0verview :

TEKANAN DARAH DAN HIPERTENSI PADA ANAK & REMAJA Oleh : dr. Rochmanadji Widajat, SpA(K), MARS.

Dept. IKA FK Undip/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

PENDAHULUAN :

1.1. Hipertensi Anak (HTA) : Suatu keadaan klinik pada anak akibat peningkatan Tekanan -

Darah (TDA) lebih dari 95-%tile sesuai dengan umur & jenis kelaminnya (lihat tabel

Harga Normal TDA). Kalau Tekanan Darah normal orang dewasa berkisar 120 mmHg

(sistolik) dan 80 mmHg (diastolik), maka bila anak usia 2 – 3 tahun dijumpai

Tekanan Darahnya 120 / 80 mmHg dia sudah menderita Hipertensi (HTA).

1.2. Kejadian HTA meningkat sesuai bertambahnya usia anak. Data

epidemiologis menyebutkan bahwa angka kejadian HTA meningkat sesuai dengan

bertambahnya usia. Angka keja- dian HTA usia Sekolah Dasar berkisar 1 – 3 % populasi

anak, meningkat menjadi 10 % pada usia remaja. Sementara itu pada orang

dewasa kejadian hipertensi-dewasa (HTD) antara 15 – 20 % populasi dewasa. Sebagian

besar kasus HTA adalah sekunder (70-80% HTA-renal), sebagian ada yang menjadi

“kritis” (krisis hipertensi) sehingga meninggal dan sebagian lagi ada yang menetap (“HT

persisten”) menjadi penderita HTD dan meningkatkan risiko penyakit

kardiovaskuler pada usia remaja hingga dewasa.

KLASIFIKASI HTA : dapat dibedakan menurut aspek :

a). ETIOLOGI : HTA – primer dan HTA – sekunder (et causa : renal & non-

renal) b).%-TILE TDA: Pre-hipertensi (>90-95%), HTA`Tingkat-1 (>95-99%) &

Tingkat-2 (>99%-tile)

c). KLINIS : HTA – akut (& HT transien), HTA – kronik

(& HT menetap) dan Krisis-HTA (Emergensi,

misalnya Ensefalopathi HTA)

CARA MENGUKUR TEKANAN DARAH ANAK YANG BENAR :

Makin muda usia anak makin tidak mudah mengukur tekanan darahnya, karena faktor ketidak-

tenangan atau ketakutan anak sangat mempengaruhi akurasi. Oleh karenanya diperlukan pendekatan

khusus dan standar prosedur tersendiri, sebagai berikut :

I. Persiapan :

1. Pendekatan khusus kepada anak agar tidak takut, bisa tenang / relaks terlentang (pada

anak besar boleh duduk yang tenang), paling tidak biarkan 3 menit.

2. Siapkan alat pengukur (tensimeter) dan manset yang sesuai dengan besar & usia anak

(ada 5-ukuran manset anak : untuk bayi, anak kecil, agak besar, besar, dan remaja).

Ukuran manset harus melebihi 40% panjang lengan atas, melingkari minimal 80% lengan

di atas siku dan posisi manset kira-kira setinggi jantung.

II. Pengukuran tekanan darah :

1. Pompa manset pelan-pelan hingga manometer menunjukkan 10 – 20 mmHg di atas

perkiraan sistolik anak sakit seusia tersebut.

2. Udara dalam manset dikeluarkan pelan-pelan hingga kita mendengar bunyi ”deg”

pertama (dicatat = nilai sistolik)

3. Udara manset terus dikeluarkan pelan-pelan hingga kita mendengar bunyi ”deg”

menghilang (dicatat = nilai diastolik)

4. Untuk memperoleh hasil yang akurat, sebaiknya pengukuran diulang lagi 3 kali dalam

saat (”event”) yang berbeda dan dibuat nilai rerata (= ”mean”)

III. Hasil & Interprestasi

1. Nilai rerata tekanan Sistolik dan Diastolik yang didapat segera dibandingkan dengan

Daftar Harga Normal Tekanan Darah Anak menurut usia dan jenis kelaminnya.

2. Harus disingkirkan kemungkinan ada kenaikan tekanan darah sementara akibat ”stress”

atau ketidak-tenangan (”white-coat hypertension”).

PATHOGENESIS : Secara matematik, Tekanan Darah (TD) berbanding lurus dengan faktor kekuatan

pompa-jantung (=CO, “cardiac output”) dan tahanan-perifer pembuluh darah (=TPR, “peripheral

resistance”). Rumus Tekanan Darah : è TD (mean) = f. (CO x TPR).

