8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

1/28

1

Vežbe 8. i 9.OPŠTI ANESTETICI MIORELAKSANSI

Operativni zahvat u 18. veku

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

2/28

2

Otkrić e i primena azotnog oksidula

Sir HumphreyDavy 1800. godinesintetisao je N2O“gas smejavac”;koristio se zaizazivanje euforije

Stomatolog HoraceWells ga je prviprimenio prilikomekstrakcije zuba.

Prva hirurška intervencija ubesvesnom stanju

William Mortonizveo je prvu hirurškuintervenciju poddejtvom ETRA1846.godine (MassachusettsGeneral Hospital,Boston)

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

3/28

3

Danas...

Hirurškeintervencije vršese u opštojanesteziji.Opštu anestezijuizazivaju ikontrolišuanesteziolozi.

OPŠTA ANESTEZIJA

duboko besvesno stanje u kome postojianalgezija, arefleksija i atonija skeletnihmišić a.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

4/28

4

Idealan opšti anestetik treba da:

Izazove gubitak senzorne funkcije (tj. percepcijebola)Izazove gubitak bolnih refleksaProuzokuje mišićnu relaksacijuObezbedi brzo uvođenje i oporavak od anestezijeOmogućava lako kontrolisanje dubine anestezijeIzazove anterogradnu amnezijuBude netoksičan za pacijenta i osobe u operacionojsali

NIJEDAN DANAS KORIŠ Ć ENI OPŠTI ANESTETIKNEMA SVE OVE OSOBINE!!!

Opšti anestetici dele se u 2 klase:

Inhalacionianestetici – Lako isparljive teč nosti ili

gasovi, koji se uorganizam unoseudisanjem

Intravenskianestetici – Daju se i.v. injekcijama – Raznorodna grupa

lekova

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

5/28

5

INHALACIONI ANESTETICI

Prema hemijskom sastavu:halogenovani ugljovodonici(halotan, enfluran, izofluran i dr.)anesteti čki gasovi (N2O)inertni gas (ksenon)etri (dietil-etar i dr.) – izbačeni iz

upotrebe

MEHANIZAM DEJSTVA

obuhvataju jednostavne, nereaktivne, hemijski vrlorazlič ite supstance (halogenovani ugljovodonici,ksenon, azotni oksidul) što ukazuje da struktura ielektronska konfiguracija nisu znač ajne zafarmakološko dejstvo leka; presudnu ulogu imajunjihove fizič ko-hemijske osobine.

8 1 2

C C O C

6 5 4

37

MW 1 2 3 4 5 6 7 8

Diethyl ether 74 H H CH H H H H HFluroxene 126 H H =CH H F F FMethoxyflurane 165 F H H H F Cl H ClDesflurane 168 H F H F F F F FIsoflurane 184 H F H F Cl F F FEnflurane 184 F F H F F Cl H FSevoflurane 200 H H F H CF F F F3

3

2

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

6/28

6

MEHANIZAM DEJSTVA

1. LIPIDNA TEORIJA- Overton i Meyer dokazali su

da je potentnost anestetikausko povezana sa njegovomliposolubilnošću (izraženomkao deobni koeficijentulje:gas), a ne sa hemijskomstrukturom.

- Što je anestetikliposolubilniji (većavrednost deobnogkoeficijenta ulje:gas), on jepotentniji!!!

JAČINA ANESTETIKA izražava se kaoMAK –minimalna alveolarna koncentracija(tj. parcijalni pritisak)anestetika koja može da izazove hiruršku anesteziju u50% pacijenata.Što je manja MAK, anestetik jepotentniji!!!

Pretpostavljalo se dausled ulaska molekula leka uć elijsku membranu neurona dolazi do pove ć anjavolumena i / ili fluidnosti membrane, što suprimira prenosnervnih signala.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

7/28

7

MEHANIZAM DEJSTVA

2. DEJSTVA NA JONSKE KANALE- pokazano je da anestetici imaju sposobnost

interakcije sa receptorskim jonskim kanalima;- inhibiraju funkciju ekscitatornih receptora

(jonotropni glutamatni, acetil-holinski, 5-HTreceptori), ali i dapotenciraju funkcijuinhibitornih receptora(GABAA- i glicinskihreceptora).

DEJSTVA ANESTETIKA NANERVNI SISTEM

- Na ćelijskom nivou inhibirajusinaptičku transmisiju jersmanjuju:

1. oslobađanje ekscitatornihtransmitera

2. reaktivnost postsinaptičkihreceptora.

