Opciones quirúrgicas para el tratamiento del dolor pancreático · Opciones quirúrgicas para el tratamiento del dolor pancreático Dr. J.J. Olsina Kissler. Hospital Universitario

Sociedad Catalana De Pancreatología SCPan. 11 De Octubre De 2012

Opciones quirúrgicas para el tratamiento del dolor pancreático

Dr. J.J. Olsina Kissler.Hospital Universitario Arnau de Vilanova Lleida

jueves 11 de octubre de 12

Indicaciones del tratamiento quirúrgico en Pancreatitis crónica ✤ Dolor refractario al tratamiento médico.

✤ Habituación a mórficos o incumplimiento del tratamiento médico.

✤ Sospecha de cáncer pancreático.

✤ Complicaciones extrapancreáticas:

✤ Obstrucción biliar o duodenal

✤ Hemorragia por varices gástricas por trombosis esplénica✤ Tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica

Luisa Guarner. Monder Abu-Suboh. Joan Dot. Jorge Olsina. Gastroenterol Hepatol. 2009;32:109-15.

Pain management in chronic pancreatitisCathia Gachago, Peter V DraganovWorld J Gastroenterol 2008 May 28; 14(20): 3137-3148


http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13133202

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13133202

Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management ofchronic pancreatitis: A prospective, randomized studyTobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD,Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012





Concepto de Traje a medida


Cirugía versus tratamiento endoscópico.

Endoscopic versus Surgical Drainage of thePancreatic Duct in Chronic PancreatitisDjuna L. Cahen, M.D., Dirk J. Gouma, M.D., Ph.D., Yung Nio, M.D.,Erik A. J. Rauws, M.D., Ph.D., Marja A. Boermeester, M.D., Ph.D.,Olivier R. Busch, M.D., Ph.D., Jaap Stoker, M.D., Ph.D., Johan S. Lam.ris, M.D., Ph.D.,Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., Kees Huibregtse, M.D., Ph.D.,and Marco J. Bruno, M.D., Ph.D.N. Engl J med 356;7 www.nejm.org february 15, 2007

Endoscopic or surgical intervention for painful obstructivechronic pancreatitis (Review)Ahmed Ali UPahlplatz JM, Nealon WH, van Goor H, Gooszen HG, Boermeester MApublished in The Cochrane Library 2012, Issue 1,

Endoscopic versus surgical interventionFor patients with severe CP (that is with pain intractable to opioid medication) and a dilated pancreatic duct this review shows that surgery is superior to endoscopy in term of benefits (that is pain control and quality of life). However, when it comes to morbidity and mortality, this review is not able to draw reliable conclusions.Therefore, we believe that surgery should be considered the treatment of choice for patients with severe CP


http://www.nejm.org

http://www.nejm.org

¿Cuando realizar el tratamiento quirúrgico?

✤ Fracaso terapéutico farmacológico o incomplimiento.

✤ Antes del fracaso endocrino / exocrino del páncreas

✤ Comité de páncreas: Gastroenterólogo, endoscopista,radiólogo y cirujano.

✤ Hospital con Unidad de cirugía Hepatobiliopancreática.

Nealon WH, Thompson JC. Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression. A longitudinal prospective analysis of the modified puestow procedure. Ann Surg 1993; 217: 458-466; discussion 466-468

¿Quien y dónde realizar el tratamiento quirúrgico?


¿Qué tipo de tratamiento quirúrgico realizar? Factores anatómicos.



✤ Diámetro del conducto de Wirsung




✤ (> ó < a 7 mm.)




✤ (> ó < a 7 mm.)

✤ Localización de la obstrucción.




✤ (> ó < a 7 mm.)


✤ Pseudoquiste asociado




✤ (> ó < a 7 mm.)



✤ Presencia de tumoración local.




✤ (> ó < a 7 mm.)



✤ Presencia de tumoración local.

✤ Hipertensión portal segmentaria


¿Qué tipo de tratamiento quirúrgico realizar? 1.- Conducto de Wirsung diámetro > 7 mm



✤ Técnicas derivativas puras.(+ frecuentes)




✤ Pancreaticoyeyunostomía lat-lateral ( Partington Rochelle)





✤ Técnicas mixtas (derivativas y de resección)






✤ Resección local de la cabeza del páncreas y apertura del conducto pancreático con pancreatoyeyunostomía (Frey)







✤ Preservación duodenal con resección parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostomía + resección itsmo pancreático (Beger)








✤ Preservación duodenal con resección parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostomía sin resección itsmo pancreático (Berne)


Consideraciones sobre técnicas derivativas y mixtas

✤ Las pancreaticoyeyunostomías son las derivaciones mas frecuentes. Con baja morbimortalidad. Con disminución del dolor en el 60%-90% los pacientes.

✤ La técnica de Frey tiene menos morbilidad que la de Beger. Asintomáticos a los 5 años en ambas técnicas. (60%)

✤ Un 10-15% de masas inflamatorias pancreáticas pueden ser cáncer.

Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgical drainage forpancreatic pseudocyst. Clinical and chemical criteria. AnnSurg 1985; 202: 720-724s

Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of thepancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomyin the management of patients with chronic pancreatitis. AnnSurg 1994; 220: 492-504; discussion 504-507

Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Naturalcourse in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrinepancreatic insufficiency and prognosis of the disease.Digestion 1993; 54: 148-155

Rattner DW, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL.Pitfalls of distal pancreatectomy for relief of pain in chronicpancreatitis. Am J Surg 1996; 171: 142-145;


Surgical treatment of chronic pancreatitis using Frey's procedure: a Brazilian 16-year single-centre experienceMartinho Antonio Gestic, Francisco Callejas-Neto, Elinton Adami Chaim, Murillo Pimentel Utrini, Everton Cazzo & Jose Carlos ParejaHPB 2011,13,263-271


¿Qué tipo de tratamiento quirúrgico realizar? 2.- Conducto de Wirsung diámetro < 7 mm o masa inflamatoria



✤ Técnicas de resección. (cabeza páncreas tumoral, sospecha neoplasia)




✤ Pancreatectomía distal (pseudoquiste de cola)











✤ Duodenopancreatectomía cefálica con / sin preservación pilórica. (Whipple / Traverso-Longmire)







✤ Pancreatectomía total sin / con autotrasplante de islotes.








✤ Técnicas de derivación.









✤ Escisión longitudinal en V pancreática ( Izbicki )


Consideraciones sobre técnicas resectivas parciales

✤ Escenario clínico: dolor, masa en cabeza de páncreas con ducto no dilatado, estenosis duodenal, dilatación vía biliar....

✤ Mayor morbimortalidad postoperatoria y mayor insulinodependencia a largo plazo(20% preop. y 60% en el seguimiento.)

✤ La preservación duodenal mejora el estado nutricional y control de la glucosa.

Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT, Kuechler T, BroelschCE. Quality of life in chronic pancreatitis--results afterduodenum-preserving resection of the head of the pancreas.Pancreas 1995; 11: 77-85








Consideraciones sobre técnicas resectivas totales y autotrasplante

✤ Sin autotrasplante, la falta de glucagón e insulina produce una diabetes de difícil control.

✤ La pancreatectomía total mejora el dolor entre 98%-73% al año y 10 años.

✤ Es una opción cuando falla el tratamiento endoscópico y quirúrgico.

✤ Tiempo quirúrgico largo +/_10 horas. Se necesitan 4 horas para la preparación de los islotes. 3 posibilidades:

✤ Perfusión por vía portal intraoperatoria. Espera de 4 horas

✤ Perfusión por punción transparietohepática en el postop.

✤ Perfusion por catéter portal por vena cólica externo en el postoperatorio

Blondet JJ, Carlson AM, Kobayashi T, et al. The role of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis. Surg Clin North Am. 2007;87:1477-1501.

Rodriguez Rilo HL, Ahmad SA, D’Alessio D, et al. Total pancreatectomy and autologous islet cell transplantation as a means to treat severe chronic pancreatitis. JGastrointest Surg. 2003;7:978-989.

Islet cell autotransplantation and chronic pancreatitis – still optionsMichael B. FarnellDepartment of Surgery, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USAHPB 2011, 13, 596 © 2011


Systematic review of total pancreatectomy and isletautotransplantation for chronic pancreatitisK. Bramis1, A. N. Gordon-Weeks1, P. J. Friend1, E. Bastin2, A. Burls3, M. A. Silva1 and A. R. Dennison4British Journal of Surgery 2012; 99: 761–766

Conclusion: This systematic review showed that TP/IAT had favourable outcomes with regard to painreduction. Concurrent IAT enabled a significant proportion of patients to remain independent of insulinsupplementation.








¿Qué tipo de tratamiento quirúrgico realizar? 3.- Pseudoquiste


✤ Quistogastrostomía

✤ Quistoyeyunostomía

✤ Quistoduodenostomía

Up to 39% of patients undergoing lateral pancreaticojejunostomyhave evidence of pseudocysts disease at the time of surgery

Munn JS, Aranha GV, Greenlee HB, Prinz RA. Simultaneoustreatment of chronic pancreatitis and pancreatic pseudocyst.Arch Surg 1987; 122: 662-667


Técnicas de denervación

✤ Esplanicectomía toracoscópica izq. o bilateral

✤ Esplanicectomía izq o bilateral disminuye el dolor en frecuencia e intensidad. 80% de los pacientes consiguen un control óptimo del dolor a los 16 meses.

✤ Bloqueo plexo celíaco por ecoendoscopia

✤ Un meta-analisis revisa 8 estudios (n=238 pacientes) concluye que el bloqueo de tronco celíaco es efectivo en el 59% de los pacientes. Reduce la dependencia a narcóticos.

Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy for pain in patients with chronic pancreatitis impairs adrenomedullary but not noradrenergic sympathetic functionH. C. J. L. Buscher • J. W. M. Lenders • O. H. G. Wilder-Smith • C. G. J. Sweep • H. van GoorSurg Endosc (2012) 26:2183–2188

Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, Antillon MR, Brugge WR. EUS-guided celiacplexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: ameta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci. 2009;54:2330-2337.



¿Preguntas?

Gracias por su atención.jueves 11 de octubre de 12

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