SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

1. NAZIV LIJEKA Levosert 20 mikrograma/24 sata intrauterini sustav 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV Djelatna tvar je levonorgestrel. Intrauterini sustav sadrži 52 mg levonorgestrela. Početno oslobađanje levonorgestrela je približno 20 mikrograma na dan te se smanjuje na približno 12 mikrograma na dan nakon 3 godine. Za cjeloviti popis pomoćnih tvari vidjeti dio 6.1. 3. FARMACEUTSKI OBLIK Intrauterini sustav (IUS). Lijek se sastoji od sklopa za umetanje i levonorgestrel IUS-a, kojim je napunjen vrh sklopa za umetanje. Dijelovi sklopa za umetanje su cijev za umetanje, klip, obod, tijelo i klizač. Sustav se sastoji od bijele ili gotove bijele jezgre hormonskog elastomera, postavljene na T-sustav i pokrivene neprozirnom cjevčicom, koja regulira otpuštanje levonorgestrela. T-sustav na kraju okomitog kraka ima držač, a još dva kraka na drugom kraju smještena su horizontalno. Niti za uklanjanje su povezane s držačem. 4. KLINIČKI PODACI 4.1 Terapijske indikacije Kontracepcija do tri godine. Liječenje prekomjernih menstrualnih krvarenja do tri godine. Levosert može biti osobito koristan u žena s prekomjernim jakim menstrualnim krvarenjima koja zahtijevaju (reverzibilnu) kontracepciju. 4.2 Doziranje i način primjene Početak liječenja U žena reproduktivne dobi, Levosert se umeće u šupljinu maternice u razdoblju od sedam dana nakon početka mjesečnice. Levosert se može zamijeniti novim sustavom u bilo koje vrijeme ciklusa. Umetanje nakon poroda: Kako bi se smanjio rizik od perforacije, umetanje nakon poroda potrebno je odgoditi sve dok maternica potpuno ne involuira. Ne smije se umetati prije navršenih 6 tjedana nakon porođaja. Ako bolesnica ima značajno krvarenje nakon poroda i/ili bol, prije umetanja potrebno je isključiti infekciju ili druge uzroke. Levosert se također može umetnuti odmah nakon pobačaja u prvom tromjesečju. Levosert je učinkovit tijekom tri godine kod indikacija za kontracepciju i prekomjernog menstrualnog krvarenja. Stoga, potrebno je ukloniti sustav nakon tri godine korištenja.

1

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Ako korisnica želi nastaviti koristiti istu metodu, može se umetnuti novi sustav u isto vrijeme te u tom slučaju nije potrebna dodatna zaštita. Pedijatrijska populacija Levosert nije ispitivan u žena mlađih od 16 godina. Levosert nije indiciran za primjenu prije prve mjesečnice. Bolesnice s oštećenom funkcijom jetre Levosert je kontraindiciran u bolesnica s tumorom jetre ili s akutnom ili teškom bolesti jetre (vidjeti dio 4.3). Upute za primjenu i rukovanje Levosert se nalazi u sterilnom pakiranju, koje se ne smije otvarati sve do umetanja. Otvorenim sustavom mora se rukovati uz aseptičke mjere opreza. Ako se zavareni rub sterilne vrećice ošteti, lijek je potrebno baciti (vidjeti dio 6.6 za upute o zbrinjavanju). Kako umetnuti Levosert Strogo se preporučuje da Levosert umeće samo liječnik/zdravstveni djelatnik koji ima iskustva s umetanjem i/ili koji ima dostatnu edukaciju za umetanje levonorgestrel intrauterinog sustava. U slučaju otežanog umetanja i/ili izuzetno jake boli ili krvarenja tijekom ili nakon umetanja, molimo pogledajte dio 4.4. • Levosert se nalazi u sterilnom pakiranju, a steriliziran je etilen oksidom. Ne smije se ponovno

sterilizirati. Samo za jednokratnu uporabu. Ne smije se primjenjivati ako je unutarnje pakiranje oštećeno ili otvoreno. Umetnuti prije mjeseca navedenog na naljepnici.

• Pažljivo slijedeći upute za umetanje, Levosert se umeće s priloženim sklopom za umetanje (slika 1)

u šupljinu maternice. Sljedeće upute za umetanje bit će priložene u kutiji u kojoj se nalazi intrauterini sustav. Molimo pažljivo pročitajte sljedeće upute za uporabu jer mogu postojati neke razlike u vrsti sklopa za umetanje u usporedbi s drugim intrauterinim sustavima koje ste prethodno koristili.

