Aggiornamenti di bronco-Pneumologia
La Sindrome delle Apnee Notturne Maria Antonetta Frieri
Fisiopatologia respiratoria S. Camillo Roma
[email protected] Roma,13 febbraio 2016
Fisiologia del sonno
Il sonno un fenomeno fisiologico che consiste in: Perdita della
coscienzaPerdita delle manifestazioni nella vita di
relazioneRallentamento della vita vegetativa
Da un punto di vista fisiologico un susseguirsi di momenti
diversi caratterizzati da diverso EEG:
Sonno tranquillo e profondo nREMSonno attivo REM
Fisiologia Del Respiro Durante Il Sonno
Riduzione dei volumi polmonari (FRC, RV, TV) e della
ventilazione Riduzione della risposta ventilatoria agli stimoli
chimici, meccanici e corticali maggiormente in sonno REMIncremento
della PCO2Riduzione della pO2 e della SO2Incremento delle
resistenze delle vie aeree
Patologie respiratorie durante il sonno
OSA(S) BPCO OVERLAP OHS Apnee Centrali (SCA) DRS in corso di
patologie
neuromuscolari o restrittive toraciche
PV Tishler et al. JAMA 2003;289:2230-7
epidemiologia
3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 70703030
Baseline Age (yrs)Baseline Age (yrs)
Cosa lOSA Cessazione del flusso attraverso le vie aeree con
persistenza dello sforzo
dei muscoli respiratori
OSAS: PATOGENESIDeposizione di grasso nel
collo, infiltrazione m. dilatatori VAS
Ipertrofia dei tessuti molli
Obesit
RussamentoOSAS
Et?
funzionem. dilatatori
(alcool,farmaci, ecc) perviet
delle VAS
Alterazioni ORL
Riduzione dei diametri antero-posteriori della base del
cranioSpostamento in basso dellosso ioideAllungamento del palato
molleAumento dellaltezza del cranioMalocclusione
Malformazioni craniofacciali
La micrognazia un fattore di rischio per OSAS in quanto
predispone le vie aeree allostruzione.
OSA e sindrome metabolica
OSA
Obesit
Ipertensione
IGT diabete mellito
Dislipidemie
Obesit 2/3 dei pazienti affetti da OSA hanno almeno un 20% di
eccesso del peso corporeo.
Valutare le circonferenze collo (>43 cm uomo e 41 nella
donna) vita
La prevalenza, negli USA, dellobesit negli adolescenti ha subito
un incremento Del 100% dal 1980 10 1994
National Centre For Healt StatisticsUnited States 2000
Dimagrire non basta
Metanalisi di 9 articoli 577 pazienti I programmi alimentari per
la riduzione del peso hanno determinato
una riduzione media del BMI di 4,8 Kg/m2 mentre HAI si sono
ridotti da 52,5 a 28,3 e la differenza con i controlli di 14,3
eventi/ora a favore dei programmi di perdita di peso
A. Anandam e coll Sleep Breath 2012 Feb 29
I programmi alimentari di riduzione del peso sono efficaci nel
diminuire la gravit della sindrome ma non sufficienti; devono
essere considerati aggiuntivi alla terapia, non curativi per s.
Disturbi Respiratori Del Sonno
Insufficienza respiratoria OSAS
UARS
Russamento persistente
Russamento intermittente
normale
PESO GRAVITA'
Studio prospettico 709 partecipanti seguiti per 4 a. HAI
iniziale come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo
successivo di ipertensione
Osas non trattata alza il rischio di ipertenzione
Studio prospettico (Saragoza) 1889 partecipanti non ipertesi
(1994-2000) divisi in 3 gruppi :
OSA trattati, OSA non trattati, controlli L'analisi statistica
veniva effettuata con modelli
multivariati aggiustati per fattori confondenti L'incidenza di
ipertensione stata maggiore tra i
pazienti con OSA non trattata(Hr 1,33) o che l'hanno rifiutata
(1,96) o che non erano complianti (1,78) rispetto ai trattati con
CPAP(0,71)
Jama 2012: 307(20)2169-76
Ipossia e insulini-resistenza
La ipossia intermittente aumenta linsulino-resistenza in topi
geneticamente obesi
Lipossia causa intolleranza al glucosio in umani
Polotsky et al.,J Phisiol 2003
Oltmanns et al.,A J Respir. Crit Care Med 2004
Nuova luce sui meccanismi che legano l'apnea del sonno al
rischio
cardiovascolare
accumulo della proteina CD59 allinterno delle cellule
endoteliali
Tale proteina normalmente presente con funzione antinfiammatoria
sulla superficie delle cellule endoteliali.
