METASTASE KE MEDULA SPINALIS

1. PENDAHULUAN

Metastase ke medulla spinalis sering terjadi pada pasien yang menderita kanker. Tulang

belakang merupakan tempat metastasis tersering ketga setelah paru dan hepar. Rata-rata 60-70 %

pasien dengan kaneker sistemik akan mendapat mendapat metastasis ke medulla spinalis dan

diduga hanya 10% yang menunjukkan gejala. Lebih kurang 94-98 % penderita memperlihatkan gejala

adanya keteribatan epidural dan atau tulang belakang. Ekstramedular intradular dan intramedular

merupakan sumber kanker sistemik yang jarang terjadi, diperkirakan 5-6 % dan 0,5-1 % dari

metastasis ke medulla spinalis.

Insiden sel kanker yang menyerang leptomeningea adalah 8-13 %. Dari hasil otopsi kasusnya

diperkirakan sebanyak 25 %.

2. PATOFISIOLOGI

Penyebaran tumor primer melalui aliran darah arteri. Teori yang berkembang adalah

penyebaran melalui Pleksus Batson yaitu valsava manuver. Invasi secara langsung melalui foramen

intervertebral juga dapat terjadi. Di samping pengaruh adanya massa, massa di epidural dapat

menyebabkan distorsi tulang belakang yang berakibat demielinasi dan destruksi aksonal. Kelainan

pembuluh darah seperti bendungan vena dan udem vasogenik pada tulang belakang bisa

menyebabkan infark dan perdarahan.

Sekitar 70 % lesi yang bersifat simptomatik dapat ditemukan pada regio torak, sebagian

besar pada T4-T7. Sisanya, 20 % ditemukan pada regio servikal. Metastase intramural dan

intramedular tidak sesering metastase di corpus vertebra dan ruang epidural.

Sumber utama dari metastasis antara lain:

1. Paru-paru 31 %

2. Payudara 24 %

3. Saluran pencernaan 9 %

4. Prostat 8 %

5. Lifoma 6 %

6. Melanoma 4 %

7. Tidak diketahui 2 %

8. Ginjal 1 %

9. Dan lain-lain termasuk myeloma 13 %

3. FREKUENSI

Di Amerika Serikat , medulla spinalis merupakan tempat tersering metastasis. Sekitar 30-70

% pasien yang diketahui menderita tumor, pada otopsi ditemukan metastase ke medulla spinalis.

Metastase ke medulla spinalis lebih sering pada pria daripada wanita, lebih sering pada usia 40-65

tahun.

4. MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Angka rata-rata ketahanan hidup pasien dengan metastasis ke medulla spinalis adalah 10

bulan. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis ini harus diperhatikan seperti pasien dengan paralisis

dan atau gangguan BAB dan BAK. Juga harus diperhatikan kualitas hidup dan dukungan dari

keluarga. Kompresi tulang belakang merupakan fase preterminal dengan angka ketahanan hidup

rata-rata 3 bulan.

5. GEJALA KLINIS

90 % dari pasien menunjukkan gejala nyeri tulang, nyeri pungung dan diikuti oleh nyeri

radiks. Sekitar 50 % mengalami disfungsi sensorik dan motorik, dan lebih dari 50 % mengalami

disfungsi BAB dan BAK. Sekitar 5-10 % pasien kanker yang memiliki gejala utama berupa kompresi

tulang belakang, dan sekitar 50 % tidak terdiagnosis, 15 % menderita paraplegik. Nyeri tulang pada

malam hari merupakan gejala yang tidak menyenangkan.

6. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Prosedur diagnostik dalam mengevaluasi metastasis ke medulla spinalis

Rontgen foto polos, CT- scan seluruh tulang punggung harus dilakukan, dilanjutkan

dengan MRI dengan atau tanpa kontras. Pada pasien dengan gejala yang progresif,

rontgen dada, pemeriksaan fisik telah dapat menjamin.

