Vloga topične terapije pri zdravljenju nevropatične bolečine

Aleš Pražnikar

Služba za nevrorehabilitacijoNevrološka klinika UKC Ljubljana

Bled, 10. oktober 2009

Bolečina

Bolečina

Nociceptivna?

Nevropatska?

Psihogena?

Kombinirana?

Nevropatična bolečina

“je neposredna posledica okvare ali bolezni somatosenzoričnega sistema.”

Treede RD et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology: 2008.

Nevropatična bolečina

• Nevropatično bolečino navaja cc. 3% ljudi v populaciji

• Nevropatična bolečina zmanjšuje kakovost življenja:– zmanjšano “sodelovanje”

na račun zmanjšanega veselja do življenja (»enjoyment of life«)

FUNKCIONALNOST

Depresija

Tesnoba

Motnje spanja

Periferni mehanizmi NeB

Baron R. Mechanisms of Disease: a neuropathic pain – clinical perspective, 2006

Padilla M et al. J Am Dent Assoc, 2000

Razvoj smernic za zdravljenje nevropatične bolečine

Tricyclic antidepressantsCarbamazepine / lamotrigine / phenytoin

Capsaicin

Opioids

Tramadol

Gabapentin / pregabalin

Antidepressants, SNRI

Lidocaine plaster (PHN [3]; FNP [4])

Antidepressants, SSRI

389193

1057

81

150

397

109

149

64 40

0 2 4 6 8NNT

10 12

Numbers Needed to Treat - NNT

Finnerup et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal.Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305.

Zdravljenje nevropatične bolečine - algoritem

Finnerup NB et al. Pain. 2005; 118:289-305.

Tramadol, oksikodon

TCA kontraindicirani

Periferna NeB

Lidokainski obliž

PHN in/ali žariščna nevropatija

TCA kontraindicirani

TCA (SNRI)Gabapentin /pregabalin

TCA = triciklični antidepresiviSNRI = Zaviralci ponovnega privzema serotonin/noradrenalina

Gabapentin /pregabalinTCA (SNRI)

da ne

da

ne

ne

da

Zdravljenje nevropatične bolečine

Priporočila za izbiro zdravil

Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.Finnerup NB et al. Pain. 2005; 118(3): 289-305.Attal N and Bouhassira D. J Pain. 2006; 7(1 Suppl 1): 31-37.Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(2): 959-965.

SNRI= zaviralci prevzema noradrenalina in serotoninaTCA = triciklični antidepresivi

Dworkin et al. 2007TCA, gabapentin / pregabalin, lidokainski obliži, duloxetine, venlafaxine

TCA / SNRI, gabapentin / pregabalin, opioids, tramadol, lidokainski obliži

Finnerup et al. 2005

Attal et al. 2006

Dubinsky et al. 2004Gabapentin / pregabalin, TCA, lidokainski obliži, opioids

Gabapentin / pregabalin, TCA, lidokainski obliži

Lidokainski obliž

Hidrogelni obliž s 5% lidokainaGalenski pripravek

10 cm x 14 cmVelikost

5% (50 mg per g adhesive base) / Skupno: 700 mgOdmerek obliža

Do 3 obliže dnevnoPriporočeni odmerek

12h-gor / 12h-ur dol (24h analgezija)Način odmerjanja

Na kožoDajanje

NeB za postherpetično neuralgiaIndikacije

Lidokainski obliž – delovanjezn

otra

jcel

ičn

izve

ncel

ično

Na+

Na+

Na+

K+Na+

Na+

K+

Na+

K+

K+

K+

Čas [ms]

Membranski potencial [mV]

-50-70

0

Na+

Na+

Na+

Na+

K+K+

K+

Na+ Na+

K+

LA

Čas [ms]

Membranski potencial[mV]

-50-70

0

Na+

Stimulus

Depolarizacija =akcijski potencial

Repolarizacija

Lokalni anestetikblokira Na+ kanalcke

ni akcijskega potenciala

Odprtje kanalckov Nav

Vzdražni prag

Na+/K+ crpalka

Mirovni potencial

Lidokainski obliž – delovanje

1 Kožni živčni končiči

2 Lidokainski obliž

3 Koža

4 Vlakna A(delta)

5 Vlakna C

6 Vlakna A(beta)

7 Ggl. zadajšnje korenine

8 Zadajšnji stebriči hrbtenjače

Topični lidokain blokira natrijeve kanalčke na poškodovanih ali disfunkcionalnih vlaknih A in C

Lidokainski obliž – delovanje

Fizična zaščita preobčutljive kože

Hlajenje - hidrogel

Analgezija - lidokain

Učinkovanje

0102030405060708090

100

Lidokain (N=71) Pregabalin (N=66)

%

NRS-3 po 4 tednih

64.8 63.6

p= 0.1311

N=46 N=42

0102030405060708090

100

Lidokain (N=27) Pregabalin (N=24)

%59.3

45.8

N=16 N=11

PHN

N=10 N=5

37

20.8

Učinkovanje

30% ↓ bolecine 50%↓bolecine

0102030405060708090

100

Lidokain (N=44) Pregabalin (N=42)

%

63.669

N=28 N=29

DPN

N=17 N=17

38.6 40.5

30% ↓bolečine 50% ↓bolečine

Učinkovanje

Učinkovanje na alodinijo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

V1 V2 V4 V1 V2 V4

zelo boleče boleče neprijetno ne boli manjka

Lidokainski obliž Pregabalin

N=71 N=71 N=63 N=66 N=66 N=53

Neželeni učinki, ki so vodili do prenehanja uporabe

1

15

0

10

20

Lidokain (N=71) Pregabalin (N=66)

N

1.3 %

20.3 %