Srednja medicinska kola

APSCES JETRE

-maturski rad-

UVOD:

Apsces jetre je rijetko oboljenje najee uzrokovano gastrointestinalnim, a rjee sistemskim infekcijama.

Apsces je nakupina gnoja koja obino nastaje uslijed bakterijske infekcije.Jetra (gr. hepar) je organ u kojem se hranljive tvari, apsorbirane u probavnoj cijevi,obrauju i pohranjuju za upotrebu u drugim dijelovima tijela. Ona je prema tome posrednik izmeu probavnog sistema i krvi.

Osim koe, jetra je najvei organ u tijelu i najvea lijezda..Teka je oko 1,5 kg. Jetra se nalazi u desnom gornjem dijelu trbuha. Ona ima tri strane: gornju, koja je ispupena, donju koja lei na debelom crijevu i elucu, i, zadnju, kojom je jetra srasla za dijafragmu. Spoj gornje i donje strane predstavlja ivicu jetre, koja se lako napipa, kada je jetra uveana ili sputena. Sastoji se od 2 renja (lat. lobus), od kojih je desni oko 6 puta vei od lijevog. Lijevi reanj ide koso i svojim vrhom dotie lijevu stanu dijafragme.Jetra ima dva aferentna krvna sistema (portnu venu i hepatiku arteriju) I jedan eferentni krvotok (hepatike vene). Portna vena (v. Portae) prikuplja krv iz slezine, eluca, tankog i debelog creva, une kesice i pankreasa i dovodi je u jetru. Osnovni gradivni sastojak jetre je jetrena stanica ili hepatocit. Iako se stanice jetre sporo obnavljaju, ona ima izvanrednou sposobnost regeneracije.

Gubitak jetrenog tkiva zbog hirurkog odstranjivanja ili djelovanja otrovnih tvari pokree mehanizam pomou kojeg se jetrene stanice poinju dijeliti. Dijele se toliko dugo dok se izgubljeno tkivo potpuno ne nadoknadi. Kod ovjeka jetra ima vanu ulogu.

Uloga jetre:

u metabolizmu detoksifikaciaili proiavanje raznih supstanci u tijelu kao to su alcohol I droge

odlaganje glikogena i proizvodnja krvnih bjelanevina.

Pretvaranje svarene hrane u energiju

Pohranjivanje supstanci kao sto su eljezo I vitamini A,B12 I D.

etra takoer proizvodi u, koi e vaan prilikom probave. Jetra ima vanu ulogu u metabolizmu masti, ugljikohidrata, te najvanije proteina ljudskog tijela.

Uz to u jetri se stvara dio faktora zgruavanja krvi. Jetra ima jednu od najvanijih uloga u procesima koagulacije krvi. Smatra se da su hepatociti odgovorni za sintezu ak 11 proteina neophodnih hemostaznom mehanizmu.Jetri je potrebna velika koliina krvi kako bi izvrila sve svoje funkcije.

ETIOLOGIJA:

Apsces jetre je najea komplikacija nekog postojeeg oboljenja, a uzronici su brojni.Apsces jetre predstavlja gnojnu, jasno ogranieno kolekciju u jetrinom tkivu i najee nastaje kao posledica infekcija organa gastrontestinalnog trakta (apendicitis, divertikulitis, pankreatitis, ulcerozni kolitis, holecistits, peritonitis) koja se iri na jetru. Postoje piogeni, amebni I gljivini apscesi jetre.

Do piogenog apscesa jetre moe doi.

direktnim irenjem infekcije na jetru sa okolnih organa, hematogeno (putem krvnih sudova, vena porte i hepatikih arterija), limfogeno (putem limfnih sudova), putem unih puteva i kanalia, ali i direktnim unoenjem infekcije prilikom povreda trbuha i nakon operativnih zahvata. Uzronici mogu biti bakterije, paraziti i gljivice. Najei izazivai apscesa jetre su gram - negativne klice, meu kojima se Escherihia coli nalazi u 2/3 bolesnika. Od ostalih uzronika najei su: Streptococcus fecalis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus milleri, Proteus vulgaris, Bacteroides, Staphylococcus...Upala slijepog crijeva je tradicionalno glavni uzrok apscesa jetre. Kako je dijagnostika i lijeenje ovog stanja napredovalo, njegova uestalost kao uzrok apscesa jetre je smanjena za 10%. Takoer, bolest bilijarnog trakta je danas najei uzrok piogenog apscesa jetre.

