Resumen.Objetivo. Presentar las ventajas de la confec-cin intrahospitalaria de la ortesis rodilla-tobillo-pie (knee-an-kle-foot-orthesis [KAFO]) en fibra de vidrio como alternativaa las ortesis plsticas o metlicas, para su uso temporal pre-coz durante el proceso rehabilitador de pacientes con hemi-paresia, espasticidad y heminegligencia contralateral por ictushemisfrico derecho y sobrepeso.

Se describe el caso de una mujer de 52 aos, con sobre-peso, diagnosticada de ictus cerebral hemisfrico derecho.Dentro de su programa rehabilitador se realiz la confec-cin por el personal del Servicio de Rehabilitacin de unaKAFO en fibra de vidrio para uso temporal. Dicha ortesisaport las siguientes ventajas: material accesible en el hospi-tal; ligero y adaptable a la constitucin de la paciente; con-feccin rpida una hora y uso inmediato 24 horas; fcilcolocacin y retirada; reduccin del flexo de rodilla en bipe-destacin y marcha; inicio de la bipedestacin y la deambula-cin precozmente; y contribucin a la rehabilitacin de laheminegligencia.

Palabras clave: hemiplejia, espasticidad, heminegli-gencia, sobrepeso, KAFO.

KAFO ORTHOSIS IN GLASS FIBER IN PATIENTWITH HEMIPARESIS AND HEMIAGNOSIA IN POST-CEREBRAL STROKE

Summary.Objective. Present the advantages of in-hos-pital making of the knee-ankle-foot-orthosis (KAFO) in glassfiber as an alternative to plastic or metallic orthosis for its

early temporary use during the rehabilitation procedure ofpatients with hemiparesis, spasticity and contralateral hem-inegligence due to right hemispheric stroke and overweight-ness.

The case of a 52-year old, overweight women diagnosedof right hemispheric cerebral stroke is described. Within herrehabilitation program, the Rehabilitation Department staffmade a KAFO in glass fiber for temporary use. This orthosisprovided the following advantages: material that is accessiblein the hospital that is light and adaptable to the patients body;rapid to make one hour and immediate use 24 hours;easy to place and remove; reduction of knee flexing in sittingand walking; initiation of sitting and early walking; and contri-bution to rehabilitation of the heminegligence.

Key words: hemiplegia, spasticity, heminegligence,overweight, KAFO.

INTRODUCCIN

La recuperacin de la capacidad de marcha es uno delos principales objetivos planteados en los programasde rehabilitacin de los pacientes que han sufrido un acci-dente vasculocerebral. Para mejorar la deambulacin,muy frecuentemente hay que considerar la utilizacin deuna ortesis que compense los dficits motores del miem-bro inferior afectado1. La ortesis tobillo-pie (ankle-foot-ort-hosis [AFO]) en termoplstico es la utilizada con mayorfrecuencia2. Sin embargo, en ocasiones, ante pacientes se-veramente afectados y en las primeras fases del programarehabilitador, se decide la utilizacin de una ortesis rodi-lla-tobillo-pie (knee-ankle-foot-orthosis [KAFO]) para con-trolar simultneamente el flexo de rodilla y el equino varode tobillo y mejorar el patrn de marcha3.

En la prctica, la experiencia clnica del mdico esfundamental en la prescripcin de la ortesis. Suelen sermetlicas, plsticas o combinar ambos materiales. Los

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CASO CLNICO

KAFO en fibra de vidrio en paciente con hemiparesiay hemiagnosia posictus cerebral

R. JARIOD-GAUDESa, A. RODRGUEZ-PREZa, B. HIDALGO-MENDAa, D. BOUZAS-PREZa, S. RUIZ-ALEJOS GARRIDOb Y J. MURO-MARTNEZ DE QUELc

aMdicos Especialistas en Medicina Fsica y Rehabilitacin. bEnfermera. cFisioterapeuta. Unidad de Aparato Locomotor. Fundacin Hospital Calahorra (FHC). Calahorra. La Rioja.

Correspondencia:

Ricardo Jariod GaudesUnidad de Aparato LocomotorFundacin Hospital Calahorra (FHC)Avda. Compromiso de Caspe, 63, 2. D50002 Zaragoza.Correo electrnico: rjariod@fhcalahorra.com

Trabajo recibido el 15-2-07. Aceptado el 10-12-07.

