Click here to load reader

Manajemen asuhan kebidanan intranatal care fisiologi akbid paramata muna

  • View
    5.311

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Manajemen asuhan kebidanan intranatal care fisiologi akbid paramata muna

  • 1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY M GVI PV A0, UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU 4 HARI DI BIDAN PRAKTEK SWASTA BUNDA DELIMA TANGGAL 17 MEI 2012 Tanggal masuk : 17 05 2012 jam 20.00 WITA Tanggal Pengkajian : 17 - 05 2012 jam 20.40 WITA Tanggal partus : 18 05 2012 jam 05.30 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI Nama : Ny. M / Tn. D Umur : 40 Thn / 45 Thn Suku : Muna / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMU / SMU Pekerjaan : IRT / Tani Alamat : Danagoa Kec. Tongkuno Lamanya menikah : 17 tahun B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 1. Keadaan ibu sekarang a. Ibu mengatakan datang di BPS dengan keluhan nyeri perut tembus belakang tanpa pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 17 Mei 2012 jam 16.00 WITA. b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas. c. Usaha Ibu mengatasi keluhan mengurut daerah punggung dengan cara baring miring kiri. d. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan sebelah kanan perut ibu. e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar. 2. Riwayat kesehatan yang lalu

2. a. Ibu mengatakan Selama hamil hanya 1 kali mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid pada umur kehamilan 28 minggu. b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius misalnya malaria, tidak ada riwayat opname, operasi, trauma dan tranfusi darah, tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan, serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok, obat, dan alkohol. 3. Riwayat keluarga a. Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan PMS. b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga misalnya, DM, jantung, asma dan infeksi saluran reproduksi serta tidak ada riwayat kelahiran kembar. 4. Riwayat reproduksi a. Riwayat haid 1) Menarche : 14 tahun 2) Siklus : 28-31 hari 3) Durasi : 5-6 hari 4) Perlangsungan : normal 5) Gangguan haid : tidak ada b. Riwayat obstetric 1) Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu No . kehamilan Persalinan Nifas Tahun Umur (mgg) Jenis persalinan Penolong Perlangsu ngan BB/PB/JK Perlang sungan Lamanya menyusui 1. 1995 39 Spontan, PBK Bidan Normal 3000gr /48 cm/ normal 1 tahun 2. 1999 38 Spontan, PBK Bidan Normal 3200 gr/ 49 cm/ normal 1 tahun 3. 2002 38 Spontan, PBK Bidan Normal 3100 gr/ 48 cm/ normal 1 tahun 4. 2006 39 Spontan, Bidan Normal 3400 gr/ 49 normal 1 tahun 3. PBK cm/ 5. 2010 38 Spontan, PBK Bidan Normal 3200 gr/ 50 cm/ normal 1 tahun 2) Riwayat kehamilan sekarang Ibu mengatakan : a) Hamil yang keenam kalinya. b) Pernah melahirkan lima kali. c) Tidak pernah keguguran. d) Memiliki anak hidup lima orang e) Hari pertama haid terakhirnya tanggal 28-08-2011. f) Merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang. g) Pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah kanan. h) Sejak amenorhea tidak pernah merasakan nyeri hebat pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding. i) Mengalami mual muntah pada umur kehamilan trimester I. j) Dan tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir. k) Serta Tafsiran Persalinan pada tanggal 04-06-2012. c. Riwayat ginekologi Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit neoplasma (tumor) atau operasi ginekologi. d. Riwayat KB Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. 5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan Nutrisi 1)Kebiasaan sebelum inpartu Pola makan : Teratur dan menu gizi seimbang 4 sehat 5 sempurna 4. Frekuensi makan : 2-3x / hari Kebutuhan Minum : 6-7 gelas / hari Nafsu Makan : Baik (Porsi di habiskan) 2)Perubahan selama Inpartu Nafsu makan ibu berkurang, ibu hanya menghabiskan satu porsi makanan pada pukul 21.15 WITA karena rasa sakit ( his) yang dirasakan. Ibu minum 4 gelas selama inpartu. b. Pola BAB / BAK 1) Kebiasaan sebelum inpartu Frekuensi BAK : 5 6 x / hari Warna dan Bau : kuning / khas amoniak Gangguan BAK : Tidak ada Frekuensi BAB : 1 kali sehari Warna / konsistensi : Kuning / Lunak Gangguan BAB : Tidak ada 2) Perubahan selama Inpartu Ibu sering BAK (4x selama inpartu) dan belum BAB c. Pola istrahat / Tidur 1) Kebiasaan sebelum inpartu : Kebiasaan tidur siang : 2 jam Kebiasaan tidur malam : 8 jam 2) Perubahan selama Inpartu Istrahat ibu terganggu karena nyeri perut tembus belakang ( his ) yang dirasakan. d. Kebutuhan Personal Hygiene 1) Kebiasaan sebelum inpartu : Mandi : 2 sehari memakai sabun mandi Rambut : Keramas 3 seminggu memakai sampo 5. Gigi dan mulut : Menggosok gigi 2 sehari pakai pasta gigi setiap selesai sarapan dan sebelum tidur malam Kuku tangan dan kaki : Dipotong bila panjang Genitalia dan anus : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali BAB / BAK Pakaian : Pakaian diganti setiap kali kotor dan setelah mandi 2) Perubahan selama inpartu a) Ibu mengatakan sebelum datang ke BPS, ibu sudah mandi, keramas dan sikat gigi. b) Ibu mengatakan sebelum datang ke BPS, ibu sudah mengganti pakaiannya e. Aktifitas dan olahraga 1) Kebiasaan sebelum inpartu a) Aktifitas / kegiatan sehari hari di dalam rumah tangga dibantu oleh suami dan anak. b) Ibu berolahraga dengan berjalan kaki setengah jam 2) Perubahan Selama inpartu Tidak bisa melakukan aktifitas / kegiatan dalam rumah, karena adanya rasa nyeri yang dirasakan hingga ibu sampai ke BPS. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum ibu baik 2. Kesadaran Kompesmetis 3. Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 /menit Respirasi : 20 /menit Suhu : 37o C 4. Pemeriksaan head to toe ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi) a) Kepala dan Rambut : 6. Tidak rontok, tidak berketombe, dan tidak ada benjolan. b) Wajah : Tidak ada cloasma grafidarum dan tidak ada oedema pada wajah c) Mata Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, sklera tidak ikterus dan konjungtiva merah muda. d) Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada polip. e) Telinga Simetris kiri dan kanan, nampak polister, tidak ada serumen, tidak ada secret. f) Mulut dan Gigi Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada karies gigi, gigi utuh, dan keadaan gusi baik. g) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis. h) Payudara Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi aerola mammae, ada colostrum, tidak ada benjolan. i) Abdomen 1) Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat striae albikans, linea nigra ,tonus otot perut kendor, dan tampak pergerakan janin. 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Leopold :Teraba bokong, TFU pertengahan prossesus xifoideus-pusat. Leopold II :Teraba punggung kiri. Leopold III :Teraba kepala Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul dan penurunan kepala 3/5. 7. 3) Pengukuran : Tinggi Fundus Uteri : 37 cm Lingkar perut : 94 cm Tafsiran berat Janin : 3478 gram DJJ : Frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu. Kontraksi uterus : Teratur ( 2x dalam 10 menit lamanya 30 detik ). j) Genitalia / Vulva dan Anus Tidak ada varices dan tidak ada candiloma acuminata serta tidak ada hemoroid. Pemeriksaan dalam ( VT ) Tanggal 17-05-2012, Jam 20.30 WITA Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 3 cm, Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan kepala 4/5, molase (-), kesan panggul normal (di tandai dengan promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba sebagian, dinding vagina elastis, spina ischiadica tidak teraba, os koksigis tidak menonjol, arkus pubis membentuk sudut tumpul), tidak ada pelepasan lendir bercampur darah. k) Tungkai bawah Simetris kiri dan kanan, Gerakan baik, tidak ada varices, Tidak ada Oedema dan Refleks Pattela (+) LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : GVIPVA0, Umur kehamilan 37 minggu 4 hari, punggung kiri, presentase kepala, penurunan kepala 3 / 5, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten dengan masalah nyeri perut karena kontraksi. 1. GVIPVA0 Dasar : 8. DS : a. Ibu mengatakan hamil yang keenam. b. Melahirkan lima kali. c. Tidak pernah keguguran. DO : a. Hiperpigmentasi pada areola mammae dan payudara tegang. b. Tampak striae albikans dan linea nigra c. Tonus otot perut kendor. Analisis dan interprestasi : Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir. Beberapa perubahan yang dapat diaamati adalah selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang, dan berat, serta hiperpigmentasi pada areola dan putting susu (Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 65). Linea alba pada kehamilan menjadi hitam dikenal sebagai linea griseae. Linea nigra adalah garis pigmentasi dari simphisis pubis sampai kebagian atas fundus digaris tengah tubuh. Kulit perut juga tampak seolah-olah retak-retak, warnanya berubah agak hiperemik danb kebiru- biruan disebut striae livide. Setelah partus, stiae livide ini berubah menjadi putih disebut stiae albicans. Pada seorang multigravida sering tampak striae livide dan bersama dengan striae albicans (Asuhan Kebidanan I, 2010 : 38). Jika tonus otot di dinding abdomen tidak kembali, ruang antara otot rektus akan diisi dengan peritoneum, fasia, dan lemak sehingga wanita tidak memiliki dukungan otot untuk kehamilan berikutnya, yang menimbulkan abdomen pendulus yang sering ditemui pada wanita multipara ( Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 2, 2004 : 961-962). 2. Umur kehamilan 37 minggu 4 hari Dasar : 9. DS : a. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan. b. Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya (HPHT) tanggal 28-08-2011. DO : a. Tafsiran persalinan : 04-06-2012 b. Tinggi Fundus Uterus : pertengahan Prossesus xifoideus- pusat. Analisis dan interprestasi : Berdasarkan rumus Neagele Tafsiran persalinan dapat dihitung dengan rumus yang beracuan pada HPHT yaitu tanggal + 7, bulan 3 dan tahun ditambah 1 (Asuhan Kehamilan I, 2010 :28). Umur kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri pertengahan pusat- Prosesus Xifoideus. Umur kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri 3 jari bawah Prosesus Xifoideus dan umur kehamilan 40 minggu tinggi fundus uteri pertengahan pusat-Prosseus Xifoideus (Obstetri dan Ginekologi, 2006 : F-40). 3. Punggung Kiri Dasar : DS : Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada sisi perutnya disebelah kanan DO : a. Pada Leopold II teraba punggung kiri. b. Frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu. Analisis dan interpresentasi 10. Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang berada di sebelah kanan atau kiri ibu. jika teraba benda yang rata tidak teraba bagian kecil terasa ada tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin (Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 90). 4. Presentase Kepala Dasar DS : - DO : a. Leopold I : Pada fundus teraba bokong. b. Leopold III : Teraba kepala Analisis dan Interpretasi Sifat kepala ialah keras, bundar, dan melenting, sifat bokong lunak, kurang bundar, dan melenting. Maksud dari pemeriksaan Leopold I ini menentukan tuanya kehamilan (umur kehamilan) dan menentukan bagian apa dari janin yang terletak di fundus uteri. Maksud dari pemeriksaan Leopold III ini ialah menentukan bagian apa janin yang terdapat dibawah uterus dan apakah bagian bawah tersebut sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi, maka dikatakan kepala sudah engaged (Obstetri Dan Ginekologi, 2006 : F-41). 5. Penurunan Kepala 4/ 5. Dasar : DS : - DO : Pada Leopold IV Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak bertemu lagi (tangan Divergen), yaitu 4 dari 5 jari berada di atas simphisis, Menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul (Penurunan kepala 4/5). 11. Analisis dan Interpretasi 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubis, 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul, 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul, 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada di atas simfisis dan 3/5 bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan), 1/5 jika hanya satu dari lima jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada di atas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk kedalam rongga panggul, 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan luar (Asuhan Persalinan Normal, 2008 : 44). 6. Intra uterin Dasar : DS : a. Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah merasakan nyeri hebat pada perut. b. Ibu mengatakan tidak ada pngeluaran darah pervaginam. DO : a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan yaitu tinggi fundus uteri pertengahan prossesus xifodeus-pusat. b. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Analisis dan Inteprestasi Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dapat dipastikan, yaitu perkembangan rahim sesuai dengan tuanya hamil, janin teraba intra uterin, dan palpasi terjadi kontraksi Braxton His dan janin di dalam rahim. Hamil ektopik ditandai dengan terlambat datang bulan, terjadinya nyeri perut mendadak dan berkelanjutan, dan terjadi perdarahan pervaginam (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandunga Dan Keluarag Berencana : 155). 7. Tunggal 12. Dasar : DS : - DO : a. Pada Leopold I teraba bokong. b. Pada Leopold III teraba kepala. c. Pada auskultasi DJJ, frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu. Analisis dan Interprestasi Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, palpasi teraba dua bagian besar (kepala dan bokong), teraba bagian-bagian kecil hanya di satu pihak (kanan atau kiri), denyut jantung janin (DJJ) terdengar disatu pihak (Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 87). 8. Hidup Dasar : DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak pada umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang. DO : a. Pada auskultasi DJJ, frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu. b. Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen. Analisis dan interprestasi Gerakan bayi atau tanda kehidupan pertama kali dirasakan ibu pada ibu multipara pada minggu ke 16.wanita nulipara mungkin tidak memperhatikan sensasi ini sampai minggu ke 18 atau lebih.Quickenning,tanda kemungkinan kehamilan , seringkali dilukiskan sebagai suatu denyutan dan sulit dibedakan dari peristalsis.minggu terjadinya quickening merupakan petunjuk sementara untuk menetapkan durasi gestasi ( Keperawatan Maternitas , 2005 : 109). 13. 9. Keadaan Ibu dan Janin baik Dasar : DS : Ibu mengatakan janin bergerak kuat. DO : a. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu : 370 c Pernapasn : 20x / menit b. Kesadaran kompesmetis c. Tidak ada oedema pada wajah d. Sclera tidak ikterus dan konjungtiva merah muda. e. Pada auskultasi DJJ, frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu. Analisis dan Interpretasi Percepatan atau frekuensi pernapasan normal ( eupnea ) adalah , dewasa: 16 24 kali per menit. Mengukur nadi ibu bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien,ukuran normal nadi adalah 60 100 kali per menit. Mengukur suhu tubuh bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah suhu tubuhnya normal ( 36.5c 37,5c ) atau tidak normal (Yuni Kusmiati, KDPK Kebidanan : 165 172 ). Rentang normal untuk orang dewasa sehat 100/60 120/90 mmHg (Mallep Dan Bailey, 1996 ), tetapi bervariasi tergantung usia dan variable lainnya ( Ruth Jonshon, Buku Ajar Praktek Kebidanan : 55 ). Denyut jantung dasar parameternya 120 160 denyut per menit di interprestasikan sebagai denyut jantung janin normal ( Buku Saku obstetri dan ginekologi edisi 9, 2009 :227). 10. Inpartu kala I Fase laten. 14. Dasar: DS : Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran lendir campur darah dari jalan lahir. DO: Pada pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 WITA, Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, porsio tipis, Pembukaan 3 cm, Ketuban ( + ), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan depan, molase ( - ), Penurunan kepala 3/5, dan tidak ada pelepasan lendir bercampur darah. Analisis dan Interpretasi Fase laten pada kala I persalinan dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, berlangsung hingga servik membuka kurang dari 4 cm, pada umumnya fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam.( Asuhan Persalinan Normal, 2008 : 40). LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera/ kolaborasi LANGKAH V RENCANA ASUHAN A. Tujuan : 1. Keadaan umum ibu dan janin baik 2. Kala I persalinan berlangsung normal 3. Ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang dirasakan B. Kriteria : 1. Kala I berlangsung normal, ditandai dengan fase laten berlangsung < 8 jam dan fase aktif berlangsung < 4-6 jam, 15. penurunan kepala hodge IV (0/5), kontraksi uterus abdomen kuat 4-5 x dalam 10 menit, durasi > 40-60 detik. 2. Tanda- tanda Vital dalam batas normal (tekanan darah : 100- 120//60-90 mmHg, Nadi : 60-100 x/mnt, Suhu : 36,5-37,5 Pernapasan : 16-24x/mnt), DJJ (120-160x/menit). 3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang dirasakan C. Rencana Tindakan 1. Beri senyum, salam dan sapa ibu. Rasional : Untuk menjalin hubungan yang baik antara petugas dan ibu. 2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan Rasonal : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tututan hukum. 3. Observasi DJJ, nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi pembukaan serviks, penurunan kepala, suhu, tekanan darah dan urine setiap 4 jam. Rasional :Denyut Jantung Janin dan tanda- tanda vital ibu serta pemeriksaan dalam merupakan indicator untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik atau tidak. 4. Anjurkan untuk memilih posisi nyaman, berbaring dengan posis miring kiri. Rasional :Posisi berjalan (berdiri) dan posisi nyaman membantu penurunan janin yang berlanjut adanya dorongan untuk meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu memercepat kemajuan persalinan dan mengurangi nyeri serta berbaring miring kiri memudahkan ibu untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi resiko terjadinya laserasi. 5. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi. 16. Rasional:Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi kontraksi 6. Anjurkan ibu untuk Buang Air Kecil (BAK)/berkemih Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan bagian terendah janin. 7. Beri ibu makanan dan minuman di antara kontraksi . Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolism tubuh untuk menambah tenaga/daya tahan tubuh dalam menghadapi proses persalinan. 8. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar Rasional: Proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses persalinan. 9. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada Tuhan serta dorongan moril. Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu lebih sabar dan tenang dalam menghadapi persalinan 10. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan. Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu pada saat persalinan 11. Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN Rasional : Untuk proses pertolongan persalinan 12. Dokumentasi hasil observasi Kala I pada lembar pencatatan dan partograf. Rasional:Dokumentasi pada lembar pencatatan dan patograf memudahkan untuk pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya. LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal: 17-18 Mei 2012 Pukul : 21.00-05.00 WITA 1. Memberi senyum, salam dan menyapa ibu. Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam, dan sapaan bidan dengan ramah. 17. 2. Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan. Hasil : Ibu mengeti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan. 3. Jam 21.00 WITA, Mengobservasi TTV ibu, DJJ, dan his setiap 30 menit serta jam 00.30 WITA mengobservasi pembukaan serviks, penurunan kepala, suhu, tekanan darah dan urine setiap 4 jam. Hasil : Tanda tanda vital (00.30 WITA) : Tekanan darah : 110 / 80 mmhg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37 C Pernapasan : 20 x / menit DJJ : 136x / menit His : 4 x dalam 10 menit, durasi 40 detik Pemeriksaan dalam : Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 5 cm, Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan kepala 3/5, molase (-), kesan panggul normal dan tidak ada pelepasan lendir bercampur darah. 4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, berbaring dengan posisi miring kiri. Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri. 5. Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang terutama saat terjadi kontraksi. Hasil : Ibu melakukan anjuran bidan yang telah di sampaikan dengan bernapas panjang pada saat kontraksi 6. Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih Hasil : Ibu sudah buang air kecil. 7. Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi. Hasil : Ibu makan bubur hangat dan minum air putih saat tidak ada his . 18. 8. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar. Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar. 9. Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan. Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar. 10. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan. Hasil : Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan. 11. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu : a. Dalam bak partus Dua pasang handschoen steril . Dua buah klem koher. Satu buah klem koher. Satu buah gunting tali pusat. Satu buah benang pengikat tali pusat Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc. Kapas steril dan kapas DTT secukupnya. b. Di luar bak partus Nierbeken Pengisap lendir Tensi meter Stetoskop Pengukur panjang badan Celemek Betadine Thermometer Larutan klorin dan air DTT Timbangan bayi Dua buah tempat sampah Satu buah tempat plasenta Tempat pakaian kotor ibu c. Persiapan obat-obatan 19. Oxytocin 6-8 ampul Ergometrin Vit. K Hepatitis B d. Persiapan pakaian ibu Alas bokong Baju dan sarung bersih Celana dalam Gurita e. Persiapan bayi Handuk, sarung Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi Hasil : Alat telah siap pakai 12. Mendokumentasikan Kala I pada lembar pencatatan dan partograf. Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan dan Partograf . LANGKAH VII . EVALUASI Tanggal 18 -05 2012 Jam : 04.30 WITA 1. Keadaan umum ibu dan janin baik a. Kesadaran compesmentis b. Tanda tanda vital dalam batas normal : 1) Tekanan darah : 110 / 80 mmHg 2) Nadi : 84 x / menit 3) Suhu : 37 C 4) Pernapasan : 20 x / menit c. Denyut Jantung Janin : 140 x / menit 2. Kala I berlangsung Normal a. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik. b. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 18 05 2012 jam 04.30 wita 20. Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 9 cm, Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan kepala 0/5, molase (-), kesan panggul normal dan ada pelepasan lendir bercampur darah. 3. Ibu merasa nyaman dengan posisi berbaring miring kiri dan nyeri berkurang saat dilakukan massase di daerah punggung bawah. 4. Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu : a. Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran. b. Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus. c. Perineum tampak menonjol. d. Vulva dan sfingter ani membuka. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA II DATA SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan ingin BAB (mules). 2. Ibu mengatakan ingin meneran. 3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah. DATA OBYEKTIF Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum ibu baik b. Kesadaran : Kompesmentis c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi : 84x/menit suhu : 37 o C Pernapasan : 20x/menit d. DJJ : 140x /menit, kuat dan teratur e. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik f. Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 18 05 2012 jam 04.30 WITA. 21. g. Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 9 cm, Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan kepala 0/5, molase (-), kesan panggul normal dan ada pelepasan lendir bercampur darah. h. Perineum menonjol. i. Vulva dan sfingter ani membuka. ASSESMENT Inpartu kala II, keadaan Ibu dan janin baik. PLANNING Tanggal 18 Mei 2012 Pukul : 05.10 WITA 1. Melihat dan mendengar tanda gejala kala II. Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka ,tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran. 2. Memastikan kelengkapan alat alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan memasukan spuit ke dalam bak partus. Hasil : Alat siap pakai. 