MONITOREO GRAFICO DE LA VENTILACION MECANICA. CONCEPTOS BASICOS

INTRODUCCIÓN

Las curvas de función respiratoria son la representación gráfica de los cambios de volumen,

presión o flujo durante el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo

(curvas de volumen-tiempo, presión- tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios

de una variable respecto a otra (curvas de flujo- volumen y de volumen-presión). Las curvas de

función respiratoria permiten analizar la fisiopatología en un paciente determinado, detectar

cambios en el estado clínico, optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tratamiento,

facilitar la comodidad del paciente, evitar complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la

retirada de la ventilación mecánica y ayudar a establecer un pronóstico. En la práctica clínica, las

curvas permiten evidenciar la presencia de fugas aéreas, sospechar la existencia de una

resistencia aumentada en la vía aérea, sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la

presencia de volúmenes espiratorios anómalos, advertir la presencia de secreciones en la vía

aérea o agua en el circuito, indicar cuál puede ser la PEEP óptima, y evidenciar cambios en la

distensibilidad pulmonar.

CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Concepto

Las curvas de función respiratoria no son más que la representación gráfica de los cambios que

presenta una variable determinada (volumen, presión o flujo) durante el ciclo respiratorio. Dichos

cambios pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presión- tiempo y

flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra (curvas de

flujo-volumen y de volumen-presión)

Utilidad

La monitorización de la función respiratoria mediante gráficas permite:

Evidenciar la presencia de fugas aéreas.

Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la vía aérea.

Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire.

Detectar la presencia de volúmenes espiratorios anómalos.

Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea o agua en el circuito.

Indicar cuál puede ser la PEEP óptima.

Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.

Y con ello se puede:

1. Analizar la fisiopatología en un paciente determinado.

2. Detectar cambios en el estado clínico.

3. Optimizar la estrategia ventilatoria.

4. Valorar la respuesta al tratamiento.

5. Facilitar la comodidad del paciente.

6. Evitar complicaciones y iatrogenia

.

7. Evaluar el curso de la retirada de la VM.

8. Ayudar a establecer un pronóstico.

VARIABLES VENTILATORIAS

VARIABLE PRESION

Presion Inspiratoria Pico ( Pip)

Determina el gradiente entre el inicio y fin de la inspiración, afecta el Vt y Vm.

Un incremento de la PIP incrementa el Vt.

PIP inicial puede seleccionarse por la observación de los movimientos del tórax y la intensidad de

los sonidos respiratorios.

Inicio: 5-10cm H2O

Presión Pico = riesgo de barotrauma, neumomediastino, enfisema intersticial, neumotórax.

Determinada por la distensibilidad

La fisioterapia respiratoria no se debe realizar si esta PIP es mayor de 18

Factor de barotrauma.

AUMENTA EL PIP (mod vol) o del volumen (mod presión): secreciones, acodamiento de tubo,

tubo en carina o bronquio, tos, broncoespasmo, lucha del paciente contra el respirador, aumento

de la patología bronquial o pulmonar

DISMINUYE EL PIP: mejoría de la patología bronquial o pulmonar, sedación y/o relajación,

extubación accidental (disminución brusca)

Presion Positiva al final de la espiracion (PEEP)

Determina el volumen pulmonar durante la fase espiratoria, mejora V/Q, previene el colapso

pulmonar.

VN: 4-5 cm H2O en RN : 2- 3 cm H2O

CRF por reclutamiento de alveolos colapsados

Puede prevenir injuria

PEEP elevada distiende los pulmones, hay menor eliminación de CO2 y aumento del PaCO2.

Se puede utilizar de manera segura entre 3-5 cm. Es el Llamado PEEP fisiológico o profiláctico.

Se debe aumentar o disminuir de manera progresiva, generalmente de 2 en 2 ó 3 en 3.

Con PEEP mayor de 10 cm. La aspiración traqueal debe hacerse Preferiblemente con circuitos

cerrados de aspiración.

Presion Meseta

(en modalidad volumen): Es la presión alcanzada al final de la inspiración, depende sobre todo de

la distensibilidad pulmonar.

AUMENTO DE Pmes: indica patología pulmonar, neumotórax, atelectasia, introducción del TET en

bronquio. Factor de barotrauma.

Presion Media de la via aerea

Es la presión media a lo largo de todo el ciclo respiratorio.

