akbid paramata muna Gsr yana

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY “H” DENGAN ABORTUS INKOMPLIT MASALAH

NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DAN KECEMASAN

DI KAMAR BERSALIN RSUD RAHA

TANGGAL 26 APRIL 2011

No. Register : 16 28 13

Tgl. Masuk : 26 – 04 – 2011 Jam: 11.00 WITA

Tgl. Pengkajian : 26 – 04 – 2011 Jam: 14.30 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”H” / Tn”C”

Umur : 36 tahun / 37 tahun

Suku : Muna / Jawa

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / wiraswasta

Pernikahan ke : I / I

Lama menikah : 9 tahun

Alamat : Jalan S. Goldaria

B. DATA BIOLOGIS FISIOLOGIS

1. Keluhan utama :

Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu yaitu

tanggal 23 April 2011 berupa gumpalan-gumpalan dan berwarna merah

kehotam-hitaman

1

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbul : Sejak 3 hari yang lalu tanggal 20 April

2011

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi keluhan : Jalan lahir

d. Keluhan lain yang menyertai : Neyi perut bagian bawah dan

kecemasan

e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Sangat mengganggu

f. Usaha yang dilakukan : Datang ke Bidan untuk diperiksa

g. Usaha untuk mengatasi keluhan : Minum obat dari Bidan berupa

antibiotik dan roboransia, namun

tidak ada hasil sehingga Bidan

merujuk ibu ke RSUD Raha untuk

mendapatkan perawatan dan

pengobatan yang layak

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Penyakit yang diderita : Tidak ada

b. Riwayat operasi : Tidak ada

c. Riwayat trauma : Tidak ada

d. Riwayat transfusi darah : Tidak ada

e. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan: Tidak ada

4. Riwayat keluarga

a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti

TBC, Hepatitis dan PMS

b. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan

seperti TBC, jantung, dll

5. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 15 tahun

2) Siklus haid : 28-30 hari

3) Durasi haid : 4-6 hari

2

4) Perlangsungan : Normal

5) Kelainan haid : Tidak ada

b. Riwayat obstetric

1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke TahunUmur

(minggu)

Jenis

PersalinanPenolong

BB/PB

(gram/cm)JK Perlangsungan

Lama

Menyusui

1. 2003 Abortus - - - - -

2. 2004 40Spontan,

LBKBidan 4.000/49 ♀ Normal

Tidak

menyusui

3. 2005 29Spontan,

LBKDukun 2.000/48 ♀ Normal 2 tahun

4. 2008 39Spontan,

LBKDukun 2.500/49 ♂ Normal 2 tahun

5. Hamil sekarang

2) Riwayat kehamilan sekarang

a) Ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan tiga kali dan

pernah keguguran satu kali (GV PIII AI)

b) Ibu mengatakan memiliki 3 anak hidup

c) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 03-01-

2011

d) Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang

lalu tanggal 23-4-2011 jam 14.00 WITA berupa gumpalan dan

berwarna merah kehitaman

e) Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

f) Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya

6. Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntikan 3

bulanan selama 3 bulan

Ibu berhenti menggunakan KB karena ingin hamil lagi

3

7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi

1) Kebiasaan

a) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, kadang buah dan susu

b) Frekuensi makan : 3x sehari

c) Nafsu makan : Baik

d) Kebutuhan cairan : 6-7 gelas/hari

2) Perubahan selama sakit

a) Nafsu makan berkurang

b) Tampak satu porsi makanan tidak dihabiskan

c) Kebutuhan cairan 10 gelas/hari

b. Kebutuhan eliminasi

1) Kebiasaan

Buang Air Kecil (BAK)

a) Frekuensi : 3-4 x/hari

b) Warna/bau : Kuning/khas amoniak

c) Gangguan buang air kecil (BAK) : Tidak ada

Buang Air Besar (BAB)

a) Frekuensi : 1-2 x/hari

b) Warna/konsistensi : Kuning/lunak

c) Gangguan buang air kecil(BAB) : Tidak ada

2) Perubahan selama sakit : Tidak ada

c. Kebutuhan kebersihan diri (Personal Hygiene)