Rontgen foto polos menunjukkan erosi pedikel atau korpus vertebral

CT scan berguna dalam menunjukkan integritas columna vertebral.Ct scan juga

dapat memperlihatkan jaringan lunak dan limfonodus paraspinal

Myelografi emergensi untuk situasi dimana MRI tidak tersedia, myelografi

menunjukkan contoh LCS

MRI merupakan modalitas pilihan. Pemakaian dengan zat kontras dapat membantu

dalam membedakan antara metastasis dengan degenerasi sumsum tulang.

2. Bone scanning

Bone scan positif pada 60 % pasien namun tidak spesifik

Lesi yang aktif menunjukkan uptake Technetium-99M yang meningkat

7. KOMPLIKASI

Metastasis dapat juga muncul ke struktur yang ada di sekitar medulla spinalis. Metastasis ke

neuraksis sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan parenkim otak dan kolumna vertebre.

Selaput meningen dan saraf kranial juga sering dikenai. Penyebaran ke hipofisis pernah dilaporkan,

namun hanya sekitar 0,5 %. Kanker paru-paru, kanker payudara dan limfoma non hodgkin dapat

bermetastasis ke pleksus brakialis.

Meningitis karsinomatous ditemukan 8 % pada otopsi pasien dengan karsinoma. Kanker

yang sering menyebabkan meningitis karsinomatous antara lain: payudara, paru-paru, saluran

pencernaan, melanoma, limfoma non Hodgkin dan leukemia.

8. PROGNOSIS

Hasil akhir dari metastasis ke tulang belakang dan struktur yang berhubungan adalah buruk.

Tujuan utama dari terapi pada penyakit ini adalah mempertahankan kemandirian pasien dan

mengoptimalisasikan tingkat kenyamanan.

9. PENATALAKSANAAN

A. Terapi medis

Tidak ada terapi yang terbukti dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien dengan

metastasis ke medulla spinalis. Tujuan dari terapi adalah untuk kontrol nyeri dan

pemeliharaan fungsi.

1. Terapi nyeri

Steroid dan anti inflamasi non steroid (NSAID), sering digunakan untuk terapi nyeri

tulang. Pemakaian ortotik spinal dan fisioterapi berguna dalam terapi adjuvant. Terapi

steroid awal yang digunakan adalah deksametason dosis tinggi. Biasanya digunakan 4-10

mg tiap 6 jam. Sekitar 64 % pasien dilaporkan terjadi pengurangan nyeri antara 24-48

jam setelah terapi dengan steroid dan 57 % mengalami peningkatan fungsi motorik.

Pada beberapa pasien pemakaian steroid harus tetap dilakukan sampai radioterapi

selesai.

2. Terapi nyeri neuropati

Fakta terbaru menunjukkan bahwa obat anti epilepsi efektif dalam mengatasi nyeri

neuropati. Gaba pentin sering digunakan untuk mengobati nyeri neuropati. Obat lain

yang dapat digunakan antara lain: lamotrigine, carbamazepine, levetiraetam, tiagabine

dan topiramate serta anti depresan trisiklik.

Preparat topical seperti lidokain temple kurang efektif dibandingkan obat di atas.

Analgesic opioid sangat berguna.

Neurosurgical seperti rizotomi diindikasikan untuk pasien dengan nyeri sakral yang

hebat dan gangguan BAB dan BAK.

Radioterapi juga efektif untuk mengatasi nyeri.

3. Hiperkalsemi sering ditemukan pada pasien dengan metastasis litik. Pada pasien dengan

dengan hiperkalsemi biasanya muncul dengan poliuri dan gagal ginjal. Terapi awal yang

harus dilakukan adalah rehidrasi dan pemakaian steroid.

B. Terapi bedah

1. Radioterapi lebih efektif dalam mengontrol nyeri dibandingkan dengan pembedahan.

Regimen yang umum dipakai adalah 30 grey dalam 10 fraksi.

2. Pendekatan bedah

a. Spondektomi radikal dan rekonstruksi

b. Laminektomi

c. Transpendicular approach

d. Posterior approach

e. Kosto transversectomi dan lateral extra cavitary approach

f. Minimally invasive endoscopic prosedur

g. Kyvhoplasty