MAP= (PIP x Ti) + (PEP x Te)

Ti + Te

Al aumentar la PMVA generalmente mejora la oxigenación, pero puede producir BAROTRAUMA si

el resultado de la formula es mayor de 8.

VARIABLE VOLUMEN

Volumen corriente o volumen tidal (Vt)

Es la cantidad de gas que el respirador envía al paciente en cada respiración (fig. 1).

1. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presión. En algunos

respiradores el volumen corriente o tidal (Vt) se programa directamente y en otros, indirectamente

a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria (FR).

2. Inicialmente, lo habitual es programar un Vt de debe calcularse de acuerdo con el

peso del paciente, añadiendo el volumen utilizado en la distensión de las tubuladuras del circuito

respiratorio (volumen de compresión) y el necesario para compensar las pérdidas que se

produzcan. Cuanto mayor es el calibre de las tubuladuras, mayor es el volumen de compresión; por

el contrario, cuanto menor es el calibre, mayores son las resistencias que se oponen al flujo del

gas, provocando, en las modalidades de volumen, un aumento de la presión pico y en las de

presión una disminución del Vt

Prematuros : 4-6 cc/kg

Recien nacidos: 5-7 cc/kg

Lactantes : 7-10 cc /kg

Niños mayores: 8-10 / kg

3. La manera de comprobar inicialmente que el Vt es el adecuado es observar si la expansión del

tórax y la auscultación de ambos campos pulmonares es adecuada, si los valores de capnografía y

la saturación de oxígeno en sangre arterial son normales. Después, es necesario realizar una

gasometría arterial que valore de forma definitiva el estado de ventilación, para efectuar, si es

preciso, los ajustes necesarios

4. Si el niño padece una enfermedad respiratoria que curse con aumento del espacio muerto u otro

proceso que eleve las concentraciones de dióxido de carbono (CO2), puede ser necesario calcular

un VC mayor, hasta 12-15 ml/kg, para conseguir una adecuada ventilación.

5. Si el paciente padece una enfermedad pulmonar aguda grave, se recomienda utilizar volúmenes

corrientes más bajos (6-8 ml/kg), tratando de evitar el volutrauma, aunque sea a costa de un cierto

grado de hipoventilación.

Volumen minuto (Vm)

Es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en cada minuto de ventilación. Es decir,

es el producto del Vt por la FR. El volumen minuto es el parámetro que mejor indica la cantidad de

oxígeno conseguida en los pulmones y el lavado de CO2. Por eso, el volumen minuto está más

directamente relacionado con las concentraciones de presión parcial arterial de anhídrido carbónico

(PaCO2) y presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) que el Vt:

1. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presión.

2. En algunos respiradores, el volumen minuto se programa a partir del Vt y la FR. En ellos, un

aumento de la FR manteniendo el Vt constante se traducirá en un incremento del volumen minuto y

viceversa.

Es el producto de VT menos el volumen del espacio muerto( VD ) por la frecuencia respiratoria (FR).

En el ventilador el cálculo se realiza por el producto, Vm = VT x FR.

Es expresado en Litro/minuto o Litros/kg/minuto.

Volumen del espacio muerto( Vd)

Se refiere a la parte del árbol respiratorio que no contribuye al intercambio gaseoso, sea vías

aéreas superiores y la interface.

Es la combinación de componentes anatómicos, fisiológicos y mecánicos.

Volumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio pero que no realiza intercambio gaseoso

debido a que no tiene contacto alveolar.

Suele ser la tercera parte del VT , es 1,5-2,5 ml/kg.

Alteraciones del volumen del espacio muerto tiene un impacto en la ventilación alveolar.

VARIABLE TIEMPO:

Frecuencia respiratoria

Es el número de respiraciones por minuto (resp./min) que se deben programar.

1. Se programa tanto en las modalidades de volumen como de presión.

2. La FR se correlaciona con la edad del paciente.

En neonatos la FR es de 40-60 rpm

3. El número de respiraciones por minuto está relacionado de forma inversa con el tiempo dedicado

a cada ciclo respiratorio y, si la relación inspiración/espiración se mantiene constante, con el tiempo

inspiratorio; de tal manera que cuando aumenta la FR disminuye el tiempo inspiratorio. FR muy

altas pueden generar Ti insuficientes con disminución del Vt o Te cortos con atrapamiento aéreo.