- U manjoj meri anesteticikoče aksonskusprovodljivost.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

8/28

8

DEJSTVA ANESTETIKA NANERVNI SISTEM

Anestetici deluju na sve strukture CNS-a, ali su najosetljiviji:Retikularna formacija – inhibicijom nastajebesvesno stanje Talamus - inhibicijom relejnih jedara talamusa idelovakorteksa na koje se oni projektuju izostaje oseć aj senzornihdraži (analgezija )Hipokampus – inhibicijom neurona dolazi doamnezije .

U već im koncentracijama anestetici inhibiraju već inu moždanih

funkcija.

STADIJUMI ANESTEZIJE

Pri povećanju koncentracija anestetika sa sporimdejstvom (npr. etar), prepoznaju se sledeći stadijumi:

I – ANALGEZIJA- oč uvana svestII – EKSCITACIJA- prvo gubitak svesti, delirijum, pri

kraju gašenje refleksa konjunktiveIII – HIRURŠKA ANESTEZIJA- pravilno i usporeno

disanje, sa produbljivanjem anestezije smanjuje setonus skeletnih mišića, gasi se refleks gutanja. Ima 4podstadijuma.

IV – MEDULARNA PARALIZA- prestaju disanje ivazomotorna kontrola.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

9/28

9

STADIJUMI ANESTEZIJE

OPŠTA ANESTEZIJA U KLINIČKOJPRAKSI- U praksi se retko koristi samo jedan anestetik i ovi

stadijumi nisu jasno razgraničeni.

- BALANSIRANA ANESTEZIJApodrazumeva:1. uvođ enje u besvesno stanje primenom

intravenskog anestetika

2. održavanje i regulisanje dubine anestezijeprimenom jednog ili višeinhalacionih anestetika 3. primenublokatora neuromiši ć ne spojnice za

relaksaciju skeletne muskulature.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

10/28

10

DEJSTVA ANESTETIKA NAKARDIOVASKULARNI SISTEM

- halogenovani ugljovodonici pove ć avajuosetljivost miokarda premakateholaminima, što može dovesti doventrikularnih aritmija (ekstrasistola)

- svi anestetici (sem N2O i ketamina) sudepresori disanja – smanjuju osetljivostrespiratornog centra na CO2.

FARMAKOKINETIKAINHALACIONIH ANESTETIKA

Anestetik dospeva u organizam i napušta gapreko plu ć a . Kao mali, liposolubilni molekuli,anestetici lako prolaze kroz alveolarnumembranu.

Zbog specifičnog nač ina primene posebniprincipi primenjuju se na apsorpciju,distribuciju i eliminaciju inhalacionihanestetika.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

11/28

11

PUTEVI OPŠTEG ANESTETIKA UORGANIZMU

INDUKCIJA ANESTEZIJE

Anestezija nastaje kada seu mozgupostignu odgovaraju će koncentracijeanestetika .Krvno-moždana barijera je potpuno propusnaza anestetike pa se koncentracije anestetikau mozgu i krvi paralelno menjaju. Stoga,kinetika prelaska anestetika iz udahnutogvazduha u krv određ uje kinetikufarmakološkog efekta leka!

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

12/28

12

INDUKCIJA I OPORAVAK ODANESTEZIJE

Prelazak anestetikaiz vazdušne smeše u krvodvija se dok se ne izjednače parcijalni pritiscianestetič kog gasa/pare u te dve faze.Što je manja rastvorljivost anestetika u krvi (manjideobni koeficijent krv:gas) to se ekvilibrijum bržepostiže, jer treba preneti manje leka kroz pluća u krvradi postizanja određ enog parcijalnog pritiska.

Lekovi sa malim deobnim keoficijentom krv:gasizazivaju brzu indukciju i oporavak od anestezije (N2O, desfluran), i obrnuto (npr. halotan sporo uvodiu anesteziju i izaziva spor oporavak od anestezije).

FAKTORI KOJI UTIČU NA BRZINUUVO ĐENJA I OPORAVKA OD ANESTEZIJE

osobine anestetika:rastvorljivost anestetika u krvi(što manji deobnikoeficijanta krv:gas, brže dejstvo i brži oporavak)rastvorljivost anestetika u mastima(deobnikoeficijant ulje:gas tj. liposolubilnost – što većaliposolubilnost, anestetik je moćniji, ali se i višeakumulira u telesnim mastima - dugotrajnapospanost nakon intervencije)

fiziološki faktori:stepen ventilacije alveolaminutni volumen.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

13/28

13

METABOLIZAM I TOKSIČNOSTINHALACIONIH ANESTETIKA

Neki halogenovani ugljovodonici (halotan,metoksifluran) metabolišu se u organizmu.To nije od znač aja za dužinu trajanjaanestezije, ali doprinosi toksič nim efektima(metoksifluran se više ne koristi zbogtoksič nih fluorida i oksalata;hepatotoksič nostširoko-korišć enog halotana pripisuje semetabolitima - bromidima i trifluorosirć etnojkiselini).

