Upload
truongthien
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Träningsråd efter graviditet & förlossning
Hanna Wallin & Jennifer Wiklund Examensarbete för kandidatexamen
i idrottsmedicin, 15 hp Våren 2016
Handledare: Lisbeth WikströmFrisén Idrottsmedicinska enheten Institutionen för Samhällsmedicin och Rehabilitering
Innehållsförteckning
Introduktion………………………………………………………………………………...3
Metod………………………………………………………………………………………..5
Resultat……………………………………………………………………………………...6
Diskussion………………………………………………………………………………….10
Slutsats……………………………………………………………………………………..17
Referenslista……………………………………………………………………………….18
Bilaga 1…………………………………………………………………………………….22
Bilaga 2…………………………………………………………………………………….27
1
Abstract
Regular physical activity is a recognised factor in the promotion of lifelong health. Exercise during
pregnancy has been more accepted lately, and research shows that exercise during pregnancy is safe
and beneficial, as opposed to the general view a few years ago when exercise during pregnancy was
considered dangerous for both mother and fetus. It is likely that exercise plays a crucial role for
women's health in postpartum as at any other time during her life. However, exercise after pregnancy
is not a wellstudied field and there are uncertainties about how exercise postpartum should be
performed. This fact contributes to that an estimated 75% of women in postpartum reports that they
want more information about lifestyle related factors such as diet, physical activity and exercise. The
aim of the present study was to investigate how well exerciseadvise given to women postpartum
match with current research. To investigate this, a survey was made. Seven midwifes responded to
how they advise and supervise women when it comes to exercise postpartum. The results shows that a
majority of midwifes are unsure of how exercise should be performed, and the advise given does not
always match with current research. The present study indicates that more research and education
concerning exercise postpartum is needed.
Key words:
Exercise advice, pelvic floor, diastasis recti, women
2
Introduktion
Flertalet studier visar på ett dosresponsförhållande mellan stillasittande och ohälsa, vilket fastställer
att fysisk aktivitet är viktigt för en god hälsa (Ekblom, EkblomBak, Rosengren, Hallsten, Bergström
& Börjesson, 2015; Edwardson., et al., 2012). Under en lång tid har gravida kvinnor avråtts från
fysisk aktivitet och träning för att undvika att skada sig själv eller fostret, medan det idag finns
rekommendationer för hur fysisk aktivitet och träning bör bedrivas i samband med en graviditet
(FYSS, 2015). Rekommendationerna är desamma som för den övriga vuxna befolkningen, fysisk
aktivitet av aerob karaktär samt styrketräning. Särskild styrketräning av bäckenbottenmuskulaturen
under graviditeten rekommenderas för att undvika eller behandla flertalet tillstånd, till exempel
urininkontinens och prolaps.
Tiden efter förlossningen kallas postpartum och denna period sträcker sig tolv månader (Boissoneault
& Blaschak, 1998). Under postpartum ska förändringar av graviditet och förlossning återgå till det
tillstånd kvinnan hade innan hon blev gravid (Rett, Braga, Bernardes & Andrade, 2009). När det
kommer till träning postpartum rekommenderas generellt successiv ökning av lätt belastande träning
så som promenader, cykling, crosstrainer och simning. Detsamma gäller stegringen i frekvens,
intensitet och duration (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011). Överenskommet är att tidig återgång till
träning är fördelaktigt av flera anledningar. Plasmavolym, blodvolym och andningsdjup som varit
större under graviditet minskar redan efter några dagar men genom att träna kan kvinnan bibehålla
dessa positiva förändringar, och därmed ha bättre syreupptagningsförmåga samt större
hjärtmuskelvolym och slagvolym än inaktiva personer (Fridén, Nordgren & Åhlund 2011; 2012).
Allmänna rekommendationer är att styrketräning kan påbörjas tidigare än konditionsträning,
framförallt bäckenbottenträning som bör startas så snabbt som möjligt efter förlossning. För många
kvinnor kan träning av bäckenbottenmuskulaturen komma att bli avgörande för hur en ökad
träningsbelastning i framtiden kommer att tolereras (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011).
Graviditet och förlossningsrelaterade faktorer anses vara den främsta riskfaktorn för utveckling av
urininkontinens och tillståndet associeras med minskad styrka i bäckenbottenmuskulaturen (Dine,
Kizilkaya & Yalcin, 2009). Styrkeövningar för bäckenbotten sägs därför vara en god
behandlingsmetod för inkontinens både under graviditet och i postpartum. I Sverige har var tredje
kvinna problem med urininkontinens och problemen kommer ofta i samband med graviditet och
förlossning (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2012). Upp till 38% av kvinnorna har problem två till tre
månader efter förlossningen (Mørkved & Bø, 1999). Faktorer som påverkar hurvida kvinnan får
problem är minskad styrka i bäckenbotten, mjukheten i leder och ligament, den extra tyngden
graviditeten inneburit samt påfrestningen av förlossningen (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2012).
3
Försvagad bäckenbottenmuskulatur kan även ge upphov till prolaps som är ett tillstånd där organen
sjunker ner i bäckenet och detta kan i sin tur orsaka urin och analinkontinens (Fridén, Nordgren &
Åhlund, 2011). Bäckenbottenstyrka är viktigt då svårighetsgraden av prolapsen verkar stegras med
ökad dysfunktion. Daglig träning av bäckenbotten har visat sig kunna behandla prolaps (Braekken,
Majida, Engh & Bø, 2010).