Oko 4% apscesa jetre rezultat je formiranja fistule izmeu lokalnih intraabdominalnih infekcija.

Takoer, moe nastati i kao komlikacija hirurkih zahvata kao to su: transplantacija jetre, uzimanja stranih tijela koji prodru u parenhim jetre, itd.

Tabela 1. Uzroci piogenog apscesa jetreBilijarni trakt60,6 %

Portalne vene/sistemski23,8 %

Kriptogeno18,5 %

Hematogeno14,7 %

Direktno irenje4,0 %

Traume2,9 %

Ostali uzroci

Sekundarna infekcija/ tumor2,9 %

Komplikacija hirurkog zahvata1,0 %

Uzrok amebnog apscesa jetre je najee Entameba histolytica. Amebni apsces je najea ekstraintestinalna komplikacija amebijaze.Nastaje prodorom ameba kroz venu portu u jetru.U 90 % sluajeva je lokalizirana na desnom renju jetre.Gljivini apsces jetre izaziva Candida albicans.PATOGENEZA:

Kada bakterije napadnu zdravo tkivo, infekcija se iri tim podrujem. Neke stanice odumru i raspadnu se, ostavljajui prostore u kojima se nakupljaju tekuina i inficirane stanice. Bijele krvne stanice, branitelji tijela od infekcije, kreu se prema tim prostorima i nakon to progutaju bakterije, ugibaju. Propale bijele krvne stanice se nakupljaju kao gnoj, gusta tvar koja ispunjava to podruje. Kako se gnoj nakuplja, zdravo se tkivo potiskuje na stranu. Ta nakupina gnoja sa propadanjem tkiva naziva se apsces. ee se javlja na desnom lobusu jetre.EPIDEMIOLOGIJA:U naoj zemlji su najei piogeni i amebni apscesi jetre. Njihova uestalost se bitno promenila u poslednjih nekoliko decenija. Ovi sluajevi su sve manje uestali zbog savremene dijagnostike i lijeenja. Meutim, apscesi kao sekundama pojava u opstrukciji ili infekciji bilijamog stabla kod starijih Ijudi postaju sve uestaliji.Godinja incidencija apsces jetre je procijenjena na 2,3 sluajeva na 100.000 stanovnitva. Uestalost apsces jetre poveava se s dobi,a javlja se neto vie kod mukaraca nego kod ena.

Apsces jetre je prije bio najei u etvrtoj i petoj deceniji ivota, prvenstveno zbog komplikacija upale slijepog crijeva. S razvojem boljih dijagnostikih tehnika, poetkom upotrebe antibiotika, te poboljanja kvaliteta ivota, pomjerio se prema estoj i sedmoj deceniji ivota.

Sluajevi apscesa jetre u dojenadi su povezani sa kateterizacijom umbilikalne vene i sepse.

Apsces jetre se kod djece i adolescenata javlja zbog smanjenog imuniteta, teke pothranjenosti ili neke traume. U veini sluajeva apscesi jetre se javljaju u Srednjoj i Junoj Americi, Africi i Aziji. Faktori rizika za nastanak apscesa jetre su: dijabetes, bolesti jetre ili bolesti guterae, transplantaciju jetre i alkoholizam.Piogeni apscesi se javljaju u 80 % sluajeva, a amebni i gljivini apsces u

10 % sluajeva. Statistiki podaci pokazuju da je piogeni apsces jetre rjetko oboljenje sa visokim mortalitetom, ukoliko se ne lijei adekvatno.Uz adekvatnu primjenu antibiotika i drenau, smrtni sluajevi se deavaju u 5-30 % sluajeva. Najei uzroci smrti su sepsa, multiorganske bolesti i zatajenje jetre.KLINIKA SLIKA:

