1 Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes: - Überblick und Update - 32.Internationalen

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Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen

Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes: - Überblick und Update -

32.Internationalen Symposium in St.Anton im Februar 2013

Dr. Jürgen LangenhanIZS

Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin

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AGZSHArbeitsGruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen

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ÜberblickIntraorale Protrusionsschienen (IPS)

bei Schlafapnoe und Schnarchen

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OSA – Schnarchen – RERAS: Verteilung

85% OSA

10% primäres Schnarchen

5 % RERAS

Stand: 8/12

5

Intraorale Protrusionsschienen: Typen

unimaxillär

bimaxillär: frontal geschlossen

bimaxillär: frontal offen

2mm

SKD: 3,5-8 mmSKD: 0 mm

SchäfLa®

BußLa® oder H-UPS® mehr als 70 Schienenarten®

Retralposition

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Protrusion

PAS = posterior airway space

Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip

7Protrusionseinstellung durch Esmarch-Handgriff und FixierungTonuserhöhung im Weichgaumen-/Uvulabereich

Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip

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Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl

1.Hauptkriterium der Schienenauswahl:

Limitationen im Kiefergelenkbereich

Was limitiert Protrusion/vertikale Bißsperrung?

Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung, Bänderlimitation

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2.Hauptkriterium der Schienenauswahl:

Gebißtyp

Wie viel Platz besteht bei Protrusion im Seitenzahnbereich?

Tief-/Deckbiß vs. Normal-/Kopfbiß

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TiefbißKopfbiß

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Gebißtyp: Platzangebot in Protrusion?

:

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limitationsfreies Kiefergelenk?

hypomobiles Kiefergelenk?

Tiefbiß/Deckbiß?

Kopfbiß/Normbiß?


√ !

Kriterien für Schienenauswahl

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Intraorale Protrusionsschienen: SchienenauswahlKategorie 1

Kiefergelenk limitiert - Tiefbiß/Deckbiß

ausschließlich bimaxilläre, frontal offene IPS!

(BußLa® oder H-UPS®)

!

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Kiefergelenk limitiert - Kopf-/Normalbiß

ausschließlich unimaxilläre IPS!

(SchäfLa®)

!

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Kiefergelenk unlimitiert

Tiefbiß/Deckbiß

Kopf-/Normalbiß unimaxilläre SchäfLa®

frontal offene IPS (BußLa®, H-IPS®)

frontal geschlossene IPS

immer IPS mit geringster vertikaler Bißsperrung!

√

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Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung

Körperfülle/-gewicht

Halsbefund außen

Halsbefund innen

Risikofaktoren in der Schienentherapie

Mobilität der Kiefergelenke √ !

!16

√

!

√ +-

+++ + +

-----

++

++ -- -

Prognose gut

Prognose eher schlecht

Prognose eher positiv

Prognose negativ

Risikofaktoren in der Schienentherapie

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Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt

begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang)

BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage)

Fernröntgen-Seitenbild (FRS)

Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp)

Prognose-Stabilisierung

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Langenhan et al., Druck in Vorbereitung

PAS-TgO: 4 mm

relaxierte Retralstellung des UK

PAS-TgO: 12 mm = 200%

therapeutische Protrusion des UK

FRS und „relative Kephalometrie“ am liegenden Patienten Intraorale Protrusionsschienen : Prognostizierung

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Prädiktoren OSA-Diagnostik!

Risiko hoch!! Achtung! Optimal

HNO-Befund intern ausgeprägtMallampathie 3/4

Webbing etc.

0 mittelgradigMallampathie 2/3u./o. geringgradige

Nebenbefunde tonsillär)

2 gutMallampathie 1/2

4 0 – 20 - 30

BMI ab 30 0 25-30 2 bis 25 4 0 – 20 - 30

FRSPAS- Erweiterung in PT

(und Hyoidshift)

keine (PAS-Erweiterung röntgenologisch

unter 50 %

0 unsicher (PAS-Erweiterung

röntgenologisch 50 - 100%

1,5 sicher(PAS-Erweiterung

röntgenologisch ab 100%)

30 – 10 – 20

Limitationen Kiefergelenkbei Protrusion und vertikaler

Bißsperrung

deutlichKG-Begleitbehandlungvorschalten/abwarten!

