MORNING REPORT 23 AGUSTUS 2015

Oleh :Akhmad ikhwan Baidlowi

HELMINAPembimbing :

dr. Ipung Sp.PD

DATA PRIBADI Nama : tn.Anam Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 61 tahun Alamat : Pogot, Surabaya Tanggal MRS : 23 Agustus 2015 Tanggal periksa : 23 Agustus 2015

KELUHAN UTAMA KELUHAN UTAMA

Lemas

KELUHAN TAMBAHAN Mual, muntah, nafsu makan menurun, menggigil, luka di betis kanan, sesak, batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas sejak

1 minggu SMRS. Pasien hanya makan 1-3 sendok tiap kali makan,

karena merasa mual, dan sempat muntah 3x, muntah berisi makanan tanpa darah.

Selain itu pasien juga mengeluh demam disertai menggigil sejak 1 minggu SMRS.

Sesak dirasakan ketika berjalan beberapa meter, dan pasien tidur dengan menggunakan 3 bantal

Nyeri dada disangkal Batuk kadang-kadang disertai dahak warna kuning

sejak 1 minggu SMRS Pasien pernah MRS 1 bulan yg lalu dengan keluhan

sesak disertai bengkak di wajah, tangan dan kaki.

Terdapat luka bernanah di betis kanan, awalnya terasa gatal dan sering digaruk, selain itu terdapat benjolan kecil berwarna putih di leher dan dada pasien.

Pasien juga mengeluh nyeri di kedua pinggang yang hilang timbul

BAK sedikit-sedikit warna kuning jernih, tidak berbusa, dan tidak terasa nyeri.

BAB warna kuning, padat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DM (-) HT (+) 10 tahun, terkontrol 1 tahun

terakhir Penyakit Jantung (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/ SAUDARA DM – Hipertensi +

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis, GCS = 4-5-6 Derajat Sakit : tampak sakit sedang Pucat (+), Ikterus (-), Dispnue (+), Sianosis (-).

Tanda Vital : TD : 150/90 mmHg Nadi : 80x/m RR : 22 x/m T : 36,2 0CAntopometri:BB : 60kg TB: 166cm

PEMERIKSAAN FISIKKepala Leher Rambut

warna hitam, tidak mudah rontok. Bentuk Kepala

bentuk lonjong, simetris Mata

cowong -/- anemis +/+ Ikterus -/- reflek cahaya +/+ pupil isokhor 3mm/ 3mm Hidung

simetris, deviasi septum (-), pch (-) Mulut - Tenggorok :

Mukosa pucat (-), Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), stomatitis (-),Faring hiperemi (-) Tonsil T1/T1 hiperemi (-) uvula di tengah

Leher : Trakea simetris, tidak ditemukan pembesaran thyroid dan KGB JVP meningkat

PEMERIKSAAN FISIK Thoraks

Paru-paru Inspeksi

bentuk dada : normochest Pergerakan kanan-kiri : simetris Retraksi ICS : - Retraksi suprasternal : - Retraksi subkostal : - Tipe napas : vesikuler Frekuensi napas : 25x/menit Pemanjangan ekspirasi: -

Palpasi Gerak nafas simetris, fremitus suara simetris, tidak ditemukan

adanya massa dan nyeri tekan Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi suara nafas : vesikuler wh:-/- rh : -/-

PEMERIKSAAN FISIK Thoraks

Jantung Inspeksi : IC tidak terlihat Palpasi : IC tidak kuat angkat

Thrill (-) Perkusi : Batas jantung dbn Auskultasi : S1 S2 tunggal Murmur (-)

Gallop(-)

PEMERIKSAAN FISIK Abdomen

Inspeksi : Flat Simetris Auskultasi : BU normal Palpasi : supel ,nyeri tekan ulu hati(-)

hepar-lien tidak terraba Perkusi : timpani +/+

Ektrimitas AH : - - ED : - -

- - - -

Genitalia : laki-laki, kateter (+) Pemeriksaan neurologis: dalam batas

normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi rutin Hb : 8,9 g/dl ( <) Hematokrit : 25,6 % (<) Wbc : 19000/mm3(>) Plt : 185000/mm3Kimia klinik GDA stick : 122 mg/dl BUN : 266(>) SK : 17,2(>) SGOT : 5 SGPT : 6 K : 6,9mmol/l (>) Na : 133mmol/l Cl : 92mmol/lBGA PH : 7,14 (<) PCO2 : 15,2 (<) PO2 : 114,4 (>)

PROBLEM LIST Anorexia Malaise Nausea, vomiting DOE Orthopneu Ulcus cruris dextra HT Asidosis Hiperkalemia Azotemia

Diagnosa : CKD grade V DD : Decomp. Cordis

MANAGEMENTPlaning Diagnosis : Elektrolit ( P, Ca), UL Foto thoraxPlaning Terapi : Inf. RL 21tpm Inj. Ondansetron 3x4ml Inj, Omeprazole 2x 4ml Inj. Ceftriaxon 2x1 Ca gluconas 10%( bisa diulang 1 jam kemudian) Nabic 7,5% IV Micardis 80mg 1-0-0 Diet TKRPRG Perawatan luka

Planing Monitoring : Gejala Klinis TTV ElekterolitPlaning Edukasi : Bed rest selama 7 hari Makan dan minum yang banyak Edukasi keluarga pasien untuk

melakukan 3M Edukasi keluarga pasien untuk memakai

rapelen terutama jika tidur

TERIMA KASIH TERIMA KASIH