Tri su najee vrsta apscesa jetre: piogeni, amebni i gljivini apsces jetre. Prodor bakterija u jetreno tkivo izaziva nagli poetak bolesti, najee sa vrlo visokim temperaturama koje brzo iscrpljuju bolesnika. Postoji bol u desnom dijelu stomaka, koji se uslijed irenja gnojnog procesa, iri u gornji dio grudnog koa i u desno rame. Jetra je uveana i veoma bolna na dodir, a nekada se nalazi meka i uveana slezena. U nekim sluajevima se javlja i utica.Od pridruenih simptoma, javljaju se:

gubitak apetita sa gubitkom telesne teine

kaalj i pojava bola u grudima, vie sa desne strane konfuzija i letargija anemija

malaksalost

Takoer se moe javiti i tamna mokraa, munina sa ili bez povraanja, zimica, iznenadan gubitak tjelesne teine, slabost, dijareja, bol u zglobovima,

Piogeni apsces jetre najee lii na holecistits (zapaljenje une kesice) i zato predstavlja dijagnostiki izazov. . Klinika slika piogenog apscesa moe biti nastavak klinike slike neke dmge infekcije, Meutim, nekada proe dug period od smirivanja osnovne infekcije do pojave simptoma apscesa. Tada je i dijagnostika znatno oteana Inkubacija kod piogenog apscesa je razliita te se specifini simptomi mogu javiti i nekoliko dana poslije nespecifinih simptoma. Ozbiljni simptomi koji bi mogli ukazati na po ivot opasno stanje:U nekim sluajevima, apsces jetre moe biti opasan po ivot. Neki od simptoma koji ukazuju na to stanje su:

promjena u mentalnom statusu ili nagle promjene ponaanja, kao to su zbunjenost, delirij, letargija i haluncije.

Greviti pokreti Ubrzan rad srca

Teka dispnea

DIJAGNOSTIKI POSTUPAK: Dijagnoza se postavlja se na osnovu anamneze, klinike slike, objektivnog nalaza, laboratorijskih analiza, ultrazvuka abdomena, CT-a (kompjuterizovana tomografija). Anamneza sa klinikom slikom i objektivnim pregledom nije dovoljna za postavljanje dijagnoze piogenog apscesa jetre, ali je dovoljna da se posumnja na ovo stanje.Definitivna dijagnoza se postavlja snimanjem jetre, odnosno, mogu se uraditi rendgenski pregled trbuha i grudnog koa (koji najee ne daju specifine promene), ultrazvuni pregled trbuha (koji vizualizuje promene u jetri), kao i skener (kompjuterizovana tomografija) i nuklearna magnetna rezonanca.

Definitivna potvrda dijagnoze se vri mikrobiolokom i histopatolokom analizom aspirata koji se uzima pod kontrolom ultrazvuka sa paralelnim plasiranje drenanog katetera. Opasnost prilikom punkcije postoji zbog mogueg irenja infekcije.

Laboratorijski nalazi ukazuju na upalni sindrom sa leukocitozom, esto postoji anemija i vrlo ubrzana sedimentacija eritrocita. Transaminaze su obino malo do umereno uveane, kao i alkalna fosfataza i bilirubin. Hemokulture su obino pozitivne. CPR (C reaktivni protein) je povean, a albumini su snieni.

Rano otkrivanje bolesti je rezultat poveane upotrebe razhitih metoda, koje omoguavaju dokazivanje i tanu lokalizaciju apscesa. Radioloki nalaz na pluima moe pokazivati podignutu desnu hemidijafragmu, obliteraciju desnog kostofreninog sinusa i bazalnu pneumoniju. Scintigrafija jetre pokazuje afunkcione zone u jetri, ako su promjene vee od 2 cm. Ultrasonografijom je mogue razlikovati tene od solidnih promena u jetri. Kompjuterizovanom tomografijom se takoer mogu jasno uoiti promjene vee od 2 cm. Arteriografija jetre pokazuje avaskulamu zonu u jetri. UZV slika apscesa se razlikuje prema razvojnom stadiju u kojem je