Di dalam tubuh (in-vivo) masih ada faktor pengaruh lain yang potensial

mempengaruhi Tekanan Darah, sehingga pathogenesis HTA selengkapnya sbb. :

1. Volume mediated : misalnya adanya retensi air /Na CO meningkat, akibatnya TD naik.

2. Resistency mediated : Vasokonstriksi /dinding pembuluh menebal TPR meningkat TD naik.

3. Neurogen mediated : gangguan syaraf simpathis > para-sympathis CO meningkat TD naik

4. Hormonal mediated : Pelepasan renin/katekholamin vaso konstriksi (SRAA) TD naik.

5. Kombinasi / “complicated” : misalnya patogenesis HT pada GGK / PGK stadium IV /V.

ETIOLOGI (pembagian berdasar “onset” klinis HT) :

A. HT akut & transien (bersifat sementara):

- GNAPS / Sindrom Nefritik Akut - penyakit saraf pusat

- Nefritis Henoch-Schonlein - sindrom Guillan Barre

- Sindrom Hemolitik Uremia - Poliomielitis

- AKI / GGA - Post transpl. Ginjal

- Sindroma nefrotik relaps - Obat-obatan

- Ekses tranfusi

B. HT kronik & persisten (menetap)

- GGK / PGK - Hiperplasia adrenal kongenital

- Penyakit renovaskuler - Neuroblastoma

- Penyakit parenkim : GNK,PNK - Koartasio Aortae

- Tumor ginjal - HT PRIMER / ESSENSIAL (faktor

keturunan, obesitas)

C. Krisis hipertensi (urgensi / emergensi)

- Feokromositoma - Sindrom Hemolitik Uremia

- Kortikosteroid jangka panjang - GNA, GN-Membrano Proliferatif

- Hipoplasia segmental - AKI / GGA

MANIFESTASI KLINIK HTA

Bervariasi luas, kadang-2 gejalanya minimal meskipun TD sudah meningkat;

kadang-2 bersifat non spesifik, sehingga kasus HTA sering terabaikan.

- Pada bayi yang menonjol : gagal jantung kongestif, distres respirasi,

gangguan pertumbuhan - Pada anak besar & remaja : gejala lebih spesifik (sakit kepala,

“restlessness”) . Pada kasus HT dengan komplikasi Gagal Jantung sering dijumpai kenaikan TD

tidak signifikan seperti HT se- harusnya (~ hukum Starling !.). Kadang dijumpai HTA-non

spesifik : facial- palsy, udem pulmo, iritabel, tumpah2 (terutama HT pada anak kecil).

- Pada HT kronik, yang menonjol : hipertrofi

ventrikel, retinopati hipertensif, hambatan per- tumbuhan;

- Pada ensefalopati hipertensi : kesadaran

menurun dan kejang-kejang, serta tanda kegawatan lainnya;

(+) Tanda-tanda komplikasi ke organ

target (otak/mata/jantung/ginjal); juga penyakit primer- nya (renal / non-renal)

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

- Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

Ketelitian dalam proses ini sangat membantu menentukan diagnosis kerja HTA

(akut/kronis, derajat HT, menduga ada komplikasi & penyakit primernya). Perlunya dokter mulai

membiasakan pengukuran Tekanan Darah Anak dengan prosedur yang benar dan pada saat yang

tepat, terutama terhadap anak sakit berat (demam, kejang, gelisah/penurunan kesadaran, udem, sesak

nafas). - Pemeriksaan Penunjang :

a. Rutin : - urinalisis; darah (Hb, Leukosit, Diff. LED); Kimia darah (+ test

fungsi ginjal); EKG, USG, Radiologi (jantung-paru, BNO);

b. Atas indikasi : untuk mencari etiologi & komplikasi : IVP,

MCU, Arteriografi renal, renografi radioisotop, CT-scan;

c. Pemeriksaan organ target : mata, otak, jantung dan

ginjal (konsult ke Spesialis terkait)

TERAPI :

A. TUJUAN POKOK :

1. Menurunkan & stabilkan TD ke dalam harga normal (biasanya secara bertahap);

2. Mengurangi risiko komplikasi jangka pendek & panjang (: otak, jantung, mata, ginjal);

3. Mengobati co-morbid & penyakit primer (medikamentosa dan / tindakan

medik, termasuk tindakan bedah)

B. STRATEGI TERAPI SESUAI KASUS (tingkat kesulitan) :

1. HT pada anak dan remaja : bisa dilaksanakan oleh dokter umum & SpA, asal tahu

strategi dan prosedurnya. Kalau perlu, agar dirawat inap dan atau konsult ke Sp

A(K) terkait; 2. Krisis Hipertensi, suatu keadaan urgensi/emergensi (Ensefalopati hipertensi,

HT + CHF, HT + Edema paru, HT + Gagal Ginjal Akut / Kronik, HT + Krisis

Adrenergik), harus segera di- rawat inap / PICU dan di konsult ke SpA(K)-Nefrologi &

terkait; 3. HT pada PGK, biasanya HT-kronik & persisten, patogenesisnya

sangat kompleka, sebaiknya dikonsult ke SpA(K)-Nefrologi;

4. HT pada neonatus dan bayi kecil, harus dianggap

sebagai HT-berat, sehingga perlu dikonsult ke SpA(K) terkait ;

5. HT pada dialisis kronis, sangat spesifik bisa

sebelum atau pada saat dialisis pada kasus PGK stasium 5 (ESRD);

6. HT post transplatasi ginjal, bisa

terjadi HT pada keadaan Rejeksi Akut post-transplantasi

C. DiuretikaSTRATEGI SESUAI DERAJAT HTA (sesuai Konsensus Penata-laksanaan HTA – IDAI) :

Pre-HT : - “Life-style modification” (mengubah gaya hidup sehat), evaluasi keberhasilan

dalam 6 bulan;

- Belum perlu medikamentosa, kecuali bila ada co-morbid

(misalnya PGK, DM) & atau dijumpai komplikasi ke organ target / LVH /

Gagal-jantung.

