ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA KRONIČNIH I MALIGNIH BOLESNIKA

*ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA KRONINIH I MALIGNIH BOLESNIKAIvan Leroti, dr.med.Zavod za gastroenterologiju i hepatologijuKBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Sveobuhvatni pristup bolesniku

DEFINICIJAMALNUTRICIJA (pothranjenost)stanje uhranjenosti kada nedostatak ili neuravnoteenost unosa energije, proteina i drugih nutrijenata uzrokuje mjerljive negativne uinke na tjelesne funkcije i kliniki ishod MAG. Guidelines on the Detection and Management of Malnutrition. BAPEN 2000.

DEFINICIJASARKOPENIJA- smanjena miina masa - smanjena miina snaga - smanjena tjelesna sposobnost progresivna deplecija miinog tkiva zapoinje u 4. desetljeu ivota, najizrazitije nakon 60. god. 2% godinjemalnutricija i niz drugih faktora ju ubrzava krhkost organizma

DEFINICIJAANOREKSIJA - gubitak elje za jelom, smanjen apetit

KAHEKSIJA multifaktorijalni kliniki sindrom kojeg ine:- anoreksija- pojaani katabolizam - nenamjerni gubitak > 5% TT / 6 mj. (masno i miino tkivo)- tjelesno propadanje i gubitak snage - u podlozi je kronina bolest (maligna bolest / upala)

KATABOLIKI MEDIJATORISMANJENI UNOS HRANEMETABOLIKI POREMEAJIKAHEKSIJAANOREKSIJA, munina, povraanje, bol, disfagija, odinofagija, depresija, nesposobnost samostalnog hranjenja, kognitivni poremeajiLIJEENJEkemo / radioFIP: faktor indukcije proteolize LMF: faktor mobilizacije lipidaFIA: faktor indukcije anemije

8.Teaj trajne edukacije, Baka , listopad 2011. Selma Kuvacic, BSc.MSc

Starije osobeMaligne bolestiBolesti GIT-aDemencija, depresija, kognitivni poremeajiKardiovaskularni bolesniciBolesti jetreBolesti bubregaBolesti pluanpr. KOBPImunoloke bolestiKronine raneInfekcijeBolesti guteraeRizine skupine bolesnika za razvoj malnutricije

Prevalencija starijih od 65 godina u RH 2009. god.16% 2050. god.30%Murgic J et al. Coll Antropol 2009. Prevalencija malnutricija u starijoj dobi kod kue4-10% u domovima za starije15-38% hospitalizirani 30-70%

Raynaud-Simon A et al. Clin Nutr 2011.

Tumorska kaheksija javlja se u 2/3 bolesnika s uznapredovanom malignom bolestiWalsh D. Support Care Cancer 2000.Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.

MALNUTRICIJAVea smrtnostDua hospitalizacijaSkuplje lijeenjeSlabije podnoenje terapijeVie komplikacijaee nozokomijalne infekcijeLoija kvaliteta ivotaInui Al. CA Cancer J Clin 2002.Conte C et al. Curr Nutr Food Sci 2009.Correia MI ET AL. Clin Nutr 2003.Schneider SM et al. Br J Nutr 2004.

Visoki trokovi malnutricije- 2x vie posjeta lijeniku ope prakse- 3x ea hospitalizacija- boravak u bolnici produava se za 3 dana

2x vei trokovi za zdravstveni sustav za pothranjenog bolesnika

Procjena nutritivnog statusa

Osobama starijim od 65 godina treba rutinski procijeniti nutritivni status jednom godinje Procjenu provodi izabrani lijenik u primarnoj zdravstvenoj zatiti, odnosno nutritivni timovi (lijenik, medicinska sestra, nutricionist, farmaceut) u bolnicama i domovima za starije i nemone. Alati za procjenu nutritivnog statusa osoba starije dobi su: NRS 2002 za hospitaliziranu populaciju, MNA za domove umirovljenika i opu populaciju te MUST za sve osobe starije dobi. Granina vrijednost BMI koja ukazuje na rizik pothranjenosti u osoba starije dobi je 22 kg/m2.

