Sepsis de Origen Pancreático

DR. REYNOSO GONZALEZ RICARDOMÉDICO RESIDENTE 2º AÑO

CIRUGÍA GENERALISSEMYM SATÉLITE

SEPSIS DE ORIGEN PANCREÁTICO

PANCREATTIS AGUDA GRAVE

MARAVÍ POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7ª CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA. Med Intensiva. 2005;29(5):279-304

1) Diagnóstico, criterios precoces de gravedad; criterios de ingreso en UCI; criterios radiológicos de gravedad y de necrosis pancreática.

2) Medidas más relevantes y aplicables en el tratamiento del paciente con PAG en UCI: monitorización y soporte hemodinámico; soporte nutricional de los enfermos en UCI; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

3) Tratamiento actual de la PAG: profilaxis antibiótica anticipada, antibióticos sistémicos, antibióticos locales; nutrición enteral precoz; tratamiento de la sepsis pancreática; alternativas a los antibióticos, antiproteasas e inmunoterapia en PAG; hemofiltración; radiología intervensionista.

4) Actitud quirúrgica ante la PAG con necrosis y sepsis pancreática: momento quirúrgico; técnicas quirúrgicas y manejo quirúrgico en la sepsis pancreática.


Marcadores de infección de la necrosis pancreática: Procalcitonina IL-8.

Predecir la infección secundaria pancreática es otro de los objetivos en el manejo inicial de estos pacientes, pero en la actualidad es difícil.


Un estudio español mostró que únicamente la puntuación APACHE II y los niveles de PCR evolutivos se relacionaban con el desarrollo de infección pancreática, donde la persistencia de estos factores con un punto de corte mayor de 9 puntos (insuficiencia de órganos) y > 125 mg/dl (inflamación persistente), respectivamente, durante 10 días o más, define el subgrupo de pacientes con elevado riesgo de presentar infección pancreática.

Armengol-Carrasco M, Oller B, Escudero LE, Roca J, Gener J, Rodríguez N, et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis. Dig Surg. 1999:16:125-9.


Este subgrupo es el que obliga a poner en práctica técnicas específicas de diagnóstico o indicación de intervención quirúrgica. No existen más estudios en este sentido y no podemos recomendar ninguna prueba biológica ni multifactorial en esta línea.

La técnica estándar para el diagnóstico de necrosis infectada es la punción dirigida por tomografía computarizada (TC) o ecografía para examen bacteriológico.


Sin embargo, la sugerencia del valor de la procalcitonina (PCT) y de IL-8, métodos no-invasivos, con este objetivo diagnóstico fue muy bien acogida aunque hay estudios discrepantes.

Habrá que esperar la publicación de resultados recientemente comunicados por el grupo de Bettina Rau, donde eleven el nivel de corte de la PCT a ≥ 4,0 ng/ml con una sensibilidad del 63% y especificidad del 90%.

Rau B, Kemppainen E, et al. Clinical value of Procalcitonin (PCT) in predicting Infectious complications and overall prognosis in Severe Acute Pancreatitis: A Prospective International Multicenter Study.


Quizá debe ser el de mayor rigor metodológico y cuyas conclusiones pueden ser útiles para fijar el valor de la PCT en la sepsis pancreática.

No se recomienda la determinación rutinaria de la PCT como indicador de sepsis pancreática hasta que no exista mayor evidencia. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D.

SEPSIS PANCREÁTICA. TRATAMIENTO

No existe indicación para la utilización de somatostatina u octreotido, antiproteasas –gabexate-, bloqueadores anti TNF-α y tratamiento inmunomodulador infliximab, lexipafant- en la PAG, ni gabexate mesilato a partir del quinto día.

Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.


En el momento actual existe un debate abierto sobre la utilidad de la profilaxis antibiótica.

Tanto es así que está en marcha un ensayo internacional doble ciego sobre la eficacia del meropenem en PAG con necrosis pancreática y estamos a la espera del resultado para decidir definitivamente si la profilaxis antibiótica es o no es eficaz en la prevención de la sepsis pancreática causante de la mayor parte de las muertes en la PAG.


Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico doble ciego con ciprofloxacino más metronidazol, donde se afirma que la profilaxis antibiótica no demuestra beneficio alguno en la prevención de la infección de la necrosis pancreática.

Los antibióticos utilizados en estos estudios son cefuroxima, meropenem, imipenem, quinolonas asociadas al metronidazol.

No se recomienda la utilización de antibióticos profilácticos en la PA leve. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D.


No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilización sistemática de antibióticos profilácticos.

Por el momento y a la espera del ensayo clínico en marcha, sólo en los pacientes con PAG y evidencia de necrosis pancreática se recomienda la utilización de antibióticos sistémicos para disminuir la incidencia de infección y la mortalidad.

Los datos no son concluyentes dados los problemas metodológicos de los estudios publicados hasta la actualidad, y el nivel de evidencia es negativo. Nivel de evidencia: 1a (-). Grado de recomendación: D.


Los antibióticos que se recomiendan para la profilaxis son los que se han analizado en los estudios revisados, principalmente: carbapenems (meropenem e imipenem) y quinolonas asociadas a metronidazol. Nivel de evidencia: 1a (-). Grado de recomendación: D.

La duración del tratamiento antibiótico sistémico profiláctico sería hasta 14 días o más si persisten las complicaciones locales o sistémicas no-sépticas o si la PCR se mantiene > 120 mg/dl. Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.


El manejo intensivo se completa con la adición de las novedades terapéuticas, como la drotrecogina alfa (rh-APC activada)

Indicada en PAG con sepsis grave, con 2 o más fallos orgánicos.

Perfusión IV continua de 24 μg/kg/h durante un total de 96 h

Siempre asociados al mejor tratamiento estándar de la sepsis grave en intensivos (reposición de volumen, nutrición entero-yeyunal precoz y dosis bajas de corticoides en el shock dependiente de vasopresores).

Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.

SOSPECHA DE SEPSIS PANCREÁTICA

Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las colecciones peripancreáticas se debe realizar punción con aguja fina con fines diagnósticos, dirigida por ecografía o TC. Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomendación: A.

Si el cultivo de la muestra aspirada es negativo se debe hacer tratamiento conservador. Nivel de evidencia: 3b. Grado de recomendación: B.

SOSPECHA DE SEPSIS PANCREÁTICA

Si el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la cirugía. Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomendación: A.

No obstante, en enfermos de alto riesgo se recomienda drenaje percutáneo paliativo previo a la cirugía o en pacientes de elevado riesgo quirúrgico. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C.

NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

La necrosis pancreática infectada es una complicación grave y un factor independiente de riesgo para la mortalidad en los pacientes con PAG.

Los principales factores de riesgo para la sobreinfección de la necrosis pancreática son: a) Extensión de la necrosis pancreática (cuando el área necrótica es inferior al 50%

se produce infección en el 25%, mientras que cuando el área necrótica es de más del 50% de la glándula la incidencia de infección es del 85%).

b) Duración del proceso inflamatorio (incidencia de infección menor del 15% en las primeras 2 semanas, y de hasta el 70% a partir de las 3ª semana).

NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

Respecto a la patogénesis de la necrosis pancreática infectada, se postula que la alteración de los mecanismos de defensa del huésped en el foco de necrosis constituye un estado de alta vulnerabilidad para la sobreinfección bacteriana.

Se acepta que la traslocación bacteriana desde el tracto digestivo (intestino) es el principal mecanismo fisiopatogénico, sin poder descartarse otros mecanismos como la diseminación hematógena, la vía linfática o la vía ascendente (desde la vía biliar hacia el conducto pancreático principal); este último mecanismo está relacionado fundamentalmente con procedimientos invasivos realizados sobre la vía biliar.

