PAE Medicina

  • View
    245

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Proceso de Atención de enfermería

Text of PAE Medicina

  • Desarrollo rural y la Seguridad Alimentaria

    UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

    ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

    TEMA:PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA

    SERVICIO:HOSPITALIZACION DE MEDICINA

    INTERNO:SANCHEZ QUISPE DOUGLAS JOSE

  • Proceso De AtencinDe Enfermera

    1.-FASE DE VALORACION:1. Eleccin del Caso

    1.1.- Datos de Filiacin:Nombres y Apellidos : B.A.CSexo : MasculinoEtapa de Vida : Adulto mayorEdad Cronolgica : 79 aos, 3 meses y 16 dasLugar de Nacimiento : LimaFecha de Nacimiento : 24/02/1934Domicilio : Carmen de la Legua. Jr. ngel Quispe

    584

    1.2.- Motivo de Ingreso:Paciente refiere que hace aproximadamente 6 horas, antes del ingresopresenta temblor generalizado en todo el cuerpo, asociado a palpitaciones,posteriormente dichas palpitaciones se hacen ms intensas provocndoledolor torcico y ansiedad por lo que decide dirigirse al servicio deemergencias del Hospital San Jos, donde posteriormente es derivado alservicio de medicina.

  • 1.3.-Antecedentes Patolgicos: Hipertensin arterial. Disminucin de la visin. EPOC. Hiperplasia prosttica. Hospitalizado por apendicitis.

    1.4.- Diagnostico Medico: EPOC descompensado Anemia aguda FARVC HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica

    1.5.- Tratamiento Mdico: Dieta Licuada VT: 1500 por SNG J.H Amlodipino 5 mg 1 tableta c/24 hrs. Por SNG Ceftriazona 2 gr c/24hrs E.V Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs E.V Hidrocortisona 100 mg c/8hrs E.V Ranitidina 50 mg c/12hrs E.V Furosemida 10 mg c/12 hrs. E.V Digoxina 0.25 mg 01 tableta V.O Por SNG Enalapril 20 mg 01 tableta c/12 hrs Por SNG Acetilcisteina 100 mg 01 tableta despus de almuerzo Por SNG Captopril 25 mg 01 tableta PRN> 160/80 Suplemento B-12 Bedoyecta 01 ampolla I.M c/6 hrs. Bromuro de Ipatropio 3 puff c/4 hrs. O2 por C.B.N 2 L/min. C.F.V + BHE + monitoreo cardiaco

  • 2.- RECOLECCION DE DATOS:2.1.- Datos subjetivos:

    Lic. Reporta Paciente con el siguiente Dx: EPOC descompensadoFARVC, HTA D/C Hepatopata crnica, febril, con tratamiento completo.

    2.2.- Datos Objetivos:Examen Fsico Cfalo Caudal

    Cabeza: Normocefalo.Cabello: Buena implantacin de cuero cabelludo.Cara: rostro redondo, simtrico.

    Ojos: simtricos, Isocoricas.

    Ojeras: limpio.

    Boca: Mucosa oral semihidratada.

    Nariz: con presencia de sonda nasogstrica e cnula binasal.

    Cuello: simtrico, no se palpan ganglios.

    Trax: Simtrico, murmullo vesicular presente.

    Pulmones: Presenta roncantes en ambos campos pulmonares.

    Abdomen: Globuloso. No doloroso.

    Piel: Tibia y limpia. Edema en miembros superiores e inferiores.

  • 2.3. Documentos de MedicinHemograma completo

    Examen Resultado Valor ReferencialHemates 4,4Hemoglobina 9.4 13.0 18.0Volumen corpuscularmedio

    67.12 fl 80 95 flHemoglobina corpuscularmedia

    21.22 pg 26 32 pgConcentracin dehemoglobina corpuscularmedia

    31.50 g/dl 32 36 g/dl

    Amplitud de distribucineritrocitaria - SD

    44 fl 37 54 flAmplitud de distribucineritrocitaria - CY

    18.71 % 24 50 %Recuento de plaquetas 50.00 150.00 450.00Volumen plaquetariomedio

    0.00 fl 6.00 9.50 flHematocrito 29.80 % 40.00 54.00 %Leucocitos 13.89 x 10 3 4.00 10.00 %Neutrfilos segmentados 90 % 50 70 %Linfocitos 06 % 18.0 42.0 %

    SITUACION PROBLEMTICAPaciente adulto mayo , febril, en aparente regular estado general, en aparenteregular estado normal, con un Glasgow 12, ventilando con apoyo de O2 por cnulabinasal a 3 Lt/min. Presenta sonda nasogstrica a gravedad, cuello simtrico, nose palpan ganglios, trax simtrico, presenta murmullo vesicular, a la auscultacinpresenta roncantes en ambos campo pulmonares, con leve tiraje subcostal,abdomen globulosos, presenta edema en miembros superiores, con jeringaheparinizada, en el miembro superior izquierdo, portador de paal, presenta sondavesical a circuito cerrado, con contenido de diuresis clara. Miembros inferiores conedemas. Con movilidad disminuida en miembros.

  • 3.-ORGANIZACIN DE DATOS:

    DOMINIOS DATOS

    DOMINIO 2: Nutricin Paciente presenta edema en miembrossuperiores e inferiores.

    DOMINIO 4: Actividad y ReposoPaciente hace uso de msculos accesorios parapoder respirar. Presenta disnea y tirajesubcostal

    DOMINIO 11: Seguridad yProteccin

    Paciente con aumento de la temperaturacorporal.Paciente con dispositivos invasivos.