Livmodertillväxt, i kombination med förhöjda nivåer av uppmjukande graviditetshormoner såsom
relaxin, ökar avståndet mellan m. rectus abdominis två bukväggar. Detta brukar kallas för rectus
diastas (Rett et al., 2009). Detta mellanrum kan vara ända upp till tjugo centimeter i bredd (Coldron,
Stokes, Newham & Cook, 2008). Boissoneault & Blaschak (1998) visar i sin studie att 53% av
kvinnorna hade rectus diastas perioden direkt efter förlossning. Fem till sju veckor efter förlossning
var förekomsten 36% och när postpartumperioden var slut hade inte musklerna gått ihop hos alla
kvinnor. Det finns idag inga evidensbaserade träningsmetoder som visat sig kunna förebygga eller
behandla rectus diastas (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011). Dock visar en studie av Mottola (2002)
att aktiva kvinnor mer sällan diagnostiseras med tillståndet. Kvinnan får med rectus diastas även
tunnare bindväv samt svagare bukmuskler (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011). Svaga bukmuskler
och rectus diastas har visat sig leda till bland annat smärta i nacke och rygg (Fast, Weiss, Ducommun,
Medina & Butler, 1990).
Moran, Holt & Martin (1997) beskriver i sin studie att 75% av kvinnorna sju veckor postpartum
tyckte att de fick för lite information gällande träning och kost. Många efterlyste också fler
efterkontroller upp till ett år postpartum (Mottola, 2002). Detta tillsammans med de besvär som kan
orsakas av graviditet och förlossning gör det angeläget att studera vilka träningsråd som idag ges och
vad dessa är grundade på. Syftet med denna enkätstudie är att undersöka vilka träningsråd
barnmorskor i Umeå ger till kvinnor i postpartum och om de påverkas av barnmorskans utbildning,
kön, ålder eller eget intresse för träning. Hypotesen är att barnmorskor ger för få och ospecifika
träningsråd samt att de behöver mer utbildning inom området träning postpartum.
4
Metod
Procedur
För att besvara studiens syfte gjordes en enkätundersökning. Enkäten skapades i Google Formulär
och bestod av totalt 20 frågor, både öppna och flervalsfrågor (se bilaga 1). Enkäten delades upp i sex
avsnitt. Det första avsnittet innehöll ett följebrev med en presentation av författarna, studien och
enkäten samt kontaktuppgifter. Det andra avsnittet bestod av bakgrundsfrågor och i det tredje avsnittet
behandlades träning under graviditet. I det fjärde avsnittet ställdes frågor om träning i postpartum och
avsnitt fem handlade om att utbilda mammor i träning. I det sjätte och avslutande avsnittet fanns plats
att lämna övriga åsikter och kommentarer.
Enkäten pilottestades på två barnmorskor i andra kommuner. Därefter kontaktades en person på
respektive hälsocentral via telefon för samtycke och enkäten skickades ut via mail. Utskicken skedde
fortlöpande under en tvåveckorsperiod och ett påminnelsebrev (bilaga 2) skickades ut mellan sju och
tio dagar efter det första enkätutskicket.
Respondenter
Respondenterna var sju stycken barnmorskor som var verksamma i Umeå kommun och angränsande
kommuner inom en tio mils radie. Totalt 15 stycken hälsocentraler kontaktades och på dem arbetade
mellan en (1) och fyra barnmorskor. 14 av de tillfrågade hälsocentralerna godkände sitt deltagande i
studien.
Etiska aspekter
Respondenterna blev informerade om att det var frivilligt deltagande och att studien berörde ämnet
träning i postpartum och att svaren från enkäten inte gick att spåra. Den insamlade informationen
användes endast i denna studie. Resultaten presenteras på gruppnivå så inte koppling till enskilda
individer kan ske.
Bortfall
I denna studie blev det externa bortfallet de personer som inte hade möjlighet på grund av tidsbrist
eller ointresse. Anonymiteten i enkätens utformning ledde till att det ej gick att se hur många personer
från varje hälsocentral som deltog. Det förekom ett internt bortfall på fråga 6, två på fråga 13, ett på
fråga 15C, ett på fråga 16B och ett på fråga 16C.
5
Resultat
Här redovisas resultat från enkätundersökningen i både text och figurer.
Personliga uppgifter
Resultatet från det andra avsnittet visade att respondenterna var 7 personer, samtliga kvinnor, i
åldrarna 36 till 61 år. Respondenterna hade varit verksamma som barnmorskor mellan 2 och 33 år. Av
respondenterna var 4 utbildade vid Umeå Universitet, 2 vid Mittuniversitetet i Sundsvall och 1 vid
Högskolan i Borås. Figur 1 visar att 3 personer utbildade sig någon gång under åren 19801990, 2
personer mellan 20002010 och 2 personer 2010 eller senare.
Figur 1. Fördelning av utbildningsår hos respondenterna.
Endast 1 person uppgav att hon hade specifik utbildning inom träning, en siminstruktörsutbildning.
Figur 1 visar hur många gånger i veckan respondenterna ägnade sig åt ombytt träning i genomsnitt
och där svarade 2 (29%) personer 0 gånger, 2 (29%) personer 2 gånger, 1 (13%) person 3 gånger och
2 (29%) personer 4 gånger eller fler.
Figur 2. Träningstillfällen per vecka i genomsnitt
6
Träning under graviditet
Resultaten från avsnitt tre visade att samtliga respondenter gav råd gällande träning och fysisk
aktivitet till gravida kvinnor. Vidare så belyser 2 av respondenterna hur viktigt det är med
bäckenbottenträning och 2 personer menar att simning och promenader är bra alternativ för den som
är gravid. Yoga, magträning och vattenträning föreslår 1 respondent. Att träning under graviditet inte
är farligt, att kvinnan mår bättre under graviditeten och att hon återhämtar sig snabbare efter
förlossningen om hon tränar poängterar 1 respondent. Att råden borde individualiseras beroende på
kvinnans förutsättningar och att träningen ska vara av karaktär vardagsmotion och mer fysiskt
ansträngande träning föreslår 1 person. Samma respondent tycker att mamman kan fortsätta träna som
tidigare men är hon inte van att träna kan promenader, stavgång, jogg, skidåkning, cykling och
simning vara bra alternativ.
