Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Giacomo Magnani
U.O. Malattie Infettive
Ospedale Santa Maria Nuova
Reggio Emilia
Caso clinico
Noduli polmonari multipli
escavati: un difficile
puzzle diagnostico
• Uomo di 76 anni, italiano
• Ex muratore
• Fumatore attivo da oltre 50 anni
Anamnesi remota
• 1950 - verosimile pleurite tubercolare
• 2009 - artroprotesi ginocchio sx
• 2011 - asportazione basalioma del volto
• 2000 - In terapia con alfa-litici per IPB
Anamnesi patologica prossima
• Tosse da oltre un mese
• Febbre (< 38°C) da oltre 1 settimana
• Trattato con amoxicillina/clavulanato e levofloxacina senza beneficio.
• Viene ricoverato in data 3.2.2012 per episodio di emoftoe.
03.02.2012
• Esame obbiettivo negativo.
• Esami di laboratorio:
- GB= 14.110/mmc (N=65,8%, L= 23,5%), Hb =
11,9 g/dl, Piastrine= 255 x1.000/mmc;
- VES= 76 mm, PCR= 7,94 mg/dl, alfa-2 = 16%
gamma-globuline = 22%, albumina= 3,1 g/dl,
colesterolo= 113 mg/dl, INR =1.45;
- test di funzionalità epatica e renale nella norma
Esami aggiuntivi
• Marcatori neoplastici (PSA, NSE, CYFRA, CEA, Ca19.9) negativi;
• Marcatori autoimmunità (Fr, ANA, anti-DNA, ENA, ANCA) negativi:
• Esami microbiologici (escreato, urinocoltura, emocoltura) negativi.
• TST negativo
Tac torace – addome mdc
07/02/2012:
TAC polmonare: formazioni nodulari multiple, parenchimali in sede subpleurica, alcune ipodense al centro ed una in sede apicale dx con piccolo nucleo di escavazione centrale. . Linfonodo ilare ds di 20 mm; altro linfonodo ilare sin di 11 mm.
Conclusioni: Localizzazione secondaria da malattia oncologica sconosciuta? Patologia di tipo opportunistico? Embolizzazione settica?
TAC addome: formazioni cistiche epatichee renali a sn. Non linfoadenopatie retroperitoneali. .
Consulto con radiologo
“esperto” : neoplasia (metastasi),
infezione micotica, emboli settici,
granulomatosi di Wegener ???
Qual'è la
vostra
diagnosi?
Agoaspirato transtoracico
di nodulo polmonare dx
• 09/02 Agoaspirato di lesione polmonare anteriore dx:
Reperto flogistico con numerosi granulociti neutrofili, discreto numero di linfociti con plasmacellule ed istiociti talora in aggregati granulomatosi. Non elementi sospetti
• 15/02 Biopsia transtoracica di nodulo polmonare: Frustoli bioptici in buona parte occupati da marcata flogosi
cronica fibroproduttiva nel cui contesto sono presenti sparsi granulociti neutrofili e piccoli aggregati granulomatosi gigantocellulari privi di necrosi. Ricerca di agenti infettivi mediante colorazione istochimica di Ziehl Neelsen e Grocott ed esame colturale negativa. Negativa la ricerca di cellule neoplastiche.
Biopsia transtoracica
Ziehl-Neelsen e Grocott negative
Broncoscopia
• 21/02/2012 Broncoscopia con broncolavaggio e biopsia transbronchiale:
Trachea normale. Carena in asse. Entrambi gli emisistemi esplorati fino ai rami subsegmentari non presentano alterazioni. BAL nel lobare medio a scopo citobatteriologico, multiple biopsie transbronchiali nel segmentario anteriore del lobare superiore a destra
DIAGNOSI CITOLOGICA: Rare cellule cilindriche bronchiali prive di atipie. Non elementi sospetti.
Biopsia transbronchiale
DIAGNOSI ISTOLOGICA: • Il materiale biopsiato consiste in frustoli di mucosa
bronchiale con lieve antracosi e in numerosi, ampi frammenti di parenchima polmonare. Questi ultimi sono in parte normali, in parte mostrano l’accumulo endoalveolare di materiale eosinofilo granuloso, PAS-positivo, di natura proteinosica. La ricerca di agenti infettivi, effettuata con la colorazione istochimica Grocott, è risultata negativa.
