MIOMI UTERINI e STERLITA’: MIOMI UTERINI e STERLITA’: TRATTO, NON TRATTO E COME TRATTO, NON TRATTO E COME

TRATTO?TRATTO?

Dott. MASSIMO ZUANETTIDott. MASSIMO ZUANETTIGynePro Medical GroupGynePro Medical Group

Bologna, ItalyBologna, Italy

www.gynepro.it

MIOMI UTERINI: EPIDEMIOLOGIAMIOMI UTERINI: EPIDEMIOLOGIA

n LA PIU’ FREQUENTE NEOPLASIA LA PIU’ FREQUENTE NEOPLASIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILEDELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE

n INCIDENZA: 25% NELLE DONNE IN ETA’ INCIDENZA: 25% NELLE DONNE IN ETA’ RIPRODUTIVARIPRODUTIVA

n ISTOLOGIA: FASCI VORTICOIDI DI CELLULE ISTOLOGIA: FASCI VORTICOIDI DI CELLULE MUSCOLARI LISCE SIMILI AL MIOMETRIO MUSCOLARI LISCE SIMILI AL MIOMETRIO NORMALENORMALE

n COMPORTAMENTO BIOLOGICO: BENIGNOCOMPORTAMENTO BIOLOGICO: BENIGNO

MIOMI UTERINIMIOMI UTERINI

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

n SOTTOSIEROSISOTTOSIEROSI

n INTRAMURALIINTRAMURALI

n SOTTOMUCOSISOTTOMUCOSI

MIOMA INTRAMURALEMIOMA INTRAMURALE

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMI INTRAMURALI MIOMI INTRAMURALI

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMI MULTIPLI INTRAMURALIMIOMI MULTIPLI INTRAMURALI

M. M. ZuanettiZuanetti

MIOMI SOTTOSIEROSIMIOMI SOTTOSIEROSI

M. ZuanettiM. Zuanetti

CLINICACLINICA

SEGNI E SINTOMI SEGNI E SINTOMI

DIPENDENTI DALLA SEDE E DALLE DIMENSIONIDIPENDENTI DALLA SEDE E DALLE DIMENSIONI

n IPERMENORREA, MENOMETRORRAGIE, IPERMENORREA, MENOMETRORRAGIE, ANEMIZZAZIONE SECONDARIAANEMIZZAZIONE SECONDARIA

n DISMENORREADISMENORREAn ALGIE PELVICHE E LOMBOSACRALIALGIE PELVICHE E LOMBOSACRALIn TURBE DELL’ALVO E DELLA DIURESITURBE DELL’ALVO E DELLA DIURESI

STERILITA’/INFERTILITA’STERILITA’/INFERTILITA’

DIAGNOSIDIAGNOSI

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

ECOGRAFIA PELVICA:ECOGRAFIA PELVICA:n NUMERO, TOPOGRAFIA E SVILUPPO DEI NODULINUMERO, TOPOGRAFIA E SVILUPPO DEI NODULIn MARGINE LIBERO MIOMA-SIEROSA MARGINE LIBERO MIOMA-SIEROSA (MIOMI ENDOCAVITARI)(MIOMI ENDOCAVITARI)n DISTANZA DALL’ENDOMETRIO DISTANZA DALL’ENDOMETRIO (MIOMI INTRAMURALI)(MIOMI INTRAMURALI)

ISTEROSCOPIA:ISTEROSCOPIA:n IMPATTO SULLA MORFOLOGIA DELLA CAVITA’ UTERINAIMPATTO SULLA MORFOLOGIA DELLA CAVITA’ UTERINA

TAC, RMNTAC, RMNn COMPLETAMENTO DIAGNOSTICO IN CASI SELEZIONATICOMPLETAMENTO DIAGNOSTICO IN CASI SELEZIONATI

MIOMA SOTTOMUCOSOMIOMA SOTTOMUCOSO

Mioma sottomucosoMioma sottomucoso

MIOMA INTRAMURALEMIOMA INTRAMURALE

Mioma intramuraleMioma intramurale

VOLUMINOSO MIOMA INTRAMURALEVOLUMINOSO MIOMA INTRAMURALE

Mioma intramuraleMioma intramurale

DIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMIDIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMI

RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:n indispensabile per la valutazione dei miomi indispensabile per la valutazione dei miomi

sottomucosisottomucosin utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria)utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria)

CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI ENDOCAVITARI (ESGE 1993)ENDOCAVITARI (ESGE 1993)

SOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICASOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICA

n G-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIOG-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIO

n G-1: > 50% ENDOCAVITARIOG-1: > 50% ENDOCAVITARIO

n G-2: < 50% ENDOCAVITARIOG-2: < 50% ENDOCAVITARIO

MIOMA SOTTOMUCOSO G-1MIOMA SOTTOMUCOSO G-1

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMI SOTTOMUCOSIMIOMI SOTTOMUCOSI

G-1G-1

G-2G-2

M. ZuanettiM. Zuanetti

CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI (LASMAR – 2005)SOTTOMUCOSI (LASMAR – 2005)

SIGNIFICATO DELLO SCORE SEC. LASMAR SIGNIFICATO DELLO SCORE SEC. LASMAR

n SCORE 0-4: MIOMECTOMIA POCO COMPLESSASCORE 0-4: MIOMECTOMIA POCO COMPLESSA

n SCORE 5-6: MIOMECTOMIA COMPLESSA SCORE 5-6: MIOMECTOMIA COMPLESSA ((PROBABILE CHIRURGIA IN DUE TEMPI E TRATTAMENTO PRE-PROBABILE CHIRURGIA IN DUE TEMPI E TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO CON ANALOGHI GnRH)OPERATORIO CON ANALOGHI GnRH)

n SCORE 7-9: SCONSIGLIATA LA TECNICA SCORE 7-9: SCONSIGLIATA LA TECNICA ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA

MIOMI SOTTOMUCOSI E RIPRODUZIONEMIOMI SOTTOMUCOSI E RIPRODUZIONE

n RIDUZIONE DEI TASSI DI GRAVIDANZARIDUZIONE DEI TASSI DI GRAVIDANZAn AUMENTO DELL’ABORTIVITA’AUMENTO DELL’ABORTIVITA’

Pritts et al. Obstet Gynecol Surv 2001Pritts et al. Obstet Gynecol Surv 2001

n RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA FIVETFIVET

Benecke et al. Gynecol Obstet Invest Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 20052005

ESISTE UN CONSENSUS PRESSOCHE’ UNANIME ESISTE UN CONSENSUS PRESSOCHE’ UNANIME SULLA OPPORTUNITA’ DI TRATTARE TALI MIOMISULLA OPPORTUNITA’ DI TRATTARE TALI MIOMI

COME TRATTARE I MIOMI SOTTOMUCOSI ?COME TRATTARE I MIOMI SOTTOMUCOSI ?

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA: considerata il MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA: considerata il

gold standard di trattamentogold standard di trattamenton isteroscopio operativo isteroscopio operativo

l camicia 10 mmcamicia 10 mml ottica 0°ottica 0°l corrente monopolarecorrente monopolare

n slicing del mioma e asportazione dei slicing del mioma e asportazione dei frammentiframmenti

n verifica dell’emostasi e bilancio dei liquidiverifica dell’emostasi e bilancio dei liquidin intervento eseguibile in day surgeryintervento eseguibile in day surgery

MIOMA SOTTOMUCOSO G-1MIOMA SOTTOMUCOSO G-1

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA: SLICINGMIOMECTOMIA: SLICING

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

FIBRE MUSCOLARIFIBRE MUSCOLARI

MIOMAMIOMA

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA: SLICINGMIOMECTOMIA: SLICING

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

MIOMA INRAMURALEMIOMA INRAMURALE

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA: MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA: COMPLICANZECOMPLICANZE

n INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE

n PERFORAZIONE UTERINAPERFORAZIONE UTERINA

n SINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHESINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHE

n ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZAROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA

INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE

ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DI ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DI

DISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo)DISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo)n complicanza grave e potenzialmente fatalecomplicanza grave e potenzialmente fatale

l iponatremia, edema cerebrale, shock, morteiponatremia, edema cerebrale, shock, morte

n fattori di rischiofattori di rischiol dimensioni e grado miomadimensioni e grado miomal durata interventodurata interventol volume di liquido impiegatovolume di liquido impiegato

n possibile anche con l’impiego di sol. salinapossibile anche con l’impiego di sol. salina

INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE

PREVENZIONEPREVENZIONEn attento monitoraggio del liquido assorbitoattento monitoraggio del liquido assorbito

l bilancio ogni 15-20 minbilancio ogni 15-20 min

n pronto riconoscimento dei primi sintomipronto riconoscimento dei primi sintomin immediata sospensione dell’intervento con immediata sospensione dell’intervento con

deficit > 1000/1500 mLdeficit > 1000/1500 mLl miomectomia in due tempimiomectomia in due tempi

PERFORAZIONE UTERINAPERFORAZIONE UTERINA

n POSSIBILE IN OGNI FASE DELL’INTERVENTOPOSSIBILE IN OGNI FASE DELL’INTERVENTOn LACERAZIONE DELLA PARETE UTERINA CON LACERAZIONE DELLA PARETE UTERINA CON

EVENTUALE EMOPERITONEOEVENTUALE EMOPERITONEOl sutura laparoscopicasutura laparoscopica

n DANNO D’ORGANO DA ELETTRODO ATTIVATODANNO D’ORGANO DA ELETTRODO ATTIVATOl lesioni intestinalilesioni intestinalil lesioni vascolarilesioni vascolaril descritti incidenti mortalidescritti incidenti mortalil laparotomia esplorativalaparotomia esplorativa

MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICAMIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA

SINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHESINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHE

n INCIDENZA DEL 10-15%INCIDENZA DEL 10-15%

n RIDURRE AL MINIMO L’UTILIZZO DEL RIDURRE AL MINIMO L’UTILIZZO DEL

RESETTORE SULL’ENDOMETRIORESETTORE SULL’ENDOMETRIO

n SECOND-LOOK ISTEROSCOPICO DOPO 1 MESE SECOND-LOOK ISTEROSCOPICO DOPO 1 MESE

CIRCA DALL’INTERVENTOCIRCA DALL’INTERVENTO

ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA/TRAVAGLIO ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA/TRAVAGLIO DOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICADOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA

n RISCHIO NON QUANTIFICABILE SULLA BASE DELLA RISCHIO NON QUANTIFICABILE SULLA BASE DELLA LETTERATURA DISPONIBILELETTERATURA DISPONIBILE

n NON SONO CODIFICATE INDICAZIONI PER IL TAGLIO NON SONO CODIFICATE INDICAZIONI PER IL TAGLIO CESAREO ELETTIVOCESAREO ELETTIVO

n RICERCA DELLA GRAVIDANZA DA 6 MESI A UN ANNO RICERCA DELLA GRAVIDANZA DA 6 MESI A UN ANNO DOPO LA CHIRURGIADOPO LA CHIRURGIAl soprattutto per i miomi G2soprattutto per i miomi G2

MIOMI INTRAMURALI E RIPRODUZIONEMIOMI INTRAMURALI E RIPRODUZIONE

EVIDENZE CLINICHE:EVIDENZE CLINICHE:n RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA

FIVET IN PAZIENTI CON FIBROMI FIVET IN PAZIENTI CON FIBROMI INTRAMURALIINTRAMURALIl (Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 2005)(Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 2005)

n INCREMENTO DEL DELIVERY RATE IN PAZIENTI INCREMENTO DEL DELIVERY RATE IN PAZIENTI ICSI/FIVET SOTTOPOSTE A MIOMECTOMIA VS ICSI/FIVET SOTTOPOSTE A MIOMECTOMIA VS PAZIENTI NON OPERATEPAZIENTI NON OPERATEl (Somigliana et al. Hum Reprod Up 20007)(Somigliana et al. Hum Reprod Up 20007)

L’asportazione di miomi intramurali/ sottosierosi > 5 L’asportazione di miomi intramurali/ sottosierosi > 5 cm migliora significativamente il delivery rate cm migliora significativamente il delivery rate

cumulativo dopo FIVET/ICSI cumulativo dopo FIVET/ICSI (Bulletti et al. 2004)(Bulletti et al. 2004)

EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI MIOMI DEI MIOMI (Bulletti et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999)(Bulletti et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999)

N° gravidanze N° gravidanze (%)(%)

Aborti spontanei Aborti spontanei (%)(%) Delivery rate (%)Delivery rate (%)

Trattamento Trattamento chirurgicochirurgico

(N° 106 casi)(N° 106 casi)47 (44.3 %)47 (44.3 %) 6 %6 % 94 %94 %

Nessun trattamento Nessun trattamento chirurgico chirurgico

(N° 106 casi)(N° 106 casi)22 (20.7%)22 (20.7%) 45 %45 % 55 %55 %

Infertilità idiopatica Infertilità idiopatica (N° 106 controlli)(N° 106 controlli) 29 (27.3 %)29 (27.3 %) 7 %7 % 93 %93 %

P < .001P < .001

LAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIA

Tempo Tempo chirurgico chirurgico

(min)(min)

Diminuzione Diminuzione Hb Hb

(gr/dL)(gr/dL)

Durata ileo Durata ileo post-post-

operatorio (h)operatorio (h)

Durata della Durata della degenza (h)degenza (h)

Trattamento Trattamento laparoscopicolaparoscopico

(N° 74 pazienti)(N° 74 pazienti)98 ± 1398 ± 13 1.1 ± 0.51.1 ± 0.5 28 ± 628 ± 6 38 ± 1238 ± 12

Trattamento Trattamento laparotomico laparotomico (N° 74 casi)(N° 74 casi)

85 ± 1485 ± 14 2.2 ± 0.52.2 ± 0.5 45 ± 645 ± 6 48 ± 1248 ± 12

Alessandri et al. Minim Invasive Gynecol 2006Alessandri et al. Minim Invasive Gynecol 2006

LAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIA

Tempo Tempo chirurgico chirurgico

(min)(min)

Diminuzione Diminuzione Hb Hb

(gr/dL)(gr/dL)

Durata ileo Durata ileo post-post-

operatorio (h)operatorio (h)

Durata della Durata della degenza (h)degenza (h)

Trattamento Trattamento laparoscopicolaparoscopico

(N° 68 pazienti)(N° 68 pazienti)108108 0.80.8 2424 4848

Trattamento Trattamento laparotomico laparotomico (N° 68 casi)(N° 68 casi)

9595 1.31.3 2424 7272

Palomba et al. Fertil Steril 2007Palomba et al. Fertil Steril 2007

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICAMIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICAMIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

M. ZuanettiM. Zuanetti

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICAMIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

M. ZuanettiM. Zuanetti

TRATTAMENTI ALTERNATIVI: L’EMBOLIZZAZIONETRATTAMENTI ALTERNATIVI: L’EMBOLIZZAZIONE

n cateterizzazione cateterizzazione dell’arteria uterina per dell’arteria uterina per via trans-femoralevia trans-femorale

n iniezione di microsfere iniezione di microsfere con diametro 150-1200 con diametro 150-1200 µm in entrambe le µm in entrambe le arterie uterinearterie uterine

n sedazione/anestesia sedazione/anestesia loco-regionaleloco-regionale

EMBOLIZZAZIONEEMBOLIZZAZIONE

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTECONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

n FLOGOSI PELVICAFLOGOSI PELVICAn GRAVIDANZA IN ATTOGRAVIDANZA IN ATTO

CONTROINDICAZIONI RELATIVECONTROINDICAZIONI RELATIVE

n MIOMA PEDUNCOLATO SOTTOSIEROSO O SOTTOMUCOSOMIOMA PEDUNCOLATO SOTTOSIEROSO O SOTTOMUCOSOn ADENOMIOSIADENOMIOSIn MIOMA >10cmMIOMA >10cmn DESIDERIO DI GRAVIDANZA (mancanza di studi a lungo termine sugli effetti DESIDERIO DI GRAVIDANZA (mancanza di studi a lungo termine sugli effetti

dell’embolizzazione in successive gravidanze)dell’embolizzazione in successive gravidanze)

EMBOLIZZAZIONE E GRAVIDANZAEMBOLIZZAZIONE E GRAVIDANZA(Walker et al. Am J Obstet Gynecol 2006)(Walker et al. Am J Obstet Gynecol 2006)

N° 56 gravidanze in donne sottoposte a embolizzazioneN° 56 gravidanze in donne sottoposte a embolizzazione

CONCLUSIONICONCLUSIONI

n il riscontro di miomi uterini in donne desiderose di prole è il riscontro di miomi uterini in donne desiderose di prole è un’evenienza frequenteun’evenienza frequente

n i miomi sottomucosi andrebbero sempre trattati i miomi sottomucosi andrebbero sempre trattati chirurgicamente per via isteroscopicachirurgicamente per via isteroscopica

n nel caso di miomi inramurali, la scelta se trattare o non nel caso di miomi inramurali, la scelta se trattare o non trattare andrà individualizzata sul singolo caso, anche se trattare andrà individualizzata sul singolo caso, anche se diverse evidenze indicano una migliore prognosi diverse evidenze indicano una migliore prognosi riproduttiva nelle donne operateriproduttiva nelle donne operate

n l’approccio laparoscopico e quello (mini)laparotomico l’approccio laparoscopico e quello (mini)laparotomico sono sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà sono sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà indubbiamente condizionata dalle preferenze e indubbiamente condizionata dalle preferenze e dall’esperienza dell’operatoredall’esperienza dell’operatore