PREDSTAVNICI IA U KLINIČKOJPRIMENI I NJIHOVE OSOBINE

U razvijenim zemljama koriste se: halotan,azotni oksidul, izofluran, enfluran, desfluran isevofluran. Etar je uglavnom napušten.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

14/28

14

HALOTAN

širokokorišćen lekpotentan, neeksplozivan, nenadražajan, sahipotenzivnim dejstvom; može da izazove srčanearitmije; oko 30% leka se metabolišezbog snažne liposolubilnosti, pospanost traje dugonakon anestezije

rizik od oštećenja jetre nakon ponavljane upotrebemaligna hipertermija – javlja se retko, usled

prekomernog stvaranja toplote u mišićima, suzbijase dantrolenom (blokatorom rijanodinskihCa++kanala)

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

15/28

15

AZOTNI OKSIDUL

male jač ine, pa se mora kombinovati sadrugim lekovimabrza indukcija i oporavak od anestezijedobro analgetičko dejstvorizik od depresije kostne srži posle

dugotrajne upotrebe.

ENFLURAN

halogenovani anestetik, sličan halotanuslabije se metaboliše od halotana; stoga je manjirizik od razvoja toksičnostibrža indukcija i oporavak od anestezije nego kodhalotana (slabija akumulacija u masnom tkivu)

rizik za razvoj epileptogenih napada

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

16/28

16

IZOFLURAN, DESFLURAN ISEVOFLURAN

sličan enfluranu, ali bez epileptogenih svojstavamože potencirati razvoj ishemije miokarda kodbolesnika sa koronarnom bolešćunadražajno dejstvo na respiratorni trakt.

DESFLURAN I SEVOFLURANsu slični izofluranu, ali brži je uvod i oporavak odanestezije i nemaju iritantno dejstvo na respiratornitrakt.

ETAR

zastareo lek i koristi se samo u onimdržavama gde nisu dostupni moderni lekovi jednostavan za upotrebu i kontrolu anestezijespor uvod i oporavak od anestezije, sapostoperativnom mučninom i povraćanjem

analgetička i miorelaksantna svojstva jako zapaljiv

iritira raspiratorni trakt

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

17/28

17

Intravenski anestetici

Koriste se za uvođenjeu anesteziju, preprimene inhalacionoganestetikaNajč ešć e se koristetiopenton, etomidat ipropofol - svi izazivajuanesteziju (besvesnostanje) nakon 20-30sekundi od poč etka i.v.davanja.

TIOPENTON-NATRIJUM

Jedini barbiturat koji se danas koristi kao anestetik.

Veoma liposolubilan – lako prolazi krvno-moždanu barijeru i deluje veoma brzo.

Dejstvo tiopentona jekratkotrajno – buđ enje izanestezije javlja oko 5 minuta nakon i.v. primene.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

18/28

18

TIOPENTON-NATRIJUM

Plazma-koncentracija postiže maksimum 1-2 minuta poprimeni, a zatim brzo opada, zbogredistribucije leka –prvo u dobro prokrvljene organe (jetru, bubrege, mozak,mišiće), a zatim u masno tkivo. Znač ajne količ inetiopentonaakumuliraju se u lipidnom tkivu, privišesatnim procedurama i ponavljanoj primeni –produženo dejstvo (“hangover” efekt).

Nema analgetič

ki efekt.Mala razlika između doze koja izaziva anesteziju i dozekoja izazivadepresiju kardiovaskularnog i respiratornogsistema (MALA TERAPIJSKA ŠIRINA)

ETOMIDAT sličan tiopentonu, ali se brže metaboliše i mnogo je većiraspon između efektivnih i toksičnih dozaN.e. - supresija kore nadbubrežne žlezde, bol na mestuinjekcije.

