MEDICINSK BEHANDLING AF URININKONTINENS

Urinvejskirurgi Center for

Vandladningsforstyrrelser, Aarhus Universitetshospital,

Skejby

Allan Ryhammer

Urininkontinens

Hvad er urininkontinens?

Hvad er normal vandladningskontrol?

At man på passende tidspunkter efter egen beslutning i ro og mag kan lade vandet ubesværet

og At man kan leve det liv, man har lyst til uden at skulle tænke på eller være nervøs for ufrivillig vandladning.

Den normale livsrytme for en blære 1. Fyldningsfasen

løbende kommunikation mellem blæren og dens ejer

>99% af døgnets tid

2. Tømningsfasen

blærens ejer aktivere blæretømningen

<1% af døgnets tid

Urininkontinens

Definition

ufrivillig afgang af urin (som kan måles)

(som er et problem, socialt eller hygiejnisk)

Inkontinens inddeling

-  Stressinkonkontinens -  Overaktiv

blæresyndrom -  Blandingsinkontinens -  Sivende -  Natlig -  Funktionel -  Ekstrauretral

Funk%onelinkon%nensUrininkontinens der opstår, fordi patienten på grund af •  intellektuel svækkelse •  fysisk svækkelse •  barrierer i omgivelserne

oplever inkontinens, selv om urinvejene og deres nerveforsyning fungerer normalt

Center for vandladningsforstyrrelser, Urinvejskirurgisk afdeling K, Århus Universitetshospital, Skejby

Stressinkontinens

Ufrivillig vandladning ved fysisk aktivitet (host, nys, løb, løst, latter)

udlånt af ovl. M. Glavind Urogyn klinik, AUH

Overaktiv blæresyndrom OAB syndrome

Urgency, med eller uden urgency inkontinens, ofte ledsaget af pollakisuri og nykturi OAB wet vs OAB dry Urgency: pludselig, bydende trang til at lade vandet og som ikke lader sig undertrykke - Ikke krav om ledsagende angst for lækage

Alder og inkontinenstype - kvinder

Inkontinens hos mænd

•  Ikke så grundigt undersøgt som hos kvinder •  Meget forskellig fra kvinder

mere kompleks type aldersfordeling risikofaktorer

•  Ikke så hyppig som hos kvinder (2:1) •  ses hos fra 3 – 39%

Inkontinens hos mænd - årsager

•  alder: aldring af blæren •  blærebetændelse •  forstoppelse •  neurologiske sygdomme •  nedsat mobilitet •  kognitive forstyrrelser •  prostata

–  forstørret prostata –  prostatacancer –  efter prostataoperation

De mandlige nedre urinveje dårligt design

•  urinrøret er langt •  det passerer gennem prostata •  i fællesskab m sæden

Mand–65år

• Ikke særlig kendt i praksis • Hustruen har sendt patienten til læge, da

det er et stort problem med lugt og tøjvask • Fortæller at han den seneste tid er blevet

utæt for urin, især om natten • Ingen smerter, ingen feber, ingen blod i

vandet • ?

urinreten%on

•  Akut

•  Kronisk

Behandling af urininkontinens

Hvad skal man behandle først?

alarmsymptomer

Center for vandladningsforstyrrelser, Urinvejskirurgisk afdeling K, Århus Universitetshospital, Skejby

nystartet, (hurtig) progression hæmaturi

”trævler” i urinen neurologiske symptomer

Smerter recidiverende cystitis acutae

NKR - 2016

Inkontinens / Kvinder medicinsk behandling - stressinkontinens

Duloxetin (Yentreve) noradrenalin, serotonin reuptake hæmmer

giver øget aktivitet i lukkemuskelen Ulemper: lille effekt (3 per 100 behandlede) bivirkninger: 71% (især kvalme) 17% ophørte med medicin p.g.a. bivirkninger fniseinkontinens?