(PT-Kapazität unter 7mm, max. MÖ unter

40 mm)

0 eingeschränktKG-Begleitbehandlung

nach IPS wahrscheinlich(PT-Kapazität unter

9 mm , max. MÖ bis 45 mm)

1,5 NormalCMD-Problematik nicht

zu erwarten(nomale

Mundöffnungs- und Protrusionskapazität)

3 0 – 10 – 20

Score Absolut (0-14 Punkte): relativ: %

60%8


Prädiktorensystem

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„relative Kephalometrie“ im Liegen

Diagnostische Limitation des FRS

Falsch positive Diagnosen infolge Zweidimensionalität des Röntgens

12-15% der Fälle:

„laterale“ Obstruktionen

„ „konzentrischen“ Obstruktionen

Stand: 12/12

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Prognostizierung durch Schlafendoskopie: schlechte Prognose bei konzentrische Obstruktion

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begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang)

BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage)

Schlafendoskopie

Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp)

Prognose-Sicherung

Fernröntgen-Seitenbild (FRS) („relative Kephalometrie“)


Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt

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Intraorale Protrusionsschienen Wann Bildgebung? Wann Schlafendoskopie?

Sekundär Schlafendoskopie: * PAS-Öffnung im FRS unzureichend

PRIMÄR Schlafendoskopie: * großer BMI (über 30) * Mallampati 3 oder 4 * kurzer Hals (unter 10 cm) Primär FRS (relative Kephalometrie und im Liegen):

* kleiner/moderater BMI (deutlich unter 30) * Mallampati 1 oder 2 (ev.3) * normale/große Halslänge (über 12 cm)

Diagnostisches Optimum:

Differenzierte Nutzung Bildgebung oder Schlafendoskopie!

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apparative schlafmedizinische Diagnostik

zahnmedizinische Diagnostik und Schienenvorauswahl

bildgebende/endoskopische Diagnostik

labortechnische Schienenherstellung

apparative schlafmedizinische Schienenkontrolle

Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco)

Prognosestellung und definitive Schienenauswahl

Zahnstatus/orientierende FAL/Protrusionsbißnahme/HNO-Befund/Modellanalyse

Befundzusammenfassung und Befundbewertung: Prognostizierung und Schienenauswahl

Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco)

Recall

FRS und/oder Schlafendoskopie

Optimale Schienengestaltung im zertifizierten Dentallabor

Klinischer Ablauf bei Protrusionsschienen

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Update Stand: 12/12

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Stand: 12/12

Schnarcheffekt von IPS

Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt

57%

Erfolg

9%

Teilerfolg

1%

kein Effekt

33%

Verschlechterung

(SI-Reduktion über 50%) (SI-Reduktion über 21-49%)

(SI-Reduktion über 0 - 20%) (SI- Zunahme)

Quintessenz:

In mehr als einem Drittel der IPS-Fälle wird das Schnarchen verschlechtert.

IPS sind in erster Linie Apnoe-Schienen, der Begriff „Anti-Schnarchschienen“ ist fachlich nicht korrekt!

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Stand: 12/12; n =86


IPS-Effekt vs. OSA- Schweregrad

Erfolg: 67,5% Teilerfolg: 22,5% Misserfolg: 10%

OSA 1 (leicht)(AHI bis 15/h, mit Symptomen)

OSA 2 (schwer)(AHI über 15/h, auch symptomfrei)

(40 Fälle = 47%) (46 Fälle = 53%)

Erfolg: 59%Teilerfolg: 15%Misserfolg: 26%

90% 74%

Quintessenz: Leichtgradige OSA: größte Erfolgs-/Teilerfolgsquote (90%)

Schwergradigen OSA: größte Misserfolgsquote (26%)

Das bedeutet: IPS ist für drei Viertel der schwergradigen OSA eine therapeutische Alternative!

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Stand: 12/12

BMI

Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt

33%

Normalgewicht

44%

Übergewicht

20%

Fettleibigkeit

2%

Extrem fettleibig

(BMI bis 25) (BMI 25 - 30)

(BMI 30+) (BMI 40+)

Quintessenz:

In zwei Drittel der Fälle muß in Deutschland von übergewichtigen bis fettleibigen Patienten auszugehen.