2

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Opis

3

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Uvjeti za primjenu 1. U žena reproduktivne dobi Levosert se umeće u šupljinu maternice u razdoblju unutar sedam dana

od početka mjesečnice. Levosert se može zamijeniti novim sustavom u bilo koje vrijeme ciklusa. 2. Strogo se preporučuje da Levosert umeće samo liječnik/zdravstveni djelatnik koji ima dostatnu

edukaciju o umetanju te je pažljivo pročitao ove upute prije umetanja Levoserta. 3. Levosert se nalazi u sterilnom pakiranju, koje se ne smije otvarati sve do umetanja. Otvorenim

sustavom mora se rukovati uz aseptičke mjere opreza. Ne smije se primjenjivati ako je unutarnje pakiranje oštećeno ili otvoreno.

4. Ginekološkim pregledom odredite položaj (anteverzija, retroverzija) i veličinu maternice. Potrebno je isključiti trudnoću i kontraindikacije.

5. Postavite spekulum, primijenite odgovarajuću antiseptičku otopinu kako biste očistili vaginu i cerviks.

6. Ako je dijagnosticirana cervikalna stenoza primijenite cervikalni dilatator. Nemojte primjenjivati silu kada osjetite otpor.

7. Uhvatite cerviks s kukastim kliještima i nježno povucite kako biste poravnali cervikalni kanal i šupljinu maternice.

8. Odredite dubinu maternice histerometrijom. Ako je dubina maternice < 5,5 cm obustavite postupak.

4

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Priprema za umetanje

Uvedite klip i IUS u cijev za umetanje Djelomično otvorite blister (otprilike 1/3 od dna) i uvedite klip u cijev za umetanje. Izvucite niti iz oboda. Povucite niti kako biste uveli IUS u cijev. Krakovi intrauterinog sustava moraju ostati horizontalno, paralelno s plosnatom stranom oboda.

Postavite donji kraj oboda na izmjerenu vrijednost dubine Postavite plavi obod tako da donji kraj oboda označava vrijednost utvrđenu histerometrijom. Plosnate strane oboda uvijek moraju biti paralelne s krakovima. To će omogućiti da se krakovi ispravno otvore u šupljini maternice.

5

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Umetanje

Prilagodite položaj IUS-a u cijevi za umetanje Čvrsto držite klip dok vučete niti i pomičete cijev kako biste prilagodili položaj IUS-a. Ručice bočnih krakova moraju biti neposredno jedna nasuprot druge, malo iznad gornjeg kraja cijevi za umetanje (vidjeti uvećanje 1) i distalni kraj cijevi mora biti poravnan s prvim urezom klipa (vidjeti uvećanje 2). Ako cijev nije poravnana s prvim urezom klipa morate jače povući niti.

Uvedite sustav u cervikalni kanal sve dok plavi obod nije u dodiru s cerviksom Izvadite cijeli sustav iz blistera, čvrsto držeći klip i cijev zajedno u ispravno prilagođenom položaju. Uvedite sklop u cervikalni kanal sve dok plavi obod nije u dodiru s cerviksom.

6

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Otpustite krakove intrauterinog sustava Držite klip, otpustite niti i povucite cijev za umetanje prema dolje sve dok donji kraj cijevi ne dosegne drugi urez klipa.

Gurnite IUS prema fundusu Kako biste postavili IUS u šupljinu maternice, gurnite cijev za umetanje istodobno s klipom, sve dok plavi obod ponovno nije u dodiru s cerviksom. Levosert intrauterini sustav je tada ispravno postavljen u šupljinu maternice.

7

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Otpustite IUS iz cijevi u šupljinu maternice Bez pomicanja klipa, povucite cijev za umetanje prema dolje do prstena na klipu. Lagani otpor obilježava prijelaz preko ispupčenja na klipu. Unatoč tome povucite cijev prema dolje do prstena na klipu. Levosert intrauterini sustav se tada u potpunosti otpušta iz cijevi za umetanje.

Postepeno izvadite dijelove sklopa za umetanje i odrežite niti Postepeno izvadite, prvo klip, a zatim cijev za umetanje. Odrežite niti oko 3 cm od cerviksa.