  • 4.-CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E INTERPRETACIN:

    Datos Relevantes Dominio/Clase Base Terica Problema/CdigoFactor

    Relacionado

    Datos subjetivos :LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.Datos objetivos :Paciente presentaedema en miembrossuperiores einferiores.

    Dominio 2 :NutricinClase 5 :Hidratacin

    Excesos de volumende lquidos

    Aumento de laretencin de lquidosisotnicos.

    EdemaEl edema (o hidropesa) es la acumulacinde lquido en elespacio tisular intercelular o intersticial,adems de lascavidades delorganismo.

    Exceso devolumen delquidosCdigo: 00026

    Compromiso delos mecanismosreguladores.

  • Datos subjetivos :LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.Datos objetivos :Paciente presentaleve tiraje subcostal ydisnea.

    Dominio 04 :Actividad/ReposoClase 04 :Patrnrespiratorioineficaz

    Patrn respiratorioineficaz

    La inspiracin oespiracin noproporciona unaventilacin adecuada.

    EPOCEnfermedad PulmonarObstructiva Crnica(EPOC) es un procesopatolgico que secaracteriza por unalimitacin al flujo areoque no escompletamentereversible y es, por logeneral, progresiva, yse asocia con unarespuesta inflamatoriaanormal a partculas ogases nocivos.

    Patrnrespiratorioineficaz

    Cdigo: 00032

    Fatiga de losmsculosrespiratorios

  • Datos subjetivos :LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.Datos objetivos :Paciente presentadispositivos invasivos.

    Dominio 11 :Seguridad yproteccinClase 1 :Infeccin

    Riesgo de infeccinRiesgo de ser invadidopor organismospatgenos. Riesgo de

    infeccin

    Cdigo: 00004

    Procedimientosinvasivos.

  • Datos subjetivos :LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.

    Datos objetivos :Paciente diafortico,con alza trmica.

    Dominio 11 :Seguridad yproteccinClase 6 :Termorregulacin

    HipertermiaElevacin de latemperatura corporalpor encima del rangonormal.

    Hipertermia

    Cdigo: 00007

    Procesospatolgicos

  • II. FASE DE DIAGNOSTICO:DATOS

    RELEVANTESDOMINIO/CLASE DEDUCCION

    PROBLEMA FACTORRELACIONADOREAL POTENCIAL DETERMINANTE

    CONDICIONAL

    Datossubjetivos :LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.Datosobjetivos :Pacientepresenta edemaen miembrossuperiores einferiores.

    Dominio 2 :NutricinClase 5 :Hidratacin

    El edema es laacumulacinde lquido enelespacio intersticial, es unsntoma msno unaenfermedad.Causadaposiblementepor alguna desus patologas.

    Exceso devolumende lquidos

    Compromisode losmecanismosreguladores.

  • Datossubjetivos :LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.

    Datosobjetivos :Pacientepresenta levetiraje subcostal ydisnea.

    Dominio 04 :Actividad/ReposoClase 04 :Patrnrespiratorioineficaz

    La enfermedadpulmonarobstructivacrnica (EPOC)causa unainfeccin deinicio violentoy repentinoque produceinflamacin enpulmones ybronquios, lacual generatrastornosrespiratoriossiendo uno desus sntomasdisnea, lo quehace que elpaciente tengaque apoyarseen msculosaccesorios, loque resulta entirajes.

    Patrnrespiratorioineficaz

    Fatiga de losmsculosrespiratorios.

  • Datossubjetivos :LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.Datosobjetivos :Pacientepresentadispositivosinvasivos.

    Dominio 11 :Seguridad yproteccinClase 1 :Infeccin

    El tenerdiferentesdispositivosinvasivoscomo vasperifricassondasnasogstricasy vesical, sonpuertas deentradas paraagentespatgenos, lascuales seconvierten enun riesgo deadquirir unainfeccin.

    Riesgo deinfeccin

    Procedimientosinvasivos.

  • Datossubjetivos :LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASndrome febrilD/C Hepatopatacrnica.

    Datosobjetivos :Pacientediafortico, conalza trmica.

    Dominio 11 :Seguridad yproteccinClase 6 :Termorregulacin

    Diferentespatologascausan alzatrmica, siendoesta una sealinfeccin,pudiendocausarconvulsiones sies que no estratado atiempo.

    HipertermiaProcesospatolgicos

  • III. FASE DE PLANEACIN

    1. Priorizacin de los Diagnsticos Enfermero

    Patrn respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los msculosrespiratorios M/P Disnea y tiraje subcostal.

    Hipertermia R/C Procesos patolgicos M/P alza trmica ydiaforesis.

    Exceso de volumen de lquidos R/C Compromiso de losmecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores einferiores.

    Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos.

  • 2. Esquema de Plan de Atencin DidcticoDIAGNOSTICO

    DEENFERMERIA

    OBJETIVOS INTERVENCION DEENFERMERIAFUNDAMENTO DE

    INTERVENCION DE ENF. EVALUACION

    Patrnrespiratorioineficaz R/CFatiga de losmsculosrespiratoriosM/P Tirajesubcostal.

    El pacientepresentara unPatrnrespiratorioeficaz.

    CFV: en especial lafrecuenciarespiratoria.

    El pacientemantendr unaposicin semiflower.

    Administracin deantibiticos como:Ciprofloxacino.

    Aplicarbroncodilatadores

    Realizar terapiarespiratoria comopalmo terapia.

    Nos permite observarsignos de