3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong. Hasil : Sudah memakai celemek. 4. Mencuci tangan sebelum menolong. Hasil : Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir. 5. Memakai sarung tangan DTT 1 tangan kemudian mengambil spoit lalu megisap oxytocin kemudian memakai sarung tangan yang kedua. Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukan oxytocin dalam spoit lalu meletakan dalam bak partus. 6. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dan memasukkannya dalam bak partus. Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak partus. 7. Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT. Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan. 22. 8. Melakukan pemeriksaan dalam. Hasil : Telah dilakukan periksa dalam, Vagina elastic, Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase negatif dan penurunan kepala Hodge IV, kesan panggul normal, dan adanya pelepasan lendir campur darah. 9. Mencelup sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan clorin 0.5%. Hasil : Celup sarung tangan dala larutan klorin 0,5% lalu melepaskan secara terbalik kemudian diletakan di pinggir wadah larutan Clorin tersebut 10. Memeriksa denyut jantung janin. Hasil : Denyut jantung janin 140x/menit. 11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap. Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti. 12. Menganjurkan suami atau keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneran. Hasil : keluarga membantu ibu. 13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara kontraksi. Hasil : Ibu dipimpin pada saat his. 14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri. 15. Meletakkan handuk bersih di atas perut. Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu. 16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu. Hasil : Kain telah diletakkan dibawah bokong ibu. 17. Memakai sarung tangan DTT untuk monolong. Hasil: Sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan. 18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan 23. kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain menahan posisi defleksi. 19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat. Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat. 20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara sempurna. 21. Melahirkan kedua bahu biparietal. Hasil: Putaran paksi luar terjadi secara sempurna. 22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku atas. Hasil : Ke dua bahu di lahirkan secara biparietal. 23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai. Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , lengan dan siku sebelah bawah menggunakan tangan dan tangan kiri memegang lengan dan siku atas. 4. Melakukan penilaian (selintas) yaitu gerakan, tangisan, pernapasan dan warna kulit bayi. Hasil : Bayi lahir jam 05.30 WITA spontan PBK langsung menangis kuat, pernapasan baik, pergerakan aktif, dan warna kulit kemerahan. 5. Meletakan, mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan mengganti handuk bayi diatas perut ibu. Hasil : Bayi telah bersih dan kering dan handuknya langsung diganti 24. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA III DATA SUBYEKTIF a. Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen. b. Ibu mengatakan plasenta belum lahir. DATA OBYEKTIF a. Bayi lahir tanggal 18 Mei 2012 pukul 05.30 WITA. b. Partus spontan PBK langsung menangis kuat. c. Jenis kelamin laki-laki. d. Berat badan lahir/panjang badan lahir : 3.000 gram/48 cm. e. Keadaan umum ibu baik. f. Kesadaran : Kompesmentis g. Tanda-tanda vital : 1. Tekanan darah: 110/80 mmHg 2. Nadi : 84x/menit 3. suhu : 37 o C 4. Pernapasan : 20x/menit h. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ). i. TFU setinggi pusat. j. Plasenta belum lahir. k. Perdarahan 100 cc. l. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu : 1) Kontraksi uterus yang baik (teraba bundar dan keras). 2) Adanya semburan darah tiba-tiba dan singkat. 3) Tali pusat bertambah panjang. ASSESMENT Perlangsungan Kala III (Lahirnya plasenta). 25. PLANNING Tanggal 18 Mei 2012 Pukul 05.32 WITA 1. Melakukan cek fundus uterus. Hasil : Janin tunggal. 2. Memberitahu ibu untuk di suntik oksitosin. Hasil : Ibu bersedia untuk disuntik 3. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler di 1/3 paha atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir. Hasil : Ibu telah di suntik oxytosin. 4. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat bayi dan jepit kembali tali pusat dengan klem ke 2 dengan jarak 2 cm dari klem pertama. Hasil : Tali pusat telah di klem dengan 2 klem. 5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat Hasil : Tali pusat telah dipotong dan diikat 6. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi. Hasil : Bayi segera melakukan inisiasi menyusui dini dan terjadi kontak kulit. 