spostandosi allinterno delle cellule non riesce a svolgere il
suo compito di difesa aumentando il rischio cardiovascolare
OSA e neoplasie 1546 soggetti seguiti per 22 anni hanno
mostrato
una associazione molto forte tra OSA e mortalit nel lungo
periodo per cause tumorali, che supera quella precedentemente
osservata per mortalit generale e per quella cardiovascolare.
Gli autori ipotizzano che l'ipossia intermittente renda le
cellule tumorali pi resistenti e ne accaleri la crescita
Wisconsin Sleep Cohort Am. J. Of Respiratory and Critical Care
Medicine
2012
La diagnosi di OSAS non pu prescindere da una valutazione
strumentale Per l'intera durata della notte
Al percorso diagnostico strumentale deve essere Associata la
ricerca dei seguenti sintomi e segni
Sintomi
1- Russamento abituale (tutte le notti) epersistente (da almeno
6 mesi)
2- Pause respiratorie nel sonno riferite dalpartner
3- Risvegli con sensazione di soffocamento insoggetto russatore
(non necessariamenteabituale)
4- Sonnolenza diurna
Segni
A. BMI > 29
B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F)
C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte
quelle situazioni anatomiche chedeterminano una riduzione del
calibro delleprime vie aeree)
Test di EpworthTest di Epworth
Score Interpretazione
0 - 5 Normalissimo
5 - 10 Normale
10 - 15 Sonnolento
15 - 20 Veramente sonnolento
>20 Pericoloso
Definizione di OSA (AASM 2007)
RDI > 15 eventi/ora (OSA) RDI > 5 + sintomi (es.:
ipersonnolenza
diurna, alterazioni dellumore o neurocognitive, insonnia)
(OSAS)
Metodica diagnostica: Polisonnografia
russamentorussamento
sonnolenzasonnolenza
almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o
segno
almeno un altro almeno un altro sintomosintomo
almeno un segnoalmeno un segno
almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi
1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2
segni
cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto
cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto
polisonnografia polisonnografia portatileportatile
diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi
di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa
sisi
sisi
ODI 10
Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS
adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001
Respiro normale
Respiro paradosso
Russamento
Apnee ostruttive
OSAS: OSAS: opzioni opzioni
terapeuticheterapeutiche
Riduzioneponderale CPAP
Dispositiviorali
Uvulopalato -faringoplastica
(UPPP)
Avanzamentomaxillo-mandibolare
(MMA)
terapiaposizionale
Altri tipi diassistenzaventilatoria
STARTING CPAP: Three Steps to CPAP SUCCESS!
PATIENT EDUCATION
PATIENT EDUCATION
CPAP TITRATION
EQUIPMENT
Formula di Hoffstein
(0,16*IMC)+(0,13*NC)+ (0,04*HAI)-5,12
Victor Hoffstein Prof cronobiologia del sonnoMichaels Hospital
Toronto
Titolazione CPAP
BloodPressure(mmHg)
Airflow
SaO2 (%)
A. OSAS B. CPAP
Time (s)
CPAP ADHERENCE
Hypnogram shows increasing REM time in the SECOND half of the
night
OSA typically worsens during REM CPAP use most important during
second half of night
UpToDate
Commissione congiunta AIMS COMLAS
Sett 2010
Diapositiva 1Diapositiva 2Diapositiva 3Diapositiva 4Diapositiva
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