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bitutores largos metlicos tradicionalmente prescritosson difciles de ajustar en algunos pacientes hemiplji-cos, como en el caso de pacientes con sobrepeso, connegligencia del hemicuerpo contralateral, flexo y valgode rodilla, pudiendo ser la causa de lesiones drmicasque aumentaran la espasticidad y el consiguiente flexode rodilla. Las ortesis plsticas, como las de polipropile-no, aportan las ventajas de la ligereza, de la adaptacin alos relieves del paciente y de la facilidad de colocacin yretirada4. En este sentido, y siempre que se considereun uso temporal de la misma, una alternativa a las or-tesis en termoplstico, manteniendo sus ventajas, seraconfeccionar la ortesis en fibra de vidrio, con el valoraadido de que puede realizarse por el personal delpropio Servicio de Rehabilitacin de forma sencilla y enun corto periodo de tiempo, estando lista en 24 horaspara ser usada por el paciente.

CASO CLNICO

Se describe el caso de una paciente de 52 aos deedad, con sobrepeso ndice de masa corporal de 28,diagnosticada de ictus cerebral hemisfrico derecho,que presentaba al tercer mes de evolucin posictus unahemiparesia izquierda con ndice motor global segn laescala de la American Spinal Injury Association5 de 84,el miembro inferior izquierdo presentaba una valora-cin muscular segn la escala Medical Research Council(MRC)6: psoas: 3, cudriceps: 3, tibial anterior: 3, ex-tensor de 1.er dedo 3 y trceps sural 4. Se asociaba es-pasticidad del miembro inferior izquierdo grado 2 se-gn la escala de Ashworth modificada7 en isquiotibialesy trceps sural, con actitud en flexo de rodilla durante ladeambulacin de 20. reductible forzando pasiva-mente en decbito y un pie equino. El estadio deBrunnstrm8 de control motor para el miembro infe-rior de la paciente en ese momento era de 3. El ndicede Barthel9 en ese momento era de 40.

La paciente presentaba negligencia del hemicuerpoizquierdo demostrada en la prueba de la biseccin de l-neas10 50 % tachadas, todas en el lado derecho. Rela-taba fenmenos tipo tengo tres dedos en el muslo queme suben o me he dejado el brazo en casa, sin alte-racin de la sensibilidad artrocintica ni grafestsica.La paciente mostraba indiferencia relativa en la miradadel hemicuerpo contralateral con relacin a la lesin pa-rietal derecha y negacin del trastorno que le afectaba.

En la angio-resonancia magntica nuclear cerebral alos tres meses del ictus, se apreciaban lesiones crnicasresiduales intraparenquimatosas cerebrales hemisfri-cas derechas en la regin parietotemporal, con especialafectacin del ncleo lenticular y de la regin talmi-ca-capsular homolateral, con reas de desmielinizacine impregnacin no homognea de gadolinio en la zonatalmica-capsular.

Dentro de su programa rehabilitador, se confeccionuna KAFO en fibra de vidrio, para ayudar a la bipedes-tacin estable y la deambulacin precoz y para mejo-rar la repercusin sobre la marcha de su heminegligen-cia, primero en paralelas y ms adelante con el andadory el bastn antebraquial.

La KAFO se fabric en fibra de vidrio con materialrgido y semirrgido como ayuda tcnica para la marchade uso temporal. El material utilizado se muestra en latabla 1. Para su confeccin se le pidi a la paciente quese colocara en decbito supino en la camilla. El perso-nal que intervino fue un mdico rehabilitador, una fi-sioterapeuta y una enfermera que procedieron de la si-guiente manera:

1. Se coloc una media tubular elstica de pie a ingledejando 10 cm sobrantes y despus se procedi a cu-brir sta mediante vueltas de venda de algodn.

2. Se fijaron los protectores de forma en la zona delos maleolos y en los cndilos de la rodilla.

3. Se coloc la venda semirrgida (previamente sehaba sumergido en agua tibia) mediante vueltas en es-piral desde el pie hasta la zona inguinal.

4. Se realiz la aposicin de dos valvas de venda defibra de vidrio de consistencia rgida en las caras ante-rior y posterior del miembro inferior desde el muslohasta el pie.

5. Se coloc una segunda capa de venda de fibra devidrio semirrgida mediante vueltas en espiral de distal aproximal.

6. Se humedeci toda la extremidad ferulada convendas de crep mojadas hasta su consolidacin o fra-gua, corrigiendo el flexo de rodilla y manteniendo elarco de dorsiflexin de tobillo-pie a 90.

7. Se procedi a la apertura lateral externa de la f-rula con ayuda de las tijeras y la sierra oscilobatiente.

8. Se realiz la apertura para la dorsiflexin de tobi-llo y el corte triangular para darle fuerza a la planchaplantar con ayuda de las tijeras y la sierra oscilobatiente.

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TABLA 1. Material empleado en la confeccin de la ortesisKAFO de fibra de vidrio

Vendaje tubular de elasticidad permanenteVendas de algodnVenda semirrgida de fibra de vidrio (doble vendaje circular)Venda rgida de fibra de vidrio (para valvas anterior y

posterior)Protectores tipo foam para zona de maleolos y rodillaVelcrosZapatilla de suela rgidaCorchete negro y pin galvanizadoTijeras de punta redondaSierra oscilobatienteGuantes

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9. Se colocaron velcros mediante corchetes rema-chados con tenaza de mano en el dorso del pie, la pier-na, la rodilla y el muslo.

10. Se adapt la frula a la paciente mediante las cin-chas de velcro y la zapatilla para inmovilizaciones za-pato de suela rgida.

El sistema de apertura y cierre de la frula a modode bisagra lo conformaba la propia fibra de vidrio se-mirrgida utilizada en la confeccin de la ortesis. Eltiempo utilizado en la confeccin de la ortesis fue demedia hora con el paciente y otra media hora para lasaperturas con tijeras y sierra oscilobatiente y para lacolocacin de velcros y corchetes, una vez que la pa-ciente haba salido de la sala (fig. 1). Una vez confeccio-nada y ajustada la ortesis, se realiz el adiestramientoen la deambulacin supervisada, primero en paralelas yposteriormente con andador y bastn antebraquial enel gimnasio, practicando tambin la entrada y la salida atravs de puertas (fig. 2).

La frula se confeccion en torno al tercer mesposictal y fue utilizada aproximadamente hasta el 6.

mes posictal, en el que fue retirada, pasando en estemomento a una ortesis tobillo-pie en termoplstico. Enese momento 6. mes posictal, la paciente presentabaal final del tratamiento rehabilitador en gimnasio delhospital una hemiparesia izquierda con ndice motor5de 85 en la que el miembro inferior izquierdo presenta-ba una valoracin muscular en la escala MRC6 conpsoas: 3, cudriceps: 4, tibial anterior: 3, extensor deprimer dedo a 3 y trceps sural 4, asociada a espastici-dad grado 2 en la escala de Ashworth modificada7, enisquiotibiales y trceps sural, con actitud en flexo derodilla durante la deambulacin de 10. reductible pa-sivamente. El estadio de Brunnstrm8 para el miembroinferior de la paciente al final del tratamiento fue de 4.El ndice de Barthel9 en ese momento fue de 70.

DISCUSIN

Vallar y Perani11 refieren que la conducta de hemine-gligencia se asocia a lesiones del lbulo parietal inferior,

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Fig. 1.Imagen de la ortesis una vez confeccionada.

Fig. 2.Paciente en bipedesta-cin en paralelas sin la ortesisy con la ortesis. Observen lacorreccin del flexo de rodilla.

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que incluyen las reas 39 y 40 de Brodmann, aunquetambin puede aparecer por lesin frontal, lenticular o ta-lmica. En este sentido, los cuadros de heminegligen-cia pueden ser explicados por una perturbacin que so-breviene en una red que hace intervenir la cortezaparietal posterior (representacin sensorial interna), lacorteza lmbica y cingular (valencia de motivacin),la corteza frontal (coordinacin de los programas mo-tores de exploracin) y la formacin reticulada. Aspues, la lesin de alguna de estas reas o sus conexionessubcorticales podr dar lugar a una conducta de hemi-negligencia.

Como describen Cicerone et al12, en el enfoque te-raputico de los pacientes con heminegligencia los tresmtodos que han demostrado eficacia clnica son: el en-trenamiento de la bsqueda visual en el entorno en di-ferentes situaciones de la vida diaria incluida la mar-cha, la activacin de las extremidades del hemicuerpoafectado y el entrenamiento en la atencin sostenida.Respecto al primer punto, el entrenamiento de bs-queda visual, en el caso de reeducacin de la deambula-cin atravesar una puerta, por ejemplo, se realizacolocando una cinta roja en el marco izquierdo de lapuerta. En este caso, la KAFO contribuye a dar una ma-yor estabilidad en la bipedestacin y la marcha. En se-gundo lugar, en la rehabilitacin de la heminegligenciaizquierda es importante la activacin de las extremi-dades izquierdas mediante estmulos como los tctileso de propiocepcin, que permitan una mayor percep-cin de las mismas a lo que tambin contribuye el usode una KAFO. En tercer lugar hay que favorecer la aten-cin sostenida durante el ejercicio mediante rdenesdel tipo atienda cada 20-40 segundos, sustituidosposteriormente por golpes rtmicos, a ser posiblesacompasados a la fase de apoyo del miembro afectado,favoreciendo la atencin dirigida a dicho miembro, paralo cual tambin es til el uso precoz de la KAFO.