Stage-1 HT : - Mulailah dengan “Life-style modification”, bila perlu + obat anti HT.

- Pemberian medikamentosa (Anti HT + Diuretika) awal apabila

timbul ge- jala simptomatik atau tidak berhasil dengan “life-style

modification” .

Stage-2 HT : - biasanya HT sekunder dan berat perlu Drug-combination / parenteral

(+ tetap disertai Life-style modification) indikasi rawat inap ke RS-

rujukan!

LIFE-STYLE MODIFICATION (MENGUBAH GAYA HIDUP SEHAT) :

- Mengurangi BB (bagi obesitas), olah-raga ringan, diet sehat, tidak merokok & miras,

serta mendapat dukungan keluarga/ ortu.

MEDIKEMENTOSA (DAFTAR OBAT ANTI-HT YANG SERING DIPAKAI) :

1. ACE-Inhibitor : Captopril, Enalapril, Lisinopril

2. Angiotensin Receptor Blocker : Losartan, Irbesartan

3. α & β-blocker : Labetalol

4. β-blocker :

Propanolol,Atenolol, Metoprolol 5. Calcium-Channel Blocker

: Nifedipin, Amlodipin, Felodipin 6. Central α –agonist

: Clonidin; 7. Peripheral α –agonist : Prazosin 8. Diuretics

: HCT, Furosemid, Spironolacton, Triamteren 9.

Vasodilator : Hydralazin, Minoxidil

D. Terapi khusus :

1. Terhadap komplikasi (organ target).

2. Terhadap Etiologi (penyakit primer)

PROGNOSIS

Prognosis HT-anak tergantung pada : Derajat Hipertensi, Etiologi hipertensi, Komplikasi

(ke 4 organ target) dan Cara, kecepatan/ketepatan terapi.

HT akut prognosisnya lebih baik dari pada HT kronik dan beberapa kasus HTA-

kronik berlanjut menjadi HT-Dewasa.

TAKE HOME MESSAGE :

Langkah pertama kewaspadaan dalam penanggulangan HTA adalah membiasakan pengukuran

Tekanan Darah Anak dengan prosedur yang benar dan pada saat yang tepat.

Langkah-langkah berikutnya adalah konsistensi prosedur Pemeriksaan dan penegakan

Diagnosis HTA (klinis, etiologis dan komplikasinya) yang diikuti dengan langkah Terapeutik (non-

medikamentosa, obat-obatan dan tindakan medik), serta menentukan Prognosis dan Tindak-lanjut

jangka panjang. Langkah-langkah penanggulangan tersebut di atas harus berdasar pada bukti (“evident

based”) dan peningkatan kompetensi diri (ilmu, ketrampilan teknologi dan “attitude”), terutama dalam

hal patogenesis, etiologi dan patofisiologi HTA.

Tidak semua pathogenesia HTA terjadi water overload & retensi-Na, agar selalu ingat bahwa

patogenesis HTA tidak sederhana (apalagi HTA-Kronik pada PGK). Penurunan TD pada HTA secara

bertahap tergantung kasusnya. Pada HTA-kronis, penurunan TD mendadak bahkan bisa berakibat fatal.

REFERENCES :

1. Graham C Smith and Carol Inward, How an When to Measure Blood Pressure, in Webb NJA and

Postlethwaite RJ (eds.). Clinical Pediatric Nephrology, 3rd Edition - 2003, Oxford University Press,

New York, USA.

2. Goonasekera CDA and Dillon MJ, The Child with Hypertension, - idem.

3. Bernstein D, Diseases of the Peripheral Vascular System, in Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB

(eds.). Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition-2004, Philadelphia International, USA.

4. Leung Lettie CK, Hypertension – Diagnosis and Evaluation, in Practical Pediatric Nephrology, 1 st

Edition- 2005, by Chiu MC and Yap HK (eds.), Medcom Limited, Hong Kong.

5. Li Samantha PS and Wong SN, Treatment of Hypertension, - idem.

6. Feld LG and Covey H, Hypertension in Childhood, in Pediatr. Rev. 2007 ; 28 : 283-98.

7. Penanggulangan Hipertensi Anak Masa Kini, Widajat R, dipresentasikan dalam Pertemuan Ilmiah

Tahunan-IDAI di Medan, 2010.

7. UKK Nefrologi – IDAI, Konsesus Tata-Laksana Hipertensi Pada Anak, Sekarwana N, Rahmadi D dan

Hilmanto D (eds.), edisi-1 tahun 2011, diterbitkan oleh Badan Penerbit IDAI, Jakarta.