MICROBIOLOGÍA DE LA NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

Bacilos gram-negativos de origen entérico (50-70%). E. coli, Pseudomonas ssp, Enterobacter, Bacteroides, Proteus. Klebsiella.

Cocos gram-positivos. Como resultado de la diseminación hematógena, La vía ascendente tras procedimientos invasivos. Por la selección bacteriana producida por la antibioterapia profiláctica de amplio

espectro.

MICROBIOLOGÍA DE LA NECROSIS PANCREÁTICA INFECATADA

Infecciones fúngicas. Candida ssp.

Han experimentado un incremento en su incidencia, fundamentalmente debido a la generalización del uso de la profilaxis antibiótica de amplio espectro.

En la fase precoz de la necrosis pancreática se aíslan predominantemente bacilos gram-negativos de origen entérico; siendo más característico el aislamiento de gram-positivos, hongos y otros patógenos multirresistentes en las fases más tardías del proceso, debido fundamentalmente a la alteración de la flora bacteriana inducida por la profilaxis antibiótica de amplio espectro

NECROSIS PANCREÁTICA INFECATADA. DIAGNÓSTICO

Son datos indirectos que sugieren la posibilidad de sobreinfección de la necrosis pancreática: El deterioro clínico. Fiebre. Leucocitosis mantenida tras excluir otros focos de infección. La disfunción orgánica no resuelta. Los niveles de PCR persistentemente elevados (> 150 mg/dl) a partir del 7-10 día de

evolución. Presencia de gas peripancreático en la TC


La prueba confirmatoria de la infección de la necrosis pancreática es el estudio microbiológico del material obtenido mediante PAAF guiada por TC o ecografía de la necrosis pancreática o peripancreática.

Una tinción de gram positiva es un indicador fiable de necrosis pancreática infectada. Riesgo potencial de contaminación de la muestra. Su precisión es alta, con una baja tasa de complicaciones:

Punción de un asa intestinal. Sangrado. Exacerbación de un brote de pancreatitis.


¿QUÉ ACTITUD QUIRÚRGICA SE TOMA ANTE LA PAG CON NECROSIS Y SEPSIS PANCREÁTICA?

Cirugía Necrosis

Dividir el tiempo de evolución de la pancreatitis en dos períodos;

el primero durante el cual la PAG se manifiesta por un estado clínico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que puede incluso acompañarse de disfunción multiorgánica, pero durante el cual no existe infección pancreática (necrosis estéril);

un segundo período en el que puede existir infección de la glándula pancreática (necrosis infectada).


No trataremos en este apartado del abordaje quirúrgico del absceso pancreático ni de las complicaciones locales (hemorragia intraabdominal) o tardías como el pseudoquiste.

Tampoco se hará referencia a tratamiento quirúrgico tardío de la litiasis biliar, aunque pueda ser causa de PAG, expuestos en una monografía al efecto.

Precisar el tiempo en el que puede aparecer infección del tejido necrótico es

difícil, siendo en general considerado como alrededor de dos semanas.


Cuanto menor sea ese tiempo es más probable la ausencia de infección.

La actitud quirúrgica ante la necrosis estéril se ha modificado sustancialmente en los últimos 20 años, cambiando la opinión sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico precoz en aquellos pacientes con más de tres días de tratamiento que persistían con fracaso multiorgánico (con necesidad de ventilación mecánica, aminas vasoactivas o hemodiálisis).


Los ensayos clínicos que han estudiado la actitud quirúrgica en la necrosis estéril, demuestran un aumento en la mortalidad de los pacientes intervenidos precozmente.

Ihse I, et al. Conservative treatment in acute pancreatitis. Ann Ital Chir. 1995;66:181-5. Rau B, et al. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg

1995;181:279-88. Bradley EL III, et al. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the

management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1991;161:19-24. Uomo G, et al. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis Pancreas. 1996;12:142-8.


