Nutritivna potpora bolesnika sa disfagijom

Dina Ljubas Kelečić, mr.pharm.

Klinička jedinica za kliničku prehranu

KBC Zagreb

Centar za kliničku prehranu

2007. KBC Zagreb - prof.dr.sc. Željko Krznarić, predstojnik prvog hrvatskog Centra za kliničku prehranu

sastavni dio Klinike za internu medicinu

Klinička jedinica za kliničku prehranu

Nutritivni tim (NST)

Liječnik - internist

Farmaceut

Dijetetičar/nutricionist

VMS

Nutritivni tim KBC Zagreb: Dr.sc. Darija Vranešić Bender (nutricionist), prof. Željko Krznarić (specijalist gastroenterolog i pročelnik Centra za kliničku prehranu), Dina Ljubas Kelečić, mr.pharm.; VMS Andreja Horvat

2

Organizacija nutritivne

skrbi i terapije

Djelovanje nutritivnog tima Klinička praksa Propisivanje i nadzor kliničke prehrane Implementacija nutritivnog probira Implementacija protokola za EN i PN Poliklinika

Ministarstvo zdravstva

Bolnička kuhinja i dijetetika

Tim za kliničku prehranu

Edukacija i trening osoblja i studenata

Bolnica

Parenteralna i enteralna prehrana

3

Burgos 2013.

Malnutricija

• Neravnoteža između unosa i prehrambenih potreba koja rezultira promijenjenim metabolizmom, otežanim funkcijama i gubitkom tjelesne mase

• Stanje uhranjenosti kod kojeg deficit ili neravnoteža energije, proteina ili drugih nutrijenata uzrokuje mjerljive negativne učinke na tkiva i sastav tijela

• Čest problem kod kroničnih i teških bolesti

Nutrition 1995;11:196–7., Clin Nutr 2006;25:180–6.

6

45% -pothranjenost pri prijemu

Malnutricija neuroloških

bolesti

Smanjeni unos hrane

Promjene metabolizma

Lijekovi Disfunkcija

GIT-a

Starenje

Disfagija

• Neovisan faktor malnutricije

• Prevalencija - 10-30% ALS (početak bolesti)-100%; MS 44% (mogu biti privremeni kod relapsa);CVI >30%; Parkinsonova bolest 50-82% (kasnija faza bolesti); Alzheimerova bolest 84%; MG 40%

• Negativan utjecaj na morbiditet i mortalitet kao i na QoL

Clave et al. 2004; Marcason 2009; Strand et al. 1996

-121 bolesnik ALS

- 56,3% malnutricija

-↓QoL, preživljenje

-PEG – ↑TT i QoL

Disfagija

Smanjeni unos tekućine i hrane

Dehidracija Malnutricija

Orofaringealna aspiracija,

gušenje

Pneumonija Respiratorno

zatajenje

• Multidisciplinarni pristup: logoped, neurolog, radiolog, nutritivni tim, medicinska sestra

• Ekspertiza i iskustvo na području kliničke prehrane

• Individualni pristup pacijentu (procjena nutritivnog statusa, pravovremena nutritivna intervencija tijekom i nakon hospitalizacije…)

• Artificijelno hranjenje – odluka će ovisiti i o bolesniku i obitelji

14

The ABCDs of Nutritional Assessment

• Anthropometric data

• Biochemical tests (blood, urine or feces samples)

• Clinical observations: signs and symptoms of nutritional deficiencies

• Dietary intake

Nutrition screening and assessment tools

• SGA – Subjective Global Assessment - onkologija

• MNA – Mini Nutritional Assessment - demencija

• NRI – Nutrition Risk Index

• MST – Malnutrition Screening Tool

• NST – Notthingham Screening Tool

• MUST – Malnutrition Universal Screening Tool

• SNAQ – Short Nutritional Assessment Questionnaire©

• NRS – 2002 – Nutrition Risk Screening www.nrs2002.com

Promjene bazalnog metabolizma i potrošnje energije

• CVI – obično bez povišenja REE (Finestone et al. Stroke 2003); Intrakranijalno netraumatsko krvarenje i traumatska ozljeda mozga - 120-200% (sepsa, mehanička ventilacija, febrilitet…) (Esper et al. JPEN 2006)