Conclusioni : PROTEINOSI ALVEOLARE
Biopsia transbronchiale
Biopsia transbronchiale
BAL
PAS
REVISIONE DEL CASO DA PARTE
DELL’ANATOMO PATOLOGO
• Sospettiamo che la biopsia in esame non abbia campionato i noduli, che probabilmente sono stati invece campionati dalla precedente agobiopsia transtoracica (n. istologico 5479/12). Il riscontro a quest’ultimo livello di un infiltrato granulomatoso e granulocitario neutrofilo fa fortemente sospettare un’infezione: una nocardia in particolare potrebbe presentarsi con questo aspetto istologico, ma lo stesso reperto potrebbe essere sostenuto anche da altri agenti patogeni. Ci sembra ragionevole ipotizzare che il paziente abbia di base una proteinosi alveolare, magari presente da tempo ed asintomatica, che recentemente si è sovrainfettata causando i sintomi e i noduli presenti alla TAC. È importante che il clinico cerchi di stabilire se il paziente è affetto da proteinosi idiopatica o secondaria e moltiplichi i suoi sforzi nella ricerca dell’agente infettivo.
Opportunistic infections in patients
with pulmonary alveolar proteinosis Punatar et al. J Infect 2012;65:173-179
Microbiologia
15/02/2012
• TBB: coltura negativa per batteri aerobi ed anaerobi e miceti.
23/02/2012
• BAL: coltura negativa per batteri e miceti; Ag galattomannano neg., PCR per MT negativa.
• TBB: coltura negativa per batteri e funghi.
Il quadro è tipico per proteinosi
alveolare: sarebbe utile confermare
se si tratta di una forma primitiva
che può essere una fattore
facilitante una sovrainfezione
batterica o una forma secondaria
che spesso sottende a disordini
ematologici o patologie tumorali. A
quel punto fare una PET?
Anatomo
Patologo
Pneumologo
Reumatologo
Microbiologo
Non tracce di proteinosi alveolare alla
TBB, pertanto l'ipotesi è che sia stato
campionato il parenchima e non un
nodulo. Indicata biopsia chirurgica.
Granulomatosi Wegener:
radiologicamente
compatibile, ma manca
una clinica e istologia
congrua
Ipotesi Nocardia:
manca un chiaro
riscontro di
immunosoppressione.
Inoltre, la Nocardia
cresce facilmente in
coltura e su tessuto si
colora con Grocott
(problema di
campionamento?)
Nel caso il paziente non
accetti ulteriori
accertamenti si potrebbe
pensare ad una terapia
ex juvantibus (bactrim +
imipenem?)
In conclusione, richiedere
- HIV, sottopopolazioni linfocitarie, IgG, IgM, IgA
- anti-beta2-glicoproteina
- anticorpi anti GM-CSF (Pavia, Prof Luisetti)
-se tutto negativo procedere con biopsia chirurgica (VATS)
-eventuale PET
-eventuale consulto ematologico
23.3.2015
• Nuovo ricovero per febbricola, decadimento
generale.
• Esami ematochimici: Leucociti 17.48 x1000/mmc,
Emoglobina 11.4 g/dl, VES 120 mm, CD3+/CD4+
22.1 %, CD4 /CD 8 0.52, VES= 120 mm, PCR=
19 mg/dl, Ferritina 1100 ng/ml, IgA 540 mg/dl, IgG
1627 mg/dl (componente monoclonale IgG
Kappa).
• TAC torace: quadro invariato rispetto al controllo
precedente.
28.3.2012
Minitoracotomia sin con
resezione in VATS di
un nodulo di 2 cm della
lingula.
Inviato escreato per es.
microbiologici
Inviati campioni tessuto
polmonare per esami
microbiologici ed
esame istologico.
DIAGNOSI ISTOLOGICA
Nodulo necrotico-suppurativo, con un vallo
infiammatorio circostante e con pleurite
consensuale. Il restante parenchima
polmonare mostra una lieve antracosi e focali
accumuli endoalveolari di materiale
proteinosico parzialmente riassorbito.
Mediante colorazione istochimica Grocott, nel
contesto della necrosi si repertano alcune
strutture bastoncellari riferibili a nocardia;
negativa la ricerca di bacilli alcool-acido
resistenti mediante colorazione Ziehl-
Neelsen.
CONCLUSIONI. Polmonite suppurativa
da NOCARDIA, in paziente con proteinosi
alveolare.