VAŽNO! U slučaju otežanog umetanja i/ili izuzetne boli ili krvarenja tijekom ili nakon umetanja, potrebno je odmah obaviti liječnički pregled i ultrazvuk kako bi se isključila perforacija maternice ili cerviksa. Ako je potrebno izvadite sustav i umetnite novi sterilni sustav. Molimo obavijestite naš odjel za farmakovigilanciju u svakom slučaju perforacije maternice ili poteškoća s umetanjem:

8

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Kako ukloniti Levosert Levosert se uklanja tako da se niti lagano povuku kliještima. Ako niti nisu vidljive, a intrauterini sustav se nalazi u šupljini maternice, može se ukloniti primjenom uskih kukastih kliješta. To može zahtijevati dilataciju cervikalnog kanala. Ako trudnoća nije poželjna, u žena reproduktivne dobi uklanjanje je potrebno izvesti tijekom mjesečnice, uz uvjet da menstrualni ciklus postoji. Ako je sustav uklonjen u sredini ciklusa, a žena je unutar tjedan dana imala spolni odnos, postoji rizik od trudnoće osim ako novi sustav nije umetnut odmah nakon uklanjanja starog. Nakon uklanjanja Levoserta, potrebno provjeriti je li sustav intaktan. Tijekom teških uklanjanja prijavljeni su pojedini slučajevi klizanja hormonskog cilindra preko horizontalnih krakova zadržavajući ih zajedno unutar cilindra. Ova situacija ne zahtijeva daljnju intervenciju nakon što je utvrđena cjelovitost intrauterinog sustava. Ručice horizontalnih krakova obično sprječavaju potpuno odvajanje cilindra od T-sustava. 4.3 Kontraindikacije • Potvrđena trudnoća ili sumnja na trudnoću • Trenutne ili rekurentne upalne bolesti zdjelice • Infekcije donjeg genitalnog trakta • Endometritis nakon poroda • Infekcija maternice nakon pobačaja u protekla tri mjeseca • Cervicitis, cervikalna displazija • Sumnja na ili potvrđen malignitet maternice ili cerviksa • Tumor jetre ili druga akutna ili teška bolest jetre • Kongenitalne ili stečene abnormalnosti maternice, uključujući fibroide ako oni mijenjaju šupljinu

maternice • Nedijagnosticirano abnormalno krvarenje iz maternice • Stanja povezana s povećanom osjetljivošću na infekcije • Postojeći ili sumnja na tumore ovisne o hormonu kao što je rak dojke (vidjeti dio 4.4) • Akutni malignomi koji zahvaćaju krv ili leukemije osim u remisiji • Nedavna trofoblastična bolest dok razine hCG ostaju povišene • Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. 4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi Liječnički pregled Prije umetanja, potrebno je uzeti cjelovitu obiteljsku i osobnu anamnezu. Liječnički pregled mora se provoditi vodeći računa o tome, kao i o kontraindikacijama i upozorenjima za uporabu. Potrebno je izmjeriti puls i krvni tlak i napraviti bimanualni pregled zdjelice kako bi se odredio položaj maternice. Bolesnicu je potrebno ponovno pregledati 6 tjedana nakon umetanja intrauterinog sustava, a nakon toga kada je to klinički indicirano i individualno prilagođeno ženi a ne rutinski. Prije umetanja potrebno je isključiti postojanje trudnoće te uspješno izliječiti spolne infekcije. Žene se mora upozoriti da Levosert ne štiti od zaraze HIV-om (AIDS) niti od drugih spolno prenosivih bolesti (molimo pogledati odjeljak niže kod zdjeličnih infekcija). Žene je potrebno potaknuti da obave citološki razmaz grlića maternice i pregled dojki prikladan za njihovu dob. Uvjeti pod kojima se Levosert može primjenjivati s oprezom

9

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Levosert se može primijeniti uz oprez nakon savjetovanja s liječnikom specijalistom ginekologom ili je potrebno razmotriti uklanjanje sustava ako postoje ili se po prvi puta javi bilo koje od ovih stanja: - Migrena, žarišna migrena s asimetričnim gubitkom vida ili ostalim simptomima koji ukazuju na

prolaznu cerebralnu ishemiju - Izrazito teška ili neuobičajeno česta glavobolja - Žutica - Povišenje krvnoga tlaka - Malignomi koji zahvaćaju krv ili leukemije u remisiji - Kronična terapija kortikosteroidima - Anamneza simptomatskih funkcionalnih cista jajnika - Postojeća ili prijašnja teška arterijska bolest, kao što je srčani ili moždani udar - Akutna venska tromboembolija. Levosert se može primjenjivati oprezno u žena koje imaju kongenitalnu bolest srca ili bolest srčanih zalistaka s rizikom od razvoja infektivnog endokarditisa. Nepravilna krvarenja mogu prikriti neke simptome i znakove polipa ili raka endometrija te je u tom slučaju potrebno razmisliti o daljnjim dijagnostičkim pretragama. Levosert nije prvi izbor u liječenju za mlade žene koje još nisu rađale. Općenito, žene koje koriste Levosert mora se poticati da prestanu s pušenjem. Upozorenja i mjere opreza za umetanje / uklanjanje Opće informacije: Umetanje i uklanjanje mogu biti povezani s boli i krvarenjem. U slučaju otežanog umetanja i/ili izuzetno jake boli ili krvarenja tijekom ili nakon umetanja potrebno je odmah izvršiti ginekološki i ultrazvučni pregled kako bi se isključila perforacija tijela maternice ili vrata (također vidjeti ‘Perforacija’). Postupak može izazvati nesvjesticu vazovagalnom reakcijom ili napadaje u bolesnica koje boluju od epilepsije. U slučaju ranih znakova vazovagalnog napadaja, od umetanja se mora odustati ili ukloniti sustav. Žena mora ostati ležati na leđima, ako je potrebno, s glavom spuštenom niže i nogama podignutim u okomit položaj kako bi se povratio protok krvi u mozak. Dišni putevi moraju se održavati prohodnim, a zrak uvijek mora biti dostupan. Ustrajna bradikardija može se kontrolirati s intravenskim atropinom. Može biti primijenjen kisik, ako je dostupan. Perforacija: Rijetko se može javiti perforacija ili penetracija tijela ili vrata maternice intrauterinim kontraceptivom, najčešće tijekom umetanja. To može biti povezano s teškom boli i kontinuiranim krvarenjem. Ako se sumnja na perforaciju, sustav se mora što prije odstraniti. Rizik od nastanka perforacije može biti povećan prilikom umetanja nakon poroda (vidjeti dio 4.2) u žena koje doje i u žena s fiksiranom maternicom u retroverziji. Infekcija zdjelice: Kod korisnica bakrenih intrauterinih sustava, najveća učestalost infekcija zdjelice je unutar prvog mjeseca od umetanja te se kasnije smanjuje. Poznati faktori rizika za upalne bolesti zdjelice su veći broj seksualnih partnera, česti spolni odnosi i mlada životna dob. Infekcija zdjelice može imati ozbiljne posljedice jer može smanjiti plodnost i povećati rizik od nastanka ektopične trudnoće. Kao i kod drugih ginekoloških ili kirurških postupaka, teška infekcija ili sepsa (uključujući streptokoknu sepsu streptokokom grupe A) mogu se javiti nakon umetanja intrauterinog sustava, iako je to iznimno rijetko. Ako se u žena koje koriste Levosert pojave simptomi i znakovi koji upućuju na infekciju zdjelice, indicirane su bakteriološke pretrage i preporučuje se nadzor čak i kod blagih simptoma, te se mora

10

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

započeti odgovarajuća antibiotska terapija. Levosert se ne treba odstranjivati osim ako se simptomi ne smire za 72 sata ili ako žena želi odstraniti Levosert intrauterini sustav. Levosert se mora odstraniti ako žena ima rekurentne zdjelične infekcije ili endometritis, ili ako je akutna infekcija teška. Komplikacije koje dovode do neuspjeha Izbacivanje sustava: Simptomi djelomičnog ili potpunog izbacivanja bilo kojeg IUS-a mogu uključivati krvarenje ili bol. Ipak, intrauterini sustav može biti izbačen iz maternične šupljine, a da bolesnica to i ne zapazi, što dovodi do gubitka zaštite od začeća. Djelomično izbacivanje može smanjiti učinkovitost Levoserta. Kako Levosert intrauterini sustav smanjuje jačinu menstrualnoga krvarenja, jačanje krvarenja može upućivati na izbacivanje sustava. Levosert koji nije na mjestu mora se ukloniti te umetnuti novi sustav. Ženu je potrebno savjetovati kako se provjeravaju niti za odstranjivanje Levoserta te da mora odmah posjetiti liječnika ako ne može osjetiti niti. Izgubljene niti: Ako niti za odstranjivanje sustava nisu vidljive u grliću maternice na kontrolnim pregledima nakon umetanja, prvo treba isključiti trudnoću. Moguće je da su niti uvučene u maternicu ili cervikalni kanal i mogu se ponovno pojaviti tijekom sljedeće mjesečnice. Ako se ne mogu pronaći, moguće je da su se otkinule, da je sustav izbačen ili, što je rijetko, sustav je izvan maternice nakon što je perforirao maternicu. Kako bi se odredio točan položaj sustava, treba se napraviti ultrazvučni pregled a u međuvremenu se savjetuje drugi oblik kontracepcije. Ako se ultrazvukom ne uspije odrediti točan položaj sustava i nema dovoljno dokaza o izbacivanju, potrebno je napraviti rendgensku snimku abdomena kako bi se isključio sustav izvan maternice. Nepravilna krvarenja