Gotzinger et al en un análisis retrospectivo de 250 pacientes recopilados en 16 años, demuestran que los pacientes intervenidos antes de la tercera semana del inicio de la pancreatitis tienen una mortalidad superior a los intervenidos más tardíamente (46% frente a 25%; p < 0,001).

En otro estudio de diseño similar Hartwig et al demuestran igualmente una reducción significativa de la mortalidad en aquellos pacientes intervenidos tardíamente con respecto a los intervenidos en las primeras 72 horas.


En otro estudio, no comparativo, Buchler et al abogan por el tratamiento conservador frente al tratamiento quirúrgico.

Finalmente, Mier et al iniciaron un estudio randomizado de cirugía precoz (antes de las 72 horas del ingreso) frente a cirugía tras 12 días de evolución de la enfermedad.

El estudio fue suspendido al comprobar una disminución no significativa de la mortalidad en los pacientes operados tardíamente en una serie total de 36 pacientes.


En la actualidad se preconiza el tratamiento conservador de los pacientes con necrosis pancreática estéril, tanto por ensayos clínicos referidos como por la opinión de expertos.

Durante los primeros 7 días de evolución, existe evidencia de que el tratamiento quirúrgico sobre la necrosis pancreática empeora el pronóstico. Nivel de evidencia: 1a. Grado de recomendación: A.


Aquellos pacientes que presenten datos de colangitis o ictericia obstructiva deben ser sometidos de forma urgente (en 48-72 horas) a desobstrucción de la vía biliar, mediante colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Grado de evidencia: 1b. Nivel de recomendación: A.

Asimismo, en los centros donde no se disponga en menos de 72 horas de CPRE y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá ser sometido a cirugía de desobstrucción biliar en ese plazo de tiempo. Grado de evidencia: 1a. Nivel de recomendación: A.


Por último, repetimos que los expertos de esta conferencia de consenso consideran que durante dicha intervención en vía biliar no debe actuarse sobre el páncreas. Grado de evidencia: 5. Nivel de recomendación: D.

SEPSIS PANCREÁTICA. ACTITUD QUIRÚRGICA

A partir del séptimo día de evolución, y de manera más precisa a partir de la segunda semana desde el inicio de la PAG, ante cualquier manifestación de disfunción orgánica, no explicada por otros motivos, debe realizarse una punción-aspiración con aguja fina de las colecciones pancreáticas, guiada por TC o ecografía.

Si la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es positivo la actitud debe ser quirúrgica.

La mortalidad de pacientes no intervenidos está próxima al 100%.

Grado de evidencia: 1c. Nivel de recomendación: A.

SEPSIS PANCREÁTICA. ACTITUD QUIRÚRGICA

Si la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es negativo, no hay evidencia en contra ni a favor del tratamiento quirúrgico, por lo que debe considerarse el estado clínico del paciente, favoreciendo la actitud quirúrgica si el área de necrosis pancreática es superior al 50% de la glándula. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D.

LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN PANCREATITIS AGUDA GRAVE CON NECROSIS NO-

INFECTADA

¿CUÁL ES EL MOMENTO IDÓNEO PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN UNA PAN SIN CONSTATACIÓN DE INFECCIÓN?

La indicación quirúrgica viene dada cuando la PAG no mejora, a pesar de un manejo intensivo.

Se ha intentado cuantificar la ausencia de respuesta clínica o analítica: Por ejemplo, cuando persiste el fallo multiorgánico, con una elevación persistente > 7,3 de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA); la necesidad de medicación adrenérgica para mantener la tensión arterial;


INFECTADA

Ausencia de respuesta clínica o analítica: La progresión de fracaso multiorgánico (FMO) > de 1 más allá de la primera

semana; Aumento del APACHE II > 16 puntos después de 3-5 días de UCI; El desarrollo de un abdomen agudo o aumento del íleo paralítico. O cuando se asocia un aumento progresivo de la PCR, alteraciones metabólicas, o

una PCT persistente elevada ≥ 4,0 ng/ml.