Träning postpartum
I avsnitt fyra visade resultaten att 6 av respondenterna (86%) ger råd om träning till alla kvinnor i
postpartum och 1 svarade att råden endast ges till de kvinnor som frågar om det. Totalt 6 (86%)
personer svarade att de upplever att mammor generellt vill ha råd om träning postpartum. Av
respondenterna svarade 2 stycken “nej” på frågan om råden angående träning varierar beroende på om
mamman är inaktiv eller fysiskt aktiv, och 5 (71%) personer som svarade ”ja” på samma fråga. De
beskrev att skillnaden i råden berodde på att aktiva kvinnor är mer intresserade och oftast har mer
specifika frågeställningar. Lika många (71%) rekommenderar kvinnan att undvika hopp och tunga lyft
samt att vänta med tyngre träning tills bäckenbotten är stabil. Den inaktiva informeras om vilka
fördelarna är med att röra på sig och rekommenderas att starta mjukt och stegra träning successivt.
Det var 2 av respondenterna som svarade att det inte fanns någon övning/träningsform som de direkt
avråder mammor från att göra och lika många beskrev att magträning såsom regelrätta situps och
plankan inte är lämpligt de första månaderna efter förlossning.
Generella råd
Av respondenterna var det 4 (57%) stycken som gav det generella rådet att vid styrketräning börja
försiktigt och lyssna på vad kroppen tycker fungerar. Coreträning, bäckenbottenträning och
knipövningar rekommenderas av 2 respondenter. Som generella råd för konditionsträning
rekommenderade 2 personer raska promenader samt lättare löpträning medan 1 person beskriver att
promenader är en bra början men att löpning bör undvikas de första tre månaderna. Råd vid
konditionsträning bör ges individuellt och beror på hur van och intresserad kvinnan är svarar 1
respondent medan en annan person förklarar att kvinnan ska börja smått och därefter öka till en lagom
nivå. Samma person menar att det är viktigt att lyssna in kroppen och känna efter vad som fungerar
7
bra. Den rekommendationen återkommer vid de generella råden för rörelseträning. Av respondenterna
var det 1 som ger råd för rörelseträning utifrån en broschyr som alla gravida får. En annan person
säger att det är okej med rörelseträning och stretchning, och 1 person beskriver att yoga och
BODYBALANCE® är goda alternativ. Vissa typer av rörelser vid träning som till exempel
belastande hopp bör undvikas de första tre månaderna efter förlossning, svarade en annan.
Specifika råd
På frågan om specifika råd som ges gällande bäckenbottenträning så svarade 4 (57%) av
respondenterna att de hjälper de nyblivna mammorna genom att använda ett redan befintligt
träningsprogram/broschyr. Av dessa var det 1 som poängterade att det är den absolut viktigaste
träningen att börja med efter förlossning och att hon också hjälper mamman att hitta knipet. En annan
person svarade att hon alltid ställer frågan om kvinnan vet vad bäckenbotten är och därefter ger
instruktioner. Att knipa långa och korta stunder varje dag samt att knipa när de lyfter tungt, lyder en
annan rekommendation. Av respondenterna brukar 1 föreslå “mammamage appen” och denna
rekommendation återkommer på frågan om specifik magträning. Att magträning kan utföras när det
känns okej svarar 1 person, och 1 menar att träning som utfördes innan graviditet går bra så länge det
känns bra. Att mamman ska börja försiktigt och träna de djupa och sneda muskelgrupperna samt
maglås föreslår 1 person, och 1 respondent säger att försiktighet med magträning är att rekommendera
tills magmusklerna gått ihop. Av respondenterna var det 2 stycken som inte ger några speciella råd
gällande träning av rygg och skuldror, medan 1 person svarar att hon brukar rekommendera
familjegympa och mammababyträning. Att det är bra att stärka upp ryggen tycker 1 person och hon
menar också att om mamman haft mycket smärta i ryggen bör en fysioterapeut kontaktas så kvinnan
kan få tips på bra övningar.
Att utbilda mammor i träning
Figur 3 visar att 3 (43%) personer svarade “ja” och 4 (57%) personer svarade “nej” på frågan om de
har tillräckligt med kunskap för att möta det behov som finns. Av de som svarade “nej” på frågan
beskrev flertalet (80%) på efterföljande fråga att uppdatering angående all form av träning hade varit
bra, likaså mer konkreta råd förutom knipträning samt utbildning i hur bäckenet och magen påverkas
av olika träningsövningar.
8
Figur 3. Fördelning mellan de som känner att de har, respektive inte har, tillräckligt med kunskap för att möta
det behov som finns.
På nästa fråga svarade 3 (43%) personer hur kunskapsnivån påverkar hurvida hon väljer att ge
träningsråd till kvinnorna. Det var 2 stycken som brukar hänvisa till annan profession, exempelvis en
fysioterapeut, eller till “mammamage.se”. Av respondenterna var det 1 person som svarade att hon
gärna hade haft mer kunskap i ämnet.
Övriga kommentarer
På den sista frågan fanns det utrymme att lämna övriga kommentarer och där valde 4 (57%) personer
att svara. Här menade 1 person att det är bra att ämnet uppmärksammas och hon trodde att det behövs
mer utbildning inom området. En annan poängterade att barnmorskans uppgift ej är att ge specifika
råd gällande styrke och konditionsträning utan att de i första hand ska ge råd gällande knip och
bäckenbottenträning, samt avgöra när bäckenbotten är redo för mer belastande träning och uppmuntra
till vardagsmotion. Många kvinnor är väl insatta i träningens och motionens betydelse, vill komma
igång snabbt och tar själva tar reda på fakta via internet svarade 1 person. Den sista kommentaren
beskrev hur barnmorskan brukar ta hjälp av kollegor eller en annan profession, till exempel
fysioterapeut, om hon känner sig osäker. Om kvinnan vill ha specifika rörelseövningar hänvisar
barnmorskan till en fysioterapeut.
9
Diskussion
Svarsfrekvensen i denna studie uppnådde inte önskad storlek. Av de totalt femton tillfrågade
hälsocentralerna var det sju barnmorskor som svarade på enkäten varpå det ej gick att identifiera
vilken hälsocentral de tillhörde. Dessa omständigheter gör det svårt att generalisera resultaten, men
trots detta är det tydligt att barnmorskorna i studien är osäkra på vilka råd de ska ge gällande träning.