Nepravilna krvarenja: Kroz 3-6 mjeseci korištenja Levoserta uobičajeno dolazi do značajnog smanjenja gubitka krvi menstruacijom. Pojačano menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje mogu biti znak izbacivanja sustava. Ako menoragija traje, ženu je potrebno ponovno pregledati. Potrebno je napraviti ultrazvučni pregled šupljine maternice. Potrebno je razmotriti i biopsiju endometrija. Rizik u žena u predmenopauzi Prije umetanja Levoserta preporučuje se isključiti patologiju endometrija jer se u žena u predmenopauzi može javiti nepravilno krvarenje/točkasto krvarenje kroz prve mjesece liječenja. Kada je potrebno provjeriti je li žena u reproduktivnoj dobi trudna: Ako nakon 6 tjedana od prethodne menstruacije nije došlo do krvarenja, potrebno je razmotriti mogućnost trudnoće i isključiti izbacivanje sustava. Kod žena u amenoreji nije potrebno ponavljati test na trudnoću ako nije indicirano drugim simptomima. U žena reproduktivne dobi, oligomenoreja i/ili amenoreja razvijaju se postupno u približno 20% korisnica. Liječničko savjetovanje za menoragiju: Levosert značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom kroz 3 do 6 mjeseci liječenja. Ako u tom vremenskom razdoblju nije došlo do značajnog smanjenja krvarenja, potrebno je razmotriti alternativnu terapiju. Drugi rizici tijekom primjene Ektopična trudnoća: Žene koje u anamnezi već imaju ektopičnu trudnoću, operaciju jajovoda ili infekcije zdjelice imaju veći rizik od nastanka ektopične trudnoće. Apsolutni rizik za ektopičnu trudnoću u žena koje imaju levonorgestrel intrauterini sustav je nizak. Ipak, ako žena zatrudni s umetnutim Levosertom, relativna vjerojatnost od nastanka ektopične trudnoće je povećana. Mogućnost pojave ektopične trudnoće potrebno je razmotriti u slučaju boli u donjem dijelu abdomena posebno u vezi s izostankom mjesečnice ili u žena s amenorejom koje počnu krvariti. Stopa ektopične trudnoće u korisnica levonorgestrel

11

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

intrauetrinog sustava je 0,06% na 100 žena-godina. Ova stopa je niža od stope od 0,3-0,5 na 100 žena-godina procijenjeno u žena koje ne koriste kontracepciju. Odgovarajuća stopa za bakreni intrauterini sustav je 0,12 na 100 žena-godinu. Žene s ektopičnom trudnoćom u povijesti bolesti imaju veći rizik za novu ektopičnu trudnoću. Ciste na jajniku: Ovulacijski ciklusi s perforacijom folikula uobičajeni u žena reproduktivne dobi. Ponekad je atrezija folikula odgođena te se folikulogeneza može nastaviti. Ovi povećani folikuli ne mogu se klinički razlikovati od cista jajnika. Podaci iz kliničkih ispitivanja ukazuju da su ciste na jajniku zabilježene kao nuspojava u približno 7% žena koje primjenjuju Levosert, međutim neke objavljene studije zabilježile su veću incidenciju cista na jajniku (na koje su mogli utjecati faktori uključujući učestalost i kriterije za probir ultrazvukom i populaciju bolesnica). Većina tih folikula je asimptomatska, iako neke mogu biti praćene bolovima u zdjelici ili dispareunijom. U većini slučajeva povećani folikuli spontano nestanu tijekom dva do tri mjeseca promatranja. Ako se to ne dogodi, preporučuje se kontinuirano praćenje ultrazvukom ili druge dijagnostičko-terapijske mjere. Rijetko može biti potrebna kirurška intervencija. Rak dojke: Rizik u žena u predmenopauzi Meta analiza 54 epidemiološka ispitivanja zabilježila je blagi porast relativnog rizika (RR=1,24) od postavljanja dijagnoze raka dojke u žena koje trenutno primjenjuju kombinirane oralne kontraceptive (COC, od engl. combined oral contraceptive), uglavnom pripravke estrogena i progestagena. Povećan rizik postepeno nestaje tijekom razdoblja od 10 godina nakon prestanka primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva. Rak dojke je rijedak u žena mlađih od 40 godina te je povećan broj dijagnosticiranja raka u sadašnjih i donedavnih korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva malen u odnosu na ukupni rizik od nastanka raka dojke. Rizik od postavljanja dijagnoze raka dojke u korisnica koje koriste samo progestagenske metode (tablete koje sadrže samo progestagen, implatante i injekcije), uključujući Levosert intrauterini sustav, vjerojatno je slična učestalosti kod kombiniranog oralnog kontraceptiva. Međutim, za kontracepcijske pripravke koji sadrže samo progestagene, dokazi se temelje na puno manjoj populaciji korisnica i stoga su manje uvjerljivi nego kod kombiniranog oralnog kontraceptiva. Opće informacije Tolerancija na glukozu: Niska doza levonorgestrela može utjecati na toleranciju glukoze, te je stoga potrebno nadzirati koncentraciju glukoze u krvi u korisnica Levoserta koje boluju od šećerne bolesti. Postkoitalna kontracepcija: Levosert se ne smije koristiti za postkoitalnu kontracepciju. 4.5 Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija Metabolizam progestagena može biti povećan pri istodobnoj primjeni tvari za koje je poznato da induciraju jetrene enzime putem kojih se metaboliziraju lijekovi, osobito citokrom P450 enzime, poput antikonvulziva (npr. fenobarbitala, fenitoina, karbamazepina) i antiinfektiva (npr. grizeofulvina, rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenza). S druge strane, tvari za koje je poznato da inhibiraju enzime koji metaboliziraju lijekove (npr. itrakonazol, ketokonazol) mogu povećati koncentracije levonorgestrela u serumu. Utjecaj ovih lijekova na kontracepcijsku djelotvornost Levoserta nije poznat, no vjeruje se da nema velik značaj zbog lokalnog mehanizma djelovanja.