apsces prikazan. Apscesi mogu biti solitarni ili multipli, veliine od

nekoliko milimetara do desetak i vie centimetara. U ranoj, prenekrotinoj fazi prikazuje se ovalna solidna struktura neto manje ehogenosti od okolnog parenhima.U daljnjem razvoju apsces postaje heterogen sa anehogenim

zonama nekroze i likvefakcije. U nekim se sluajevima unutar apscesa stvara plin koji se na ultrazvunoj slici prikazuje kao jedan ili vie ehogenih fokusa s akustinom sjenom ili dorzalnim pojaanjem zvuka

Izgled stijenke apscesa moe biti razliit. Stijenka moe biti tanka i

gotovo nedjeljiva od okoline ili nepravilna, debela i ehogena

struktura.Hepatiki apscesi mogu biti dokazani i perkutanom transhepatikom holangiografijom, a moe biti od koristi i endoskopska holangiografija.

Kod amebnog apscesa jetre radi se dokazivanje antitijela na amebe serolokim testovima (test imunofluoroscencije) u vie od 90 % bolesnika. Serologija moe biti negativna na poetku bolesti. Antitijela ostaju u cirkulaciji vie godina nakon infekcije. Pregledom stolice rijetko se nau ciste i vegetativne forme Entamebe histolytike.

LIJEENJE:

Obavezna je upotreba antibiotika i to irokog spektra ukoliko se ne izvri mikrobioloka analiza punktata, a specifini antibiotik se daje na osnovu antibiograma aspirata. Ovisno o veliini apscesa donosi se odluka o metodi lijeenja:-apscesi od 3 cm veliine-antibiotici

- 3-5 cm-perkutana drenaa

- iznad 5 cm-operacija radi opsene drenae apscesa.

Dijagnostiku aspiraciju treba obaviti to prije. Preporuljiva je kombinacija dva ili vie antibiotika.Oralni antibiotici koji se koriste kod apscesa jetre su:

Aminoglikozidi koji djeluju protiv gram-negativnih bakterija. Najee se daju Amikacin ili Gentamicin.

Klindamicin-djeluje protiv anaerobnih bakterija

Metronidazol-protiv anaerobnih bakterija.

Takoer se daju i cefalosporini. Fluorokinoloni su prihvatljiva alternativa kod bolesnika koji su alergini na penicillin. Antibiotici se primjenjuju oko 4-6 sedmica. Neki apscesi zahtjevaju lijeenje od ak 12 sedmica.Gljivini apsces se lijei pomou antimikotika kao to su Amfotericin B, Flukonazol.

Perkutana drenaa:

To se moe provesti pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Izvodi se pomou katetera. Daje se lokalna anestezija. Ima dijagnostiku i terapijsku vrijednost. Drenani kateter uvodi se nakon punkcije iglom. Drenirati se mogu sve patoloke nakupine tekuine ako se do njih moe doi iglom bez ozljeivanja vitalnih organa.Velike nakupine patoloke tekuine punktiraju se irokom iglom (16 gauga), a male i duboko smjetene tankom iglom

(22 gauga). Prije uvoenja odredi se put igle na kojem nema vitalno vanih organa. Kada se vrak igle uvede u tekuinu vri se aspiracija. Kateter se fiksira za kou i spoji sa pumpom za negativni tlak.

Uspjeh perkutane drenae je u rasponu od 80 do 87%. Perkutana drenaa treba biti prekinuta ako ne doe do poboljanja, ako se stanje pogorava u roku od 72 sati odvodnje, ili ako se apsces ponavlja uprkos odgovarajuoj odvodnji. Neuspjeh perkutane drenae moe se lijeiti ili umetanjem drugog katetera ili hirurkom drenaom. Prisustvo ascitesa i blizina vitalnih struktura je kontraindikacija za ovaj postupak.Komplikacije perkutane drenae su perforacija susjednih trbunih organa, pneumotoraks, krvarenje i curenje apscesa u peritoneum Multipli apscesi se ne mogu drenirati, najbolje rjeenje je resekcija lobusa s apscesima.