Por tanto, existe indicación quirúrgica cuando no hay respuesta al tratamiento de UCI durante 4-5 días. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C.


INFECTADA

Hay algunas descripciones de pequeñas series de casos en los que se ha llevado a cabo una actitud conservadora o mínimamente invasiva para el tratamiento de necrosis infectada.

No existe un acuerdo sobre el tipo de técnica quirúrgica que debe ser usada en la necrosis infectada.

La elección de la técnica quirúrgica debe basarse en la experiencia de cada equipo quirúrgico.

Entre las técnicas quirúrgicas debe evitarse la resección pancreática parcial o completa, puesto que el proceso no se limita al páncreas y la técnica se acompaña de un elevado índice de complicaciones y mortalidad.


INFECTADA

Igualmente, los resultados con necrosectomía con drenaje por declive parecen ser peores que con las otras técnicas con mortalidad cercana al 40%.

La necrosectomía consiste en la extirpación del parénquima pancreático necrótico y todas las estructuras peripancreáticas necrosadas. Puede realizarse junto a lavados y cierre de la celda pancreática. Con laparotosmía. Con cierre temporal.

Con las tres técnicas la mortalidad se sitúa alrededor del 20% si bien no hay estudios que comparen las diferentes técnicas y además las series de pacientes son relativamente cortas por lo que no puede afirmarse la superioridad de una sobre otra.


INFECTADA

En necrosis infectada, las técnicas quirúrgicas con mejores resultados son: Necrosectomía más lavado. Necrosectomía más laparostomía. Necrosectomía más cierre temporal.

No hay evidencia de superioridad en ninguna de las tres. Todas estas técnicas presentan mejores resultados que la pancreatectomía

aislada o necrosectomía con drenaje por declive. Nivel de evidencia: 2b. Grado de Recomendación: B.

NECROSECTOMÍA

NECROSECTOMÍA

NECROSECTOMÍA

Si hay necrosis en el páncreas y posiblemente en el area circundante en el curso de una pancreatitis aguda, su resección quirúrgica puede estar indicada (infección secundaria).

De esa manera, la cavidad abdominal y la cápsula alrededor del páncreas son abiertas y la necrosis está entonces digitalmente limpiada, incluyendo las vias retroperitoneal, retrocólica y necrótica mesentérica.

NECROSECTOMÍA

En contraposición a las resecciones pancreáticas surge la "necrosectomía" que consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones.

Es un lavado que se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la palpación logra identificar estructuras nobles (vena esplénica, vena mesentérica superior, etc.) que quedan ocultas y rodeadas de este tejido necrótico que característicamente tiene un color gris e incluso negruzco.

NECROSECTOMÍA

NECROSECTOMÍA

La experiencia ha demostrado que frecuentemente es incompleta en un único acto quirúrgico y que la necrosis retroperitoneal tiende a continuar y propagarse posiblemente por la presencia de jugo pancreático (resultado de las efracciones de los canales pancreáticos) que baña constantemente los tejidos retroperitoneales.

Por este motivo la laparotomía con necrosectomía, drenajes cerrados convencionales y cierre de la laparotomía está asociada a la necesidad de reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes convencionales son inadecuados para eliminar restos de necrosis hasta en un 50% de los pacientes.

NECROSECTOMÍA

Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necróticos es responsable de los cuadros sépticos que descompensan al paciente y terminan desencadenando un agravamiento del estado general que finalmente es imposible de revertir: se debe evitar a toda costa la prolongacion de los estímulos que desencadenan el

SIRS y la sepsis.

Con esta técnica el 75% de los pacientes que fallecen es por persistencia o recurrencia de la infección.

NECROSECTOMÍA

Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos sépticos se han delineado fundamentalmente dos tendencias terapéuticas:

La necrosectomía, con sutura de la laparotomía y un lavado postoperatorio continuo de la retrocavidad de los epiplones propuesto por el grupo quirúrgico de la Universidad de Ulm.