12

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

4.6 Plodnost, trudnoća i dojenje Trudnoća: Levosert se ne smije koristiti u trudnoći ili ako se sumnja na trudnoću. U slučaju da žena neplanirano ostane trudna uz Levosert intrauterini sustav in situ (vidjeti dio 5. Farmakološka svojstva), potrebno je isključiti ektopičnu trudnoću (vidjeti dio 4.4.), sustav se mora izvaditi i potrebno je razmotriti prekid trudnoće jer postoji veliki rizik za komplikacije u trudnoći (abortus, infekcija i sepsa). Uklanjanje Levoserta ili ispitivanje maternice instrumentima može rezultirati spontanim pobačajem. Ako ovi postupci nisu mogući, a žena želi nastaviti trudnoću, treba biti obaviještena o rizicima. Prema tome, takvu trudnoću također je potrebno strogo nadzirati. Ženi treba savjetovati da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije u trudnoći, kao što su grčevita bol u abdomenu s vrućicom. Lokalno izlaganje levonorgestrelu: Zbog intrauterine primjene i lokalnog izlaganja hormonskom djelovanju, mogući virilizacijski učinci na fetus moraju se uzeti u obzir. Iako su klinička iskustava s ishodom trudnoća u žena s levonorgestrel intrauterinim sustavom in situ ograničena zbog visoke kontracepcijske djelotvornosti, žene je potrebno informirati da do sada ne postoje dokazi da levonorgestrel intrauterini sustav uzrokuje urođene anomalije u slučajevima kada trudnoća do termina poroda protekne s umetnutim intrauterinim sustavom. Dojenje: Levonorgestrel se izlučuje u majčino mlijeko u vrlo malim količinama nakon primjene levonorgestrel intrauterinog sustava. Budući da se ne očekuje rizik za dijete, dojenje se može nastaviti za vrijeme primjene Levoserta. Krvarenje iz maternice tijekom dojenja zabilježeno je u rijetkim slučajevima kod žena koje koriste levonorgestrel IUS. Plodnost: Nakon uklanjanja levonorgestrel IUS, plodnost u žena se vraća u uobičajeno stanje. 4.7 Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima Levosert nema poznatog utjecaja na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. 4.8 Nuspojave Neželjeni učinci su češći tijekom prvih mjeseci nakon umetanja i smanjuju se kako vrijeme prolazi. Vrlo česte nuspojave (javljaju se u više od 10% korisnica) uključuju krvarenje maternice/ rodnice, uključujući točkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju (vidjeti dio 5.1) i benigne ciste jajnika. Učestalost benignih cista na jajniku ovisi o korištenim dijagnostičkim postupcima i u kliničkim ispitivanjima povećani folikuli zabilježeni su u približno 12% ispitanica koje koriste levonorgestrel intrauterini sustav. Većina folikula je asimptomatska i nestanu unutar tri mjeseca. Dolje prikazana tablica prikazuje nuspojave prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava. Učestalost se temelji na podacima iz kliničkih ispitivanja.

