PAE ESPECIALIDAD

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Ao de la Unin Nacional Frente a la Crisis Externa

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: FASE VALORACION Y FASE DIAGNOSTICOESPECIALIDAD: CENTRO QUIRURGICO Y CENTRAL DE ESTERILIZACIONPRESENTADO POR: ANDIA YARASCA Lourdes Eliana GALINDO HUARANCCA Diana Ysabel GARAYAR RUPIRE Yenne Brinelda RAMOS HERNANDEZ Giovanna REYES CAMPOS Susana Elizabeth REVATTA LOVERA Ruth RIOS DE LA ROCA Angela Maria TORREALVA MACHADO Karol Paola YOVANINI SUAREZ Ursula Barbara ICA PERU

JULIO 2009ELECCION DEL CASO A. DATOS GENERALES DEL CASO: Nombre Edad Sexo Raza Estado Civil N de hijos Grado de Instruccin Ocupacin Religin Lugar de Nacimiento : : : : : : : : : : G.M.R 87 aos masculino Mestiza Viudo 1 varn y 1 mujer Primaria Agricultor Catlica Chincha

1. DATOS DE HOSPITALIZACION Hospital Servicio Lugar Va de ingreso Fecha de Ingreso : : : : : Flix Torrealva Ciruga ICA Emergencia 02 07 09

2. SITUACION PROBLEMTICA Paciente adulto mayor de 87 aos, de sexo masculino ingresa al servicio de Ciruga con Diagnstico Mdico: Fractura intertrocanteria izquierda, se le observa en cama en posicin semifowler, acompaado de su hijo quien nos refiere que su pap tuvo una cada en su casa, paciente realiza contacto visual parcialmente orientado en espacio y persona, con un nivel de estado de conciencia en la escala de Glasgow: 13/15, en aparente regular estado general, con presencia de va perifrica permeable en miembro superior derecho. A la entrevista paciente refiere: me duele mi pierna, al examen fsico: paciente con fascies de dolor, piel plida y seca, escleras y conjuntivas plidas, mucosa oral hmeda, miembro inferior izquierdo acortado con rotacin externa en abduccin y hematoma en muslo externo, doloroso a la palpacin. 3. ANTECEDENTES: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Niega alergia a medicamentos. Niega Diabetes TBC hace 15 aos Operaciones anteriores: obstruccin intestinal a los 65 aos Niega transfusiones sanguneas Diagnostico de Alzehimer hace 4 aos Paciente con diagnostico de arritmia hace 2 aos.

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ANTECEDENTES FAMILIARES No refiere antecedentes familiares patolgicos.

B. DATOS OBJETIVOS: OBSERVACION: A. ECTOSCOPIA: Paciente adulto mayor parcialmente orientado, realiza contacto visual, en regular estado general, colaborador a la entrevista responde al interrogatorio con palabras y gestos. B. PIEL Y FANERAS: Piel tibia, seca, plida, fascies de dolor, mucosa oral hmeda y plida, cabellos, uas y pies en regular estado de higiene. C. ANTROPOMETRIA: Talla: 1.67 Peso: 75 Kg. IMC: 26.88 (leve sobrepeso)

D. FUNCIONES VITALES: T F.C F.R P.A Pulso : Pedio: 64 x Poplteo: 64 x : 36.4 C : 72 x : 28 x : 120/60 mmHg.

EXAMEN FSICO: A. EXAMEN FSICO REGIONAL CABEZA CARA OJOS : Normocrneo, no tumoraciones. : Simtrica, no tumoraciones. : Cejas y pestaas en regular cantidad; parpados: no se evidencia edema parpebral, Pupilas isocricas normoreactivos, conjuntivas y escleras plidas. NARIZ OIDOS BOCA CUELLO : Fosas nasales permeables, no secreciones. : Conductos auditivos permeables. : Mucosa oral hmeda, Regular estado de higiene, coloracin plida, piezas dentales incompletas. : Movilidad conservada, no tumoraciones.