1) Kebiasaan

a) Kebersihan badan : Mandi 2x sehari dengan menggunakan

sabun mandi

b) Kebersihan rambut : Keramas 3x seminggu dengan

menggunakan shampoo

c) Kebersihan gigi : Sikat gigi 2x sehari, pagi setelah sarapan

dan malam sebelum tidur mrnggunakan

pasta gigi

4

d) Kebersihan genitalia/anus : Dibersihkan setiap mandi dan buang

air kecil atau buang air besar (BAK/

BAB)

e) Kebersihan kuku tangan/kaki : Di potong setiap kali panjang

f) Kebersihan pakaian : Diganti setiap kali kotor atau selesai

mandi

2) Perubahan selama sakit : Ibu lebih sering mengganti pakaian dalam

setiap kali basah

d. Kebutuhan istrahat / tidur

1) Kebiasaan

a) Istrahat siang/tidur siang : ± 2 jam (pukul 14.00–16.00

WITA)

b) Istrahat malam/tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00-05.00

WITA)

2) Perubahan selama sakit : Ibu mengatakan susah tidur

8. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum ibu : Penampilan ibu tampak lemah

2. Kesadaran : Kompesmentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 90/60 mmHg

b. Nadi : 104x/menit

c. Pernapasan : 26x/menit

d. Suhu : 35,5 oC

4. Inspeksi, Palpasi dan Perkusi

a. Kepala

Inspeksi : Tampak bersih,tidak berketombe

Palpasi : Rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

5

b. Wajah

Inspeksi : Tampak tidak pucat, ekspresi wajah tampak cemas

dan meringis

Palpasi : Tidak ada oedema

c. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat

sklera tidak kuning

d. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak adanya polyester

e. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada

sekret, tidak ada polip

f. Mulut dan gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, lidah bersih, gusi merah

muda, tidak ada sariawan, dan tidak ada caries

gigi

g) Leher

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pelebaran vena jugularis

h) Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol

hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,

kolostrum belum ada

i) Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tampak striae

albikans

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah,

tinggi fundus uteri tidak teraba

j) Genitalia dan anus

6

Inspeksi : Keadaan sekitar vagina tampak kotor, tampak

pengeluran darah pervaginam menggumpal dan

berwarna merah kehitaman, tidak ada varices dan

pada anus tidak ada haemoroid

Palpasi : Tidak oedema

k) Ekstremitas atas

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan


l) Ekstermitas bawah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices


Pekusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

b. Pemeriksaan dalam (VT)

- Pembukaan 1 jari longgar

- Massa jaringan (+)

c. Pemeriksaan penunjang

- Tidak dilakukan

d. Pemeriksaan khusus laboratorium

- Hb : 8 gr/dL

- Golongan darah : “O”

- Pemeriksaan urine: Planotes (+)

C. DATA PSIKOLOGIS

1. Ekspresi wajah tampak cemas

2. Adaptasi psikologis baik

3. Ibu dan keluarga berharap agar penyakitnya cepat sembuh

4. Pola interaksi dan reaksi penerimaan ibu baik

D. DATA SOSIAL

1. Hubungan ibu dengan suami baik

2. Hubungan ibu dengan saudara, keluarga maupun tetangga baik

7

E. DATA SPIRITUAL

Selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu, dan selalu berdoa

agar penyakit yang diderita cepat sembuh.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Abortus inkomplit dengan masalah nyeri perut bagian bawah

dan kecemasan

1. Abortus Inkomplit

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan ada pengeluaran darah banyak dari

jalan lahir berwarna merah kehitaman sejak 3 hari

yang lalu yaitu tanggal 23-04-2011

- Ibu mengatakan hamil yang pertama

- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya

tanggal 03-01-2011

- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data Obyektif : - TP : 16-12-2011

- Pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan pada

perut bagian bawah

- Pada inspeksi genitalia terdapat pengeluaran darah

pervaginam menggumpal dan berwarna merah

kehitaman

- Umur kehamilan 16 minggu 1 hari

- Pada pemeriksaan dalam:

Pembukaan 2 jari longgar

Massa jaringan (+)

- Planotes (+)

Analisis dan interprestasi

8

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum

janin dapat hidup di luar kandungan sebagai batasan kehamilan

kurang dari 20 minggu atau barat janin 500 gram (Sarwono. Ilmu

Kebidanan. 2008: 460)

