Zdravljenje bolečine po srčni operaciji

Mirt Kamenik

Oddelek za anestezijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečine, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija

Vsebina

Bolečina po srčni operaciji Pomen sistemskih opijatov v zdravljenju bolečine po

srčni operaciji Uporaba NSAR v zdravljenju bolečine po srčni

operaciji Uporaba tehnik področne anestezije

Torakalna epiduralna analgezija Subarahnoidno vbrizganje morfina

Zaključki

o sternotomijao vlek rebero kirurška priprava notranje arterije mamarije, o kirurški rez v področju zgornje m. recti (dren!)o površinski rezi

o noge (vena safena)o roke (radialne arterija)

o draženje sapnika o dihalna cevka

Vzroki za bolečino po srčni operaciji

Značilnosti bolečine po srčni operaciji

Najmočnejša bolečina 1. ali 2. dan po OP Postopno popušča 3.-7. da po OP Večja intenziteta pri mlajših bolnikih Spreminjanje mesta bolečine

1.-2. dan po OP prsnica in žlička 7. dan po OP – bolečina v nogah in med lopaticama

Sistemski opijati v zdravljenju bolečine po srčni operaciji Začetna analgezija

brez opijata dokler se bolnik ne začne prebujati in poda intenziteto bolečine

bazalno vbrizganje opijata podaljšano zbujanje, depresija dihanja ali učinkovita

analgezija vrsta anestezije odmerki opioidov med anestezijo!

Od sestre vodena alnalgezija (NCA) ali od bolnika vodena analgezija (PCA)

NCA – dokler bolnik ni zmožen sodelovanja. Po odstranitvi dihalne cevke možen PCA pristop

boljša analgezija tveganje za zaplete z dihanjem

• 10 randomiziranih študij

• 666 bolnikov

NSAR v srčni kirurgiji

Multimodalni pristop Dodatek adjuvantnih analgetiokv opijatom NSAR

Zmanjšana poraba opijatov za 20%, Srčna kirurgija - VAS in poraba opijatov ob uporabi

NSAR (naproxen, indometacin and diclofenak).

NSAR v srčni kirurgiji

Možni stranski učinki NSAR Krvavitev iz prebavil Ledvična odpoved Povečano tveganje za krvavitev po OP

• Meta-analiza

• 20 randomiziranih študij

• 1065 bolnikov

Bainbridge s sodelavci - zaključki

VAS 24 ur po OP in poraba opijatov

Ni razlik v: umrljivosti, pogostnosti srčnega infarkta, ledvične

odpovedi in krvavitve iz prebavil

NSAR v srčni kirurgiji

Tveganje je majhno če izključimo bolnike s povečanim tveganjem pred operacijo Peptična razjeda, odpoved jeter ali ledvic,

alergija na NSAR, povečana krvavitev po OP.

COX-2 inhibitorji v srčni kirurgiji

COX-2 inhibitorji (parecoxib and valdecoxib) povečano tveganje za zaplete obtočil (miokardni infarkt, srčni zastoj, možganska kap, pljučna embolija) pri bolnikih operiranih zaradi premostitve venčnih arterij.

COX-2 inhibitorji naj se ne uporabljajo pri bolnikih operiranih zaradi premostitve venčnih arterij.

Uporaba tehnik področne analgezije

Torakalna epiduralna(TEA) Intratekalna analgezija Druge področne tehnike

infuzija lokalnega anestetika v operativno rano intrapleuralna analgezija

Torakalna epiduralna analgezija

intenziteta bolečine čas do odstranitve dihalne cevke funkcija dihal po OP pretok skozi venčne arterije zaradi visoke

blokade simpatičnega avtonomnega živčevja.

Djaiani et all 2005

Djaiani et all 2005

Djaiani et all 2005

Argumenti proti TEA v srčni kirurgiji

Morda tvegaje za nastanek epiduralnega hematoma incidenca (intraoperativna heparinizacija)

≈ 1/1500 - epiduralna anestezija ≈ 1/3500 - spinalna anestezija

Ho and co-workers 2000 Dejanska incidenca je verjetno mnogo manjša in

primerljiva z drugimi velikimi operacijami (1/12000)

Royse 2009

Varnostna priporočila za uporabo TEA v srčni kirurgiji

Normalno strjevanje krvi pred vstavitvijo in pred odstranitvijo katetra

Pazljivost pri dajanju heparina (>1 h po vstavitvi katetra)

Odložiti operacijo v primeru krvavitve med vstavljanjem katetra.

Bolniki morajo biti pregledani 2 krat dnevno do vsaj tri dni po odstranitvi katetra.

Zaključki

Najpogosteje uporabljena tehnika analgezije po srčni operaciji so intravenski opijati, ki jim sledi prehod na opijate per os.

Multimodalni pristop z sistemskimi neopijatnimi analgetiki (NSAR, paracetamol) odmerki opijatov stranskih učinkov

Zaključki

Področne tehnike - TEA ali intratekalni morfij. boljša kvaliteta analgezije morda manj zapletov s strani dihal in srca morda večje tveganje za nastanek epiduralnega

hematoma