4. En los pacientes con distensibilidad pulmonar reducida (enfermedades restrictivas) pueden

requerirse FR más elevadas, mientras que si existe aumento de las resistencias de la vía aérea

(enfermedades obstructivas) es preferible utilizar frecuencias más bajas para permitir un tiempo de

vaciado mayor.

Tiempo inspiratorio (Ti)

Es el período de tiempo durante el cual el gas entra por las vías aéreas hasta llegar a los pulmones

y se distribuye por ellos:

1. El Ti se programa, directa o indirectamente, tanto en las modalidades de volumen como de

presión

2. En la ventilación por volumen, el tiempo total dedicado a la inspiración está dividido en dos

fases: en la primera se produce la entrada del gas (Ti), mientras que en una segunda no entra gas,

pero el que ha entrado previamente se distribuye por el pulmón. Este tiempo dedicado a la

distribución del aire se denomina tiempo de pausa inspiratoria (Tp). Es decir, el Ti total = Ti + Tp.

La pausa inspiratoria favorece que la ventilación del pulmón sea más homogénea al permitir una

redistribución del gas por todos los alvéolos, a pesar de que puedan tener distintas constantes de

tiempo (resistencias y complianzas).

3. En la ventilación por presión, no se programa tiempo de pausa, sino que se sostiene la

insuflación del gas durante toda la inspiración para mantener constante el nivel de presión

programado; se crea así una meseta inspiratoria que también favorece la distribución del gas, pero

ahora lo hace de forma activa. El Ti total = Ti (fig. 2).

4. Los tiempos inspiratorios largos tienen la ventaja de que, al permitir velocidades de flujo más

bajas, se reducen las resistencias dinámicas de la vía aérea y mejora la distribución del gas dentro

del pulmón, lo que permite la ventilación de los alvéolos con constante de tiempo más elevada. Sin

embargo, un Ti prolongado aumenta la presión media en la vía aérea, lo que disminuye el retorno

venoso y el gasto cardíaco.

5. Los tiempos inspiratorios cortos, al incrementar la velocidad del flujo del gas, aumentan las

resistencias de la vía aérea y se altera la distribución del gas que se dirige, preferentemente, hacia

los alvéolos más distensibles. Además, en las modalidades de volumen, un tiempo inspiratorio

corto aumenta el pico de presión y el riesgo de barotrauma

Relación inspiración/espiración

Es la expresión de las fracciones de tiempo que se dedican a la inspiración y espiración en cada

ciclo respiratorio. Habitualmente se ajustan los tiempos inspiratorio y espiratorio para que este

último sea el doble del primero; es decir, para que la relación I/E sea de 1/2. La programación de la

relación I/E es diferente según el modelo de respirador utilizado:

1. En algunos, se programan en segundos el tiempo inspiratorio y el tiempo de pausa (en

modalidades de volumen), dejando el resto del tiempo del ciclo respiratorio para la espiración; por

lo tanto, la relación I/E dependerá de la FR.

2. En otros, lo que se programa es el porcentaje de tiempo que se dedica a la inspiración y a la

espiración; por ejemplo, para una relación I/E de 1/2, el Ti total será el 35 % y el tiempo espiratorio

del 65 %. En las modalidades de volumen, el Ti total se subdivide en Ti (25 %) y tiempo de pausa

(10 %), mientras que en las de presión no hay tiempo de pausa (Ti 33 %)1.

3. La relación I/E puede variarse dentro de unos márgenes muy amplios, de manera que pueden

aumentarse los tiempos inspiratorios en detrimento de los espiratorios hasta igualarlos (I/E de 1/1)

o invertirlos (I/E invertida: 1,5/1, 2/1, etc.) o, por el contrario, aumentar los tiempos espiratorios (I/E

de 1/2,5, 1/3 etc.)

4. En las modalidades de volumen, el acortamiento del Ti aumenta la velocidad del flujo y la

presión pico.

5. El alargamiento del Ti aumenta la presión intratorácica media y, si el tiempo espiratorio se acorta

excesivamente, puede impedirse el vaciado alveolar y facilitar la aparición de una presión positiva

telespiratoria (PEEP) inadvertida (auto-PEEP).