Abortus inkomplitus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari

cavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Perdarahan biasanya

masih terjadi, jumlahnya biasa banyak atau sedikit tergantung pada

jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian plasenta serta

masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus (Sarwono. Ilmu

Kebidanan: 469-470)

2. Nyeri pada Perut Bagian Bawah

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan

lahir sejak 3 hari yang lalu

Data Obyektif : - Pada palpasi abdomen, terdapat nyeri tekan

- Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir

- Teraba jaringan di luar dan di dalam cavum uteri

- Ibu tampak meringis

Analisis dan interprestasi:

- Mules yang timbul diakibatkan adanya kontraksi ringan dengan

kontraksi otot dinding perut (rahim) setelah hasil konsepsi tidak dapat

dipertahankan, sehingga untuk menganggapnya sebagai tanda benda

asing yang perlu dikeluarkan, akibatnya uterus melakukan kontraksi

untuk mengeluarkan benda asing tersebut sehingga dapat menimbulkan

rasa nyeri (Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume I : 662)

3. Kecemasan

9

Dasar

Data Subyektif : - Ibu sering menanyakan keadaan penyakitnya

- Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya

- Ibu mengatakan susah tidur

Data Obyektif : - Keadaan umum ibu lemah

- Ekspresi wajah cemas dan ibu tampak gelisah

- Tanda-tanda vital




d. Suhu : 35,5 oC

-


- Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakitnya, menyebabkan rasa

sakit, sehingga merangsang hipotalamus untuk menghasilkan hormon

adrenal, sehingga menyababkan kecemasan dan kurang bersemangat

(Buku Asuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal:

329)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi syok hipovolemik

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir sejak

tanggal 20-04-2011

Data Obyektif : - Keadaan umum ibu tampak lemah

- Ibu tampak pucat

- Tanda-tanda vital:



c. Suhu : 35,50C

10

d. Pernapasan : 26x/menit

- Pada inspeksi genitalia tampak pengeluaran darah

pervaginam serta keadaan sekitar vagina nampak kotor


- Jumlah perdarahan bisa banyak atau sedikit tergantung pada jaringan yang

tersisa yang menyebabkan sebagian plasenta masih terbuka sehingga

perdarahan berjalan terus, pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau

syok hypovolemik sebelum sisa konsepsi dikeluarkan (Sarwono. Ilmu

Kebidanan: 470)

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan doker tentang pemberian obat-obatan dan tindakan

kuretase

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Keadaan umum ibu baik

2. Nyeri abdomen teratasi

3. Kecemasan teratasi

4. Tidak terjadi perdarahan banyak dan syok

B. Kriteria Keberhasilan :

1. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah: 100/70 - 120/80 mmHg

Nadi : 60-100x/menit

Suhu : 36,5-37,50C

Pernapasan : 16-24x/menit

2. Nyeri sudah berkurang

3. Ibu tidak khawatir lagi dengan keadaannya

4. Tindakan kuretase berjalan normal

11

5. Tidak terjadi syok

C. Rencana Tindakan:

1. Lakukan senyum sapa salam pada ibu dan keluarga

Rasional : Untuk menjalin suasana akrab antara ibu dan petugas

kesehatan / bidan (Keterampilan Dasar Praktek Klinik, 2009)

2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan

yang akan dilakukan.

Rasional : Informed konsent penting konsent penting untuk membantu

melancarkan tindakan kedokteran, mengurangi komplikasi dan

efek samping yang mungkin terjadi, mempercepat pemulihan

dan penyembuhan penyakit, meningkatkan mutu pelayanan

serta melindungi petugas kesehatan dari kemungkinan tuntutan

hukum (Saifuddin Abdul Bari, 2007)

3. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk

menilai kondisi pasien dan untuk menentukan prosedur

tindakan yang akan dilakukan (Merlyn C. Cs, 1996)

4. Pantau jumlah darah yang keluar

Rasional : Pemantauan jumlah darah yang keluar perlu dilakukan karena

perdarahan yang banyak akan mempengaruhi keadaan umum

ibu dan agar tidak terjadi syok (Ilmu Kebidanan 2000)

