Osnove zaznavanja Osnove zaznavanja bolečinebolečine

Gorazd PožlepGorazd Požlep

BolečinaBolečina

Bolečina je neprijetna čutna in Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki je povezana z čustvena izkušnja, ki je povezana z dejansko ali pogojno poškodbo tkiva dejansko ali pogojno poškodbo tkiva ali opisana z značilnostmi takšne ali opisana z značilnostmi takšne poškodbe.poškodbe.

IASP 1986IASP 1986

BolečinaBolečina

““Bolečina je to, kar bolnik reče da je in Bolečina je to, kar bolnik reče da je in obstaja kadar bolnik tako pravi.”obstaja kadar bolnik tako pravi.”

Akutna bolečinaNociceptivna bolečina je fiziološki odgovor na nadpražni dražljaj

Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

Periferno tkivo

Aferentno vlakno

Ascendentne poti

Zadnji rog hrbtenjače

Občutek bolečine nastane v CŽS

Stimulus

Dorzalni ganglij

Descendentne poti

Delitev bolečineDelitev bolečine

►Šibka - močnaŠibka - močna►AkutnaAkutna – kronična – kronična►Somatska – visceralnaSomatska – visceralna►Nociceptivna - nevropatskaNociceptivna - nevropatska

Jakost bolečineJakost bolečine

Blaga

1-3

Srednje močna

4-6

Zelo močna

7-10

Akutna bolečinaAkutna bolečina

► Je posledica delovanja Je posledica delovanja škodljivega dejavnika škodljivega dejavnika (nokse)(nokse)

► Direktno draženje struktur, Direktno draženje struktur, ki so sposobne zaznavati ki so sposobne zaznavati bolečinske dražljaje - bolečinske dražljaje - nociceptorjinociceptorji

► Prenašanje dražljajev vzdolž Prenašanje dražljajev vzdolž neokvarjenega živcaneokvarjenega živca

► ““Enostavna” za Enostavna” za zdraljenjezdraljenje

Kronična bolečinaKronična bolečina

► Kronična bolečina ni enaka kot akutnaKronična bolečina ni enaka kot akutna ► ostane tudi takrat, ko sprožilnega dejavnika ni večostane tudi takrat, ko sprožilnega dejavnika ni več► povzroči jo:povzroči jo:

kronično patolkronično patološkooško dogajanje v somatskih strukturah ali dogajanje v somatskih strukturah ali notranjih organihnotranjih organih

motnja v delovanju perifernega ali centralnega živčnega motnja v delovanju perifernega ali centralnega živčnega sistemasistema

NI simptom bolezni, je sama po sebi bolezenNI simptom bolezni, je sama po sebi bolezen (depresivnost, anksioznost, nespečnost…)(depresivnost, anksioznost, nespečnost…)

Nocicepcija

Bolečina

Trpljenje

Bolečinsko obnašanjeKronični bolečinski sindrom

Somatska bolečinaSomatska bolečina

►Prihaja iz telesne površinePrihaja iz telesne površine

►KožaKoža►PodkožjePodkožje►MišiceMišice►KiteKite►……

Ostra

Dobro omejena

Visceralna bolečinaVisceralna bolečina

► Izvira iz notranjih tkiv in organovIzvira iz notranjih tkiv in organov

►Distenzija notranjega organaDistenzija notranjega organa►VnetjeVnetje► IshemijaIshemija►Mišični spazemMišični spazem►TrakcijaTrakcija

Zaznavanje bolečine - Zaznavanje bolečine - nocicepcijanocicepcija

► Nociceptorji – prosti živčni končiči v perifernih tkivihNociceptorji – prosti živčni končiči v perifernih tkivih

► Odzovejo se le na zelo močne, potencialno škodljive Odzovejo se le na zelo močne, potencialno škodljive dražljajedražljaje

► A delta in C vlaknaA delta in C vlakna

Nociceptivna bolečinaNociceptivna bolečina je fiziološki odgovor na nadpražni dražljaj

Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

Periferno tkivo

Aferentno vlakno

Ascendentne poti

Zadnji rog hrbtenjače

Občutek bolečine nastane v CŽS

Stimulus

Dorzalni ganglij

Descendentne poti

Bolečinske potiBolečinske poti

►Spinotalamična potSpinotalamična pot►Spinoretikularna potSpinoretikularna pot►Spinohipotalamična potSpinohipotalamična pot►Trigeminalni sistem (iz področja glave)Trigeminalni sistem (iz področja glave)

Zaznavanje bolečineZaznavanje bolečine

► Nociceptivni dražljajiNociceptivni dražljaji

Mehanski (udarec)Mehanski (udarec)

Termični (toplo, hladno)Termični (toplo, hladno)