VARIABLE FLUJO:

Es la velocidad con la que el gas entra en la vía aérea:

1. En algunos respiradores, el flujo inspiratorio se programa tanto en las modalidades de volumen

como en las de presión. En ventilación por volumen, si se incrementa la velocidad de flujo se

producirá un aumento del pico inspiratorio, el VC programado entrará antes en el pulmón

y aumentará la duración del tiempo de pausa. En la ventilación por presión, cuanto más elevado

sea el flujo, antes se alcanzará la presión programada y aumentará el VC, y viceversa.

2. En otros respiradores se programa el volumen o la presión y el tiempo o porcentaje de Ti; el

respirador ajusta el flujo de manera automática para conseguir esta programación.

En ventilación por volumen, la velocidad de flujo dependerá del Vt y del Ti. Si el volumen se

mantiene constante, el flujo es tanto más rápido cuanto menor es el Ti. Si el Ti se mantiene

constante, el flujo es más rápido cuanto mayor es el volumen.

CURVAS VENTILATORIAS:

CURVAS DE PRESIÓN-TIEMPO

Concepto

La gráfica de presión-tiempo representa los cambios que se producen en la presión de la vía aérea

(medida en el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. La presión se representa en el eje

de ordenadas y el tiempo en el de abscisas

Modificaciones de la curva en función de la programación del respirador

La gráfica de presión-tiempo es significativamente distinta en modalidades cicladas por volumen y

por presión.

1.En las modalidades cicladas por volumen, es decir, con flujo inspiratorio constante (volumen

control, SIMV por volumen) la curva presión-tiempo presenta cuatro tramos: tramo A (del punto 0 al

punto 1), ascenso de presión inspiratorio; tramo B (del punto 1 al punto 2), descenso de presión

durante la pausa inspiratoria; tramo C (del punto 2 al punto 3), descenso de presión durante la

espiración; tramo D (del punto 3 al punto 0): presión espiratoria. En esta curva, se distinguen tres

puntos: punto 1, corresponde a la presión inspiratoria pico o máxima; punto 2, corresponde a la

presión meseta o presión al final de la pausa inspiratoria; y punto 0, corresponde a la presión

espiratoria final positiva (PEEP).

2. En las modalidades cicladas por presión (fig. 10), es decir, con flujo inspiratorio decreciente

(presión control, volumen control regulado por presión, SIMV por presión, presión de soporte), la

curva de presión-tiempo presenta los mismos tramos (A, B, C y D), ahora bien, el tramo B no es

una línea descendente sino horizontal, ya que por definición, en estas modalidades el respirador

mantiene la presión inspiratoria máxima durante toda la inspiración.

Utilidad práctica de la curva presión-tiempo

En la práctica clínica, la curva presión tiempo permite:

1. Distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiración. El patrón característico de

la curva de presión-tiempo en modalidades de volumen o de presión permite identificar

inmediatamente en qué modalidad está programado el espirador. Por otro lado, en modalidades

presión de soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respiraciones realizadas por el

respirador y las realizadas por el paciente .

2. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existencia de una resistencia aumentada en la

vía aérea. Cuanto mayor es la resistencia de la vía aérea, mayor es la diferenciaentre la presión

pico y la presión meseta (presión de resistencia). Ello es debido fundamentalmente a un

incremento de la presión pico, manteniéndose la presión meseta constante. Estos cambios se

traducen en la gráfica en un mayor descenso o pendiente del tramo B de la curva

CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO

Concepto

La gráfica volumen-tiemp representa los cambios que se producen en el Vt durante el ciclo

respiratorio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y en tiempo en el de abscisas.

Modificaciones de la curva en función de la programación del respirador

La morfología de la curva de volumen-tiempo es similar en modalidades reguladas por volumen o

por presión. La altura de la curva (volumen corriente inspirado) será constante en las modalidades

de volumen, mientras que puede ser variable en las modalidades de presión, según el estado del

paciente. El aspecto de la rama ascendente y la rama horizontal variará en función de la

programación del tiempo inspiratorio y/o pausa inspiratoria. La morfología de la rama descendente

y la porción horizontal espiratoria depende del tiempo reservado para la espiración

Utilidad práctica de la curva volumen-tiempo

En la práctica clínica, la curva volumen-tiempo permite:

1.Evidenciar la presencia de fugas aéreas.La existencia de una fuga de aire hace que el volumen

espiratorio detectado por el respirador sea inferior al volumeninspiratorio. En la curva de volumen-

tiempo se observa que la rama descendente no llega al valor cero, sino que se hace horizontal y es

bruscamente interrumpida al inicio de la siguiente inspiración. La altura a la cual la curva se vuelve

horizontal depende del grado de fuga.

2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire. En caso de que la espiración sea demasiado cor-

ta y no permita la salida completa del aire, en la curva de volumen-tiempo se observará que la

rama descendente tampoco llega al valor cero, pero en este caso no se produce una

horizontalización de la curva previo al inicio de la siguiente inspiración.

3. Detectar la presencia de volúmenes espiratorios anómalos. En caso de que el volumen espirado

sea mayor que el inspirado, se apreciará que la rama descendente de la curva se hace negativa .

Este fenómeno se observa fundamentalmente en dos situaciones: espiración forzada por parte del

paciente o bien en caso de adicción al circuito respiratorio de un flujo de gas no administrado por el

respirador (p. ej., la administración de óxido nítrico o de medicación nebulizada).

CURVAS DE FLUJO-TIEMPO

Concepto

La gráfica de flujo-tiempo representa los cambios que se producen en el flujo de la vía aérea

(medido en el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de

ordenadas y el tiempo en el de abscisas.

Modificaciones de la curva en función de la programación del respirador

La gráfica de flujo-tiempo es distinta en las modalidades cicladas por volumen (con flujo inspiratorio

constante) de las modalidades cicladas por presión (con flujo inspiratorio decreciente). La

diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la espiración es un fenómeno pasivo y

depende de las características del paciente y no de la modalidad programada en el respirador.

1. En las modalidades cicladas por volumen la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos:

tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; algunos

respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio,

pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspiración; tramo

C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración; tramo D (del punto 3

al punto 4), pausa inspiratoria durante la cual el flujo es cero; tramo E (del punto 4 al punto 5), inicio

de la espiración hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (el flujo espiratorio se representa en

valores negativos); Tramo F (del punto 5 al punto 6), flujo decreciente durante la espiración,

hasta llegar a flujo 0. 2. En las modalidades cicladas por presión la curva flujo-tiempo presenta los

siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio

máximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio,

retardo inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2) flujo decreciente durante

la inspiración; tramo C (del punto 2 al punto 3) cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración e

inicio de la espiración hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (el flujo espiratorio se representa

en valores negativos); tramo D (del punto 3 al punto 4) flujo decreciente durante la espiración hasta

llegar a flujo 0.

Utilidad práctica de la curva flujo-tiempo

En la práctica clínica, la curva flujo-tiempo permite:

1.Distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiración, debido a que tienen

patrones de curvas muy diferentes. Por otro lado, en modalidades de soporte parcial (p. ej., SIMV

por volumen con presión de soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respiraciones

realizadas por el respirador y las realizadas por el paciente.

2. Detección del atrapamiento aéreo (no se espira todo el aire que se ha inspirado). Es la principal

utilidad de la curva flujo-tiempo. Esta curva permite evidenciar si la patología del paciente genera

atrapamiento, o bien si la programación del respirador es o no la idónea para evitar el atrapamiento

de aire en un paciente determinado. Para apreciar si existe atrapamiento debe examinarse el tramo

correspondiente al flujo espiratorio final (tramo F en las modalidades de volumen o D en las de

presión). Si se observa que el flujo espiratorio final no llega a 0, es decir, no llega al eje de abscisas

antes de iniciarse el siguiente ciclo respiratorio, debe considerarse que se produce atrapamiento de

aire.

3. Deteccion de obstrucciones en la espiración.Normalmente la espiración se realiza de manera

pasiva, cuando la espiración se torna lenta en su retorno es porque hay un componente

obstructivo, ya sea por su patología de fondo o por obstrucción en TET debido a secreciones,

acodamiento.

Auto PEEP

BUCLES VENTILATORIOS

BUCLE FLUJO-VOLUMEN

Concepto

La gráfica de flujo-volumen representa los cambios que se producen en el flujo de la vía aérea

(medida en el circuito del respirador) respecto a los cambios en el volumen pulmonar durante el

ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La

curva resultante es un bucle que se “abre” con el inicio de la inspiración y se “cierra” al final de la

espiración. Puesto que no se representa la variable tiempo, sólo se muestra el bucle

correspondiente al ciclo respiratorio en curso.