En general, se recomienda la prescripcin racional delas KAFO13. Las variables clnicas a tener en cuenta parala prescripcin y la confeccin de las KAFO son: edad,tiempo transcurrido desde el ictus, naturaleza de la le-sin, hemicuerpo afectado, balance motor y tonomuscular, ndice de Brunnstrm de control motor, tras-tornos de la sensibilidad, presencia o no de heminegli-gencia, presencia o no de afasia, ndice de Barthel al in-greso y en el momento de la prescripcin y presenciao no de enfermedades concomitantes, como sobrepe-so o patologas cardiorrespiratorias. En este sentido,Conejero Casares4 recuerda que el empleo de la KAFOse limita a periodos precoces de recuperacin motora,en un estadio de Brunnstrm 2, con marcha inestabley genu recurvatum moderado o grave acompaado depie equino.

Los dos aspectos ms controvertidos del uso de unaKAFO en pacientes hemipljicos son una posible prdi-da de movilidad en la articulacin de la rodilla al inmo-

vilizarla y una hipottica disminucin de la recuperacindel balance motor en la musculatura antigravitatoria,sobre todo cuadricipital. En este sentido, Morinaka etal14 demuestran que tras haber llevado una KAFO untiempo, los pacientes pueden recuperar un amplio ran-go de movimiento en la rodilla partica y con flexo,confirmando que utilizar dicha ortesis durante un pe-riodo corto de tiempo no estara contraindicado eneste tipo de pacientes. Respecto a la prdida de balan-ce motor cuadricipital, Kakurai y Aki15 demuestran quede los 28 pacientes de su serie con hemiplejia posictuscerebral, 11 reemplazaron la KAFO por una AFO en unperiodo de tiempo comprendido entre 1 y 8 meses trashaber aprendido a controlar la rodilla, entre otras co-sas, por mejora de su balance motor cuadricipital.

En el caso presentado, la paresia y la espasticidad pro-vocaban flexo de rodilla y pie equino en el miembro infe-rior afectado, que, asociado al sobrepeso de la paciente,favoreca la claudicacin del miembro inferior izquierdo.Adems, al padecer heminegligencia resultaba muy difi-cultosa la correccin del flexo de forma activa por la pa-ciente. As, nos planteamos la prescripcin de una KAFOpara contribuir a una mayor estabilidad en bipedestaciny deambulacin y a trabajar mejor la bsqueda visual enel entorno de marcha. No se prescribieron los tradicio-nales bitutores metlicos para evitar las zonas de rocepor hiperpresin, relativamente frecuentes, por su pocaadaptabilidad, sobre todo en pacientes con sobrepeso ygenu valgo asociado. En estos casos es muy importanteque las ortesis eviten ante todo lesiones drmicas porroce, pues el dolor aumentara el componente espsticoy por lo tanto el flexo de rodilla16.

En nuestro caso se opt por confeccionar la KAFOen fibra de vidrio por la accesibilidad de los materialesempleados en nuestro ambiente hospitalario, el pocotiempo necesario para su confeccin una hora y lascaractersticas del material empleado rgido y semirr-gido, material ligero y adaptable a la constitucin delpaciente, de fcil apertura y cierre caractersticas simi-lares a los plsticos, de forma que estas ventajas sonlas que favorecen la precocidad y la rapidez de su em-pleo desde el momento de la decisin teraputica de suuso apenas 24 horas, y se evita un intervalo de tiem-po ms o menos prolongado entre la solicitud de pres-cripcin de la ortesis y la disposicin de la misma bienadaptada y lista para su uso. Adems, el hecho de laposible evolucin a una AFO en unos meses y, por tan-to, el ms que probable uso temporal de la KAFO, nosanim a la confeccin intrahospitalaria, prescindiendode la prescripcin de una KAFO convencional metli-ca o en termoplstico evitando la consiguiente reper-cusin econmica para el paciente y el sistema sanitariode una ayuda tcnica en principio temporal y que, pa-sado un tiempo, es posible que no se utilice ms. Es in-dudable, no obstante, que con una ortesis en polipropi-leno se hubieran conseguido los mismos resultados15.

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En conclusin, el uso de las KAFO en fibra de vidrioes una alternativa a las KAFO en termoplstico comoayuda tcnica precoz, temporal e inmediata, en la ree-ducacin de la marcha en pacientes con sobrepeso yhemiplejia, espasticidad y hemiagnosia contralateralposictus cerebral. Ayuda a conseguir la reduccin delflexo y de la claudicacin de la rodilla durante la fasede apoyo de la marcha y a aumentar la estabilidad en bi-pedestacin y marcha, consiguiendo una deambulacinms precoz y favoreciendo el escaneo visual del entor-no para mejorar la marcha.

Los autores declaran que no existe conflicto deintereses

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