Flertalet uttrycker att de vill ha mer utbildning i ämnet och det stärker vår hypotes om att barnmorskor
har för lite kunskap och att mer fokus på detta är nödvändigt för att kvinnor ska få den hjälp de
efterfrågar. Vi kan konstatera att träning postpartum inte är ett lika utforskat ämne som fördelarna
med en fysiskt aktiv graviditet. Vi anser att forskningsglappet är en bidragande faktor till att
barnmorskorna i vår studie upplever osäkerhet kring träningsråd postpartum och kan förklara att 1
respondent endast väljer att ge råd till de som ber om det.
Vi frågade barnmorskorna om deras utbildning, kön, ålder och eget intresse för träning. Syftet var att
jämföra utbildningsort och utbildningsår med aktuell kunskapsnivå, vilket på grund av den låga
svarsfrekvensen inte blev möjligt att analysera. Däremot kunde vi, tack vare de spridda svaren på hur
många gånger i veckan respondenterna själv tränande, utesluta att de svarade på enkäten endast på
grund av eget intresse. Detta tillsammans med det breda åldersspannet hos respondenterna (3661 år)
och spridningen på utbildningsort och år, gav oss ett mer representativt urval.
4 (57%) av respondenterna anser att de har för lite kunskap i ämnet träning postpartum för att kunna
möta det behov som finns. Av dessa anger 80% att de saknar allmän information om olika
träningsformer, mer konkreta råd förutom knipträning samt kunskap om hur bäckenet och magen
påverkas av olika övningar. Vår tro är att detta kan vara en anledning till att det generella rådet “gör
det som känns bra” så ofta återkom i enkätsvaren. Det förekommer dessutom ständigt i litteraturen
(Artal & O´Toole, 2003: Mottola, 2002). Att använda en broschyr eller färdigt träningsprogram var
vanligt förekommande bland respondenterna i studien. Detta kan vara ett bra komplement men bör
inte vara den enda handledning kvinnan får. Vi tror att generella och specifika riktlinjer baserat på
vetenskap hade kunnat fylla en viktig funktion för både barnmorskan och kvinnan och minskat
osäkerheten i ämnet.
Ett råd som förekom bland flertalet respondenter var att undvika träning som innebär en stor
belastning för bäckenbotten. En av anledningarna till att träning som hårt belastar bäckenbotten bör
undvikas efter graviditet är på grund av den ökade risken för prolaps. Studier har visat att det finns ett
samband mellan prolaps och ökade nivåer av hormonet relaxin som alltid ökar under en graviditet
(Schott, Reiusenauer & Busch, 2014). Relaxin mjukar upp bäckenet och dess leder för att förbereda
10
kroppen på en förlossning (Haug, Sand & Sjaastad, 1993). Då bäckenbotten av hormonerna blir mer
elasctiskt och uttänjd kommer den att tappa den stödjande funktion den annars har (Fridén, Nordgren
& Åhlund, 2011). Respondenternas råd om att undvika hårt belastande träning för bäckenbotten går i
linje med aktuell forskning.
Faxelid, Hogg, Kaplan och Nissen (2001) beskriver att det är viktigt att barnmorskan kontrollerar att
kvinnan har kontakt med bäckenbotten och att hon får hjälp att använda rätt muskler vid
bäckenbottenträningen. Det är vanligt att sätes och bukmuskulaturen används istället. Barnmorskan
bör dessutom motivera till träningen och ge kvinnan ett träningsprogram att följa. Utifrån de svar
enkäten gav verkar det som att respondenterna följde dessa riktlinjer gällande bäckenbottenträning.
Två av respondenterna menade att denna träning är den absolut viktigaste efter förlossningen men det
var endast en person som beskrev att hon hjälper kvinnan att hitta rätt muskulatur. Med anledning av
att många kvinnor har svårt att hitta rätt muskler och adresserar andra strukturer skulle det vara bra
om barnmorskan försäkrade sig om att kvinnan använder rätt muskler. Om kvinnan tror att hon tränar
bäckenbotten men inte gör det kan det leda till problem senare när hon vill gå vidare i sin träning eller
i vardagliga situationer som innebär en högre kroppsbelastning. Samtliga respondenter ger något råd
gällande träning av bäckenbotten postpartum och fem av dessa ger också någon form av
träningsprogram till kvinnan att följa. Det är bra att kvinnorna får program att följa men som ovan
nämnt är en förutsättning för att träningen ska bidra med någonting att kvinnan tränar rätt muskulatur.
Faxelid et al. (2001) menar också att det är viktigt att kvinnan kniper innan lyft och bukmuskelträning,
vilket endast en respondent uppgav att hon informerade kvinnorna hon träffar om. Att tala om för
kvinnan när hon bör tänka extra på att spänna bäckenbotten kan säkerligen leda till färre fall av
prolaps och andra problem som kommer från en försvagad bäckenbotten, till exempel ryggsmärta.
Hagberg, Marsál och Westgren (2014) påstår att regelbunden träning av bäckenbottenmuskulaturen
har ett samband med minskad förekomst av någon form av ryggsmärta. Även fast många upplever
problem med urininkontinens under träning och ansträngning är det viktigt att poängtera att ingen har
hittat ett samband mellan träning och inkontinens, utan snarare tvärtom (Nygaard & Shaw, 2016).
I tidigare forskning framgår det att kvinnor bör rekommenderas att träna bukmusklerna under
graviditeten (Boissoneault & Blaschak, 1998). Dessa råd tar stöd i att styrka i bukmusklerna kan
minska förekomsten av rectus diastas. Råden respondenterna gav rörande träning av bukmusklerna
postpartum gick kraftigt isär och det var endast en av respondenterna som gav råd gällande
magträning under graviditet. Detta behöver nödvändigvis inte betyda att övriga utesluter dessa råd,
men kan förekomsten av rectus diastas minska med träning anser vi att dessa råd borde prioriteras.
