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Cirurgia do Câncer PancreáticoTCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos
Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de CâncerEditor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
PÂNCREAS
• Retroperitoneal, alongado e coloração amarelo rósea, circundado por fina camada de tecido conectivo que confere ao órgão aspecto lobulado.
• 5 porções: Divisão com base nos vasos mesentéricos.• Não existe segmentação real da glândula.
Cabeça : à direita dos vasos mesentéricos
Corpo e cauda : à esquerda
Colo ou istmo : sobre estes vasos
Processo uncinado : posteriormente
PÂNCREAS
Sistema Arterial: Art. Esplênica (tronco celíaco) Pancreatoduodenais Sup e Inf (Gastroduedenal e Mesentérica superior).
Sistema Venoso: Veia esplênica e equivalentes às artérias drenam para veia mesentérica superior e porta.
Sistema Nervoso: Sistema nervoso autônomo recebendo fibras simpáticas e parassimpáticas ( vago) .
CÂNCER DE PÂNCREAS
• Constitui doença com extensos problemas diagnósticos e terapêuticos, apesar dos inúmeros avanços tecnológicos. O diagnóstico precoce é feito em pequeno número de casos.
• Incide frequentemente no sexo masculino (70,5%) e na faixa etária de 40 a 70 anos de idade. Sua ocorrência em menos de 40 anos é de 8,1%.
ETIOLOGIA
Desconhecida. Sua ocorrência familiar é rara. Pode estar associada à Síndrome Gardner e à pancreatite familiar. Relações com diabetes e fumo tem sido referidos na literatura.
CÂNCER DE PÂNCREAS
PATOLOGIA
Tumores malignos não endócrinos do pâncreas mais frequente é o adenocarcinoma• Cabeça: 79,5%• Corpo e cauda: 10,2%• Difusa: 10,2%
As metástases ocorrem precocemente. A rede linfática peripancreática é muito rica e as metástases invadem-na em curto tempo. As metástases hepáticas e pulmonares fazem-se por via hematogênica. Em uma fase mais avançada encontramos metástases peritoneais generalizadas e ascite,esta depende principalmente de bloqueio por infiltração tumoral.
TUMOR DE CABEÇA PÂNCREAS
CÂNCER DE PÂNCREAS
QUADRO CLÍNICO
Depende da localização, extensão e comprometimento ou não de órgãos vizinhos. Os principais sinais e sintomas sugestivos da doença são:
- Dor em abdome superior ou dorso: 84%
- Icterícia do tipo obstrutiva: 73%
- Emagrecimento: 76%
A dor abdominal é geralmente persistente, moderada a forte intensidade, muitas vezes incaracterística, localizada em região supra-umbilical ou no dorso, acompanhada de queixas digestivas vagas, inapetência, emagrecimento, diabetes, distúrbios emocionais (depressão, ansiedade)
CÂNCER DE PÂNCREAS
A perda de peso é acentuada. A icterícia aparece nos tumores localizados na cabeça do pâncreas ou pode se consequente a metástase hepática ou nos linfonodos do hilo hepático. Os vômitos são provocados por mecanismos reflexos via nervo ou por obstrução duodenal secundária à neoplasia pancreática. A presença de melena indica o comprometimento da parede duodenal com ulceração de sua mucosa.
Exame Físico• Icterícia: sinal importante no exame físico• Hepatomegalia: devido a estase biliar, por compressão das vias biliares
ou por metástase no fígado
CÂNCER DE PÂNCREAS
• Vesícula biliar palpável na vigência de icterícia. Sinal de Courvoisier-Terrier é sugestivo de obstrução baixa das vias biliares pelo tumor. Nem sempre vesícula palpável com icterícia indica existência de tumor de cabeça de pâncreas, pois tumores de papila duodenal, do colédoco, compressão das vias biliares por tumores metastáticos e, raramente obstrução do colédoco por cálculos ou pancreatite crônica cefálica podem causar icterícia obstrutiva e distensão da vesícula biliar.
• Vesícula palpável: 50%• Ascite é sinal encontrado tardiamente na evolução da doença. Pode ser
consequente a bloqueio linfático por disseminação do tumor ou a implantes de células cancerosas no peritôneo.
CÂNCER DE PÂNCREAS
• Massa tumoral palpável• Trombose venosa e tromboflebite migratória de causa ainda não bem
esclarecida.• Edema de membros inferiores e graus variados de desnutrição podem
aparecer em fases avançadas da doença.
Exames Laboratoriais
Elevação dos níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e gamaglutamil transeptidase, CA 19-9. As transaminases poderão estar elevadas.
