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Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - Perioperative Versorgung
Dr. K.-H. Mcke, DEAA Abt. Ansthesie, Kinderintensiv- und
Notfallmedizin, Kinder- und Jugenkrankenhaus AUF DER BULT,
Hannover; [email protected]
Forum Kinder - AINS
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1) OSA S ?
2) Risiken narkoseassoziiert
3) Risiken narkoseassoziiert mit Syndrom
4) Ansthesie beim Kind mit OSAS
5) Ansthesie beim Kind mit Syndrom
6) Organisatorische Besonderheiten
OSAS beim Kind Worum geht es jetzt ?
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OSAS ist mehr als Schlafstrung und Schnarchen
OSAS hat Organfolgen:
o ZNS Vernderungen
o Pulmonale Erkrankungen / Vernderungen
o Cardiale Hypertrophie
o Atemantrieb - Strungen o Hhere Apnoe-Rate
o Schlechtere pCO2 Antwort
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OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie
Mindestens jedes 20. Kind bekommt eine AT/TE Etwa 20% der Kinder
eine AT Post-operative Mortalitt:
Ca. 0,6 / 10.000 Eingriffe ( 2x Adulte )
Morbiditt durch Eingriff ? ? ?
Hilft es denn ?
OSAS Morbiditt trotz Eingriff ist bis 50%
: Luftwegsobstruktion
Apnoe unklarer Genese
Blutung
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OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie
: Luftwegsobstruktion
Apnoe unklarer Genese
Blutung
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Benignes Schnarchen 5-27%
Pediatric OSAS 1-5% OSAS beim Kind:
Prvalenz
Schnarchen Upper Airway Resistence Syndrom UARS paCO2 SaO2
Schlafstrung (SDB) Sleep disordered breathing
OSAS
Kognitive Strungen Verhaltensaufflligkeit Gedeihstrung
Minderwuchs Rechtsventrikulre Hypertrophie (37%
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OSAS beim Kind: Prvalenz
OSAS beim Kind ist so hufig wie Asthma 3 %
Fragebgen und Nchtliche Pulsoximetrie sind nicht sehr sensitiv
Polysomnographie ist sensitiv und spezifisch
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Diagnosekriterien pd. OSAS Atemobstruktion 2x in Folge
Apnoe Index > 1/h
Apnoe/Hypopnoe > 5/h
pCO2et > 53mmHg
oder pCO2et > 50 fr mindestens 10% Schlaf und
SaO2
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Kinder haben weniger arousal Phasen
Obstruktion tritt vorwiegend im REM Schlaf auf
Klinische Folgen treten bereits bei milderem OSAS auf
Kinder haben hufiger Phasen subtotaler Atemwegs - Verlegung
OSAS Kind OSAS Erwachsener
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Ohne Neuromusculren Tonus kein offener Atemweg Hauptmuskel: M.
Genioglossus
OSAS und Muskeltonus
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Neuromusculrer Luftwegs-Tonus
Freiheit Obere Luftwege
Adenoide/Tonsillen-Hyperplasie
Luftwegs - Anatomie
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OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie
" Residual OSAS " nach ATE Kinder < 2a zeigen in der ersten
Nacht alle obstruktive Ereignisse Apnoe > 20 sec in schweren
Fllen kam vor 1/4 der Kinder mit schwerem OSAS behalten OSAS
dauerhaft nach der ATE (Bhattacharjee et al)
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OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie
" Residual OSAS " nach ATE
Post-OP Respiratorische Komplikationen des OSAS o
Luftwegsobstruktion
o Post-obstructives Lungendem
o Respir. Insuffizienz
o Pneumonie
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OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Narkose
MMI = Major Medical Intervention respiratory Def.: Intervention,
die einen Arzt braucht Bei MOS4 (mehrfach SaO2 < 80%) nach
Protokollnderung : MMI sinkt von 29,6% auf 11,3 % NNT = 6
MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsttigung MOS2 3
Entsttigungen < 90% MOS3 3 Entsttigungen
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OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsttigung MOS2 3
Entsttigungen < 90% MOS3 3 Entsttigungen
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OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsttigung MOS2 3
Entsttigungen < 90% MOS3 3 Entsttigungen
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OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
- Agonisten senken den M.Genioglossus Tonus unabhngig von
Bewusstsein und Atemantrieb !
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OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe
- Agonisten senken den M.hypoglossus Tonus unabhngig von
Bewusstsein und Atemantrieb !