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Erfolg MisserfolgTeilerfolg

Stand: 12/12

60%: bis 12 cm40%: ab 12 cm

21%: über 3079%: bis 30

62%: Grad 3/438%: Grad 1/2

59% 16%24%70% 9%21%

(AHI über 10)(AHI 5 -10)(AHI unter 5)

Halslänge

BMI

Mallampati

Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt

21% 21%58%

70% 14%16%

100% 0%0%38% 28%34%

Quintessenz:

Große Halslängen, normalgewichtige und ein Mallampati 1-2 haben eine grundsätzlich gute Prognose in der IPS-Therapie.

Interne HNO-Befunde (Mallampati-Score) sind von übergeordneter Relevanz.

Klinisch leicht erfassbare Prädiktoren wie BMI und äußere Halslänge sind prognostisch sehr wichtig.

Ausschlaggebend: korrekte Einordnung aller Prädiktoren im Gesamtkomplex!

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34%

Normal-/Kopfbiß und limitationsfreies KG

Tiefbiß/Deckbiß und limitationsfreies KG

28%

Tiefbiß/Deckbiß und limitiertes KG 10%

Normal-/Kopfbiß und limitiertes KG

28%

Stand: 12/12


Quintessenz:

Man muß in der IPS-Therapie in ca. 40% der Fälle mit limitierten Kauorganen rechnen, was vor allem Bedeutung für

die Compliance hat!

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Stand: 12/12; n =87

Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation

IPS-Effekt Limitiert 44%

Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen)

Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen)

unlimitiert 56 %

limitiert 27%

unlimitiert 73%

Erfolg 23 13 3 15

Teilerfolg 1 6 5 6 Misserfolg 6 5 1 3

6

Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80% Tiefbiß: 88%

Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31% unlimitiert: 52%

Quintessenz für IPS-Therapie:Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell schlechtere Erfolgs-/Teilerfolgsquotelimitierte Kopf-/Normalbisse: meist ungünstig Prognoseunlimitierte Tiefbisse: meist günstige Prognose

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Stand: 12/12; n =84


IPS-Effekt auf OSA

62%

Erfolg(AHI unter 5)

Primär: 56 %Sekundär: 6 %

20%

Teilerfolg(AHI 5 - 10)

Primär: 18%Sekundär: 2%

18%

Misserfolg(AHI über 10)

Quintessenz:

4 von 5 OSA-Patienten sind mit IPS vollständig/teilweise erfolgreich therapierbar

Voraussetzung: optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung

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Entscheidend für Sch ienenerfolg : optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung

ind iv iduel l optimale Schienenauswahl : wird vom Kauorgan selbst vorgegeben ausschlaggebend: Schienentyp, nicht die Schienenart

limitierte Kiefergelenke unimaxilläre Schiene unlimitierte Kiefergelenke bimaxilläre Schiene

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl und Schieneneffekt

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Eine sichere Prognostizierung des Schieneneffektes erfordert im Einzelfall die Schlafendoskopie.

Intraorale Protrusionsschienen:Prognostizierung des Schieneneffektes

Eine stabile der Prognose des Schieneneffektes, erfordert im Regelfall die Bildgebung (FRS).

Eine orientierende Prognose des Schieneneffektes, erfordert in jedem Fall die Erfassung klinischer Prädiktoren (HNO-Befunde, BMI, OSA-Schweregrad, Funktionsbefund des Kauorgans).

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Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit!

Dr.med. Jürgen Langenhan

Studium der Zahnmedizin 1979-1984 in JenaFachzahnarzt für Allgemeine Stomatologie 1984-1988Dissertation A 1988 („Validität extraoraler Röntgenaufnahme in der Zahnmedizin“)Spezialisierungen: Zahnärztliche Somnologie 2007 (DGZS, rezertifiziert 2011) Zahnärztliche Implantologie (BDIZ) seit 1996 Zahnärztliche Funktiondiagnostik/Funktionstherapie seit 1984Praxisschwerpunkte: Schlafmedizin, Implantologie, Funktionsdiagnostik