Kemični (notranji, zunanji)Kemični (notranji, zunanji)

Elektrika (umetni dražljaj)Elektrika (umetni dražljaj)

► Bolečina ni stimulus, je Bolečina ni stimulus, je kompleksna čutna in kompleksna čutna in čustvena izkušnjačustvena izkušnja

► Ne poznamo specifičnih Ne poznamo specifičnih “bolečinskih” živčnih vlaken “bolečinskih” živčnih vlaken in bolečinskih živčnih potiin bolečinskih živčnih poti

Zaznavanje bolečineZaznavanje bolečine

► TransdukcijaTransdukcija► TransmisijaTransmisija► PercepcijaPercepcija► ModulacijaModulacija

► Je posledica aktivacije Je posledica aktivacije posebnih receptorjev posebnih receptorjev (nociceptorjev), ki (nociceptorjev), ki začno oddajati živčne začno oddajati živčne impulze proti CŽSimpulze proti CŽS

► Ti impulzi se šele v Ti impulzi se šele v višjih centrih CŽS, višjih centrih CŽS, dekodirajo kot bolečinadekodirajo kot bolečina

Aktivacija lokalnih nociceptorjev

Periferniživec

HrbtenjačaOkvaratkiva

Ascendentna pot

Primer nociceptivne bolečinePrimer nociceptivne bolečine: : ostosteoartritis kolenaeoartritis kolena

Percepcija bolečine

Descendentnamodulacija

Transdukcija Transmisija

Periferninociceptorji

Ascendentnapot

Descendentnamodulacija

Primer nevropatske bolečinePrimer nevropatske bolečine::poškodba ulnarisapoškodba ulnarisa

Poškodba (tudi živca)

Percepcija bolečine

Impulzi, ki nastanejo v

ulnarnem živcu

Hrbtenjača

Lezija

Organiziraniziranost zadnjih rogov hrbtenjače – Rexedove lamine

Zadnji rog hrbtenjače

Teorija vratTeorija vrat

Širokoobmočni dinamični Širokoobmočni dinamični nevroninevroni

► Mehanizem delovanja – širokoobmočni dinamični nevroni Mehanizem delovanja – širokoobmočni dinamični nevroni

Središče receptivnega polja

bolečinski in nebolečinski

dražljaji delujejo vzburjevalno

Periferija receptivnega polja,

Samo bolečinski dražljaji delujejo +, nebolečinski -

Prenešena bolečinaPrenešena bolečina

Alodinija in hiperalgezija

Jako

st b

ole

čin

e

Jakost dražljaja

Nociceptivna stimulacija

Alodinija

Normalno

Hiperalgezija

Stimulus-evoked sensations / pain:

Periferna senzitizacijaPeriferna senzitizacija

►Poškodba tkiva – znižan prag APoškodba tkiva – znižan prag Aδδ in C in C nociceptorjevnociceptorjev

PERIFERNA SENZITIZACIJAPERIFERNA SENZITIZACIJA

Poškodba tkiva VnetjePoškodba tkiva Vnetje Simpatična živčna vlakna Simpatična živčna vlakna

Vnetna »juha«Vnetna »juha«

Vodikovi ioni Histamin Purini LevkotrieniVodikovi ioni Histamin Purini Levkotrieni Noradrenalin Kalijevi ioni Serotonin NevropeptidiNoradrenalin Kalijevi ioni Serotonin Nevropeptidi Bradikinin Prostaglandini Citokini Rastni faktorjiBradikinin Prostaglandini Citokini Rastni faktorji

Visokopražni nocicepotorVisokopražni nocicepotor

Nizkopražni nociceptorNizkopražni nociceptor

Periferni živec

C vlakno

A beta vlakno

A delta vlakno

Ascendentna

pot

Descendentna pot

Limbični sistem

Primarna hiperalgezija in alodinija

Dorzalni ganglij

Spinoretikularni traktus

Spinotalamični traktus

Periakveduktalna sivina

Poškodba

npr. opeklina

Medula

Retikularna formacija

Somatosenzorni korteks

Descend. poti

Sek. Hiperalg.

Zadnji rog

Talamus

Talamus

Bolečina

Centralna senzitizacija

ModulacijaModulacija

►Segmentna: teorija vratSegmentna: teorija vrat

►Supraspinalni mehanizmiSupraspinalni mehanizmi

►Psihološka modulacijaPsihološka modulacija

Descendentne modulacijske potiDescendentne modulacijske poti

► Zadnji rogovi hrbtenjače dobijo dražljaje iz:Zadnji rogovi hrbtenjače dobijo dražljaje iz:

PeriferijePeriferije

Višjih centrov – descendentna modulacijaVišjih centrov – descendentna modulacija (PAG, Nucleus raphae magnus)(PAG, Nucleus raphae magnus)

serotonin, noradrenalinserotonin, noradrenalin

Možgani vsebujejo učinkovite inhibitorne mehanizme, Možgani vsebujejo učinkovite inhibitorne mehanizme, ki pomagajo zmanjšati bolečino. PAG – NRM – desc. ki pomagajo zmanjšati bolečino. PAG – NRM – desc. serotoninske poti – inhibicija proženja v laminah I in serotoninske poti – inhibicija proženja v laminah I in IV v zadnjih rogovih.IV v zadnjih rogovih.