VATS
Grocott
Coltura: nocardia asteroides
Microbiologia
Coltura espettorato: isolamento di Nocardia spp S
a Imipenem, Amikacina e Cotrimossazolo
Campione istologico polmone: isolamento di
Nocardia (dal terreno per micobatteri)
Proteinosi alveolare
autoimmune: ricerca
anticorpi GM-CSF +
RMN ENCEFALO
RMN: negativa per localizzazioni cerebrali
Trattamento antibiotico
Imipenem 500 mg x 3 (infusione in 4 ore)
Amikacina dose carico + 15 mg/Kg/die per
21 giorni
Prosegue con Cotrimoxazolo per os
10mg/kg/die (700 mg TMP) (2 cpr x 3/die)
per 6 mesi
A SEI MESI DALLA DIAGNOSI • Treated with Imipenem, Amikacina and
Bactrim, with clinical improvement
A SEI MESI DALLA DIAGNOSI
E.. La proteinosi alveolare?
Proteinosi alveolare
• Rara malattia a eziologia sconosciuta,
caratterizzata dalla deposizione negli
spazi alveolari di materiale granulare
positivo all'acido periodico di Schiff (PAS),
costituito in massima parte da fosfolipidi e
proteine
Proteinosi alveolare
• Insorge prevalentemente in soggetti “sani” tra i 20 ed i 60 anni.
• Occasionalmente, compare in pazienti esposti a polveri inorganiche (silice, alluminio, titanio) o dopo polmonite da Pneumocystis Jiarovecii , tumori ematologici, malattie mieloproliferative o immunosoppressione.
• Il rivestimento alveolare e le cellule interstiziali sono tipicamente normali, ma gli alveoli appaiono ripieni di granuli amorfi PAS-positivi (mancata clearance di dei fosfolipidi a livello alveolare?). Raramente si ha fibrosi interstiziale.
• Il processo patologico può presentarsi diffuso o localizzato; più frequentemente alle regioni polmonari basali e posteriori ma in alcuni casi colpisce solamente i segmenti anteriori.
• La pleura e il mediastino non sono interessati
Proteinosi alveolare
• Le anormalità di laboratorio tipiche comprendono la policitemia, l'ipergammaglobulinemia e gli elevati livelli sierici di LDH.
• La Rx torace mostra di solito un quadro di opacità a "farfalla" che ricorda quello dell'edema polmonare.
• I linfonodi ilari non sono aumentati di volume.
• La TC ad alta risoluzione mostra opacità a vetro smerigliato e ispessimento delle strutture intralobulari e dei setti interolobulari con tipico aspetto poligonale, definito "pavimentazione pazza".
• Sono in genere lievemente ridotti la capacità vitale, il volume residuo, la capacità residua funzionale, la capacità polmonare totale e la capacità di diffusione del monossido di carbonio misurata mediante respiro singolo.
Nocardia
• Actinomycete
• Ubiquitario nell’ambiente, non componente
della flora umana
• areosoliazzato
• Soggetti con compromissione immunità cellulo-
mediata (HIV, trapianto solido/emopoietico,
steroide)
• Localizzazione cutanea nei immunocompetenti
per inoculazione (agricoltori)
Nocardia: localizzazione polmonare
• Noduli multipli con necrosi centrale,
cavitazione (+/- halo sign e ground-glass)
• Infiltrati lobari multipli
• Quadri non specifici (diagnosi differenziale
con tbc, neoplasie, micosi)
—26-year-old male allogeneic blood stem cell transplant recipient with graft-versus-host disease and pulmonary nocardiosis.
Kanne J P et al. AJR 2011;197:W266-W272
©2011 by American Roentgen Ray Society
—3-year-old boy with primary immunodeficiency and treated tricuspid atresia with pulmonary nocardiosis.
Kanne J P et al. AJR 2011;197:W266-W272
©2011 by American Roentgen Ray Society
—54-year-old male kidney and pancreas transplant recipient with pulmonary nocardiosis.
Kanne J P et al. AJR 2011;197:W266-W272
©2011 by American Roentgen Ray Society
—68-year-old male kidney transplant recipient with pulmonary nocardiosis.
Kanne J P et al. AJR 2011;197:W266-W272
©2011 by American Roentgen Ray Society
—74-year-old male kidney transplant recipient with pulmonary nocardiosis.
Kanne J P et al. AJR 2011;197:W266-W272
©2011 by American Roentgen Ray Society
—68-year-old male kidney transplant recipient with pulmonary nocardiosis.
Kanne J P et al. AJR 2011;197:W266-W272
©2011 by American Roentgen Ray Society
GRAZIE