Modificaciones de la curva en función de la programación del respirador

La gráfica de flujo-volumen es distinta en modalidades cicladas por volumen de modalidades

cicladas por presión. La diferencia se limita a la parte de la curva que representa los cambios en el

flujo inspiratorio, ya que la espiración es un fenómeno pasivo y depende de las características

del paciente.

1.En las modalidades cicladas por volumen (flujo inspiratorio constante) la curva flujo-volumen

presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo

inspiratorio máximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo

inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo

constante durante la inspiración; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final

de la inspiración; tramo D (del punto 3 al punto 4), inicio de la espiración hasta alcanzar el flujo

espiratorio máximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo F (del punto 4 al

punto 5) flujo decreciente durante la espiración hasta alcanzar el flujo cero.

2.En las modalidades cicladas por presión (flujo inspiratorio decreciente) la curva flujo-tiempo

presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1) ascenso inicial hasta el flujo

inspiratorio máximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso; tramo B

(del punto 1 al punto 2), flujo decreciente durante la inspiración; tramo C (del punto 2 al punto 3),

cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración e inicio de la espiración hasta alcanzar el flujo

espiratorio máximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo D (del punto 3 al

punto 4), flujo decreciente durante la espiración hasta alcanzar el flujo cero.

Utilidad práctica de la curva flujo-volumen

En la práctica clínica, la curva flujo-volumen permite:

1. Observar la existencia de un flujo espiratorio restrictivo. Los cambios en la resistencia que la vía

aérea ofrece a la salida del aire de los pulmones se reflejan en la rama espiratoria de la curva flujo-

volumen. Así, la existencia de una limitación al flujo mesotelespiratorio se traduce en un cambio de

morfología del asa espiratoria. En condiciones normales, el tramo de la curva que va desde el pico

espiratorio máximo hasta el final de la espiración es un tramo prácticamente recto o con la

convexidad hacia abajo. En situaciones en las que el flujo aéreo está limitado, la curva presenta

concavidad, en casos más graves, un descenso brusco del flujo espiratorio inicial.

. Detectar la presencia de atrapamiento de aire. La rama espiratoria corta el eje de ordenadas en

un valor inferior a cero .Dicho de otro modo, el flujo espiratorio no llega a cero antes de que se

inicie la siguiente respiración.

3. Detectar la presencia de fugas. La existencia de fugas viene señalada por el final del asa

espiratoria cuando ésta corta el eje de abscisas en un valor superior a cero . Es decir, cuando el

volumen espiratorio no llega a cero al final de la espiración.

4. Señalar la existencia de espiración forzada o flujos espiratorios anómalos. La presencia de un

flujo espiratorio adicional, bien sea por una espiración forzada realizada por el paciente o bien por

la adición al circuito de una fuente de gas adicional (p. ej., administración de óxido nítrico) produce

un alargamiento del asa espiratoria, de modo que ésta se prolonga más allá del eje de ordenadas

5. Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea o agua en las tubuladuras del circuito. Se

pone de manifiesto por la aparición de irregularidades de la curva flujo- volumen, tanto en el asa

inspiratoria como espiratoria.

6. Optimizar la programación del respirador. La curva flujo-volumen permite demostrar pequeñas

alteraciones en el flujo inspiratorio que traducen la existencia de asincronía entre el enfermo y el

respirador. En ocasiones, en modalidades de soporte parcial (p. ej., presión de soporte) puede

observarse la existencia de una melladura en el asa inspiratoria que puede deberse a un flujo

inspiratorio inicial excesivamente rápido para el paciente. Así, la reducción de la velocidad a la que

aumenta el flujo inspiratorio inicial (retraso inspiratorio o rampa) puede facilitar la adaptación del

paciente y la desaparición de dicha melladura en la rama inspiratoria

BUCLE DE VOLUMEN-PRESIÓN

Concepto

La gráfica de volumen-presión representa los cambios que se producen en el volumen pulmonar

respecto a los cambios en la presión durante el ciclo respiratorio. El volumen se representa en el

eje de ordenadas y la presión en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se “abre” con

el inicio de la inspiración y se “cierra” al final de la espiración. Dado que no se representa la

variable tiempo, sólo se muestra el bucle correspondiente al ciclo respiratorio en curso. Algunos

respiradores de última generación pueden almacenar en memoria bucles seleccionados para

comparar los cambios que se puedan producir a lo largo del tiempo.