Procjena nutritivnog statusa upotrebom NRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002

1. korak - INICIJALNI PROBIR


2. korak - FINALNI PROBIR


Pothranjenost u Hrvatskoj

Pavic T et al. Clinical Nutrition Supplements 2011.1696 bolesnika hospitaliziranih u Klinici za unutarnje bolesti KBC Sestre Milosrdnice od listopada do prosinca 2010. god.

Terapijski pristup malnutricijiNutritivna potpora - savjetovanje o prehrani - enerijom bogati enteralni preparati kao dodatak prehrani - artificijalna prehrana: enteralna / parenteralna

Stimulatori apetita (oreksigeni) - kortikosteroidi - megestrol acetat Antikatabolici / anabolici - nutritienti (-3-masne kiseline) kod maligne anoreksije / kaheksije

Nutritivna potpora savjetovanje enteralni preparati artificijalna prehrana

Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici -3-masne kiseline kad god je mogue forsirati peroralni unos hrane planiranje uravnoteenih obroka ograniiti unos masti izbjegavati hranu jakog okusa i mirisa humani pristup hranjenjuTerapijski pristup malnutriciji


Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici -3-masne kiseline Terapijski pristup malnutriciji BMI < 22 kg/m2, nedovoljni unos hrane, gubitak TT komercijalni pripravci imaju prednost (definiran sastav, manji rizik kontaminacije, manje nuspojava) poboljava nutritivni status, ishod lijeenja, smanjuje broj komplikacija i mortalitet dodatni unos 400-600 kcal (2x dnevno) prilagoeni enteralni preparati za posebne skupine bolesnikaStratton RJ et al. Clin Nutr Suppl 2007.



Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici -3-masne kiseline Terapijski pristup malnutriciji enteralna artificijelna prehrana !!! - NGS, PEG, PEJ - kod bolesnika s funkcionalnim probavnim sustavom inzistirati na enteralnoj artificijlnoj prehrani

parenteralna artificijelna prehrana - iskljuivo kad nije mogua enteralna prehrana



Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici -3-masne kiseline Terapijski pristup malnutricijiKORTIKOSTEROIDI proupalne citokinepoboljava apetit, smanjuje muninu, bolesnici se dobro osjeajune poveava se TTprolazni uinak (oko 4 tjedna)pogodan kod bolesnika kod kojih se ne oekuje dugotrajna th.

DOZA: - 3 6 mg/dan deksametazona - 15 30 mg/dan prednizolona - 20 40 mg/dan prednizona Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.



Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici -3-masne kiseline Terapijski pristup malnutricijiMEGESTROL ACETAT (progestagen) vjerojatno citokine odgovorne za anoreksiju poboljava apetit TT na raun masnog tkiva poboljava kvalitetu ivota

DOZIRANJE: - zapoeti dozom od 400 mg/dan - evaluacija terapije nakon 2-4 tjedna - ev. poveati dozu na 600 800 mg/dan

Lopez et al. J Pain Symptom Manage 2004.Maltoni. Annals of Oncology 2001.



Stimulatori apetita kortikosteroidi megestrol acetat Antikatabolici -3-masne kiseline Terapijski pristup malnutricijiEIKOZAPENTAENSKA KISELINA (EPA)

sintezu citokina medijatora anoreksije/kaheksije faktor indukcije proteolize (FIP) faktor mobilizacije lipida (FML)stimulira apetit nemasnu TT kod > 2.0 g/dan EPATERAPIJU POETI TO RANIJE !!!


Uinak nutritivne potpore u pothranjenih bolesnikaStratton R. Basics in clinical nutrition 2004.