La necrosectomía, con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72 horas propuesto por Bradley III.

NECROSECTOMÍA

La técnica del lavado local continuo con 7 litros diarios promedio se realiza a través de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los epiplones y que se exteriorizan por contrabertura en ambos flancos.

El lavado se prolonga hasta obtener un líquido con nulo o escaso material desvitalizado, normalización de las concentraciones de enzimas pancreáticas dosadas en el líquido y la desaparición de los signos de actividad de la pancreatitis aguda.

NECROSECTOMÍA

Ya que la necrosis e infección pueden propagarse hacia el mesenterio, el mesocolon transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon ascendente y descendente, la pregunta que uno se plantea es si el lavado postoperatorio puede ser considerado suficiente ya que solo abarca la retrocavidad.

Con relación a esto, la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del 14%, pero otros centros con este mismo procedimiento no han podido lograr los mismos resultados variando la mortalidad entre el 21 y 28%.

Puede constatarse con la técnica del lavado la formación de abscesos, hemorragias locales o difusas y fístulas intestinales.

NECROSECTOMÍA

El drenaje abierto pregonado por Bradley III y comenzado a realizar en el Hospital Durand en la década del 6014, implica mantener separados mediante gasas (en nuestro caso mediante guantes de goma) el estómago en sentido cefálico y el colon transverso en sentido caudal de tal manera que la retrocavidad de los epiplones queda en comunicación con el exterior al finalizar la necrosectomía.

Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para efectuar necrosectomías reiteradas.

NECROSECTOMÍA

Estos primeros lavados se realizan en el quirófano y posteriormente cuando el tejido de granulación va extendiéndose por el retroperitoneo se realizan en la unidad de cuidados intensivos.

La brecha operatoria cicatriza por segunda intención.

En una versión posterior de esta técnica, una vez invadido el retroperitoneo por tejido de granulación se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la pared abdominal.

Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio. Modificación que reduce el promedio de internamiento y el número de

reexploraciones.

NECROSECTOMÍA

Las complicaciones están relacionadas con el riesgo de hemorragias graves a nivel retroperitoneal debido a los vasos sanguíneos que quedan expuestos y de fístulas digestivas por el traumatismo en el cambio del packing.

En la experiencia del autor con los guantes de goma en reemplazo de las gasas, no se han presentado hemorragias graves.

En el caso de la modificación de la técnica las fístulas digestivas son mas frecuentes debido al decúbito de los drenajes. La evisceración y la eventración constituyen otras posibles complicaciones. La mortalidad se redujo a un 14%.

NECROSECTOMÍA

Tanto la intervención propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley III presentan frecuentemente fístulas pancreáticas que curan en todos los casos y una obstrucción duodenal que desencadena un trastorno en el vaciamiento gástrico.

Una diabetes resultado de la pérdida de tejido pancreático suele constatarse en estos pacientes en el postoperatorio tardío.

El abordaje posterior retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por algunos autores no permite una exploración suficiente del proceso y un lavado adecuado.

NECROSECTOMÍA

NECROSECTOMÍA

NECROSECTOMÍA

ROL DE LOS PROCEDIMIENTOS PERCUTÁNEOS

Los drenajes percutáneos han fracasado en el tratamiento de la mayor parte de las imágenes hipodensas observadas en las TC dinámicas.

Las laparotomías efectuadas por el fracaso terapéutico de los drenajes percutáneos demostró la presencia de necrosis infectada.

El fracaso se debe a un error de valoración de la TC en la cual no se sospecha la coexistencia de una necrosis o bien a la falta de experiencia de algunos radiólogos intervencionistas que creían que con drenajes de 14 French se podían evacuar los tejidos necróticos.