Litteraturen visar att rectus diastas kan kopplas till minskad bålstabilitet, ländryggssmärta och
11
tarmproblem som alla påverkar en kvinnas livskvalitet, inte minst som nybliven mamma (Wigbrant,
2014; Rett et al. 2009). Ändå framgår det inte att dessa viktiga råd implementeras av respondenterna i
denna studie.
Resultat visar att några av respondenterna avråder nyblivna mammor från att hoppa, springa och
utföra tunga lyft vilket alla höjer buktrycket och bör enligt Fridén, Nordgren och Åhlund (2011)
undvikas. En trolig anledning till att denna träning bör utföras med försiktighet är för att det innersta
lagret av bukmuskulaturen ofta är uttänjt och försvagat, och därför bör fokuset den första tiden efter
förlossning ligga på att lära sig att aktivera det innersta muskellagret (Wigbrant, 2014). Tyngre
övningar aktiverar oftast de yttre musklerna och om de genomförs för tidigt kan det leda till att
kvinnan senare får svårt att aktivera de inre lagret samt att läkningen av rectus diastasen kan
försämras. Rekommendationer och råd om träning vid rectus diastas skiljer sig dock inom
forskningen. Generell träning av bukmusklerna postpartum har rekommenderats i syfte att bygga upp
bukväggen igen efter graviditet samt för att förbättra kroppshållningen. Denna rekommendation
bygger på antaganden om att kontraktioner av alla bukmuskler kommer att göra att bukväggarna av m.
rectus abdominis närmar sig varandra (Sancho, Pascoal, Mota & Bø, 2015).
Vidare så fann vi att några av respondenterna brukar avråda kvinnor från att utföra regelrätta situps
och att stå i planka de första månaderna efter förlossningen. Rönnberg (2014) anser att situps, sneda
situps och crunches bör undvikas. Vidare förklarar Rönnberg (2014) att denna typ av övning innebär
stor belastning på diastasen, och att du tränar de raka magmusklerna, då du egentligen vid rectus
diastas vill träna de djupa och sneda muskelgrupperna. En av respondenterna föreslår just detta, att
börja försiktigt och träna de djupa och sneda muskelgrupperna samt maglås. Dessa råd är till viss del i
linje med vad Fridén, Nordgren och Åhlund (2011) föreslår. De menar att träningen av
bukmuskulaturen bör inledas med bäckenbottenträning, för att sedan övergå till statisk träning av m.
transversus abdominis och de sneda bukmusklerna. Intressant är att författarna påstår att en
upptrappning efter bäckenbottenträningen och den statiska träningen, är att göra olika varianter av
situps. Detta är något som en av respondenterna samt Rönnberg (2014) direkt avråder ifrån. Sancho et
al. (2015) visade i sin studie, där de jämförde två olika magövningar, att situps gjorde att diastasen
minskade ovanför naveln jämfört med i vila. Vid en “drawingin”övning där deltagarna blev
instruerade att ligga på rygg och suga in naveln, ökade diastasen nedanför naveln. Dessa resultat kan
liknas med Mota, Pascoal, Carita & Bø’s (2015) som också redovisade effekterna av att göra situps
och “drawingin”övningen. Att göra situps ledde generellt till ett signifikant närmande av diastasen, i
kontrast till “drawingin”övningen som generellt gjorde diastasen bredare, även om dessa fynd
ansågs vara ganska små. Mota et al. (2015) påpekar dock att de endast mätte den akuta effekten av
12
dessa övningar, och därför bör inte resultaten användas för att föreslå behandling eller rekommenderas
som regelbunden träning. Dessa rekommendationer och forskningsfynd får oss att ifrågasätta vad som
egentligen är rätt, men också att förstå förvirringen och osäkerheten kring vilka specifika träningråd
som bör ges till kvinnor med rectus diastas. Olika proffessioner ansvarar för olika tillstånd och
problem orsakade av graviditet och förlossning. Fridén, Nordgren & Åhlund (2011) menar att en mer
effektiv och bättre vård hade kunnat ges till kvinnorna genom ett samarbete mellan barnmorska,
urolog, fysioterapeut och gynekolog. Det är tydligt att en bättre helhetssyn på problemet efterfrågas
inom forskning och vi tror att personer med kompetens inom området skulle kunna bidra till att
kvinnor tryggt och riskfritt kan återgå till önskad träningsnivå.
Som tidigare nämnts kan svag bukmuskulatur spela en roll då det kommer till problem med smärta i
nack och ryggpartiet. Vissa kvinnor blir återställda efter en förlossning vad gäller ländryggs och
bäckensmärtor, men upp till 40% har fortfarande problem sex månader efter förlossning (Fridén,
Nordgren & Åhlund, 2011). Förutom att stärka upp bålen så behöver även rygg, nacke och skuldror
tränas, men ingen av respondenterna gav några specifika råd gällande denna typ av träning. Faxelid et
al. (2001) belyser att det är viktigt att följa upp de som har kvarstående problem relativt fort så inte
kvinnan får bestående problem. De menar också att det hade varit bra om nyblivna föräldrar fick mer
handledning av de moment de kommer att ställas inför under småbarnsperioden. Med tanke på den
påfrestning mamman utsätts för då hon ska amma och bära runt på barnet, är vår åsikt att fler
specifika råd kring träning av nacke och rygg borde implimenteras. Det gäller även kvinnor som inte
har besvär, då i förebyggande syfte (Fridén, Nordgren & Åhlund, 2011).