B. EXAMEN NEUROLGICO Estado de conciencia: escala de Glasgow 13/15 Fuerza muscular conservada. Sensibilidad superficial y profunda conservada No presenta rigidez en la nuca

C. EXAMEN REGIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIN : Trax simtrico, no se observa tiraje, no se evidencian lesiones, moviliza secreciones blanquecinas.

AUSCULTACIN PALPACIN

: Ligera disminucin del murmullo vesicular, presencia de estertores. : Expansibilidad conservada.

D. EXAMEN REGIONAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR INSPECCION AUSCULTACIN PALPACIN : No se observa choque de punta. : Ruidos cardiacos rtmicos. : No se palpa choque de punta.

F. EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN INSPECCION AUSCULTACIN PALPACIN PERCUSION : Abdomen simtrico, cicatriz quirrgica en zona mesogastrica. : Ruidos areos conservados. : Blando, Palpacin superficial no dolorosa, palpacin profunda no dolorosa. : Timpanismo conservado.

G. APARATO GENITOURINARIO: Sin alteraciones H. EXTREMIDADES: Superiores: movilidad y tono conservado, va perifrica permeable en mano derecha. Inferiores: acortamiento y rotacin externa en abduccin, hematoma en muslo lateral externo, doloroso a la palpacin en miembro izquierdo. J. FUNCIONES BIOLGICAS: APETITO SED : Conservado : normal

DEPOSICIONES: Una vez por da ORINA SUEO : 3 a 4 veces por da (800cc en 24hrs.) : Conservado

6. DIAGNOSTICO MEDICO Fractura intertrocanteria izquierda.

EXAMENES AUXILIARES VALOR EXAMEN HEMOGRAMA: o Hemoglobina - Inicio de leucocitos - Grupo sanguneo - Tiempo de coag. - Plaquetas - Glucosa nina creati Hematocrit OBTENIDO 32 % 10 g/dl 6.640 mm3 O RH+ 2 7 min. 206 mm3 100 mg/dl 0.84 mg/dl VALOR NORMAL 42 52 % 14 17 g/dl 5000 10 000 mm3 _____ 1 9 min. 150 400 mm3 70 110 mg/dl 0.8 a 1.4 mg/dl. . OBSERVACIONES DISMINUIDO DISMINUIDO NORMAL ______ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

TRATAMIENTO: Dieta completa Ceftriaxona 750mg cada 8 hrs. E.V Salbutamol 3puff cada 6 hrs. Metamizol 1 gr. Cada 8 hrs.

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Haloperidol 5 gts. Condicional a agitacin Transfundir 2 unid. de paquete globular 08/07/09

DOMINIO N 01

PROMOCIN DE LA SALUD

INDICADOR POSITIVO

INDICADOR NEGATIVO Su hijo refiere: Solo se que le van a poner clavos Su hijo refiere: quisiera saber como lo tengo que cuidar en mi casa Su hijo refiere: Mi pap sufre de arritmia desde el terremoto y toma pastillas Segn historia clnica: captopril 1 tab. cada 24 hrs. (desayuno), Digoxina tab. Cada 24 hrs. (desayuno). Su hijo refiere: bueno a mi pap le indicaron que tenia que caminar un poco todos los das, pero como l no puede salir slo a veces no sale. Su hijo Refiere: A mi pap le gusta y toma la gaseosa y en su comida algo frito. IMC = 75 = 25.88 LEVE (1.67)2 SOBREPESO Segn Paciente diagnostico arritmia aos. hace H.C: con de 2

DOMINIO N 2 NUTRICIN

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INDICADORES POSITIVOS su hijo refiere: Mi pap en la

INDICADORES NEGATIVOS

casa coma de todo y aca en el IMC = 75 = 25.88 LEVE (1.67)2 SOBREPESO hospital tambin come lo que le traen Al examen fsico: Abdomen: Ruidos areos conservados, blando depresible, Palpacin superficial no dolorosa, dolorosa. Segn Completa. H.C: Tolera Dieta palpacin profunda no Al examen fsico: Mucosa oral hmeda, Regular estado de higiene, coloracin plida, piezas dentales incompletas. Segn historia clnica: Hemoglobina: 02/07/09 07/08/09 8 mg/dl 10 mg/ dl

- Segn historia clnica: Transfundir 2 paquetes globulares. 08/07/09 Dx. Medico: Fractura intertrocanteria izquierda. - Capacidad - Edad: 87 aos. de autocuidado: dependencia severa (12ptos.).