13

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Organski sustav Nuspojave Vrlo često: ≥1/10

Često: ≥1/100 i <1/10

Manje često: ≥1/1000 i <1/100

Rijetko: ≥1/10 000 i <1/1000

Poremećaji imunološkog sustava

Preosjetljivost, uključujući osip, urtikariju i angioedem

Psihijatrijski poremećaji

Depresivno raspoloženje Nervoza Smanjeni libido

Poremećaji živčanog sustava

Glavobolja Migrena

Poremećaji probavnog sustava

Bol u abdomenu Mučnina

Distenzija abdomena

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Akne Alopecija Hirzutizam Pruritus Ekcem Kloazma/ hiperpigmentacija kože

Osip Urtikarija

Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva

Bol u leđima

Poremećaji reporoduktivnog sustava i dojki

Krvarenje iz maternice//rodnice uključujući točkasto krvarenje, oligomenoreju i amenoreju Benigne ciste jajnika

Bol u zdjelici Dismenoreja Vaginalni iscjedak Vulvovaginitis Napetost u dojkama Bol u dojkama

Upalna bolest zdjelice Endometritis Cervicitis/ PAPA razmaz normalan, skupina II

Perforacija maternice

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Izbacivanje intrauterinog kontraceptivnog sustava

Edem

Pretrage Porast tjelesne težine

Infekcije i infestacije Prijavljeni su slučajevi sepse (uključujući streptokoknu sepsu streptokokom grupe A) nakon umetanja intrauterinih sustava (vidjeti dio 4.4.). Trudnoća, puerperij i perinatalna stanja Kada žena ostane trudna uz Levosert intrauterini sustav in situ, relativni rizik od nastanka ektopične trudnoće je povećan (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi i Plodnost, trudnoća i dojenje).

14

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki Prijavljeni su slučajevi raka dojke u korisnica levonorgestrela IUS (učestalost nepoznata, vidjeti dio 4.4.). Sljedeće nuspojave zabilježene su vezano za umetanje ili uklanjanje Levosert intrauterinog sustava: bol, krvarenje, vazovagalne reakcije praćene omaglicom i sinkopom povezane s umetanjem (vidjeti dio 4.4). Umetanje/uklanjanje također može uzrokovati napadaj u bolesnica s epilepsijom. Prijavljivanje sumnji na nuspojavu Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V. 4.9 Predoziranje Nije primjenjivo. 5. FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA 5.1 Farmakodinamička svojstva Farmakoterapijska skupina: intrauterini kontraceptivi, plastični intrauterini sustav s progestagenom, ATK oznaka: G02BA03 Levonorgestrel je progestagen koji se koristi u ginekologiji u različite svrhe: kao progestagenska komponenta u oralnoj kontracepciji i hormonskom nadomjesnom liječenju, ili samostalno kao kontraceptiv u tabletama progestagena i potkožnim implantatima. Levonorgestrel je moguće primijeniti i direktno u unutrašnjosti maternice koristeći intrauterini sustav. Time je moguće primijeniti vrlo niske dnevne doze jer se hormon otpušta direktno u ciljni organ. Kontraceptivni mehanizam djelovanja levonorgestrel IUS temelji se uglavnom na hormonalnim učincima izazivajući sljedeće promjene: - Sprječavanje proliferacije endometrija - Veća gustoća cervikalne sluzi sprječava prolazak spermija - Sprječavanje ovulacije u nekih žena. Očekuje se da će fizička prisutnost sustava u maternici malo doprinijeti kontraceptivnom učinku. Kada je Levosert postavljen u skladu s uputama za umetanje, stopa neuspjeha kontracepcije je oko 0,19% (95% Cl: 0,05% - 0,75%) po godini. Stopa neuspjeha može se povećati u slučaju izbacivanja Levoserta ili perforacije. Levonorgestrel IUS može biti posebno koristan za kontracepciju u bolesnica s prekomjernim menstrualnim krvaranjem i može se uspješno koristi u liječenju idiopatske menoragije. U žena s menoragijom volumen menstrualnog krvarenja smanjen je za 88% do kraja 3. mjeseca primjene. Menoragija uzrokovana submukoznim fibroidima može slabije reagirati na terapiju. Oskudnije krvarenje vodi do povećanja hemoglobina u krvi žena s menoragijom. Idiopatska menoragija, prevencija proliferacije endometrija je mogući mehanizam djelovanja levonorgestrel intrauterinog sustava u smanjenju gubitka krvi.