Samtliga respondenter gav råd gällande träning under graviditet vilket vi anser positivt. Eftersom
barnmorskan möter den gravida kvinnan flera gånger under en graviditet är det betryggande att veta
att råd ges samt att de belyser vikten av att vara fysisk aktiv. Återkommande råd från barnmorskorna
till den gravida var promenader och simning. Detta är aerob träning som anses skonsam för leder och
ligamanet och dessutom orsakar mindre rörelser upp och ner i jämförelse med till exempel löpning
(Davies, Wolf, Mottola & MacKinnon, 2003). Simning anses också vara bra då det inte ökar risken
för missfall under den första trimestern, oavsett hur mycket kvinnan tränar varje vecka, till skillnad
från andra idrotter som till exempel löpning och tennis (Hansen, 2007). Anledningen till att enkäten
innehöll frågor om träning under graviditet, när syftet är att se hur det föreligger i postpartum, var att
få en bredare bild över den allmänna kunskapen om träning hos barnmorskor och att träning som
bedrivs under graviditet påverkar förloppet som sker efteråt.
13
Relaxin och andra graviditetshormoner mjukar upp leder och ligament i hela kroppen och inte bara i
bäckenregionen. Därför bör kvinnan utföra stretching och rörelseträning med försiktighet (Fridén,
Nordgren & Åhlund, 2011). Ingen av respondenterna avråder kvinnorna från att rörelseträna eller
stretcha. En menar att kvinnan kan fortsätta som vanligt och en annan säger att träning som yoga och
BODYBALANCE® är okej att utföra. Eftersom leder och ligament redan är uppmjukade bör
barnmorskornas råd istället vara att utföra stretching med försiktighet eller till och med att undvika det
helt. Träningsformer som yoga vore bra att kvinnan väntar med i åtminstone några månader. Även
styrkeövningar som hårt belastar leder och ligament bör utföras med försiktighet under den första
tiden efter förlossning.
Övriga aspekter
År 2011 hade i genomsnitt var tredje kvinna som skrevs in på en mödravårdscentral vid graviditet
övervikt eller fetma (Hagberg, Marsál & Westgren, 2014). Flertalet studier tyder på att graviditet är en
riskfaktor för utveckling av fetma, och träning tros vara en möjlig metod för att förebygga just detta
(LarsonMeyer, 2002). Det är troligt att den viktökning som kommer med en graviditet blir permanent
(Parker, 1994). Det kan medföra ökade hälsorisker längre fram i livet samt vid nästa graviditet, och
det är endast hälften av de kvinnor som varit gravida som återfår sin ursprungsvikt (Livmedelsverket,
2008). Fridén, Nordgren och Åhlund (2012) menar att tidig återgång till träning ger högre
ämnesomsättning, ökad insulinkänslighet och lägre andel kroppsfett. Detta ger oss ytterligare orsak att
lyfta fram vikten av fysisk aktivitet och träning postpartum då en bestående övervikt innebär flertalet
hälsorisker (FYSS, 2015). En kvinna som snabbt kommer igång med träning efter förlossningen kan
antas snabbare bli av med de kvarvarande kilona efter graviditeten. En annan viktig fördel med att
komma igång med träningen postpartum är att benhälsan optimeras genom ökad bentäthet och
amningsrelaterad benförlust kan förebyggas (LarsonMeyer, 2002). I tillägg till detta förbättras humör
och självförtroende och LarsonMeyer (2002) menar att träning hos mamman sannolikt kommer att
påverka barnet till att senare i livet vara fysiskt aktiv.
Viktökningen under graviditeten ökar belastningen över höft och knäleder med upp till 100%, både
vid gång och löpning (Artal & O´Toole, 2003). Bristande bålstabilitet verkar påverka stabiliteten i de
nedre extremiteterna, vilket leder till ökad belastning på knäts ligament och så också risken för skador
(Zazulak, Hewett, Reeves, Goldberg & Cholewicki, 2007). Resultat från Zazulak et al. (2007) studie
visar att bålstabilitet är en mycket stark predikator för knäskador hos kvinnliga idrottare, eftersom de
generellt har ökad valgusställning i de nedre extrimiteterna. Antaganden om att samma sak skulle
gälla för kvinnor i postpartum kan göras utifrån denna forskning eftersom kvarvarande rectus diastas,
försvagad bäckenbotten tillsammans med graviditetens belastning på leder och ligament, borde öka
14
skaderisken även för denna målgrupp. Kvinnor som varit gravida har ofta en inaktiv
gluteusmuskulatur i och med att tyngpunkten varit förflyttad framåt, vilket ytterligare förstärker vår
tro om att dessa komponenter gemensamt bidrar till en ökad skaderisk. Hormonell påverkan som gör
att laxiteten i leder ökar i kombination med ovan nämnda faktorer, ger oss underlag att kunna påstå att
rekommendationer kring träning postpartum borde utvecklas. Det stadigt återkommande råden från
respondenterna “att göra det som känns okej” och “fortsätt med det du gjorde innan graviditeten” är
minst sagt under all kritik. Ges dessa råd dessutom till idrottande eller tävlande mammor, så är vår
åsikt att dessa borde skickas vidare till annan profession.
I september 2015 hade Internationella Olympiska Kommittén (IOK) ett möte gällande graviditet i
samband med elitsatsning. Där konstaterades att rekommendationer för träning under graviditet och i
postpartum för elitidrottare, särskilt toppatleter, fortfarande saknas. Mötet gav möjlighet att diskutera
och se över riskfaktorer och fysiologiska tillstånd hos gravida atleter. De elitaktiva kan återuppta
högintensiv träning tidigare i postpartum och av den anledningen kan elitaktiva kvinnor möta
potentiella risker en graviditet innebär bättre (Erdener & Budgett, 2016). De flesta respondenter
svarade att råden angående träning skiljer sig beroende på om kvinnan är fysiskt inaktiv eller fysiskt
aktiv, vilket vi anser är bra. En fysiskt inaktiv kvinna som behöver komma igång behöver en typ av
råd medan den redan aktiva kvinnan bör ges mer specifika råd kopplat till den idrott eller motionsform
hon utövar. Grunden, med bäckenbottenträning och bukmuskelaktivering, bör vara densamma men
övrig träning bör anpassas efter individ och idrott. En sambandsanalys mellan barnmorskans eget
träningsintresse och denna fråga var det ursprungliga syftet, men gick inte att genomföra på grund av
det låga deltagarantalet. Pågrund av forskningsluckorna förstår vi att det inte är helt enkelt att möta
alla typer av kvinnor då intresset för träning varierar, men positivt är att IOK vill ta fram specifika
rekommendationer för träning och tävling under graviditet och postpartum (Erdener & Budgett,
2016). Nya forskningsområden diskuterades av IOK:s expertgrupp och våren 2016 publicerades en
rapport (Bø et al., 2016).