CÂNCER DE PÂNCREAS
Diagnóstico por Imagem• USG: 11% falha técnica
82% sensibilidade
84% especificidade• CT/RM: 11% falha técnica
77% sensibilidade
82% especificidade
• Ecoendoscopia com Biópsia
Diagnóstico Diferencial: Cabeça - pancreatite crônica, coledocolitíase, estenose cicatricial do colédoco, neoplasia de ductos biliares, da ampola de Vater e do duodeno.
CÂNCER DE PÂNCREAS
TRATAMENTO
• Cirurgia: a única perspectiva de cura é representada pela ressecção do tumor.
• Tratamento Radical: visa a retirada do tumor, do tecido pancreático circunjacente e da rede linfática que drena a porção da glândula sede do tumor. O tipo de cirurgia depende da localização da neoplasia
- Cabeça: gastroduodenopancreatectomia parcial ou total
- Demais: pancreatectomia parcial do corpo e cauda com esplenectomia
CÂNCER DE PÂNCREAS
Gastroduodenopancreatectomia Parcial
Área de ressecção - dois terços distais do estômago, todo o duodeno, os 10 cm iniciais de jejuno, o pâncreas até cerca de mais o menos 2 cm à esquerda do tronco mesentérico-portal e a via biliar extra hepática acima da junção do ducto cístico com o ducto hepático. Altos índices de complicações e mortalidade precoce
Complicações Tardias: diabetes, úlcera péptica jejunal, insuficiência pancreática exócrina
CÂNCER DE PÂNCREAS
Tratamento Paliativo
Visa aliviar o doente da icterícia, da dor e da obstrução duodenal
• Obstrução biliar: cirúrgica, endoscópica ou percutânea
• Alívio da icterícia: anastomose colédoco ou hepático jejunal em Y Roux
• Anastomose colecisto-jejunal em Y Roux
• Obstrução duodenal: gastroenteroanastomose?
• Dor: bloqueio do plexo celíaco
CÂNCER DE PÂNCREAS
Tratamento Complementar
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamento da Insuficiência pancreática
Túnel dos Vasos Mesentéricos Superiores
Aspecto após a retirada da peça
LINFADENECTOMIA STANDARD
LINFADENECTOMIA STANDARD
Anastomose pancreato-jejunal
QUAIS OS BENEFÍCIOS DAS RESSECÇÕES VASCULARES
NO CÂNCER DE PÂNCREAS?
SIX HUNDRED FIFTY CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES IN THE 1990s: Pathology,complications and outcomes.
Charles J. Yeo, John L. Cameron, at al. Departments of Sugery, Pathology and Oncology, The Johns Hopkins Medical Institutions.
Long term results of pancreatectomy with portal-superior mesenteric vein resection for pancreatic
carcinoma:
a systematic review.Tang D, Zhang JQ, Wang DR. Hepatogastroenterology. 2011 Mar-Apr;58(106):623-31. Department
of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Yang Zhou University, Yangzhou, Jiangsu Province, China.
Tempo cirúrgico médio 480 (140-1340) min, sangramento 1420 (50-14280) ml e tempo de internação 16 (4-123) dias.
Mortalidade 0 a 14.3 % e Morbidade de 6 % a 67 %. Sobrevida média 15 meses (1.6 to 250 meses), e
sobrevida de 1-, 2-, 3- e 5-anos de 28.5 a 92, 6.7 a 81.1, 0 a 60.3 e 0 a 24 % com média de 56.6, 31.5, 17 e 12 %, respectivamente.
Invasão vascular confirmada no DHP em 66.6 %. Perineural em 53% e Linfonodal em 73%.
CONCLUSÕES: Possível em pacientes selecionados com benefício na
sobrevida.
Radical procedures in patients with pancreatic cancer--impact on
prolongation and quality of lifeRyska M. Rozhl Chir. 2010 Dec;89(12):725-30. Chirurgická klinika 2. LF UK a UVN Praha
Invasão vascular não é uma contra-indicação a cirurgia. Se R0 sobrevida semelhante às ressecções padrão. Os trabalhos sobre ressecções arteriais -a. hepática,
tronco celíaco, a. mesentérica sup.- não são uniformes e tem taxa de complicação aumentada e sem resultado na sobrevida mesmo em cirurgia R0.
Qualidade de vida não é verificada, sendo mais esperada do que quantificada.
Ressecções portomesentéricas por invasão direta são indicadas se levarem a ressecção R0 e não pioram a sobrevida.
Com a ressecção vascular a taxa de ressecabilidade vai aumentar, mas a um custo de maior morbimortalidade geral e piora da qualidade de vida, embora com sobrevida semelhante a ressecção standard R0.
