Nefropat­a diab©tica - cdn1. ENFERMEDAD RENAL DIAB‰TICA Objetivo de HbA1c = 7 % En pacientes

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Text of Nefropat­a diab©tica - cdn1. ENFERMEDAD RENAL DIAB‰TICA Objetivo de HbA1c = 7 % En...

  • Nefropata diabtica

    Irene L. Noronha

    Profesora Titular de Nefrologa de la Facultad de Medicina USP, San Pablo, Brasil

    Coordinadora de Investigacin Clnica del Hospital de Clnicas de la FMUSP

    Jefe del Equipo de Nefrologa, Dilisis y Trasplante del Hospital Beneficncia Portuguesa de San Pablo

    Responsable del Laboratorio de Nefrologa Celular, Gentica y Molecular de la FMUSP

    CONFLICTO DE INTERS QUE DECLARAR: NINGUNO

  • Nefropata diabtica

    Enfermedad Renal Diabtica (ERD)

    The new terminology for this is Diabetic Kidney Disease (DKD)

  • ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Objetivo de HbA1c = 7 %

  • ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Objetivo de HbA1c = 7 %

    En pacientes con DM2, se debe personalizar el nivel objetivo de HbA1c, con una mayor flexibilidad en pacientes ms aosos y con limitada expectativa de vida.

    Metas menos rgidas de HbA1c (como < 8 %) seran ms apropiadaspara determinados pacientes.

  • Estrategiascambio de estilo de vida

    Tratamiento de la DM2

    Estrategiasde automonitoreo

    Estrategiasfarmacolgicas

    Dieta Ejercicio fsico

    Metformina

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    Sensor

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  • ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Pregunta 5

    En el presente caso, con empeoramiento del control glucmico, qu conducta se debe adoptar?

    a) Insulinizacin con insulina intermedia bed time

    b) Aadir inhibidores de SGLT2

    c) Aadir inhibidores de la DPP-4 a dosis mxima

    d) Indicar trasplante de pncreas

    e) Todas las anteriores son correctas

  • Glucemia de ayuno > 250 mg/dl

    Glucemia ocasional consistentemente > 300 mg/dl

    Hemoglobina glicosilada (A1c) > 10 %

    Cetonuria

    Diabetes sintomtica con poliuria, polidipsiay prdida de peso

    Cundo insulinizar al paciente con DM2?

    INSULINIZACIN

  • Estrategiascambio de estilo de vida

    Estrategiasde automonitoreo

    Estrategiasfarmacolgicas

    Dieta Ejercicio fsico

    Metformina

    Tratamiento de la DM2

  • Estrategiascambio de estilo de vida

    Estrategiasde automonitoreo

    Estrategiasfarmacolgicas

    Dieta Ejercicio fsico

    Metformina

    Sulfonilureas Glitazonas Inhibidores de la

    DPP-4 Anlogos del GLP-

    1

    Falla de la terapia inicial

    Pacientes con HbA1c ms prxima a la meta (7 %-8,5 %)

    Tratamiento de la DM2

  • Estrategiascambio de estilo de vida

    Estrategiasde automonitoreo

    Estrategiasfarmacolgicas

    Dieta Ejercicio fsico

    Metformina

    Sulfonilureas Glitazonas Inhibidores de la

    DPP-4 Anlogos del GLP-

    1

    INSULINIZACIN

    Falla de la terapia inicial

    HbA1c muy alejada del objetivo

    (> 9 %-10 %)

    Pacientes con HbA1c ms cercana a la meta (7 %-8,5 %)

    Puede usarse + tempranamente

    Tratamiento de la DM2

  • Insulinas

  • Accin rpida

    Accin ultrarrpida

    Insulinas

  • Accin intermedia

    Insulinas

  • Duracin prolongada

    Duracin ultraprolongada

    Insulinas

  • ETAPA 1 Insulina NPH dosis nica

    o

    Insulina de duracin prolongada (glargina U 100 o detemir)

    o

    Insulina de duracin ultraprolongada al acostarse (degludec o glargina U 300)

    ETAPA 2En caso de que la hiperglucemia posprandial persista, utilizar el esquema basal plus en la principal comida del da:

    Insulina de duracin intermedia o prolongada+

    Insulina regular o insulina de corta duracin

    ETAPA 3Cuando hay hiperglucemia posprandial despus de ms de una comida,

    se debe ampliar el esquema basal plus

    ETAPA 4Insulinizacin plena: NPH 2 dosis + 3 dosis insulina rpida o ultrarrpida

    Se puede usar insulina de duracin prolongada o de duracin ultraprolongada

    Insulinizacin

  • Insulina bed time

    El efecto basal de la NPH mejora la glucemia nocturna y de ayuno.

    El efecto del bolo de insulina regular disminuye el pico posprandial

    de glucemia.

    Se debe administrar insulina bed time despus de las 21 horas,

    a efectos de evitar hipoglucemias durante la madrugada (que seran

    consecutivas al pico de accin de la NPH, si esta se inyectara ms temprano).

