MANAJEMEN INTRAOPERATIF

• Tanggal operasi : 20 Desember 2005• Diagnosis prabedah : Soft Tissue Tumor a/r fronto

temporal dekstra• Jenis pembedahan : Eksisi • Metode anestesi : Umum• Premedikasi : VIMA dengan sevofluran Sulfas Atropin 0,1 mg• Induksi : sempurna • Teknik : semi open • Pengaturan nafas : assisted• Ventilator : Volume controlled

• Waktu mulai induksi : 11.30• Letak penderita : terlentang• Intubasi : oral, no tube 4,5 dengan

balon• Medikasi• Fentanyl 50 mg• Pavulon 0,5 mg• Dexametason 5 mg• Kaltrofen supp• Cairan :Ringer Lactat

Jam Inhalasi Tekanan Darah

(mmHg)

Nadi (x / menit)

SpO2 (%)

11.45 02, N20, Enfluran

90/44 92 99

12.00 02, N20, Enfluran

89/37 118 100

12.15 02, N20, Enfluran

92/47 127 100

12.30 02, N20, Enfluran

97/55 131 99

12.45 02, N20, Enfluran

92/44 121 99

• Durante operasi : massa kenyal 6 x 4 x 2 cm,

• Diagnosa pasca bedah : Soft Tissue Tumor a/r frontotemporal dekstra

• Lama operasi : 1 jam

• Perdarahan slm operasi : 50 cc

• Diuresis slm operasi : ( kateter tidak terpasang )

Keadaan post operatif– Masuk ruang pemulihan jam 13.00

• Keadaan umum : sadar• Nadi : 110 x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Suhu : afebris

– Ruang cempaka ( 21 Desember 2005 )

• Keadaan umum : kompos mentis• Nadi : 92 x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Suhu : afebris• Laboratorium : • Hb : 9,8 gr/dl• Leukosit : 9600 /mm3• Hematokrit : 30 %• Trombosit : 447.000 /mm3

SOFT TISSUE TUMOR• Jaringan lunak : jrngn penyokong dari berbagai organ

yang merupakan struktur non-epitelial eksktra skeletal terutama jaringan limfohematopoetik(jaringan ikat, jaringan lemak, otot skelet, pembuluh darah / limf dan system saraf tepi)

• Tumor jaringan lunak : neoplasma yang luas & heterogen

Klasifikasi tumor :• Lokasi• pola pertumbuhan• Rekurensi• Metastase• umur penderita

ETIOLOGI1. Genetik

2. Radiasi & Karsinogen

3. Infeksi &TraumaGAMBARAN KLINIS

• massa yg tidak nyeri/nyeri (trgntg anatomi)

• Anggota gerak tidak terganggu

PROGNOSIS

• Ukuran & Kedalaman tumor

• Tipe histology : Stadium klinis & Grading

• Proliferasi sel & Mutasi oncogen

PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN

• Bagaimana penatalaksanaan anastesi pada pasien pediatri?

Perbedaan bayi & anak dengan dewasa :

• psikologi

• Anatomi & fisiologi

• farmakologi & patologi

Pernafasan

• Frekwensi nafas lebih cepat dari org dewasa

• Pada neonatus dan bayi antara 30 – 40 x / menit.

• Tipe : abdominal, lewat hidung

Kardio-sirkulasi

• Frekwensi jantung : 100 – 120 x/menit. • Hipoksia menimbulkan bradikardi karena parasimpatis

yang lebih dominant. • Kadar hemoglobin pada neonatus tinggi (16-20 gr %),

tapi kemudian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr %) karena pergantian dari HbF menjadi HbA.

• Jumlah darah bayi secara absolute sedikit walaupun untuk pehitungan mengandung 90 ml / kgBB, karena itu perdarahan dapat menimbulkan gangguan system kardiosirkulasi.

Suhu tubuh

• Bayi bersifat poikilotermik karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas dibandingkan orang dewasa.

• Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermi pada lingkungan yang dingin dan hipertermi pada lingkungan yang panas.

• Disamping itu pusat pengaturan suhu di hipotlamus belum berkembang sempurna.

Cairan tubuh

• Bayi lahir cukup bulan mengandung relative banyak air yaitu 75 % berat badan.

• Setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65 % berat badan,

• setelah dewasa menjadi 55-60 % berat badan.

• Cairan ekstrasel pada neonatus & dewasa 40 % BB

• Kebutuhan cairan berdasarkan derajat metabolisme menurut Holiday-Segar

• BB sampai 10 kg = 100 ml / kgBB / 24 jam

• BB 10-20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgBB / 24 jam untuk tiap 1 kg diatas 10 kg

• BB > 20 kg = 1500 ml + 25 ml / kgBB / 24 jam untuk tiap I kg diatas 20 kg

PENATALAKSAAN ANESTESI

• Masa pra-anestesi Kunjungan pra anestesi 24 jam sebelum

tindakan anestesi Perkenalan dengan orang tua penderita

memberi penjelasan mengenai pembedahan dan anestesi

Pada kunjungan : penilaian keadaan umum, fisik &mental penderita

Puasa

Usia Stop makanan padat / susu Minum cairan

Neonatus 4 jam 2 jam

1 – 6 bulan 4 jam 2 jam

½ - 3 tahun 6 jam 6 jam

> 3 tahun 8 jam 8 jam

Premedikasi – Atropine

• Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan suksinil kolin, halotan, prostigmin atau ether.