5. Pasang infus

Rasional : Perdarahan yang banyak dapat menyebabkan syok akibat

cadangan cairan dalam tubuh berkurang sehingga penting

dilakukan pemasangan infus (Ilmu Kebidanan: 205)

6. Beri informasi tentang keadaan ibu saat ini

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaannya (Keterampilan Dasar

Praktek Klinik, 2009)

7. Beri kesempatan ibu untuk mengungkapkan perasaannya

12

Rasional : Untuk mengurangi beban psikologis ibu serta ibu merasa

diperhatikan (Keterampilan Dasar Praktek Klinik, 2009)

8. Kaji tingkat nyeri

Rasional : Pengkajian tingkat nyeri bertujuan untuk mengetahui sejauh

mana tingkat nyeri mempengaruhi kondisi fisik klien (Obstetri

Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1986)

9. Kaji tingkat kecemasan

Rasional : Agar kecemasan yang dialami ibu dapat berkurang

(Keterampilan Dasar dan Praktek Klinik Kebidanan: 90)

10. Beri dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan perasaan

cemas dan takut dalam pelaksanaan kuretase

Rasional : Dengan memberikan dukungan emosional pada ibu dapat

membantu menghilangkan rasa takut yang dialami sekarang

(Keterampilan Dasar dan Praktek Klinik Kebidanan: 90)

11. Anjurkan ibu dan keluarga untuk memberi makan dan minum susu pada

ibu

Rasional : Dengan memberikan makan dan minum pada ibu akan

menambah tenaga dan dapat mempercepat proses pemulihan

kesehatan ibu (Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran 1986)

12. Berikan Health Education (HE) pada ibu tentang

a. Gizi : Yaitu makan makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral

dalam jumlah yang seimbang

Rasional : Makanan bergizi dapat mempercepat proses

penyembuhan suatu penyakit dan membuat tubuh

lebih sehat karena nutrisi dalam tubuh terpenuhi

(Helen Varney, 2003)

b. Personal hygiene : Anjurkan ibu untuk memperhatikan kebersihan

dirinya.

13

Rasional : Personal hygiene pada pasien yang sedang sakit

sangat dibutuhkan agar tidak terjadi infeksi yang

lebih berat dan dapat mempercepat proses

penyenbuhan suatu penyakit (Keterampilan Dasar

Praktek Klinik, 2009)

c. Istirahat : Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi keluhan

yang dirasakan terutama pada saat merasa lemah

dan pusing (Ilmu Kebidanan, 2005)

d. Keluarga Berencana

Rasional : Kontrasepsi pasca aborsi dapat berguna untuk

perlindungan terhadap IMS dan kondisi klien

(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.

2008: 57)

13. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan

Rasional : Cairan infus dan obat-obatan dapat mempengaruhi keadaan

umum ibu dan sebagai upaya pencegaha infeksi (Ilmu

Kebidanan: 311)

14. Siapkan alat kuretase

Rasional : Kuretase merupakan metode yang biasa digunakan untuk

mengeluarkan hasil konsepsi (Ilmu Kebidanan: 309)

15. Sampaikan kepada ibu tentang tindakan yang dilakukan Dokter

Rasional : Agar ibu dan keluarga mempunyai persiapan baik fisik, mental

serta biaya (Merlyn C. Cs, 1996)

16. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang diberikan secara teratur

Rasional : Pemberian obat untuk mengembalikan kondisi ibu menjadi

stabil dan tidak terjadi infeksi (Obstetri Fisiologis Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran 1986)

14

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 26 April 2011 Jam: 16.00 WITA

1. Melakukan senyum sapa salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum sapa dan salam petugas

2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan


Hasil : Informed konsent sudah dilakukan, ibu dan keluarga mengerti dan

bersedia bekerja sama

3. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu

Hasil : a. Keadaan umum ibu tampak lemah

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 104x/menit

Pernapasan : 26x/menit

Suhu : 35,5o C

4. Memantau jumlah darah yang keluar

Hasil : Perdarahan sedikit (bercak)

