensi dan kualitas)

- Observasi isyarat-isyarat non verbal klien terhadapketidaknyamanan

- Berikan analgetiksesuai anjuran- Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat

mengeksperesikan nyeri- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas

hidup : pola tidur, nafsu makan, mood, pekerjaan,tanggung jawab, relationship.

- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol

nyeri yang telah digunakan- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

- Berikan informasi tentang nyeri, seperti : penyebab, berapa lama terjadi dan tindakan pencegahan

- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapatmempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamana

Page 21: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 21/22

- Melaporkan frekwensi nyeri- Melaorkan lamanya episode nyeri

- Mengekspresikan nyeri, meringis- Menunjukkan posisi melindungi tubuh

- Kegelisahan- Perubahan RR, TD, HR 

- Kehilangan nafsu makanSkala :

1 : Berat2 : Agak berat

3 : Sedang4 : Sedikit

5 : Tidak ada 

- Ajarkanpenggunaan teknik non farmakologis- Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup

- Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyer2. Pemberian analgetik 

- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas dankeparahan sebelum pengobatan

- Berikan obat dengan 5 prinsip benar - Cek riwayat alergi obat

- Libatkan pasien dalam pemilihan analgetik yang akandigunakan

- Pilih analgetik secara tepat/kombinasi lebih dari satuanalgetik jika telah diresepkan

- Minitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberanalgetik 

- Monitor reaksi obat dan efek samping obat.- Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik d

efek sampingnya- Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek 

analgetik.PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial

(PTIK)

Perawat akan meminimalkan komplikasi PTIK 1. Kaji dan laporkan segera tanda-tanda yang mengarah p

PTIK yang lebih hebat2. Batasi cairan sesuai program terapi

3. Elevasi kepala 30-40 derajat kalau tidak ada kontraindikas4. Pertahankan kepala dan leher pada posisi midline, hin

fleksi ekstensi dan rotasi pada kepala dan leher 5. Kelola obat : pelunak feses antitusif dan antideuretik se

 program6. Pertahankan kebersihan jalan napas dan beri oksigen se

 program7. Observasi dan awasi kondisi yang menimbulkan agitasi

8. Anjurkan untuk membatasi aktivitas9.

Page 22: lp cidera kepala.doc

7/21/2019 lp cidera kepala.doc

http://slidepdf.com/reader/full/lp-cidera-kepaladoc 22/22

Resiko infeksi berhubungan dengan invasivedan trauma

 NOC :1. Pengetahuan : Kontrol infeksi

Indikator :- Menerangkan cara-cara

 penyebaran infeksi- Menerangkan faktor-faktor yang

 berkontribusi dengan penyebaran- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

- Menjelaskan aktivitas yang dapatmeningkatkan resistensi terhadap infeksi

Skala :1 : Tidak pernah

2 : Terbatas3 : Sedang

4 : Sedikit bermasalah5 : Tidak bermasalah

1. Kontrol infeksi

- Bersihkan lingkungan setelah digunakan pasien

- Ganti peralatan pasien setelah selesai tindakan- Batasi jumlah pengunjung

- Ajarkan cuci tangan untuk kesehatan individu- Ajarkan pasien untuk mencuci tangan dnegan tepat

- Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan- Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum d

setelah meninggalkan ruangan pasien- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasie

- Lakukan universal precaution- Gunakan sarung tangan steril

- Lakukan perawatam aseptic pada semua jalur IV- Lakukan teknik perawatan luka yang tepat

- Anjurkan asupan cairan yang yang cukup- Anjurkan istirahat

- Berikan terapi antibiotic- Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan

gejala dari infeksi- Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimanamencegah infeksi.