ROL DE LOS PROCEDIMIENTOS PERCUTÁNEOS

La experiencia induce a pensar que en numerosas ocasiones, la necrosis infectada hallada quirúrgicamente a posteriori de un drenaje percutáneo es resultado de la contaminación externa de la necrosis, provocada por dicho procedimiento percutáneo.

PREGUNTAS

1. Cuales son los marcadores que se han empleado como predictores de infección de necrosis pancreática?

A. TNF alfa, PDGF. B. IL 1, IL 2, IL 6. C. Procalcitonina y IL 8. D. APACHE II y Reacción en cadena de polimerasa. E. Factor estimulante de colonia de granulocitos, TNF alfa y PCR.

PREGUNTAS

2. Paciente masculino con diagnóstico de pancreatitis aguda grave, con datos de falla orgánica múltiple y en el que se sospecha de infección de necrosis pancreática. Ud solicita aspiración con aguja fina guiada por TAC con resultado negativo del cultivo. Cual es el tratamiento a seguir?

A. Necrosectomía con coloación de drenajes en declive. B. Necrosectomía con laparostomía. C. Cambio en el esquema de antibiítico + terapia inmunorreguladora con infliximab

+ octreotide + Drenaje 14 días posterior al manejo médico. D. Tratamiento conservador. E. Pancreatectomía aislada.

PREGUNTAS

3. Cuales son los agentes microbiológicos mas comúnmente encontrados en la necrosis pancreática infectada?

A. E. Coli, Pseudomona, Enterobacter. B. Cocos gram positivos. C. Cándiad ssp. D. S. Aureus y Klebsiella. E. Serratia, Aspergillus y S. Aureus.

PREGUNTAS

4. Son datos indirectos que sugieren la posibilidad de sobreinfección de la necrosis pancreática, excepto?

A. Deterioro clínico. B. Fiebre, leucocitosis. C. Disfunción orgánica no resuelta. D. Niveles de PCR persistentemente elevados a partir del 7-10 día de evolución. E. Leucopenia, disminución del grado de afección por tomografía.

PREGUNTAS

5. Cual es la prueba confirmatoria de la infección de la necrosis pancreática en el paciente con pancreatitis aguda grave?

A. TAC con doble contraste. B. Colangioresonancia biliopancreática. C. Punción por aspiración con aguja fina (PAAF). D. CPRE. E. Punción guiada por PET-Scan.

PREGUNTAS

6. Cual es la conducta a seguir ante un paciente diagnosticado con pancreatitis aguda grave y necrosis pancreática que presenta datos de colangitis e ictericia obstructiva?

A. Necrosectomía. B. Desosbtrucción de la vía biliar mediante Colecistectomía laparoscópica. C. Desobstrucción de la vía biliar mediante CPRE. D. Colecistostomía + Colecistoyeyunostomía. E. Pancreatectomía aislada.

PREGUNTAS

7. Es una indicación para llevar a cabo tratamiento quirúrgico en el paciente con necrosis pancreática?

A. La obtención de cultivo positivo por punción guiada por TAC o USG. B. Falla orgánica múltiple. C. Persistencia de fiebre posterior a 5 días una vez que inicia la evolución de la

enfermedad. D. La presencia de 25% de necrosis pancreática infectada. E. Procalcitonina y PCR persistentemente elevadas 2 veces por arriba de su valor

normal.

BIBLIOGRAFÍA

MARAVÍ POMA E, et al. Recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. Med Intensiva. 2005;29(5):279-304.

DOMÍNGUEZ, E. Manejo de la Sepsis Pancreática. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº A64. Vol 7 nº 2, febrero 2007.

DOMÍNGUEZ, E. Indicaciones quirúrgicas en la pancreatitis necrotizante. Revista Electrónica de Medicina Intensiva Artículo nº A67. Vol 7 nº 3, marzo 2007 http://remi.uninet.edu/2007/03/REMIA067.htm

CORBELLE, J. Pancreatitis Aguda Grave. Revista de la SMIBA Número 2, 1998 .

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