5. Memasang infus

Hasil : Infus RL + oksitosin 1 ampul 30 tetes/menit

6. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini

Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini

7. Memberi kesempatan ibu untuk mengungkapkan perasaannya

Hasil : Ibu mengungkapkan perasaannya pada petugas bahwa ibu ingin

penyakitnya cepat sembuh

8. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

9. Mengkaji tingkat kecemasan

Hasil : Ibu dapat mengatasi kecemasan yang dirasakan sekarang

10. Memberi dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan perasaan


15

Hasil : Kecemasan dan ketakutan ibu teratasi

11. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memberi makan dan minum susu pada

ibu

Hasil : Ibu dan keluarga mau mengikuti anjuran patugas

12. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang

a. Gizi, yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral dalam jumlah yang seimbang

Hasil : Ibu mau mengonsumsi makanan bergizi

b. Personal hygiene, terutama daerah genitalia

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

c. Istirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat, tidur

siang 2 jam dan tidur malam 8 jam

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran petugas

d. Penggunaan alat kontrasepsi yang bertujuan untuk menjarangkan

kehamilan


13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan infus dan obat-obatan

Hasil : - Cairan infus Rienger Laktat (RL) 28 tetes/menit

- Ceftriaxone injeksi (tiap 12 jam)

- Cefadroxil 500 mg 3x1

- Metil Ergometrin 500 mg 3x1

- Asam Mefenamat 500 mg 3x1

- Vitamin C 2x1

14. Menyiapkan alat kuretase, yaitu

Handscoen steril 2 pasang : sebagai alat perlindungan diri

Spekulum sim 2 buah : untuk membuka mulut vagina

Tampotang 1 buah : untuk menjepit kasa/tampon

Sonde uterus 1 buah : untuk mengukur kedalaman uterus

Penjepit porsio 1 buah : untuk menjepit/membuka porsio

Abortus tang 5 buah : untuk mengeluarkan hasil konsepsi

Sonde kuratese tajam 3 buah : untuk membersihkan sisa jaringan

16

Sonde kuretase tumpul 3 buah : untuk membersihkan sisa jaringan

Tenakulum 1 buah : untuk membuka mulut vagina

Hasil : Alat kuret telah siap

15. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga tentang rencana tindakan

Hasil : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan kuretase

16. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang diberikan secara teratur

Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat secara teratur

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26- 04-2011 Jam 16.30 WITA

1. Keadaan umum ibu masih baik

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,50C

d. Pernapasan : 20x/menit

3. Nyeri perut bagian bawah teratasi

4. Kecemasan teratasi

5. Tidak terjadi perdarahan banyak/syok

6. Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan/dokter

7. Tindakan kuretase telah dilakukan

8. Ibu minum obat secara teratur, yaitu

Cefadroxil 500 mg 3x1

Metil Ergometrin 500 mg 3x1

Asam Mefenamat 500 mg 3x1

Vitamin C 2x1

17

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL 26 MARET 2011

(SOAP)

No. Register : 16 28 13

Tgl. Masuk : 26 – 04 – 2011 Jam: 11.00 WITA

Tgl. Pengkajian : 26 – 04 – 2011 Jam: 14.30 WITA

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny ”H” / Tn”C”

Umur : 36 tahun / 37 tahun

Suku : Muna / Jawa

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / wiraswasta

Pernikahan ke : I / I

Lama menikah : 9 tahun

Alamat : Jalan S. Goldaria

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah disertai pengeluaran darah

dari jalan lahir berupa gumpalan berwarna merah kehitaman sejak 3 hari yang

lalu tanggal 23-04-2011, setelah itu keluar darah sedikit-sedikit sampai

sekarang

2. Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaannya

3. Ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan tiga kali dan pernah

keguguran atu kali

4. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 03-01-2011

5. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya dan ingin cepat sembuh

6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti hepatitis B, TBC

7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan, seperti DM

18

8. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

9. Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

10. Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu : Penampilan ibu tampak lemah