    Insulinizacin

  • ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Pregunta 5

    En el presente caso, con empeoramiento del control glucmico, qu conducta se debe adoptar?

    a) Insulinizacin con insulina intermedia bed time

    b) Aadir inhibidores de SGLT2

    c) Aadir inhibidores de la DPP-4 a dosis mxima

    d) Indicar trasplante de pncreas

    e) Todas las anteriores son correctas

  • SGLT2Sodium-glucose cotransporter 2

  • Inhibidores SGLT2

    X

    X

    GLUCOSURIAX

    180g/d

    Glucosa

  • Una nueva clase de frmacos antidiabticos orales para DM2

    Empagliflozina Jardiance Lilly Boehringer-Ingelheim

    Canagliflozina Invokana Janssen-Cilag

    Dapagliflozina Farxiga AstraZeneca/BMS

    Ipragliflozina

    Tofogliflozina

    Luseogliflozina

    Inhibidores de la SGLT2

    No causan hipoglucemia Prdida de peso Pocos efectos colaterales

  • N Engl J Med 2016 Mar 17; 374:1094.

    n = 7020 pacientes DM2

  • Zinman, et al. N Engl J Med 2016.

    Cardiovascular outcomes and deathfrom any cause

  • Doubling of serum creatinine, initiation of renalreplacement therapy or death due to renal disease

    7

    6

    5

    4

    3

    1

    0

    PA

    TIEN

    TSW

    ITH

    EVEN

    TS

    (%)

    0 6 1812 24 30 36 42 48

    4645 4500 42414377 3729 2715 2280 1496 360EMPA

    2323 2229 20472146 1771 1289 1079 680 144PLACEBO

    2

    P = 0,0002

    PLACEBO

    EMPA

    months

  • EMPA-REG Renal function over time

    Empagliflozin 10 mg

    Empagliflozin 25 mg

    Placebo

    4 years

  • Canagliflozina

    (Invokana)

    Dapagliflozina

    (Farxiga)

    Empagliflozina

    (Jardiance)

    Inhibidores de la SGLT2

  • ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Pregunta 5

    En el presente caso, con empeoramiento del control glucmico, qu conducta se debe adoptar?

    a) Insulinizacin con insulina intermedia bed time

    b) Aadir inhibidores de SGLT2

    c) Aadir inhibidores de la DPP-4 a dosis mxima

    d) Indicar trasplante de pncreas

    e) Todas las anteriores son correctas

  • Inhibidores de la DPP4

    Las incretinas son enterohormonas secretadas cuando llega el alimento al intestino Estimulan la produccin de insulina e inhiben la secrecin de glucagn.

    Las dos principales incretinas son el GLP-1 y el GIP. Las incretinas tienen una vida media corta, ya que son inactivadas por la enzima dipeptidil

    peptidasa-4 (DPP4).

    Los inhibidores de la DPP4 actan 2-3 veces los niveles de GLP-1.Estos medicamentos disminuyen los niveles de glucemia (los niveles de insulina

    luego de las comidas aumentan y disminuyen los niveles de glucagn).

    No causan ganancia de peso y estn asociados a un bajo riesgo de hipoglucemia.

  • Inhibidores de la DPP4

    Linagliptina

    (Trayenta)Saxagliptina

    (Onglyza)

    Sitagliptina

    (Januvia)

    Alogliptina

    (Nesina)

    Las incretinas son enterohormonas secretadas cuando llega el alimento al intestino Estimulan la produccin de insulina e inhiben la secrecin de glucagn.

    Las dos principales incretinas son el GLP-1 y el GIP. Las incretinas tienen una vida media corta, ya que son inactivadas por la enzima dipeptidil

    peptidasa-4 (DPP4).

    Los inhibidores de la DPP4 actan 2-3 veces los niveles de GLP-1.Estos medicamentos disminuyen los niveles de glucemia (los niveles de insulina

    despus de las comidas aumentan y disminuyen los niveles de glucagn).

    No causan ganancia de peso y estn asociados a un bajo riesgo de hipoglucemia.

  • ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Pregunta 5

    En el presente caso, con empeoramiento del control glucmico, qu conducta se debe adoptar?

    a) Insulinizacin con insulina intermedia bed time

    b) Aadir inhibidores de SGLT2

    c) Aadir inhibidores de la DPP-4 a dosis mxima

    d) Indicar trasplante de pncreas

    e) Todas las anteriores son correctas

  • Trasplante de pncreas

  • Pregunta 6

    Qu opina del uso de metformina en esta paciente?

    a) Su uso y dosis se aplican

    b) Bajara la dosis a 1000 mg al da

    c) Suspendera el frmaco

    d) Aumentara la dosis a 2000 mg al da

    e) Ninguna de las anteriores

    ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

  • Pregunta 6

    Qu opina del uso de metformina en esta paciente?

    a) Su uso y dosis se aplican

    b) Bajara la dosis a 1000 mg al da

    c) Suspendera el frmaco

    d) Aumentara la dosis a 2000 mg al da

    e) Ninguna de las anteriores

    ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

    Metformina 850 mg dos veces al da (1700 mg/da)

    Creatinina: 1,4 mg/dl (TFGe = 40 ml/min/1,73m2)

  • METFORMINA

    La metformina es generalmente de 1 eleccin para pacientes con DM2, por:

    Eficacia

    Seguridad

    Bajo costo

    Posibles beneficios cardacos

    Efectos colaterales: nuseas y diarrea. En general, desaparecen despus de una o dos semanas.

    Est asociada a un bajo riesgo de hipoglucemia y no causa ganancia de peso.

    Consenso de ADA

    Se debe iniciar metformina, en diagnsticos de DM2,

    asociada a dieta y ejercicio,

    salvo contraindicaciones

  • METFORMINA

    TFG < 30 ml/min: Contraindicacin del uso de metformina

    TFG 30-59 ml/min: Alerta sobre presencia de otros factores de riesgo para

    acidosis ltica, antes de prescribir