15

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Uzorci krvarenja: Različite promjene u krvarenju (učestalo, produljeno ili jako krvarenje, točkasto, oligomenoreja, amenoreja) događaju se kod svih korisnica levonorgestrel intrauterinog sustava. U žena u reproduktivnoj dobi prosječan broj dana točkastog krvarenja u mjesecu smanjuje se s 9 na 4 kroz prvih 6 mjeseci primjene. Postotak žena s produljenim krvarenjem (više od 8 dana) smanjuje se s 20% na 3% kroz prva 3 mjeseca primjene. U kliničkim ispitivanjima 17% žena imalo je amenoreju najmanje 3 mjeseca u prvoj godini primjene. 5.2 Farmakokinetička svojstva Početno otpuštanje levonorgestrela iz Levoserta je 20 mikrograma/24 sata, direktno se otpušta u šupljinu maternice. Zbog niske koncentracije u plazmi, postoje samo manji učinci na metabolizam. Procijenjene in vivo stope otpuštanja u različitim vremenskim razdobljima, na temelju podataka opaženih ex vivo podaci o preostalom sadržaju u odabranim izbačenim ili uklonjenim sustavima u žena koje koriste Levosert kao kontracepciju, prikazane su dolje: Vrijeme Prosječna in vivo procijenjena stopa

otpuštanja [mikrograma/24 sata] Nakon početnog umetanja 18,6 1. godina nakon umetanja 16,3 2. godina nakon umetanja 14,3 3. godina nakon umetanja 12,6 Prosječno tijekom 3 godine 15,6

Farmakokinetika levonorgestrela sama po sebi je intenzivno istražena i zabilježena u literaturi. U jednom ispitivanju u žena koje nisu pretile i koriste Levosert kao kontracepciju, srednja koncentracija levonorgestrela u plazmi od 310 ± 140 pg/ml određena je sedam dana nakon umetanja. Nakon 56 tjedana koncentracija u plazmi iznosila je 192 ± 36 pg/ml, nakon 24 mjeseca 178 ± 38 pg/ml i nakon 36 mjeseci 139 ± 42 pg/ml. Poluvrijeme od 20 sati smatra se najboljom procjenom iako su neke studije zabilježile vrijednosti kratke 9 sati a druge duge 80 sati. Drugi važan pokazatelj, iako jedan u skladu s iskustvima s drugim sintetskim steroidima, uočene su značajne razlike u brzini metaboličkog klirensa među pojedincima čak i kada su primjenjivani intravenski. Levonorgestrel se ekstenzivno veže na proteine (uglavnom na globulin koji veže spolne hormone [SHBG, od engl. sex hormone-binding globulin)]) i ekstenzivno se metabolizira do velikog broja neaktivnih metabolita. 5.3 Neklinički podaci o sigurnosti primjene Neklinički podaci ne ukazuju na poseban rizik za ljude osim informacija koje su već uključene u druge dijelove sažetka opisa svojstva lijeka. Ti se podaci temelje na konvencionalnim ispitivanjima sigurnosne farmakologije, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti, kancerogenog potencijala, reproduktivne i razvojne toksičnosti. 6. FARMACEUTSKI PODACI 6.1 Popis pomoćnih tvari Polidimetilsiloksan elastomer Cijev od polidimetilsiloksana Polietilenski T-okvir sa 20-24% barijeva sulfata

16

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O

Polipropilenske niti Bakar ftalocijanin plava 6.2 Inkompatibilnosti Nije primjenjivo. 6.3 Rok valjanosti 4 godine. 6.4 Posebne mjere pri čuvanju lijeka Čuvati u originalnom pakiranju. Vrećicu čuvati u vanjskom pakiranju radi zaštite od svjetlosti. 6.5 Vrsta i sadržaj spremnika Levosert intrauterini sustav sa sklopom za umetanje pojedinačno je pakiran u termoformiran blister (poliester) pakiranje s odljepljivim poklopcem (TYVEK-polietilen). 6.6 Posebne mjere za zbrinjavanje i druga rukovanja lijekom Budući da se tehnika umetanja razlikuje između intrauterinih sustava, poseban naglasak potrebno je staviti na edukaciju o ispravnoj tehnici umetanja. Posebne upute za umetanje nalaze se u pakiranju. Levosert se nalazi u sterilnom pakiranju, koji se ne smije otvarati sve do umetanja. Otvorenim sustavom mora se rukovati uz aseptičke mjere opreza. Ako se zavareni rub sterilne vrećice ošteti, proizvod je potrebno ukloniti u skladu s lokalnim zahtjevima za rukovanje infektivnim otpadom. Također, uklonjen Levosert intrauterini sustav i sklop za umetanje potrebno je ukloniti na taj način. Vanjsko kartonsko pakiranje i unutarnje blister pakiranje mogu se zbrinuti kao kućni otpad. 7. NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegur 76-78 220 Hafnarfjordur Island 8. BROJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET HR-H-424988986 9. DATUM PRVOG ODOBRENJA/DATUM OBNOVE ODOBRENJA 16.07.2015./- 10. DATUM REVIZIJE TEKSTA /-

17

H A L M E D

16 - 07 - 2015 O D O B R E N O