Kermode-Scott, BMJ, 2016, 355, i6103

Hormonbehandling

•  Stressinkontinens: ingen plads som monoterapi, men gerne med fx knibetræning

•  Urgeinkontinens: har dokumenteret effekt •  Nykturi: modstridende, men måske effekt •  Hyppige vandladninger: modstridende, men

måske effekt

•  Administrationsmåden er underordnet

21

Behandling af overaktiv blære

Lucas MG, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. In: EAU Guidelines; edition presented at the 27th EAU Annual Congress, Paris, France; 2012

Livsstil og adfærd ■  vægttab ■  rygestop ■  Blæretræning ■  Knibetræning ■  væskeindtag ■  vandladningshyppighed

mindre invasiv Mere invasiv

Medicinsk behandlng ■  Beta-3 ■  Antimuscarine ■  Østrogen ■  Andre (Minirin,

centralvirkende)

Nervestimulation ■  Perifer Tibialis

Nerve Stimulation ■  Sakral nervestimulation

kirurgi ■  Botox ■  Blæreudvidelse ■  Stomi +/- fjernelse af blæren

Containment ■  Bind/ble etc ■  Selv-kateterisering

Overak'vblære-medicinskbehandling

Toviaz 4 – 8 mg x 1 dgl Uraplex 20 mg x 2 dgl

Spasmolyt Retard 40 mg dgl Vesicare 5 - 10 mg dgl Ditropan 5 – 10 mg dgl Kentera plaster 2 x ugtl. Emselex 7.5 – 15 mg dgl

Detrusitol Retard 2.8 mg dgl

Betmiga (Beta-3 agonist behandling)

Urizia (6 mg solifenacin/0,4 mg tamsulosin)

Cialis 5 mg

Imipramin 10 – 25 mg x 2 dgl Minirin 0.1 – 0.2 mg mg dgl

Kombinationer af ovenstående

Cialis5mg

TadalafilharsignifikanteffektpåmandligLUTSMEN

langtovervejendepåtømningssymptomerKungrænsesignifikantpåOAB-symptomerIndika%on:mændmedbehov/ønskeomCialismereend2gange/uge

Betmiga,β-3agonist

•  Dennyetangentpåklaviatureteffekt:reducererantalvandladningermed2/dagreducererantalinkon%nensepisodermed1.5/dagbivirkningertørmundsomplacebostortsetingenkardiellebivirkningerKontraindiceretvedsværnyresvigt,leversvigtIngenvidenomgravide,børn,sværogubehandlethypertension

Generelt for blæredæmpende medicin

Patienterne udvikler ikke i retention •  forudsat blæretømning til < 200 ml

Når medicinsk behandling ikke rækker? Så kan man fortsætte ”off label”

• man kan øge dosis af anticholinerg behandling

Amend et al., EurUrol, 2008

• man kan behandle antidiuretisk Robinson et al., BJUint, 2004

• man kan kombinere –  anticholinerg + alfablokker

Serels et al, NeurourolUrodyn, 1998, Kaplan et al., JAMA, 2006, Blake-James et al., BJUInt, 2007

–  anticholinerg + alfablokker + tricyklisk antidepressivum Natalin et al., WJUrol, 2010, Cameron et al., Jurol, 2009

OABmedicinskbehandling

Toviaz 4 – 8 mg x 1 dgl Uraplex 20 mg x 2 dgl

Spasmolyt Retard 40 mg dgl Vesicare 5 - 10 mg dgl Ditropan 5 – 10 mg dgl Kentera plaster 2 x ugtl. Emselex 7.5 – 15 mg dgl

Detrusitol Retard 2.8 mg dgl

Betmiga (Beta-3 agonist behandling)

Urizia (6 mg solifenacin/0,4 mg tamsulosin)

Cialis 5 mg

Imipramin 10 – 25 mg x 2 dgl Minirin 0.1 – 0.2 mg mg dgl

Kombinationer af ovenstående

Botox i blæren

•  Hvad er Botox ? neurotoxin fra den anaerobe bakterie Clostridium Botulinum (pølseforgiftning) Botox er ekstremt giftigt og giver total, permanent blokade

af den neuromuskulære overledning og giver muskelatrofi

Center for vandladningsforstyrrelser, Urinvejskirurgisk afdeling K, Århus Universitetshospital, Skejby

Botox effekt cirka 1 ud af 3 bliver tørre cirka 2 ud af 3 oplever >50% reduktion Stor effekt på livskvaliteten Effekten holder ca 6 – 10 mdr Ca 5% skal RIK’ke – i hvert fald forbigående Ukompliceret at genbehandle

Muligheder hvis medicin ikke er nok mænd

TUR-P Sakral nervemodulation

Muligheder hvis medicin ikke er nok kvinder

Ring Bulking Slynge

SNS

Vigtigste besked

•  Der findes mange udmærkede behandlinger

•  De ”gamle” tåler denne type kirurgi

•  Hjælp til med at få den inkontinente videre, hvis aktuelle tilstand ikke er tilfredsstillende

TAK