Metodologiska aspekter
Socialt önskvärda svar är en felkälla som är viktig att ta hänsyn till vid sammanställning av en
enkätundersökning. Detta innebär att personer tenderar att svara enligt den norm, åsikt eller attityd
som råder i samhället (Ejlertsson, 2005). Det kan i denna studie innebära att barnmorskor vet att de
bör ge råd gällande träning i postpartum och därför anger att de alltid eller oftast gör det, även om det
inte stämmer överens med verkligheten. Eftersom svaren vi fick innehöll en önskan om att lära sig
mer i ämnet och att några respondenter faktiskt uttryckte osäkerhet, har vi anledning att tro att de
svarade sanningsenligt.
15
Om vi valt att göra intervjuer istället för en enkätundersökning hade vi kunnat minska det interna
bortfallet samt haft möjlighet att ställa följdfrågor. Med intervjuer hade däremot anonymiteten
minskat. Fördelen med att göra en enkätundersökning är att respondenterna i lugn och ro kan svara på
frågorna och pilotstudien kunde styrka att frågorna var relevanta och tillräckligt inringande. I en
enkätundersökning är också frågeställningarna desamma för alla respondenter vilket gör det enklare
att tolka resultaten (Ejlertsson, 1996).
Av de 15 tillfrågade hälsocentralerna var det 14 som godkände sitt deltagande. Vi hade endast
personlig kontakt med en person vid varje hälsocentral och det bidrog till att vi inte kunde redovisa
hur stort bortfallet blev på personnivå. En begränsning med studien var att vi inte kunde veta hur
många barnmorskor från varje enskild hälsocentral som deltog och heller inte hur många barnmorskor
som totalt blivit tillfrågade att vara med i studien. Då 1 till 4 barnmorskor jobbade vid varje
hälsocentral, betyder det att det borde funnits mellan 14 och 56 barnmorskor tillgängliga. Sätts våra 7
respondenter i relation till 14 eller 56, blir skillnaden i svarsfrekvens stor (50% respektive 12,5%).
Då forskningsglappet visade sig vara större än förutspått ledde det till att annan litteratur fick
användas. För att skapa en bred bild av vilka råd som förekommer både i litteratur och forskning var
det nödvändigt att ta med böcker som behandlar träning postpartum, trots att det inte alltid
framkommer vad informationen är baserad på. Den information som använts från denna litteratur har
dock satts i relation och värderats med vetenskapliga artiklar i största möjliga mån.
16
Slutsats
Det är troligt att fysisk aktivitet är minst lika viktigt postpartum som övrig tid i en kvinnas liv. Trots
detta kan vi efter genomförd studie konstatera att forskningsglappet gällande träning postpartum är
stort, och vilka fördelar träning har efter en graviditet är sparsamt studerat. Vi kunde inte dra någon
slutsats om hurvida råden påverkas av barnmorskors kön, utbildning, ålder eller eget intresse för
träning men vår hypotes om att barnmorskor ger ospecifika råd och har för lite kunskap om träning
postpartum bekräftades. Till och med senast publicerade rapport i ämnet som kommer från IOK:s
expertråd, behandlar hur träning bör bedrivas under en graviditet snarare än efter (Bø et al., 2016). En
graviditet är i förhållande till en livstid relativt kort och av den anledningen bör råd om träning efter
en graviditet definitivt belysas mer. De flesta kvinnor möter endast barnmorskan en gång postpartum,
sex till tolv veckor efter förlossning, för en efterkontroll. Det innebär att information och
undersökningar hon får på efterkontrollen kan vara de enda hon får, om hon inte självmant söker hjälp
efter detta. Det är dessutom hela 20% av kvinnorna som inte går på en efterkontroll (Fridén, Nordgren
& Åhlund, 2011). Detta gör att de kanske helt missar detta tillfälle till råd och hjälp med träning. Vår
slutsats är att det krävs mer forskning i området för att professionen säkrare ska kunna handleda den
enskilda kvinnan i arbetet att bygga upp sin kropp igen efter graviditet och förlossning.
17
Referenslista
Artal, R. & O´Toole, M. (2003). Guidelines of the American College of Obststricians and
Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Sports
Medicine, 37(1), 612.
Boissoneault, J. S & Blaschak, M. J. (1998). Incidence of diastasis recti abdominis during the
childbearing year. Phys Ther, 68, 10821086.
Braekken, I. H., Majida, M., Engh, M. E. & Bø, K. (2010). Can pelvic floor muscle training reverse
pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessorblinded, randomized, controlled
trail. Am J Obstet Gynecol, 203(2), 17011707.
Bø, K., Artal, R., Barakat, R., Brown, W., Davies, G. A. L., Dooley, M., Evension, K. R., Haakstad,
L. A. H., HenrikssonLarsen, K., Kayser, B., Kinnunen, T. I., Mottola, M. F., Nygaard, I., van Poppel,
M., Stuge, B. & Khan, K. M. (2016). Exercise and pregnancy in recreational and elite athlets: 2016
evidence summary from the IOC expert group meeting, Lausanne. Part 1exercise in women planning
pregnancy and those who are pregnant. Br J Sports Med, 50, 571589.
Coldron, Y., Stokes, M. J., Newham, D. J. & Cook, K. (2008). Postpartum characteristics of rectus
abdominis on ultrasound imaging. Manual Therapy. (13), 112121.
Davies, G. A., Wolfe, L. A., Mottola, M. F. & MacKinnon, C. (2003). Exercise in pregnancy and the
postpartum period. J Obstet Gynaccol Can. 25(6), 51629.