DOMINIO N 3 ELIMINACIN

INDICADORES POSITIVOS Su hijo refiere: mi pap nunca a sido estreido Al examen fsico: Abdomen: Ruidos areos conservados, blando depresible, Palpacin superficial no dolorosa, dolorosa. Segn H.C: 1 deposicin cada 24 hrs. Orina: 800 cc/24hrs. palpacin profunda no

INDICADORES NEGATIVOS

DOMINIO N 4 ACTIVIDAD - REPASO INDICADORES POSITIVOS INDICADORES NEGATIVOS - Su hijo refiere: cuando entr al A la observacin: Paciente parcialmente hospital no quera estar aca, no orientado en espacio y persona con dorma bien, pero ahora si est Glasgow: 13/15 mas tranquilo y ya duerme mejor Al examen fsico: Segn historia clnica: a agitacin. - Se observa al paciente en posicin semi fowler - examen fsico: los miembros superiores Al examen tono , fuerza control y de movilidad conservada fsico: signos vitales: pulso radial : 72 x , regular pulso pedio: 64 x , regular pulso poplteo:64x , regular - Su hijo refiere: Mi pap viva con mi hermana y hacia sus cosas solo Capacidad de autocuidado: severa. - Haloperidol 5 gotas condicional Total puntuacin: 12 rpta.: Dependencia

DOMINIO N 5 PERCEPCIN Y COGNICIN

INDICADORES POSITIVOS Observacin: Paciente realiza contacto visual con el entrevistador.

INDICADORES NEGATIVOS - Paciente orientado parcialmente en espacio y persona ms no en tiempo. Escala de Glasgow: 13/15. - Paciente refiere: hblame fuerte que no te escucho - Segn historia clnica: diagnostico de Hipoacusia y Alzehimer.

DOMINIO N 6 AUTOPERCEPCIN INDICADORES POSITIVOS INDICADORES NEGATIVOS - Su hijo refiere: Mi pap dice que si - Su hijo refiere: Desde el lo tienen que operar, que lo operen noms. - Durante la entrevista paciente relajado, tranquilo colabora con la entrevista. - Su hijo refiere: Mi pap viva con mi hermana y hacia sus cosas solo terremoto se le declar mas el Alzehimer Segn historia de clnica: Alzehimer Fractura Diagnostico hace 4 aos. Dx. Medico: intertrocanteria izquierda. Capacidad de autocuidado: dependencia (12ptos.). severa

DOMINIO N 7 ROL / RELACIONES INDICADORES POSITIVOS - Su hijo refiere: Mi pap pocas veces a tenido problemas en la casa Su hijo refiere: no, no hay problemas en mi casa El paciente todo el tiempo su permanece en compaa de su hijo, l le manifiesta con cario. cario con caricias y le habla INDICADORES NEGATIVOS

DOMINIO N 8 SEXUALIDAD INDICADORES POSITIVOS -----------------------------------INDICADORES NEGATIVOS Su hijo refiere: mi mam falleci hace 8 aos y desde ah l est solo. Segn H.C: Viudo.

DOMINIO N 9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA INDICADORES POSITIVOS -------------------------------INDICADORES NEGATIVOS -------------------------------------

DOMINIO N 10 PRINCIPIOS VITALES INDICADORES POSITIVOS Su hijo refiere: somos de religin catlica Su hijo refiere: no hay ningn problema con nuestra religin, no prohbe nada? -------------------------------------INDICADORES NEGATIVOS

DOMINIO N 11

SEGURIDAD PROTECCIN INDICADORES POSITIVOS INDICADORES NEGATIVOS - Al examen fsico: Piel tibia, seca, plida, fascies