-Agonisten bewirken an N hypoglossus Motorkernen: Suppression
(antagonisierbar durch Naaloxon) nicht beeinflut von Atropin,
Scopolamin Agonisten bewirken Suppression Agonisten bewirken keine
Suppression
Vorwiegende Agonisten in der Klinik: Buprenorphin Nalbuphin,
Pentazocin (Tramadol)
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Opioide sind gefhrlich Mssen wir Schmerzen akzeptieren?
Opioidbedarf : ( analgetisch)
Brown,K outcome.risk,and error and the child with obstructive
sleep apnea,Ped Anaesthesia 21 (2011) 771-7780
Nachts < SaO2 85% ?
Postoperativ Dosis Opioid
Brown,K, Laferriere A et al Recurrent hypoxemia in Children
,Anesthesiology 105 (4) (2006) 665-9
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Benzodiazepine sind gefhrlich
Benzodiazepine senken den Atemwegstonus Wir geben weniger !
Alle Benzodiazepine wirken auf die Kerngebiete der
Atemwegskontrolle auch beim kaum sedierten Patienten
z.B. Nozaki-Taguchi N et al Upper airway obstruction during
midazolam sedation Can J Anaesthesia 1999 42 (8) 685-90
Nachts < SaO2 85% ?
Prmedikation berdenken
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Handicaps sind gefhrlich
Gesamtrisiko ist das Produkt der Faktoren
Brown K Outcome,Risk,and error and the child with obstructive
sleep apnea Pediatric Anaesthesia 21 (2011) 771-780
Unabhngige Risikofaktoren fr postOP Komplikationen nach T&A
Frhgeburtlichkeit Neuromuskulre Erkrankung (NMD) Epilepsie
Herzerkrankungen Gesichtsfehlbildungen Down Syndrom Asthma
Fettsucht
Bei OSAS Hochrisiko - Patienten fr JEDE Ansthesie
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Prmedikation OSAS Patient
Anamnese Schlafnamnese, Lagerung Atemweg bei Erkltung Co -
Erkrankung Co - Medikation Wirkung von Sedativa,
Anfallsunterbrechung Ansthesie Vorgeschichte Geplante Operation
Atemwegs - Chirurgie Post OP schmerzhafte Chirurgie
Regionalansthesie mglich ?
Differenziertes, Zielorientiertes Behandlungskonzept
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Risiko Einschtzung Ansthesie Post OP
Geringes Risiko (MOS 1-3) Keine Co Erkrankung
o Prmedikation in reduzierter Dosis o Ansthesietechnik o Frh auf
dem OP Plan o Auf schwierigen Atemweg vorbereiten
Opioide nur bei Schmerz ambulant
Geringes Risiko Eine Co-Erkrankung
o Medikamente anpassen o Regionalansthesie ! o Relaxometrie
K-Agonisten Sitzen post OP Ambulant ? ?
Risiko hoch (MOS 4) mehrere Co-Erkrankungen Oder Dysmorphie
o Kardiologisches Konsil (TTE) o Vorbeobachtung o Prmedikation
unter Aufsicht o BGA o SaO2 o Hypnose Monitoring
NIV bereithalten IMC
Manifestes Problem wach Oder Dysmorphie + Co Erkrankung
o Prmedikation ? o Erweitertes cardiocirc. Monitoring
NIV sofort PICU
Vorgehen OSAS Patient
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Vorgehen OSAS Patient
Ambulant ? ? ?
Prmedikation mit reduzierter Dosis
Intraoperativ Gib die Hlfte
PostOP Opioid - Wiederholung nur bei Schmerz
( AWR ) Entlassung: bei SaO2 Stabilitt im Schlaf
- Foliennummer 1Foliennummer 2OSAS ist mehr als Schlafstrung und
SchnarchenOSAS beim Kind:Adenotomie, TonsillotomieOSAS beim
Kind:Adenotomie, TonsillotomieFoliennummer 6Foliennummer
7Foliennummer 8Foliennummer 9Foliennummer 10Foliennummer
11Foliennummer 12Foliennummer 13Foliennummer 14Foliennummer
15Foliennummer 16Foliennummer 17Foliennummer 18Opioide sind
gefhrlich Mssen wir Schmerzen akzeptieren?Benzodiazepine sind
gefhrlichHandicaps sind gefhrlichPrmedikation OSAS PatientVorgehen
OSAS PatientVorgehen OSAS PatientFoliennummer 25