Dine, A., Kizilkaya, N. & Yalcin, O. (2009). Effect of pelvic floor muscle exercise in the treatment of
urinary incontinence during pregnancy and the postpartum period. The International
Urogynecological Association. 20, 12231231.
Edwardson, C. L., Gorely, T., Davies, M. J., Gray, L. J., Khunti, K., Wilmot, E. G., Yates, T. &
Biddle, S. J. H. (2012). Association of Sedentary Behaviour with Metabolic Syndrome: A
MetaAnalysis. PLoS ONE, 7(4).
Ejlertsson., G. (2005). Enkäten i praktiken, En handbok i enkätmetodik. Studentlitteratur: Lund.
18
Ekblom, Ö., EkblomBak, E., Rosengren, A., Hallsten, M., Bergström, G. & Börjesson, M. (2015).
Cardiorespiratory Fitness, Sedentary Behaviour and Physical Activity Are Independently Associated
with the Metabolic Syndrome, Results from the SCAPIS Pilot Study. PLoS ONE, 10(6).
Erdener, U. & Budgett, R. (2016). Exercise and pregnancy: focus on advise for the competitive and
elite athlete. Br J Sports Med. 0(0).
Fast, A., Weiss, L., Ducommun, E. J., Medina, E. & Butler, J. G. (1990). Lowback pain in
pregnancy: abdominal muscles, situp performance, and back pain. Spine, 15, 2830.
Faxelid, E., Hogg, E., Kaplan, A. & Nissen, E. (2001). Lärobok för barnmorskor. Studentlitteratur:
Lund.
Fridén, C., Nordgren, B. & Åhlund, S. (2011). Graviditet, hälsa och träning. Studentlitteratur: Lund.
Fridén, C., Nordgren, B. & Åhlund, S. (2012). Fysisk aktivitet och träning under graviditet och
postpartum. Fysioterapi, Forskning pågår, 7.
FYSS. (2015). FYSSkapitel: Rekommendationer om fysisk aktivitet vid graviditet. Hämtad
20160406, från http://fyss.se/wpcontent/uploads/2015/02/FYSSkapitel_FA_vid_graviditet.pdf
FYSS. (2015). FYSSkapitel: Fysisk aktivitet vid övervikt och fetma. Hämtad 20160512, från
http://fyss.se/wpcontent/uploads/2015/02/FYSSkapitel_ûverviktochfetma.pdf
Hagberg, H., Marsál, K. & Westgren. M. (2014). Obstetrik. Upplaga 2:1. Studentlitteratur AB: Lund.
Hansen, A. (2007). Hård fysisk träning ökar risken för missfall. Läkartidningen, (42).
Haug, E., Sand, S. & Sjaastad, Ø.V. (1993). Människans Fysiologi. Liber AB: Stockholm. s. 495.
LarsonMeyer, D. E. (2002). Effect of Postpartum Exercise on Mothers and Their Offspring: A
Review of the Literature. Obesity Research. 10(8), 84185.
Livsmedelverket. (2008). Energi och vikt vid graviditet och amning. Vetenskapligt underlag inför
revideringen av Livsmedelsverkets kostråd för gravida och ammande. Rapport 25.
19
Mota, P., Pascoal, A. G., Carita, A. I. & Bø, K. (2015). The Immediate Effect on Interrectus Distance
of Abdominal Crunch and Drawingin Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Journal
of orthopeadic & sports physical therapy, 45(10).
Mottola, M. F. (2002). Exercise in the Postpartum Period: Practical Applications. Current Sports
Medicin Reports, 1, 362368.
Moran, C. F., Holt, V. L. & Martin D. P. (1997). What do women want to know after childbirth?
Birth. 24, 27–34.
Mørkved, S. & Bø, K. (1999). Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum.
International Urogynecology Journal, 10(6), 3948.
Nygaard, I. E. & Shaw, J. M. (2016) Physical activity and the pelvic floor. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 214(2), 164171.
Parker, J. D. (1994). Postpartum weight change. Clin Obstet Gynecol, 37, 52827.
Rett, M. T., Braga, M. D., Bernardes, N. O. & Andrade, C. S. (2009). Prelevence of diastasis of the
rectus muscles immediately postpartum: comparison between primiparae and multiparae. Revista
Brasileira de Fisioterapia. 13(4), 27580.
Rönnberg, O. (2013). Träning för nyblivna mammor. Fitnessförlaget: Stockholm.
Sancho, M. F., Pascoal, A. G., Mota, P. & Bø, K. (2015). Abdominal exercise affect interrectus
distance in postpartum women: a two dimensional ultrasound study. Physiotherapy. 101, 286291.
Schott, S., Reiusenauer. C. & Busch. C. (2014). Presence of relaxin2, oxytocin and their receptors in
uterosacral ligament of premenopausal patients with and without pelvic organ prolapse. Acta Obstet
Gynecol Scand., (10), 9916.
Wigbrant, M. (2014). Stark, glad, gravid träning för dig som väntar barn. Miro förlag.
20
Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves N. P., Goldberg, B. & Cholewicki, J. (2007). Deficits in
Neuromuscular Control of the Trunk Predict Knee Injury Risk. The American Journal of Sports
Medicine, 35(7), 112330.
21
Bilaga 1
22
23
24
25
26
Bilaga 2.
Hej! För en tid sedan skickade vi enkät till Dig som handlar om träning efter graviditet. Om Du redan har svarat kan Du bortse från detta mail. Som vi påpekat tidigare är enkäten frivillig och anonym och svaren kommer inte att kunna kopplas till Dig som person. Du kan alltid kontakta oss om Du har några frågor. Vi är väldigt tacksamma om Du kan avsätta cirka 15 minuter så att vi kan få den information vi behöver för det fortsatta arbetet med vår Cuppsats. Länk till enkäten: http://goo.gl/forms/2atQ6XGmX6
Vi tackar på förhand för din medverkan i undersökningen! Vänliga hälsningar, Hanna Wallin, 070369 19 16, [email protected] Jennifer Wiklund,073816 10 27, [email protected]
27