Niño de 17 meses con quejido y decaimiento. Caso clínico Abril 2012

Niño de 17 meses con quejido y decaimiento.

Caso clínico Abril 2012Caso clínico Abril 2012

- Niño de 17 meses valorado en el Area de Triaje por fiebre alta de 7 días, rechazo de ingesta y dificultad respiratoria.

- TEP: Aspecto anormal: hipoactividad Respiración anormal: tiraje moderado Circulación normal

Motivo de consultaMotivo de consulta y aproximación inicialy aproximación inicial..

1. Proceder a la valoración ABCDE y completar la anamnesis.

2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar Cefotaxima iv a 75mg/kg.

3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica.

4. Administrar oxígeno, nebulización de Salbutamol y realizar glucemia capilar.

¿Cuál sería la actitud inicial?

1. Proceder a la valoración ABCDE y completar la anámnesis.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un El TEP debe realizarse como primera aproximación a un

paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicialde estabilización inicial..

El paciente se encuentra en estado de insuficiencia El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de estabilización.precisa medidas de estabilización.


2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar Cefotaxima iv a 75mg/kg.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). física inicial (ABCDE).

Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen que no incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea.estabilización iniciales se realizan de forma simultánea.


3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). física inicial (ABCDE).

El paciente se encuentra en estado de insuficiencia El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de estabilización.precisa medidas de estabilización.


4. Administrar oxígeno, nebulización de Salbutamol y realizar glucemia capilar.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicialmonitorización junto con una rápida exploración física inicial..

Es correcto realizar glucemia capilar en paciente con Es correcto realizar glucemia capilar en paciente con apariencia anormal pero lapariencia anormal pero las medidas de estabilización inicial as medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. medicación.


- Se administra oxígeno y carga de SSF, se cursa HG, BQ y HC

- Se toman constantes: T: 38,6ºC (Rectal). F.C: 170 lpm. TA 100/60. F.R: 42 rpm. Sat. Oxígeno: 95%. DXT 91mg/dl.

- Presenta mejoría del aspecto, queda dormido y disminuye

el tiraje.

- Exploración destaca: quejido espiratorio, tiraje subcostal y en la AP hipoventilación marcada en HD, circulatorio normal.

- No AP, vacunación correcta, no VCN

Estabilización y exploraciónEstabilización y exploración

- Se realiza Rx tórax

Evolución

Analítica de sangre destaca:

HG: Leucocitos 37.5 10^3/µL, Segmentados 77 % BQ: PCT 62.6 ng/mL, PCR 30.4 mg/dL, Sodio 131

mEq/L

Se solicita ecografía torácica:

En hemitórax derecho, en posición sentado, se objetiva derrame pleural, con finos ecos en su

interior, alcanzando en seno costofrénico hasta un centímetro de grosor. Parénquima pulmonar derecho de aspecto hepatizado, con sonograma en su interior en probable relación con proceso neumónico infeccioso intercurrente.

Evolución

1. Administrar primera dosis de ATB y hospitalización para continuar tto iv.

2. Ingresar en la UCIP para colocación del drenaje y tratamiento con urokinasa.

3. Consultar a cirugía pediátrica para realizar toracotomía en quirófano

4. Realizar toracocentesis diagnóstico-terapéutica

¿Cuál sería la actitud ?

1. Administrar primera dosis de ATB y hospitalización para continuar tto iv.

Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural

requieren ingreso hospitalarirequieren ingreso hospitalario y tratamiento ATB iv.o y tratamiento ATB iv.

Esta indicada la toracocetesis diagnóstica en derrames Esta indicada la toracocetesis diagnóstica en derrames pleurales >10mm, medidos por radiografía en decúbito pleurales >10mm, medidos por radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto o por ecografía. Si lateral sobre el lado afecto o por ecografía. Si ecográficamente es >10mm pero se objetivan tabiques se ecográficamente es >10mm pero se objetivan tabiques se colocará directamente un tubo de drenaje pleural.colocará directamente un tubo de drenaje pleural.


1. Ingresar en la UCIP para colocación del drenaje y tratamiento con urokinasa.

Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural requieren ingreso hospitalario. Existen diversas requieren ingreso hospitalario. Existen diversas modalidades terapéuticas y escasos estudios comparativos modalidades terapéuticas y escasos estudios comparativos entre ellas. La mayor controversia existe en el manejo del entre ellas. La mayor controversia existe en el manejo del derrame en la fase fibrinopurulenderrame en la fase fibrinopurulenta (ta (tabiques fibrinosostabiques fibrinosos)): : algunos autores recomiendan la combinación de algunos autores recomiendan la combinación de antibióticos con drenaje pleural ± fibrinolíticos mientras antibióticos con drenaje pleural ± fibrinolíticos mientras que otros consideran más adecuado el abordaje quirúrgico que otros consideran más adecuado el abordaje quirúrgico precoz para desbridamiento por videotoracoscopia o precoz para desbridamiento por videotoracoscopia o decorticación por toracotomía ya que reduce la duración decorticación por toracotomía ya que reduce la duración de la fiebre, los días de drenaje y la estancia hospitalariade la fiebre, los días de drenaje y la estancia hospitalaria.. A pesar de la controversia la mayoría de los casos (hasta A pesar de la controversia la mayoría de los casos (hasta el 90%) se resuelven sin necesidad de cirugía. el 90%) se resuelven sin necesidad de cirugía.