• ALS – 10% ↑ REE (Desport et al. Neurodegenerative Dis 2005)

• Demencija, Alzheimer, Parkinsonova bolest, MS, MG- pogoršanje nutritivnog statusa u korelaciji sa progresijom bolesti (Guérin et al. 2005, Munõz et al. 2006)

Utjecaj na potrošnju energije (energy expenditure, EE)

• Neurološki status

• Malnutricija, refeeding, fizička aktivnost, respiratorna funkcija, infekcije, lijekovi

Ellis et al. 2011

Indirektna

kalorimetrija

Klinička prehrana

• Nutritivne intervencije

Dijetni savjeti Međuobroci Obogaćivanje obroka

ONS

Enteralna prehrana EN

Parenteralna prehrana PN 21

Disfagija – prehrana per os

• Hrana u obliku pudinga, visoke viskoznosti i glatke konzistencije

• Viskoznost zgusnute hrane pozitivno utječe na više čimbenika složenog procesa gutanja, poglavito povećava otvaranje jednjaka

• Gotovi enteralni pripravci

• Pripravci koji mijenjaju viskoznost hrane

Pripravci za mijenjanje viskoznosti hrane i tekućina

• Otporni na amilazu iz sline

• Bez laktoze i glutena

• Ne mijenjaju okus hrane

Volumen 1mjerica= 3g Konzistencija

sirupa

Konzistencija

kreme

Konzistencija

pudinga

200ml

pića: kava, čaj,

voda, sok 2-3 mjerice 3-4 mjerice 4-5 mjerica

200ml

dodaci prehrani,

mlijeko 2-3 mjerice 3-5 mjerica 5-7 mjerica

100g kašasti obrok 0 1 mjerica 1,5 mjerica

Vizualni “doživljaj” i okus hrane

Uravnotežena prehrana

Enteralna prehrana

• Enteralna prehrana predmnijeva unos hrane i/ili komercijalnih nutritivnih otopina, korištenjem hranidbenih sondi u želudac, dvanaesnik ili jejunum.

28

4-6 tjedana

NGS

NJS Rizik

aspiracije

> 4-6 tjedana

PEG

PEJ Rizik

aspiracije

Enteralna prehrana - peroralna primjena (tekući, puding) / sonde

- standardna polimerna formula

- 1 – 2 kcal/ml

- dodatak prehrambenih vlakana i mikronutrijenata

- Pumpa za enteralnu prehranu -HZZO

- Protok 30-120ml/h

- Unos tekućine , njega…

Vrste pripravaka

Enteralni pripravci

Polimerne formule

Standardne

- obogaćene vlaknima

Specifične – dizajnirane za

pojedine bolesti Imunomodulatorne Modularni pripravci

Oligomerne / monomerne

formule

Nutrition in clinical practice 24(2009):344-355

Enteralna prehrana - komplikacije

Okluzija “feeding stome” – topla voda, vodena otopina bikarbonata, otopina pankreatičnih enzima / promjena sonde

Mučnina i povraćanje

Proljev – pripravke neposredno prije primjene temperirati, brzina protoka…

Refeeding sindrom

Schneider et al. JPEN 2001

Prevalencija HEN 100-400/106

2012.

Primum non nocere

• Etički i pravni aspekti

• Želje bolesnika i obitelji (grade A; ASPEN)

• Hidracija je osnovna njega

• Peroralna prehrana je osnovna njega

• Artificijelna prehrana (enteralna i parenteralna prehrana) nisu osnovna njega i klasificiraju se kao medicinska intervencija (grade A; ASPEN)

38

Hvala na pažnji