2. Kesadaran : Kompesmentis

3. Tanda-tanda vital




d. Suhu : 35,5 oC

4. Inspeksi, Palpasi dan Perkusi

a. Kepala

Inspeksi : Tampak bersih,tidak berketombe

Palpasi : Rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

b. Wajah

Inspeksi : Tampak tidak pucat, ekspresi wajah tampak cemas dan

meringis


c. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat sklera

tidak kuning

d. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak adanya polyester

e. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,

tidak ada polip

f. Mulut dan gigi

19

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, lidah bersih, gusi merah

muda, tidak ada sariawan, dan tidak ada caries gigi

g. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pelebaran vena jugularis

h. Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol

hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kolostrum

belum ada

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tampak striae albicans

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi

fundus uteri tidak teraba, tonus otot perut agak kendor

j. Genitalia dan anus

Inspeksi : Keadaan sekitar vagina tampak kotor, tampak

pengeluran darah pervaginam berwarna merah

kehitaman, tidak ada varices dan pada anus tidak ada

haemoroid

Palpasi : Tidak oedema

k. Ekstremitas atas

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan


l. Ekstermitas bawah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices


Pekusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

Pemeriksaan dalam (VT)

20

- Pembukaan 1 jari longgar

- Massa jaringan (+), tampak adanya stocel

Pemeriksaan khusus laboratorium

- Hb : 8 gr/dL

- Golongan darah : “O”

- Urine : Planotes (+)

ASSESMENT (A)

Abortus inkomplit dengan masalah nyeri perut bagian bawah dan kecemasan,

potensial terjadinya syok hipovolemik

PLANNING (P)

Tanggal 26 April 2011 Jam: 16.00 WITA

1. Melakukan senyum sapa salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum sapa dan salam petugas

2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan


Hasil : Informed konsent sudah dilakukan, ibu dan keluarga mengerti dan

bersedia bekerja sama

3. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu

Hasil : a. Keadaan umum ibu tampak lemah

b. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 90/60 mmHg

2) Nadi : 104x/menit

3) Pernapasan : 26x/menit

4) Suhu : 35,5o C

4. Memantau jumlah darah yang keluar

Hasil : Perdarahan sedikit (bercak)

5. Memasang infus

21

Hasil : Infus RL + oksitosin 1 ampul 30 tetes/menit

6. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini

Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini

7. Memberi kesempatan ibu untuk mengungkapkan perasaannya

Hasil : Ibu mengungkapkan perasaannya pada petugas bahwa ibu ingin

penyakitnya cepat sembuh

8. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

9. Mengkaji tingkat kecemasan

Hasil : Ibu dapat mengatasi kecemasan yang dirasakan sekarang

10. Memberi dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan perasaan


Hasil : Kecemasan dan ketakutan ibu teratasi

11. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memberi makan dan minum susu pada

ibu

Hasil : Ibu dan keluarga mau mengikuti anjuran patugas

12. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang

a. Gizi, yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral dalam jumlah yang seimbang

Hasil : Ibu mau mengonsumsi makanan bergizi

b. Personal hygiene, terutama daerah genitalia

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

c. Istirahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat, tidur

siang 2 jam dan tidur malam 8 jam


d. Penggunaan alat kontrasepsi yang bertujuan untuk menjarangkan

kehamilan


13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan infus dan obat-obatan

Hasil : - Cairan infus Rienger Laktat (RL) 28 tetes/menit

- Ceftriaxone injeksi (tiap 12 jam)

22

- Cefadroxil 500 mg 3x1

- Metil Ergometrin 500 mg 3x1

- Asam Mefenamat 500 mg 3x1

- Vitamin C 2x1

14. Menyiapkan alat kuretase, yaitu

Handscoen steril 2 pasang : sebagai alat perlindungan diri

Spekulum sim 2 buah : untuk membuka mulut vagina

Tampotang 1 buah : untuk menjepit kasa/tampon

Sonde uterus 1 buah : untuk mengukur kedalaman uterus

Penjepit porsio 1 buah : untuk menjepit/membuka porsio

Abortus tang 5 buah : untuk mengeluarkan hasil konsepsi

Sonde kuratese tajam 3 buah : untuk membersihkan sisa jaringan

Sonde kuretase tumpul 3 buah : untuk membersihkan sisa jaringan

Tenakulum 1 buah : untuk membuka mulut vagina

Hasil : Alat kuret telah siap

15. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga tentang rencana tindakan

Hasil : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan kuretase

16. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat yang diberikan secara teratur

Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat secara teratur

23

Documents

akbid paramata muna Gsr yana