PREVENCIJA I LIJEENJE MALNUTRICIJE procjena nutritivnog statusa +praenje i savjetovanjepogoranje- nutritivna potpora


POSTUPAK S BOLESNIKOM S TUMORSKOM ANOREKSIJOM / KAHEKSIJOM procjena nutritivnog statusa +praenje i savjetovanjepogoranje- nutritivna potpora farmakoterapijaoekivano trajanje ivota = vie mjesecioekivano trajanje ivota = vie tjedana-3-masne kis. megestrol acetat kortikosteroidipraenje uinka i nuspojava


****************Radna skupina koju su sainjavali internisti, gerontolozi,antropolozi, nutricionisti i ostali strunjaci, posebno upueni u lijeenje gerijatrijskih bolesnika izradila je Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi. Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te klinikim iskustvima lanova radne skupine. Smjernice su izraene s ciljem da razrade probir bolesnika s nutritivnim rizikom, definiraju specifine nutritivne potrebe osoba starije dobi i usmjere prema odabiru najprimjerenije nutritivne potpore

Tijekom 2010. godine u organizaciji Hrvatskog drutva za parenteralnu i enteralnu prehranu HLZ-a odrano je nekoliko strunih sastanaka na kojima se raspravljalo o problemu prehrane i nutritivne potpore u osoba starije dobi. U zavrnoj otvorenoj strunoj raspravi koja je odrana u Zagrebu 09.11.2010. godine sudjelovali su predstavnici Hrvatskog drutva za parenteralnu i enteralnu prehranu HLZ-a, Hrvatskog drutva za gerontologiju i gerijatriju (HDGG) HLZ-a, Hrvatskog antropolokog drutva te strunjaci iz KBC Zagreb, Centra za gerontologiju, Zavoda za javno zdravstvo Dr. A.tampar, Referentnog centra MZSS za zatitu zdravlja starijih osoba,Instituta za antropologiju, Ureda Svjetske zdravstvene organizacije u Hrvatskoj i Akademije medicinskih znanosti Hrvatske Kolegija za javno zdravstvo - Odbora za prehranu. Nakon detaljnog uvida u domadu i inozemnu medicinsku praksu i dostupnu medicinsku literaturu koja je analizirana u pripremi sastanka, na temelju relevantnih medicinskih dokaza, u prvom redu randomiziranih dvostruko-slijepih klinikih ispitivanja, odlueno je da se izrade smjernice za enteralnu nutritivnu potporu osoba starije dobi u Republici Hrvatskoj. . *Radna skupina koju su sainjavali internisti, gerontolozi,antropolozi, nutricionisti i ostali strunjaci, posebno upudeni u lijeenje gerijatrijskih bolesnika izradila je Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi. Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te klinikim iskustvima lanova radne skupine. Tijekom 2010. godine u organizaciji Hrvatskog drutva za parenteralnu i enteralnu prehranu HLZ-a odrano je nekoliko strunih sastanaka na kojima se raspravljalo o problemu prehrane i nutritivne potpore u osoba starije dobi. U zavrnoj otvorenoj strunoj raspravi koja je odrana u Zagrebu 09.11.2010. godine sudjelovali su predstavnici Hrvatskog drutva za parenteralnu i enteralnu prehranu HLZ-a, Hrvatskog drutva za gerontologiju i gerijatriju (HDGG) HLZ-a, Hrvatskog antropolokog drutva te strunjaci iz KBC Zagreb, Centra za gerontologiju, Zavoda za javno zdravstvo Dr. A.tampar, Referentnog centra MZSS za zatitu zdravlja starijih osoba,Instituta za antropologiju, Ureda Svjetske zdravstvene organizacije u Hrvatskoj i Akademije medicinskih znanosti Hrvatske Kolegija za javno zdravstvo - Odbora za prehranu. Nakon detaljnog uvida u domadu i inozemnu medicinsku praksu i dostupnu medicinsku literaturu koja je analizirana u pripremi sastanka, na temelju relevantnih medicinskih dokaza, u prvom redu randomiziranih dvostruko-slijepih klinikih ispitivanja, odlueno je da se izrade smjernice za enteralnu nutritivnu potporu osoba starije dobi u Republici Hrvatskoj. Smjernice su izraene s ciljem da razrade probir bolesnika s nutritivnim rizikom, definiraju specifine nutritivne potrebe osoba starije dobi i usmjere prema odabiru najprimjerenije nutritivne potpore. *****************

Documents

ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA KRONIČNIH I MALIGNIH BOLESNIKA