ModulacijaModulacija

Opiati, opioidi, endorfiniOpiati, opioidi, endorfini

Veliko opioidnih receptorjev je v PAG, na njih se Veliko opioidnih receptorjev je v PAG, na njih se vežejo endogene snovi – endorfini.vežejo endogene snovi – endorfini.

trije tipi endogenih opioidov: enkefalini, endorfini in trije tipi endogenih opioidov: enkefalini, endorfini in

ββ endorfini. endorfini.

zelo podobni morfinu!zelo podobni morfinu!

Psihološka modulacija bolečinePsihološka modulacija bolečine

Pozornost

Pričakovanja

Razpoloženje

Strah

…

OBNAŠANJEOBNAŠANJE

MOŽGANIMOŽGANI

HRBTENJAČAHRBTENJAČA

PERIPERIFERNI ŽIVECFERNI ŽIVEC

PERIFERNO TKIVOPERIFERNO TKIVO

OKOLJEOKOLJE

Kortikalno procesiranje Kortikalno procesiranje informacijinformacij

►Kortex je neobčutljiv za bolečinoKortex je neobčutljiv za bolečino►Kljub temu veliko nociceptivnih impulzov doseže možgansko skorjoKljub temu veliko nociceptivnih impulzov doseže možgansko skorjo►Ni enega samega centra za obdelavo bolečinskih informacijNi enega samega centra za obdelavo bolečinskih informacij

►Bolečinska asimbolija: bolnik občuti bolečino, vendar ne kot neprijetno (po lobektomiji…). Bolečinska asimbolija: bolnik občuti bolečino, vendar ne kot neprijetno (po lobektomiji…).

Akutna pooperacijska Akutna pooperacijska bolečinabolečina

► Je v glavnem nociceptivna bolečinaJe v glavnem nociceptivna bolečina

►Zakaj lajšanje APB ni idealno ?Zakaj lajšanje APB ni idealno ?

Primerjava 1995/2003Primerjava 1995/2003

05

101520253035404550

blaga sred močna zelomočna

1995

2003

Warfield. CA.Anaesthesiology 1995; Apfelbaum.Anaesth.Analh 2003

M+ZM 95 – 31%

M+ZM 03 – 39%

Vzroki za slabo Vzroki za slabo lajšanje lajšanje bolečine po operacijahbolečine po operacijah

► bolečina je “normalni” spremljevalec bolezni, bolečina je “normalni” spremljevalec bolezni, operacijeoperacije

► nevidnost bolečinenevidnost bolečine► bolečina pomaga diagnosticirati zapletebolečina pomaga diagnosticirati zaplete► NeznanjeNeznanje► Premalo osebja in opremePremalo osebja in opreme► Nezaintresiranost lečečih zdravnikovNezaintresiranost lečečih zdravnikov► Potrpežljivost bolnikovPotrpežljivost bolnikov► ……

Kako izboljšati analgezijo?Kako izboljšati analgezijo?

““prpreventivnaeventivna” analgezija” analgezija► osnovna ideja - preprečiti, da se bolečina osnovna ideja - preprečiti, da se bolečina

sploh razvijesploh razvije► analgezijo začeti že med ali pred operacijoanalgezijo začeti že med ali pred operacijo

kombinirana analgezijakombinirana analgezija► blokirati bolečinsko pot na več mestih hkrati blokirati bolečinsko pot na več mestih hkrati

► dober pooperativni nadzordober pooperativni nadzor – prepoznavanje – prepoznavanje stranskih učinkov + stranskih učinkov +

ZaključekZaključek

► APB je nociceptivna bolečinaAPB je nociceptivna bolečina

► Velja načelo dražljaj – odgovorVelja načelo dražljaj – odgovor

► PredvidljivaPredvidljiva

► ““Enostavna za zdravit”Enostavna za zdravit”

► Bolnišnično okolje, izurjeno osebjeBolnišnično okolje, izurjeno osebje

► NI OPRAVIČILA, DA BOLNIKA PO NAČRTOVANI NI OPRAVIČILA, DA BOLNIKA PO NAČRTOVANI OPERACIJI MOČNO BOLI !!!OPERACIJI MOČNO BOLI !!!