• Dosis atropine yang dianjurkan adalah 0,01 – 0,02 mg / kgBB. Minimal 0,1 mg, maksimal 0,5 mg. lebih disukai pemberian secara intravena.

- Penenang• Analgetik narkotika tidak dianjurkan untuk usia < 1 tahun. • Diazepam 0,2 – 0,4 mg / kgBB dapat diberikan secara oral atau

rectal. Suntikan intra muscular dan intravena kurang disukai karena menimbulkan nyeri.

• Premedikasi secara IM diberikan 30 – 60 menit sebelum induksi anestesi, sedangkan secara IV 5 menit sebelum induksi.

Masa anestesi

Induksi inhalasi Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari

venanya atau pada yang takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau

campuran N2O dalam oksigen 50%. Sungkup muka mula-mula jaraknya beberapa

centimeter dari mulut dan hidung, bila sudah tidur baru dirapatkan ke muka penderita.

Induksi intra venaDikerjakan pada anak yang tidak takut

disuntik atau pada yang sudah terpasang infuse.

Induksi intra vena biasanya dengan thiopenton (pentotal) 2-4 mg /kgBB pada neonatus dan 4-7 mg/kgBB pada anak

Intubasi

• Intubasi pada bayi & anak tidak membutuhkan bantal kepala karena occiputnya masih menonjol.

• Dengan adanya perbedaan anatomis pada jalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop bilah lurus pada bayi.

• Intubasi dalam keadaan sadar dikerjakan dalam keadaan gawat

• Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar pada neonatus usia kurang dari 10 – 14 hari.

• Lebih digemari intubasi sesudah tidur dengan atau tanpa muscle relaxant, bila tidak bayi ditidurkan sampai dalam kemudian diberi analgesic topical.

• muscle relaxant yang sering digunakan suksinil kolin 2 mg/kgBB IV setelah bayi atau anak tidur.

• Tube pada bayi dan anak dipakai yang tembus pandang tanpa kaf.

• Untuk anak diatas 5-6 tahun boleh dengan kaf pada kasus-kasus laparotomi atau jika ditakutkan akan terjadi aspirasi.

• Secara kasar ukuran tube sama dengan besar dengan jari kelingking atau lubang hidung.

• Bayi premature menggunakan pipa berdiameter 2.0 -3.0 mm, bayi cukuo bulan 2.5-3.0 mm, sampai 6 bulan 4.0 mm da sampai 1 tahun 4.5 mm.

• untuk usia diatas 1 tahun digunakan rumus : ( umur dalam tahun / 4 ) + 4,5 mm. dianjurkan menggunakan orofaring tube ( mayo ) untuk fiksasi tube supaya tidak terlipat.

Infus• Bayaknya cairan yang harus diberikan perinfus

disesuaikan dengan benyaknya cairan yang hilang.

• Terapi cairan dimasukkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktu puasa, saat pembedahan, adanya perdarahan dan sebab lain.

• Cairan yang seharusnya masuk karena puasa harus diganti, misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan dasar 24 jam

• Pada jam I diberikan 50% nya • Pada jam II di berikan 25% nya• Pada jam III diberikan 25% nya.

Transfusi

Banyaknya perdarahan diperkirakan dengan : • mengukur darah dalam botol penyedot,

menimbang kain kassa sebelum dan sesudah kena darah.Tambahkan 25% pd darah yang sulit dihitung misalnya yang menempel di tangan pembedah .

• Perdarahan melebihi 10 % pada neonatus harus diganti dengan darah.

Peralatan anestesi

• Tahanan terhadap aliran gas harus serendah mungkin, ruang rugi sekecil mungkin, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.

• Untuk anaestesia yang lama gas anestesi sebaiknya dihangatkan dan dilembabkan.

• Peralatan anestesi yang digunakan ialah system Jackson – rees modifikasi dari system T dari Ayre, system bain untuk bayi dan anak – anak

Pengakhiran Anestesi

• Setelah pembedahan selesai , obat anestesi dihentikan , kemudian diberikan diberikan O2 murni 5 – 15 menit

• Muscle relaksan dinetralkan dengan prostigmin 0,04 mg / kgBB dan Atropin 0,02 mg /KgBB.

• Depresi nafas oleh narkotik – analgetik dinetralkan dengan naloksin 0,2 – 0,4 mg secara titrasi.

• Ekstubasi dikerjakan bila bayi sudah sadar benar, adanya gerakan anggota tubuh, mata terbuka, nafas spontan adekuat.

• Ekstubasi dalam keadaan anestesi ringan akan menyebabkan batuk – batuk , spasme larynx atau bronchus.ekstubasi dalam keadaan anestesi dalam dgemari karena kurang traumatis.

Perawatan di ruang pemulihan

• Setelah selesai anestesi dan keadaan umum baik , pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan diawasi.