Modificaciones de la curva en función de la programación del respirador

La gráfica de volumen-presión es distinta en modalidades cicladas por volumen de modalidades

cicladas por presión. La diferencia se limita a la parte de la curva que representa los cambios en el

flujo inspiratorio, ya que la espiración es un fenómeno pasivo y depende de las características del

paciente, y no de la modalidad programada en el respirador.

Utilidad práctica de la curva volumen-presión

En la práctica clínica, la curva volumen-presión permite:

1. Advertir la presencia de sobredistensión o agua. Se pone de manifiesto por la aparición de un

punto de inflexión en la parte superior de la rama inspiratoria de la curva; punto a partir del cual se

observa que se requieren grandes aumentos de presión para generar pequeños incrementos de

volumen. Dicho fenómeno se observa en modalidades cicladas por volumen, en las cuales en

respirador introduce el volumen pautado sin importar la presión generada. En modalidades cicladas

por presión, la propia distensibilidad pulmonar limita el volumen final y, por lo tanto, es difícil

observar este fenómeno.

En la práctica clínica es difícil observar signos de sobredistensión pulmonar en la curva de

volumen-presión salvo que se programen volúmenes pulmonares realmente excesivos o

inapropiados.

2. Indicar cuál puede ser la PEEP óptima. En ocasiones, puede observarse la aparición de un

punto de inflexión en la porción inferior de la rama inspiratoria de la curva.Esta inflexión señala la

presión a partir de la cual se encuentran abiertos la mayoría de alvéolos (“presión de apertura”) y

algunos autores sugieren que esa presión se corresponde con la PEEP óptima. Otros autores

proponen como PEEP óptima la señalada por el punto de inflexión de la rama espiratoria (“presión

de cierre”), presión a partir de la cual se produciría desreclutamiento alveolar. En la práctica clínica

no es habitual apreciar el punto de inflexión inspiratorio en la curva trazada por el respirador en

cada ciclo (es más fácil apreciar ese punto cuando se construyen curvas de volumen-presión

mediante la técnica de la superjeringa) y, por tanto, la utilidad de esta curva para determinar la

PEEP óptima es en realidad bastante limitada.

3. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar. Se reflejan en cambios de la pendiente o

inclinación de la curva. Para apreciar dichos cambios es conveniente disponer de un respirador que

pueda almacenar curvas, para poder compararlas a lo largo del tiempo, o bien imprimirlas en papel

para poder así compararlas. Los cambios en la distensibilidad pulmonar raramente son tan súbitos

como para poder observar las modificaciones que se producen en la inclinación de la curva en

tiempo real. Es preciso tener en cuenta que la forma de la curva volumen-presión (y también la del

resto de curvas) está influida por la escala a la que se representan cada uno de los ejes. Así, al

valorar curvas separadas en el tiempo es preciso comprobar que ambas se han dibujado a la

misma escala; de lo contrario, los cambios observados pueden ser debidos sólo al cambio de

escala o pueden resultar difíciles de evaluar.

4. Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea o agua condensada en las tubuladuras del

circuito. Se pone de manifiesto por la aparición de irregularidades tanto en el asa inspiratoria como

espiratoria de la curva volumen-presión.

CONCLUSIONES

Las curvas de función respiratoria son de gran utilidad en la asistencia al niño sometido a VM. Por

lo general, resultan más útiles cuanto más compleja es la dinámica respiratoria del paciente. Los

puntos clave para sacar el máximo partido de éstas son: tener un buen conocimiento del trazado

normal de cada curva y de lo que representa; saber reconocer los patrones anómalos más

frecuentes; y dedicar tiempo a la observación de las curvas y al comportamiento clínico del

paciente, para intentar establecer una correlación entre ambos. Adicionalmente puede resultar de

utilidad, para analizar las situaciones más complejas, representar simultáneamente varias curvas y

así poner de manifiesto los distintos componentes de la patología que afecta al paciente en

concreto (la posibilidad de analizar varias curvas estará limitada por la capacidad del respirador

para representarlas simultáneamente y en tiempo real).