Substituir a artéria hepática direita da artéria mesentérica superior devido a invasão tumoral
Colangiocarcinoma
Veia Porta
Tumor
AHDir– Invasão Tumoral
Duodenopancreatectomia
AHDir. AGDuodenal
Reconstrução Vascular
QUAIS OS BENEFÍCIOS DAS LINFADENECTOMIAS
NO CÂNCER DE PÂNCREAS?
The role of extended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength of the evidence.
Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F. J Gastrointest Surg. 2008 Apr;12(4):651-6. Epub 2007 Dec 18. Department of Surgery, Mayo Clinic,
Estudos randomizados e prospectivos avaliados Linfadenectomia Standard X Extendida Sobrevida, Mortalidade, Morbidade, No de LFN
ressecados e Técnica Cirúrgica 4 estudos encontrados – 424 pac.
Resultados: no de LFN – extendida Morbi-Mortalidade comparável Diarréia pós-op importante – extendida
SEM BENEFICIOS NA SOBREVIDALINFADENECTOMIA STANDARD PADRÃO
Dose "extended" surgery for pancreatic head adenocarcinoma have survival
impact?Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2006 Jul;107(4):173-6. Division of Surgical
Oncology, Department of Surgery, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.
Adenocarcinoma do pâncreas mesmo ressacável tem prognóstico ruim
2 estudos randomizados : USA 2002 e Itália 1998
Sem ganho da sobrevida Não eram Linfadenectomias Verdadeiras ? Experiência japonesa – Linfadenectomia para-
aórtica, do plexo autonômico da artéria hepática e mesentérica superior
SEM GANHO DE SOBREVIDA TAMBÉMSEM INDICAÇÃO
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006
St (n=51)Ex (n=50)
p =0.124 (Log-rank)p =0.061 (Wilcoxon)
0 1 2 3 4
0
20
40
60
80
100
78%
54%43%
29%40%
17%
5
(%)
(anos)
Estudo randomizado japonêsLinfadenectomia Standard vs Extendida
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006
Início da dieta (dias)
Fístula Biliar
Fístula Pancreática
Ex (n=50)
St(n=51) p
11.7±6.9
2
10.8±7.6
1
NS
NS
NS2 2
Abscesso Intra-abdominal2 1 NS
Sangramento 2 0 NS
Pneumonia 2 1 NS
Diarréia 24 0 <0.0001
Re-operação 1 3 NS
Tempo de hospitalização (dias)42.4±15.8 43.8±15.6 NS
Mortalidade operatória 1 (2.0%) 0 NS
Complicações
Obstrução intestinal 0 2 NS
Linfadenectomia Standard vs Extendida
St, standard; Ex, extendida
Itália EUA Japão
St Ex St Ex St Exn 40 41 146 148 51 50
Tempo Cirg (min) 372 397 354 384 426 547
GDP/GDPPP 20/20 18/23 21/125 148/0 32/19 27/23
No de LFNs 13 20 17 29 12 40
Tempo de Internação 23 19 11 14 44 42
Morbidade (%) 45 34 29 43 ND ND
Mortalidade (%) 5 5 4 3 0 2
Sobrevida NS NS NS
Estudos RandomizadosSt, standard; Ex, extendida
Linfadenectomia Standard vs Extendida
Volume Cirúrgico Está Associado a Mortalidade?
Birkmeyer, Warshaw, et al. Surgery 1999
Gouma et al. Ann Surg 2000
Sim, Muitos estudos mostram a relação entre volume e mortalidade.
Maior sobrevida nos hospitais de maior volume cirúrgico especializado.
Na Holanda
1990-1998 (n=116)
1980-1989 (n=46)
13%17%39%
Sobrevida Histórica dos Casos Cirúgicos no NCI Japão
62%
30%23%
20
40
60
80
100
0
1 3 5 7 9 anos
(%)HBP Surgery Division, NCCH
Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Feb;10(1):21-5.
Doença agressiva com 1 a 4% de sobrevida em 5 anosCirurgia é a única opção de tratamento curativo.Revisão sistemática de artigos até 2009Experiência japonesa falhou em demonstrar beneficio4 estudos randomizados Linfadenectomia Standard X Extendida
– Ressecção Extendida SEM BENEFICIOStatus Linfonodal é o principal fator prognósticoLinfonodos Positivos em 70% dos casosLinfonodos paraaorticos – Mau prognóstico
ConclusãoLinfadenectomia Standard com até 15
linfonodos.
CONCLUSÃO
LINFADENECTIOMIA EXTENDIDA INCLUINDO OS LFN PARA-AORTICOS NÃO
PODE SER RECOMENDADA
CIRURGIA RADICAL R0 , EM CENTROS ESPECIALIZADOS MINIMIZANDO AS COMPLICAÇÕES E ASSOCIADO A QT
ADJUVANTE É HOJE O MELHOR TRATAMENTO
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