Hirurka drenaa se izvodi: kada su apscesi vei od 5 cm.

apscesi koji nisi podvrgnuti perkutanoj drenai

kod kontaminacije ui

kod neuspjele antibiotske terapije

kod neuspjele perkutane drenae

Hirurko lijeenje podrazumeva resekciju oboljelih dijelova jetre, naroito ukoliko postoji hepatolitijaza i multiformne infektivne lezije u jetri.Komplikacije:

Komplikacije neizlijeenog ili nedovoljno kontrolisanog apscesa mogu biti ozbiljne, ak i po ivot opasne. Komplikacije apscesa jetre su:

empijem (nakupljanje gnoja u prsima)

endokarditis

zatajenje jetre

pleuralni izljev

sepsa

irenje infekcije

rupture

Ukoliko se ne lijei, apsces se moe uveati i prodreti u pleuru, pluni parenhim, bronh. Perforacija u bilijarno stablo dovodi do drenae apscesa. Perforacija u trbunu upljinu je teka i esto fatalna komplikacijaPrognoza.

Prognoza je ozbiljna ukoliko na vrijeme nije zapoeta antibiotska terapija, kod starijih osoba i kada postoje druga oboljenja, a naroito oteenje jetre i drugih vitalnih organa. Ipak, zahvaljujui savremenoj dijagnostici i terapijskim metodama, mortalitet se smanjio za 10 %.

PREVENCIJA:- zdrava ishrana- zdrave namirnice su voe, povre, kruh, mlijeko I mlijni proizvodi, grah, nemasno meso i riba.

-nemojte piti alkohol. Alkohol moe otetiti jetru i poveati rizik za nastanak apscesa.

-redovne posjete ljekaru-pravovremeno lijeenje intraabdominalnih infekcija

-antibiotska profilaksa

-priprema hrane u higijenskim uvjetima

-konzumiranje mineralne vode kada se putuje u zemlje gdje se esto javlja apsces jetre

-temeljito oprati voe i povre prije upotrebe

- redovno pranje ruku ZAKLJUAK:Apsces jetre mogu izazvati mnoga oboljenja, ak i ona koja se nama ine lahkim i relativno bezopasnim. Zbog toga svake simptome trebamo ozbiljno shvatiti i konsultovati se sa ljekarom. Kod svake bolesti, pa tako i kod apscesa jetre najvanije je pravovremeno poeti lijeenje. Apsces jetre se moe svrstati u bolesti sa tekom klinikom slikom i jako dugim i zahtjevnim lijeenjem. Apsces jetre moe izazvati jako teke komplikacije i uzrokovati smrtni ishod.SADRAJ:21)UVOD:

42)ETIOLOGIJA:

53)PATOGENEZA:

64)EPIDEMIOLOGIJA:

75)KLINIKA SLIKA:

96)DIJAGNOSTIKI POSTUPAK:

117)LIJEENJE:

12Perkutana drenaa:

13Hirurka drenaa se izvodi:

13Komplikacije:

14Prognoza.

148)PREVENCIJA:

159)ZAKLJUAK:

1610)SADRAJ:

1711)LITERATURA

LITERATURA:1. Keros, Andreis, Gamulin: Anatomija i fiziologija, kolska knjiga, Zagreb, 2006.2. Perovi V.: Anatomija ovjeka. Sarajevo, 1985.

3. Konjhodi F. :Hirurgija, Institut za naunoistraivaki rad I razvoj Klinikog centra Sarajevo,2001.

4. Drino Esad: Hirurgija, kolska knjiga,Veselin Maslea,Sarajevo, 2006.5. http://www.stetoskop.info/Piogeni-Apsces-jetre-4128-c28-sickness.htm6. http://www.lekarinfo.com/hepatologija/infekcije-jetre7 http://www.healthgrades.com/conditions/liver-abscess8. u M.: Anatomija I fiziologija ovjeka, Veselin Maslea, Sarajevo,1987.PAGE 6