PROPOFOL- brzo se metaboliše- brz oporavak od anestezije; nema kumulativne efekte- može se koristiti sam, bez inhalacionih ansetetika- koristan za kratkotrajne intervencije (“day-case surgery”)

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

19/28

19

KETAMIN

analog halucinogena fenciklidina, sa sličnimsvojstvimaefekt postiže dejstvom na NMDA glutamatnereceptoreefekt nastaje relativno sporo (2-5 minuta)izaziva “disocijativnu anesteziju” u kojoj je bolesniksvestan, mada sa amnezijom, i ne reaguje na bolvisoka incidenca pojave disforije, halucinacija, itd.tokom oporavka; uglavnom se koristi za manjeintervencije kod dece.

MIDAZOLAM

Benzodiazepin kojideluje znatno sporije od ostalihi.v. anestetikaIzaziva anesteziju koja nije dovoljno dubokaNema depresorno dejstvo na respiratorni ikardiovaskularni sistem (veća terapijska širina odtiopentona)Koristi se kao preoperativni sedativ za procedure(kao što su endoskopija) kada puna anestezija nijepotrebna – izaziva amneziju!!!

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

20/28

20

POSEBNI VIDOVI ANESTEZIJE

NEUROLEPTANALGEZIJA – stanje dobreanalgezije uz oč uvanu svest pacijenta. Ostvaruje sekombinovanom primenom fentanila i droperidola.Pogodna je kod pacijenata sa oštećenjem jetre ibubrega, kod pacijenata u dubokoj starosti, kodponovljenih anestezija, bolnih dijagnostič kih iterapijskih procedura (bronhoskopija, obradaopekotina).NEUROLEPTANESTEZIJA – neuroleptanalgezijauz 65%N2O + 25%O2. Prednosti: produženjeanalgezije u postoperativnom periodu, nema n.e. na jetru, nema srč anih aritmija. Nedostatak: depresijadisanja.

PREANESTETIČKA MEDIKACIJA

Ciljevi:smanjenje anksioznosti (benzodiazepini, barbiturati)amnezija za preoperativni periodanalgezija preoperativnog bola (morfin)smanjenje potrebe za inhalacionim anestetikom iminimiziranje njegovog n.e.smanjenje zapremine i kiselosti stomačnog sadržaja(metoklopramid, cisaprid)

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

21/28

21

MIORELAKSANSILekovi koji prouzrokuju olabavljenjeskeletne muskulatureDodatak opštoj anestezijiSintetisani su po uzoru natubokurarin – aktivniprincip kurarea – otrova za streleSvi relaksantni lekovipo strukturi su slični acetil-holinu(kvaternerna amonijumska grupa, velič inamolekula i prostorni raspored atoma i funkcionalnihgrupa odgovaraju strukturi acetil-holina (AcH), štoomogućuje vezivanje sa visokim afinitetom za acetil-holinske receptore).

• Ovi lekovideluju nanivouzavršnemotorneplo č e .

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

22/28

22

NEUROMIŠIĆNA SPOJNICA• Iz terminalnog delamotornog neurona,usled širenjaakcionog potencijala,oslobađa se AcH. Onaktivira postsinaptičkenikotinske

holinergičkereceptore, štorezultuje kontrakcijommišićne ćelije.

AKTIVACIJA NIKOTINSKOGHOLINERGIČKOG RECEPTORA

vratnice

a) U stanjumirovanja, nemaprolaza Na+ jonakroz kanal –vratnice suzatvorene.

b) Kada se AcH veže za svoje vezujuće mesto, menja sestruktura te subjedinice kanala – vratnice se otvaraju i joniNa+ ulaze ućeliju i izazivaju depolarizaciju membrane –nastaje potencijal motorne plo č e (EPSP)

Na +

K+

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

23/28

23

MEHANIZAM DEJSTVAMIORELAKSANSA

Prema mehanizmu dejstva razikuju se:1. nedepolarizuju ć i (kompetitivni): tubokurarin,

pankuronijum, vekuronijum, atrakurijum imivakurijum (razlikuju se po dužini dejstva) igalamin

2. depolarizuju ć i miorelaksansi: suksametonijum

tubokurarin

NEDEPOLARIZUJUĆI(KOMPETITIVNI) MIORELAKSANSI

Deluju kaokompetitivni antagonisti nikotinskogholinergič kog receptora na nivou završne motorneploče.Onemogućavaju delovanje endogenog acetil-holina.

Blokada se može nadvladati povećanjem količ ineacetil-holina (blokadom holinesteraze)

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

24/28

24

DEPOLARIZUJUĆI MIORELAKSANSI

Prouzrokujudugotrajnu depolarizacijupostsinapti č ke membrane i onemogućavajuneuromuskularno prenošenje

I faza – depolarizacijski blok – suksametonijumdeluje kaoagonist nikotinskih AcH receptora –prvo se javlja opšta i dezorganizovana kontrakcija

mišića. Za razliku od AcH, suksametonijum ostajeduže na receptorima i tako onemogućava delovanjeendogenog AcH. Depolarizacijski blok sene moženadvladati blokatorima AcH – esteraze, može doćičak do njegove potencijacije.