1. Consultar cirugía pediátrica para realizar toracotomía en quirófano.

Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural

requieren ingreso hospitalario. Existen diversas modalidades requieren ingreso hospitalario. Existen diversas modalidades terapéuticas y escasos estudios comparativos entre ellas. La terapéuticas y escasos estudios comparativos entre ellas. La mayor controversia existe en el manejo del derrame en la mayor controversia existe en el manejo del derrame en la fase fibrinopurulentafase fibrinopurulenta ( (tabiques fibrinosostabiques fibrinosos)): algunos autores : algunos autores recomiendan la combinación de antibióticos con drenaje recomiendan la combinación de antibióticos con drenaje pleural ± fibrinolíticos mientras que otros consideran más pleural ± fibrinolíticos mientras que otros consideran más adecuado el abordaje quirúrgico precoz para adecuado el abordaje quirúrgico precoz para desbridamiento por videotoracoscopia o decorticación por desbridamiento por videotoracoscopia o decorticación por toracotomía ya que reduce la duración de la fiebre, los días toracotomía ya que reduce la duración de la fiebre, los días de drenaje y la estancia hospitalariade drenaje y la estancia hospitalaria. . A pesar de la A pesar de la controversia la mayoría de los casos (hasta el 90%) se controversia la mayoría de los casos (hasta el 90%) se resuelven sin necesidad de cirugía.resuelven sin necesidad de cirugía.


1. Realizar toracocentesis diagnóstico-terapéutica Es la técnica de extracción de líquido del espacio pleural por Es la técnica de extracción de líquido del espacio pleural por

medio de umedio de un n catéter o de una aguja introducidos catéter o de una aguja introducidos percutáneamente en la cavidad torácica. Permite filiar el agente percutáneamente en la cavidad torácica. Permite filiar el agente etiológico y diferenciar entre derrames no complicados, etiológico y diferenciar entre derrames no complicados, complicados o empiema. complicados o empiema.

Está indicado en derrames pleurales >10mm, medidos por Está indicado en derrames pleurales >10mm, medidos por radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto o por radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto o por ecografía. Si ecográficamente es >10mm pero se objetivan ecografía. Si ecográficamente es >10mm pero se objetivan tabiques se colocará directamente un tubo de drenaje pleural.tabiques se colocará directamente un tubo de drenaje pleural.

Solo precisarSolo precisaráá p paara el análisira el análisiss algunos centímetros cúbicos de algunos centímetros cúbicos de

líquido pleural (10-60ml). Si el paciente presenta disnea se líquido pleural (10-60ml). Si el paciente presenta disnea se puede extraer mayor cantidad de líquido para aliviar la dificultad puede extraer mayor cantidad de líquido para aliviar la dificultad respiratoria (siempre < de 10 ml/kg).respiratoria (siempre < de 10 ml/kg).


- Se realiza toracocentesis diagnóstica con monitorización continua y Ketamina iv sin incidencias.

- Se extraen 3 cm de liquido purulento.

- Líquido pleural: pH 6.86. Glucosa 2 mg/dL, Proteínas 5.7 g/dL Hematíes 8000 cél/mm3 Otras cél. 150000 cél/mm3, 75%PMN

EvoluciónEvolución

- El liquido pleural cumple características de empiema y es indicativo de necesidad del drenaje torácico y tto con fibrinolíticos.


1. Ceftriaxona 100mg/kg/día en 2 dosis iv hasta 48 horas después de quedarse afebril.

2. Amoxicilina-Clavulánico 150 mg/kg iv durante una semana y posteriormente oral.

3. Cefotaxima iv 200mg/kg/día + Clindamicina iv 40mg/kg/dia.

4. Cefotaxima iv 200mg/kg/día + Vancomicina iv 40mg/kg/dia.

¿Cuál sería el tratamiento antibiótico empírico?

1. Ceftriaxona 100mg/kg/día en 2 dosis iv hasta 48 horas después de quedarse afebril.

Los gérmenes que causan derrame pleural con más frecuencia son Str.

pneumoniae, Staph. aureus., Str. pyogenes. Otros menos frecuentes : Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumonae,

Mycobacterium tuberculosis, bacilos gram negativos, anaerobios y virus.

Tratamiento empírico: Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxona iv 100 mg/kg/día

Neumonia abscesificada (necrosante): Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día En alérgicos a la penicilina: Vancomicina iv 40 mg/kg/día en 2-4 dosis

Se ha de mantener el tratamiento intravenoso al menos 48h más tras la desaparición de la fiebre y completarlo con antibiótico oral durante una o dos semanas más.

¿Cuál sería el tratamiento antibiótico empírico ?

2. Amoxicilina-Clavulánico 150 mg/kg iv durante una semana y posteriormente oral.


Neumonía abscesificada (necrosante): Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día En alérgicos a la penicilina: Vancomicina iv 40 mg/kg/día en 2-4

dosis


¿Cuál sería el tratamiento antibiotico empírico?

3. Cefotaxima 200mg/kg/día + Clindamicina 40mg/kg/dia

Tratamiento empírico:

Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxona iv 100 mg/kg/día


dosis



4. Cefotaxima 200mg/kg/día + Vancomicina 40mg/kg/dia



dosis

Si se aisla Streptococcus pneumoniae la elección del antibiótico dependerá de la CMI (concentración mínima inhibitoria) a la penicilina. Aunque habitualmente responden bien a cefotaxima o ceftriaxona con CMI entre 2-4mg/L o > 4mg/L puede asociarse vancomicina iv y como alternativa, en último lugar carbapenems.


- El paciente ingresa con tratamiento con Ceftriaxona 100mg/kg/dia y medidas de soporte.

- Durante ingreso precisa colocación del drenaje pleural y tratamiento con fibrinolíticos.

- En el cultivo del liquido pleural hay crecimiento moderado de Streptococcus pyogenes sensible a Penicilinas.

- Se da parte al Departamento de Sanidad de la enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes y proceden a realizar profilaxis a contactos.


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