Ko-Inaugurator der SchäfLa-Schiene (2006) mit ZTM Schäfthaler: 30 2011 020 223 Ko-Inaugurator der BußLa-Schiene (2009) mit ZTM Bußmeier: Patent DE 10 2009 048 376Autor und Filmautor der Quintessenz- Verlagsgruppe, Berlin

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IZS - Idsteiner Zentrum für Zahnärztliche SchlafmedizinBahnhofstraße , 65510 Idstein

Tel. 06126 989667, Fax 06126 989669 mobil 0172 7242172

E-Mail: [email protected]: www.zahnaerztliche-schlafmedizin.de

Lehrbeauftragter für Zahnärztliche Schlafmedizin (Poliklinik für Kieferorthopädie; Goethe-Universität FfM)

®®

© Dr. Jürgen Langenhan 37

AGZSH: Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen Interdisziplinäre Fallbesprechungen zu Intraoralen Protrusionsschienen (Kasuistiken) Datum: 22.5.2013 und 13.11.2013 (16-19 Uhr) - 4 Fortbildungspunkte Veranstaltungsort: Carolinum Goetheuniversität FfM, Kieferorthopädie Anmeldung AGZSH: Prof.Dr.S.Kopp, Carolinum, Goethe-Universität Frankfurt/M: [email protected] Bei Anmeldung von eigenen Patientenfällen wird keine Teilnahmegebühr (35 Euro) erhoben.

Wichtige Kurstermine von IZS und AGZSH:

Workshops in Idstein: „Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe u. Schnarchen“ 23.3.2013 (IZS 1/13) 29.6.2013 (IZS 2/13) Anmeldung: [email protected] oder 0172 7242172 28.9.2013 (IZS 3/13) Kleingruppen bis max. 10 Teilnehmer - 11 Fortbildungspunkte 7.12.2013 (IZS 4/13) Kosten je Kursteilnehmer: 400 Euro plus Mwst.

8./.9.3.2013 Dentallabor Bussmeier Greven Anmeldung: [email protected] Simultanes „Einführungsreferat“ zum Zertifizierungskurs f. Zahntechniker (SchäfLa®/BußLa®)

2.-8.2.2013, St.Anton (Österreich) - 32 Internationales Symposium für MKG-Chirurgen, Oralchirurgen und Zahnärzte: Anmeldung: [email protected] Referat (6.2.)/Workshop (8.2.): „IPS bei Schlafapnoe-Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes.“ 12.4.2013 ZID Düsseldorf Anmeldung: www.kieferchirurgie.org oder 0211 8755080 “Einführungsreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“ 24.4.2013 Dentallabor Lubberich Koblenz Anmeldung: 0261 1336870 “Überblicksreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“

IZS – Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin

mailto:[email protected]



http://www.kieferchirurgie.org/

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Diskussion

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- eingeschränkte Mundöffnung (normal: 40-52 mm)

- eingeschränkte Protrusion (normal: 10-13 mm)

- „kompaktes“ Endgefühl bei Gelenkspieltechniken (Traktion, Translation: Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung)

- eingeschränkte Laterotrusion

- sekundäre Funktionsbefunde für Hypomobilität Verkürzung der suprahyoidalen Muskulatur Gelenkknacken (Koinzidenz mit Diskusverlagerung: Kapselschrumpfung)

Intraorale Protrusionsschienen: Kriterien für Hypomobilität des Kiefergelenkes

!

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Stand: 12/12; n =87

Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation

IPS-Effekt Limitiert 44%

Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen)

Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen)

unlimitiert 56 %

limitiert 27%

unlimitiert 73%

Erfolg 23 13 3 15

Teilerfolg 1 6 5 6

Misserfolg 6 5 1 3

Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80% Tiefbiß: 88%Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31% unlimitiert: 52%

Mißerfolgsquote: limitiert: 7% unlimitiert: 10%

Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: limitiert: 35% unlimitiert: 44%Erfolgs-/Teilerfolgsquote Tiefbiß limitierter Tiefbiß: 24% unlimitierter Normalbiß: 63%

Quintessenz für IPS-Therapie:Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell reduzierte Erfolgs-/Teilerfolgsquotezumeist günstige Prognose: unlimitierte Tiefbissezumeist ungünstig Prognose: limitierte Kopf-/Normalbisse

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