DEPOLARIZUJUĆI MIORELAKSANSI

II faza – desenzibilizacijski blok – depolarizacijamotorne ploče se smanjuje i membrana ponovopostane polarizovana. Ona međutim, ne može bitiponovo depolarizovana, sva dok je molekul lekaprisutan na vezujućem mestu za AcH – postojidesenzibilizacija prema AcH.

Kasnije blokada postaje identična onoj koju dajunedepolarizujuć i miorelaksansi i može se uklonitiAcH-esterazama.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

25/28

25

Efekti nedepolarizujuć ihmiorelaksansa

Relaksacija skeletne muskulature – zahvaćenostide ovim redom:Očni mišićiMišić i za gutanje i govorMišić i ekstremitetaMišić i vrataMišić i trupa i kičmenog stubaInterkostalni mišić iDijafragma.

Tubokurarin :- Usled ganglijske blokade i osobađanja histamina

može izazvatipad arterijskog krvnog pritiska- bronhospazam (zbog oslobađanja histamina iz

mastocita(zajedničko za mnoge jako bazne lekove)

Atrakurijum i mivakurijum - prolazna hipotenzijaVekuronijum i pankuronijum - ne izazivaju hipotenzijuGalamin blokira i muskarinske receptore u srcu –

nastaje tahikardija

Neželjeni efekti nedepolarizujuć ihmiorelaksansa

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

26/28

26

Farmakokinetikanedepolarizuju ć ih miorelaksansa

Kao kvaternerne amonijumove strukture ovilekovi:Ne mogu da se resorbuju iz digestivnogtrakta (meso divlja č i ubijene kurarizovanom strelom moglo jeda se jede ), zato se na kliniciprimenjujuisključ ivo i.v.ne mogu da prođu krvno-moždanu barijeru,tako da nemaju delovanje na CNS

SUKSAMETONIJUM

depolarizujuć i miorelaksansSastoji se od 2 molekula AcH povezanaacetil grupamaIma kratko dejstvo, jer se brzo hidrolizuje poduticajem holinesteraze plazme; može izazvatiproduženu paralizu kod osoba sakongenitalnim poremećajem aktivnosti ovogenzima

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

27/28

27

Neželjena dejstvasuksametonijumaPostoperativni mišićni bol (posledica fascikulacija)Bradikardija (zbog stimulacije muskarinskihreceptora)Poremećaji srčanog ritma zbog oslobađanja K+ poduticajem suksametonijuma (posebno kod pacijenatasa opekotinama i povređenih sa mišićnomdenervacijom)

Porast intraokularnog pritiska (kontrakcijaintraokularnih mišića)maligna hipertermija.

FARMAKODINAMSKI ANTAGONSTI ZAMIORELKASANSE

1. Za nedepolarizujuće miorelaksanse:inhibitoriAcH-esteraze (neostigmin) – izazivajunagomilavanje AcH u sinaptičkoj pukotini.Adrenalin, efedrin i aminofilin su parcijalniantagonisti, jer oslobađaju AcH iz završetkamotornog nerva.

2. Za depolarizujuće miorelaksanse –antagonisteNEMA, a nije ni potreban zbog kratkog dejstvasuksametonijuma (daje se mehanička ventilacija douspostavljanja disanja). Neostigmin ne samo da neblokira dejstvo suksametonijuma, vec može i da gapotencira, jer blokira i pseudoholinesterazu kojarazgrađuje lek.

www.perpetuum-lab.com.hr

8/9/2019 Opsti Anestetici i Miorelaksansi

28/28

NA NIVOU NERVNO-MIŠIĆNESPOJNICE DELUJE JOŠ I

Botulinusni toksin (BOTOX ) – ireverzibilno blokiraoslobađanje AcH is presinaptičkih završetaka.izaziva blokadu parasimatikusa i nervno-mišićnespojnicesimptomi trovanja: suva usta, poremećaji vida,otežano gutanje, smrt nastupa usled paralizerespiratorne muskulature

Antitoksin deluje samo ako se da pre pojavesimptomaBotox – LOKALNO, u terapiji blefarospazma i zaestetsko otklanjanje boraBeta-bungarotoksin – iz otrova kobre