7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi. Hasil : Tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman. 8. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva. 9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi pubis dan tangal yang lain pada tali pusat Hasil : Tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada tali pusat. 10. Meregangkan tali pusat pada saat uterus uterus berkontraksi ke arah bawah, melakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas dan dilakukan secara hati-hati 26. Hasil : Tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas 11. Lakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta terlepas, dan minta ibu untuk meneran saat ada tanda-tanda pelepasan plasenta dan tarik plasenta sejajar lantai kemudian ke arah jalan lahir . Hasil : ibu meneran pada saat di minta untuk meneran dan ada tanda-tanda pelepasan plasenta 12. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Hasil : Pasenta telah lahir jam 05.37 WITA, dan diletakan dalam wadah yang telah disediakan. 13. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir Hasil : Uterus terbaba bundar dan keras, TFU satu jari dibawah pusat. 14. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya. 15. Mengevaluasi adanya laserasi pada Vagina dan perineum Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum. 16. Mengobservasi kontraksi uterus. Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar). 17. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan Hasil : Perdarahan pervaginaan 100 cc PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA IV DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum ibu baik 27. b. Kesadaran komposmentis c. Tanda- tanda vital : 1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Nadi : 84 x/menit 3) Suhu : 37 O C 4) Pernapasan : 20x/menit d. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar). e. Tinggi Fundus Uteri (TFU) dua jari bawah pusat. f. Perdarahan 150 cc g. Pengeluaran lochia rubra. ASSEMENT Perlangsungan Kala IV (Kala pengawasan). PLANNING Tanggal 18 Mei 2012 Pukul : 05.38 WITA 1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua. Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan. 2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu. Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada payudara kiri. 3. Melakukan penimbangan / pengukuran pada bayi dan menyuntikan vitamin K 0,1 ml pada paha kiri bayi. Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3000 gram / 48 cm dan disuntik vitamin K 0,1 ml pada paha kiri. 4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah 1 jam penyuntikan vitamin K. Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan 5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri. Hasil : Kontraksi uterus baik , teraba bundar dan keras. 28. 6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menulai kontraksi. Hasil : ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan. 7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah. Hasil : Jumlah pendarahan 150 cc. 8. Memeriksa tanda- tanda vital dan keadaan umum ibu. Hasil : Tekanan darah : 100/ 70 mmHg Nadi : 80x/ menit Pernapasan : 20x/ menit Suhu : 36,8 o C Keadaan umum ibu baik 9. Memeriksa kembali bayi. Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 49x/menit dan suhu : 36,7o C. 10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. Hasil : Alat bekas pakai telah di rendam dalam larutan klorin selama 10 menit kemudian di bilas dengan air DTT. 11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah berada dalam tempat sampah. 12. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan membantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan kering. Hasil : Ibu telah memakai pakaian bersih dan kering dan merasa nyaman. 13. Memberi rasa nyaman pada ibu, membantu ibu memberi ASI serta menganjurkan keluarga memberi makan dan minum pada ibu ( susu ) untuk pengembalian tenaga serta cairan setelah proses persalinan. Hasil : Ibu merasa nyaman, ASI telah diberikan dan keluarga sedang mempersiapkan makan dan minum untuk ibu. 29. 14. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %. Hasil : Tempat persalinan telah bersih. 15. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5 % dengan membalikkan bagian dalam keluar selama 10 menit. Hasil : sarung tangan telah direndam dalam larutan clorin 0,5%. 16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan dikeringkan dengan handuk bersih dan kering. Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir dan telah dikeringkan dengan handuk bersih. 17. Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam ( setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke 2 ) serta mendokumentasikan hasilnya pada partograf. Hasil : Partograf telah di lengkapi. 18. Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan. Hasil : Gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian.