Click here to load reader

Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA

  • View
    273

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA

  • 1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA NY N GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTUKALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH KECEMASAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO TANGGAL 14 APRIL 2013 No. Register : - Tanggal Kunjungan : 14 April 2013 Jam 20.35 WITA Tanggal Pengkajian : 14 April 2013 Jam 20.45 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI Nama : Ny. N / Tn. F Umur : 19 tahun / 20 tahun Suku : Bajo / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Perkawinan ke : I / I Lamanya menikah : 4 Tahun Alamat : Wabahara B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang a. Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 08 07 2012 c. Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu d. Ibu mengatakan hamil 9 bulan e. Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah mengalami perdarahan, tidak pernah mengalami nyeri perut f. Ibu mengatakan mengalami mual dan muntah pada trimester I

2. g. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan h. Ibu mengatakan janinnya selalu bergerak dan pergerakan janin kuat dirasakan terutama di sebelah kiri perut ibu i. Ibu mengatakan sering buang air kecil dan BAB kurang lancar pada trimester III j. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tanggal 14 04 2013 jam 17.00 WITA k. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah l. Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinannya C. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Ibu baik b. Kesadaran kompesmetis c. Keadaan emosi stabil d. Tanda-Tanda Vital : 1) Tekanan darah : 110/70 mmHg 2) Nadi : 80 /menit 3) Suhu : 36,5o C 4) Pernapasan : 20 /menit e. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi : 1) Kepala a) Rambut bersih, tidak ada ketombe b) Tidak ada benjolan, rambut tidak rontok 2) Wajah a) Ekspresi wajah cemas dan tampak meringis saat kontraksi datang b) Tidak pucat c) Tidak ada oedema 3) Mata a) Simetris kiri dan kanan 3. b) Konjungtiva merah muda c) Sklera tidak kuning 4) Telinga a) Simetris kiri dan kanan b) Tidak ada sekret 5) Hidung a) Tidak ada sekret b) Tidak ada polip 6) Mulut dan Gigi a) Tampak bersih b) Bibir lembab dan tidak ada sariawan c) Tidak ada karies gigi 7) Leher a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid b) Tidak ada pelebaran vena jugularis 8) Payudara a) Simetris kiri dan kanan b) Putting susu menonjol c) Hyperpigmentasi pada areola mammae d) Payudara tampak membesar e) Ada pengeluaran ASI bila putting susu dipencet f) Tidak ada benjolan 9) Abdomen a) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan b) Tonus otot perut kendor c) Terdapat striae albican dan linea nigra d) Tidak ada nyeri tekan e) Palpasi abdomen : Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyfoideus Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Kepala 4. Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul f) Penurunan kepala : 2/5 g) Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit, durasi 39 detik h) Auskultasi DJJ : Irama teratur, frekuensi 140x/menit, terdengar kuat pada kudran kanan perut bawah ibu i) Pengukuran : Lingkar perut : 91 cm Tinggi fundus uteri : 35 cm Tafsiran berat janin : 3.185 gram 10) Genitalia dan Anus a) Terdapat pengeluaran lendir campur darah b) Tidak ada varises vulva c) Tidak ada oedema d) Tidak ada hemorroid pada anus e) Pemeriksaan dalam pervaginam (VT) Tanggal 14 04 2013 Jam: 21.00 WITA Vagina elastis Kesan panggul normal, ditandai dengan: Promontorium tidak teraba Linea innominata teraba sebagian Dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os. Koksigis melengkung Arkus pubis membentuk sudut tumpul Portio tipis dan lunak Pembukaan serviks 8 cm Ketuban (+) Presentase kepala Posisi ubun-ubun kecil kiri depan 5. Molase : 0 Penurunan kepala Hodge III Adanya pelepasan lendir campur darah 11) Ekstremitas atas dan bawah a) Ekstremitas atas Simetris kiri dan kanan Tidak ada udema b) Ekstremitas bawah Simetris kiri dan kanan Tidak ada oedema Tidak ada varises Refleks patella (+) kiri dan kanan LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa: GII PI A0, umur kehamilan 40 minggu, punggung kiri, presentase kepala, penurunan kepala 2/5, intra uterina, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif, dengan masalah kecemasan menghadapi persalinan 1. GII PI A0 Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran. Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor - Tampak striae albican dan linea nigra Analisis dan interprestasi: Tonus otot perut tidak lagi tegang karena pernah mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya ( Sarwono,2005) Striae timbul karena adanya hormone melanophone stimulating hormone ( MSH ) yang dihasilkan oleh Lobus Anterior Hipofisis dan adanya peregangan, pembesaran pada jaringan yang menimbulkan 6. perdarahan perifer dibawah kulit yang menyebabkan warna biru (striae livide) peregangan dapat sembuh dan menimbulkan bekas berwarna putih yang disebut striae albicans (Sarwono, 2005 ). 2. Umur kehamilan 40 minggu Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya tanggal 08 07 2012 - Ibu mengatakan hamil 9 bulan Data Obyektif : - Tafsiran persalinan : 15 04 2013 - Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah Prossesus xifoideus Analisis dan interprestasi: Jika hari pertama hari terakhir diketahui, maka perhitungan tafsiran partus dapat dilakukan dengan menggunakan aturan Neagle. Perkiraan usia gestasi menurut rumus Neagle yaitu tanggal +7, bulan -3, dan tahun +1 atau tanggal +7, bulan +9 dan tahun tetap. (Asuhan Kebidanan, Helen Varney, 2003 : 525). Pengukuran tinggi fundus uteri bertujuan untuk menentukan pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga digunakan untuk menentukan usia kehamilan. Pada kehamilan 39 minggu, tinggi funds uteri umumnya mencapai 2 jari di bawah prosesus xifoideus 3. Punggung kiri, presentase kepala, penurunan kepala 2/5 Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah kanan perut ibu Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold II, teraba punggung pada sebelah kiri perut Ibu, DJJ terdengar pada perut sebelah kanan ibu - Pada palpasi Leopold I teraba bokong pada fundus - Pada palpasi Leopold III teraba kepala - Pada palpasi Leopold IV kepala sudah masuk pintu atas panggul, penurunan kepala 2/5 7. Analisis dan interpresentasi Leopold II bertujuan untuk menentukan letak punggung janin dan letak bagian kecil janin.Pada palpasi Leopold II teraba bagian seperti papan, keras, memanjang di sebelah kiri abdomen menandakan punggung janin di sebelah kiri (punggung kiri) dan sebelah kanan abdomen teraba bagian-bagian kecil janin. Detak jantung janin terdengar kuat pada abdomen yang teraba punggung, yaitu kuadran kiri perut ibu. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan : 143) Pada palpasi Leopold I , teraba bagian yang lunak, bulat dan tidak melenting yang menandakan bokong pada fundus. Pada palpasi leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada bagian bawah uterus (atas symphisis), hal ini menunjukkan bahwa janin presentase kepala. Pada palpasi Leopold IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan lagi (divergen). Hali ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul. Turunnya kepala dapat diukur dengan perlimaan, yaitu meletakkan kelima jari di atas symphisis. Penurunan kepala 2/5 ditandai dengan dua jari berada di atas symphisis dan tiga jari berada di bawah symphisis (Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 265) 4. Intra Uterina Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil Data Obyektif : - Tidak ada nyeri tekan saat palpasi - Pembesaran perut sesuai umur kahamilan - Palpasi abdomen : Leopold I : teraba bokong pada fundus Leopold II : punggung kanan Leopold III : kepala Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 8. Analisis dan inteprestasi Hasil konsepsi yang berada di dalam uterine akan berimplantasi dalam endometrium rahim ibu, saat kehamilan tidak pernah merasa nyeri perut hebat yang merupakan tanda kehamilan intrauterina. (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi: 184) 5. Tunggal Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah kanan ibu Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold, terdapat dua bagian besar janin, yaitu bokong dan kepala, tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosesus xipoideus Analisis dan intrerprestasi Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin dan pada lokasi yang berbeda dimana bagian kepala pada segmen bawah uterus dan bokong teraba dibagian fundus serta pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan janin tunggal. (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi:184) 6. Hidup Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan janinnya selalu bergerak Data Obyektif : - Auskultasi denyut jantung janin: 140 x / menit Analisis dan interprestasi Salah satu tanda bahwa janin hidup adalah pergerakan janin kuat dan pada auskultasi dapat terdengar detak jantung janin dengan jelas dan teratur. (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi: 184) Gerakan janin dan auskultasi denyut jantung janin merupakan teknik untuk menentukan apakah janin hidup. Aktifitas janin menunjukkan bahwa janin hidup dan pada saat auskultasi denyut jantung janin terdengar (+) maka menandakan bahwa janin dalam keadaan hidup. (Helen Varney: 2003). 9. 7. Keadaan umum ibu dan janin baik Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan janin selalu bergerak Data Obyektif : - Keadaan umum ibu baik - Kesadaran : kompesmentis - Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36,5 0 C Pernapasan : 20x / menit - Denyut jantung janin : 140x/menit Analisis dan Interpretasi Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu menunjukan keadaan janin baik Tanda-tanda vital yang normal merupakan faktor pendukung untuk menentukan keadaan umum ibu baik (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi: 158) Pada kehamilan normal, frekuensi detak jantung janin 120 160 x/menit. (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi hal : 169) 8. Inpartu Kala I, Fase Aktif Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang - Ibu mengatakan keluar lendir campur darah dari jalan lahir Data Obyektif : - Adanya pelepasan lendir campur darah - Hasil pemeriksaan dalam pada jam 21.00 WITA Vagina elastis Kesan panggul normal, ditandai dengan: Promontorium tidak teraba Linea innominata teraba sebagian Dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol 10. Os. Koksigis melengkung Arkus pubis membentuk sudut tumpul Portio tipis dan lunak Pembukaan serviks 8 cm Ketuban (+) Presentase kepala Posisi ubun-ubun kecil kiri depan Molase : 0 Penurunan kepala Hodge III Adanya pelepasan lendir campur darah Analisis dan Interpretasi Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya kontraksi uterus (his persalinan). Nyeri ini disebabkan aleh anoxia sel-sel otot waktu kontraksi tekanan pada ganglia dan serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabut otot yang berkontraksi. Hal ini menyebabkan pendataran dan atau pembukaan serviks. Mulainya persalinan ditandai dengan adanya his persalinan dan dipengaruhi oleh system endokrin dan janin. Pada saat plasenta sudah tua terjadi insufisiensi sehingga progesterone menurun dan estrogen sebaliknya menyebabkan uterus berkontraksi. Adanya perbandingan estrogen dan progesterone yang tidak seimbang mengakibatkan meningkatnya sensivitas otot-otot uterus terhadap pengaruh hormon oksitosin Meningkatnya produksi prostaglandin ibu yang mempengaruhi lunaknya mulut rahim sehingga terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks dibagi atas dua fase, yaitu fase laten ditandai dengan pembukaan serviks 1-3 cm, dan fase aktif ditandai dengan pembukaan serviks 4-10 cm (pembukaan lengkap) Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis servikalis keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini 11. disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian segmen bawah rahim hingga beberapa capillar terputus. (Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 231-259) 9. Masalah kecemasan menghadapi persalinan Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengtakan cemas dalam menghadapi persalinannya Data Obyektif : - Ekspresi wajah tampak cemas - Ibu selalu menanyakan keadaannya Analisis dan interprestasi Kecemasan sering dialami ibu dalam proses persalinan karena merasakan sakit atau his karena kontraksi uterus, terutama pada kehamilan pertama. Beban psikologis ibu lebih besar karena merupakan pengalaman pertama dalam menghadapi persalinan. (Obstetri Fisiologis: 225) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH/POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/ kolaborasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN a. Tujuan : 1. Kala I persalinan berlangsung normal 2. Kondisi ibu dan janin baik 3. Kecemasan ibu teratasi b. Kriteria : 1. Pembukaan lengkap terjadi 2 jam kemudian (jam 11.00 WITA), penurunan kepala 0/5, kontraksi uterus kuat 4-5 x / menit durasi > 40 detik setiap 10 menit dalam 30 menit 2. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital : 12. Tekanan darah : 100/70 mmHg 120/80 mmHg Nadi : 60 100 x /menit Suhu : 36,5o 37,5o C Pernapasan : 16 24 x / menit Denyut jantung janin : 120 160 x / menit 3. Ibu dapat tenang dalam menghadapi persalinan b. Rencana Tindakan : 1. Senyum,sapa, dan salam pada ibu Rasional : Menjalin keakraban antara petugas dan ibu 2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan Rasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum. 3. Beritahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas 4. Lakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI Rasional : PI adalah bagian yang esensial dari semua asuhan yang diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir karena dapat menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur PI secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong persalinan terhadap resiko infeksi. 5. Lakukan Observasi : a. Tiap 30 menit, yaitu detak jantung janin, nadi ibu dan kontraksi uterus Rasional : Denyut jantung janin dan nadi ibu perlu diperiksa untuk memastikan kondisi ibu dan janinnya. Kontraksi uterus baik jika durasi 40 detik, frekuensi 4-5 kali dalam 10 menit selama 30 menit sehingga memudahkan petugas dalam pengambilan tindakan selanjutnya b. Tiap 2 jam, yaitu suhu tubuh ibu dan volume urine ibu Rasional : Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5o - 37,5o C 13. merupaka salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu. Urin ibu diobservasi sebagai upaya pengosongan kandung kemih sehingga tidak menahan penurunan kepala c. Tiap 4 jam yaitu pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan ketuban, molase, dan tekanan darah ibu Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dengan mengobservasi pembukaan serviks dan penurunan kepala, kondisi janin dapat pula dilihat dari keadaan air ketuban, dan molase/penyusupan kepala janin, dan teanan darah ibu untuk mengetahui keadaan ibu, sehingga dapat memudahkan kita dalam pengambilan tindakan selanjutnya 6. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan Rasional : Penjelasan tentang nyeri yang dialami dapat membuat ibu beradaptasi dengan nyeri yang ia rasakan 7. Berikan dukungan pada ibu Rasional : Dukungan dapat menyemangati ibu menghadapi persalinan 8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan kapala janin 9. Anjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu Rasional : Posisi miring kiri atau kanan dapat mencegah penekanan vena cava inferior sehingga tidak terjadi hipoksia pada janin, posisi nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu 10. Bantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor Rasional : Mengganti sarung yang kotor dapat mencegah infeksi kuman ke jalan lahir 14. 11. Ajarkan ibu teknik relaksai terutama saat terjadi kontraksi Rasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi kontraksi 12. Siapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN Rasional : Alat dan Bahan pertolongan persalinan yang sesuai APN dapat mencegah terjadinya infeksi silang 13. Dokumentasi hasil pemantauan Kala I pada partograf Rasional : Dokumentasi dengan patograf memudahkan untuk pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya. LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal: 14 04 2013 Jam: 20.45 WITA 1. Memberikan senyum, salam dan sapa pada ibu Hasil : Ibu membalas senyum, sapa, dan salam petugas 2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan. 3. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas 4. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI Hasil : Penolong melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI. 5. Melakukan observasi : a. Tiap 30 menit, yaitu detak jantung janin, nadi ibu dan kontraksi uterus Hasil : DJJ: 140x/menit, nadi ibu: 80x/menit, kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi 39 detik b. Tiap 2 jam, yaitu suhu tubuh ibu dan volume urine ibu Hasil : Suhu tubuh ibu 36,5o C, volume urine 100 cc c. Tiap 4 jam yaitu pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan ketuban, molase, dan tekanan darah ibu Hasil : Pembukaan 8 cm, penurunan kepala 2/5, ketuban (+), molase (0), tekanan darah ibu 110/70 mmHg 15. 6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya ujung-ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya 7. Memberikan dukungan pada ibu Hasil : Ibu semangat dan termotivasi 8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya Hasil : Ibu sudah buang air kecil 9. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu Hasil : Ibu miring kiri dan kanan secara bergantian 10. Membantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor Hasil : Ibu telah mengganti sarung yang kotor 11. Mengajarkan ibu tekhnik relaksai teruatama saat terjadi kontraksi Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan 12. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN Hasil : a. Dalam bak partus 2 pasang handschoen steril 2 buah klem koher 1 buah klem koher 1 buah gunting tali pusat 2 buah benang pengikat tali pusat 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc Kapas steril dan kapas DTT secukupnya b. Di luar bak partus Nierbeken Pengisap lendir Tensi meter Stetoskop 16. Pengukur panjang badan Celemek Thermometer Larutan klorin dan air DTT Timbangan bayi 2 buah tempat sampah 1 buah tempat plasenta Tempat pakaian kotor ibu c. Persiapan obat-obatan Oxytocin 6-8 ampul Ergometrin Betadine Zalf mata Vit. K Hepatitis B d. Persiapan pakaian ibu Alas bokong Baju dan sarung bersih Celana dalam Gurita e. Persiapan bayi Handuk, sarung Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi Hasil: Alat telah siap pakai 13. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 14 04 2013 Jam 23.00 WITA 1. Kala I berlangsung normal, ditandai dengan : 17. a. Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran seperti ingin buang air besar b. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus c. Perineum menonjol d. Vulva dan sfingter anus membuka e. Pemeriksaan dalam (VT) pada jam 23.00 WITA Vagina elastis Kesan panggul normal, ditandai dengan: Promontorium tidak teraba Linea innominata teraba sebagian Dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os. Koksigis melengkung Arkus pubis membentuk sudut tumpul Portio tidak teraba Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap) Ketuban (-), tidak ada penumbungan Presentase kepala Posisi ubun-ubun kecil kiri depan Molase : 0 Penurunan kepala Hodge IV (0/5) Adanya pelepasan lendir campur darah f. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik 2. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital : a. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg b. Nadi : 80 x / menit c. Suhu : 36,5 C d. Pernapasan : 20 x / menit e. Denyut Jantung Janin : 146 x /menit 3. Ibu menjadi tenang dalam menghadapi persalinan, kecemasan teratasi 18. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA NY N GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH KECEMASAN DI BIDAN PRAKTEK SWASTA HARMIN TOHA TANGGAL 14 APRIL 2014 (SOAP) No. Register : - Tanggal Kunjungan : 14 April 2014 Jam 20.35 WITA Tanggal Pengkajian : 14 April 2014 Jam 20.45 WITA IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny. N / Tn. F Umur : 19 tahun / 20 tahun Suku : Bugis / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Perkawinan ke : I / I Lamanya menikah : 4 Tahun Alamat : Jl.Jambu Mente KALA I DATA SUBYEKTIF (S) a. Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 08 07 2012 c. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu d. Ibu mengatakan hamil 9 bulan e. Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah mengalami perdarahan, tidak pernah mengalami nyeri perut f. Ibu mengatakan mengalami mual dan muntah pada trimester I 19. g. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan h. Ibu mengatakan janinnya selalu bergerak dan pergerakan janin kuat dirasakan terutama di sebelah kanan perut ibu i. Ibu mengatakan sering buang air kecil dan BAB kurang lancar pada trimester III j. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tanggal 14 04 2014 jam 17.00 WITA k. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah l. Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinannya DATA OBYEKTIF (O) f. Keadaan umum Ibu baik g. Kesadaran kompesmetis h. Keadaan emosi stabil i. Tanda-Tanda Vital : 5) Tekanan darah : 110/70 mmHg 6) Nadi : 80 /menit 7) Suhu : 36,5o C 8) Pernapasan : 20 /menit j. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi : 1) Kepala : Rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan, rambut tidak rontok 2) Wajah : Ekspresi wajah cemas dan tampak meringis saat kontraksi datang, tidak pucat, tidak ada oedema 3) Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak kuning 4) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret 5) Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip 6) Mulut dan Gigi : Tampak bersih, bibir lembab dan tidak ada sariawan, tidak ada karies gigi 20. 7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis 8) Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak membesar, ada pengeluaran ASI bila putting susu dipencet, tidak ada benjolan 9) Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut kendor, terdapat striae albican dan linea nigra, tidak ada nyeri tekan a) Palpasi abdomen : Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyfoideus Leopold II : Punggung kanan Leopold III : Kepala Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul j) Penurunan kepala : 2/5 k) Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit, durasi 39 detik l) Auskultasi DJJ : Irama teratur, frekuensi 140x/menit, terdengar kuat pada kudran kiri perut bawah ibu m) Pengukuran : Lingkar perut : 91 cm Tinggi fundus uteri : 35 cm Tafsiran berat janin : 3.185 gram 10) Genitalia dan Anus f) Terdapat pengeluaran lendir campur darah g) Tidak ada varises vulva h) Tidak ada oedema i) Tidak ada hemorroid pada anus j) Pemeriksaan dalam pervaginam (VT) Tanggal 14 04 2014 Jam: 21.00 WITA Vagina elastis Kesan panggul normal, ditandai dengan: Promontorium tidak teraba 21. Linea innominata teraba sebagian Dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os. Koksigis melengkung Arkus pubis membentuk sudut tumpul Portio tipis dan lunak Pembukaan serviks 8 cm Ketuban (+) Presentase kepala Posisi ubun-ubun kecil kiri depan Molase : 0 Penurunan kepala Hodge III Adanya pelepasan lendir campur darah 11) Ekstremitas atas dan bawah b) Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada udema c) Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada varises, refleks patella (+) kiri dan kanan ASSESMENT (A) GII PI A0, umur kehamilan 40 minggu 1 hari, punggung kiri, presentase kepala, penurunan kepala 2/5, intra uterina, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif, dengan masalah kecemasan menghadapi persalinan PLANNING (P) Tanggal: 14 04 2014 Jam: 21.45 WITA 14. Memberikan senyum, salam dan sapa pada ibu Hasil : Ibu membalas senyum, sapa, dan salam petugas 15. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan. 22. 16. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas 17. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI Hasil : Penolong melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI. 18. Melakukan observasi : a. Tiap 30 menit, yaitu detak jantung janin, nadi ibu dan kontraksi uterus Hasil : DJJ; 140x/menit, nadi ibu; 80x/menit, kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi 39 detik b. Tiap 2 jam, yaitu suhu tubuh ibu dan volume urine ibu Hasil : Suhu tubuh ibu 36,5 o C, volume urine 100 cc c. Tiap 4 jam yaitu pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan ketuban, molase, dan tekanan darah ibu Hasil : Pembukaan 8 cm, penurunan kepala 2/5, ketuban (+), molase (0), tekanan darah ibu 110/70 mmHg 19. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya ujung-ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya 20. Memberikan dukungan pada ibu Hasil : Ibu semangat dan termotivasi 21. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya Hasil : Ibu sudah buang air kecil 22. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu Hasil : Ibu miring kiri dan kanan secara bergantian 23. Membantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor Hasil : Ibu telah mengganti sarung yang kotor 24. Mengajarkan ibu tekhnik relaksai teruatama saat terjadi kontraksi Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan 25. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN Hasil : 23. f. Dalam bak partus 2 pasang handschoen steril 2 buah klem koher 1 buah klem koher 1 buah gunting tali pusat 2 buah benang pengikat tali pusat 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc Kapas steril dan kapas DTT secukupnya g. Di luar bak partus Nierbeken Pengisap lendir Tensi meter Stetoskop Pengukur panjang badan Celemek Thermometer Larutan klorin dan air DTT Timbangan bayi 2 buah tempat sampah 1 buah tempat plasenta Tempat pakaian kotor ibu h. Persiapan obat-obatan Oxytocin 6-8 ampul Ergometrin Betadine Zalf mata Vit. K Hepatitis B i. Persiapan pakaian ibu Alas bokong 24. Baju dan sarung bersih Celana dalam Gurita j. Persiapan bayi Handuk, sarung Baju dan popok bayi Kaos kaki dan tangan Topi Hasil: Alat telah siap pakai 26. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf 25. PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN (KALA PENGELUARAN) DATA SUBYEKTIF (S) a. Ibu mengatakan ingin buang air besar dan ada tekanan pada anus b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang DATA OBYEKTIF (O) a. Adanya tekanan pada anus b. Perineum menonjol c. Vulva dan sfingter anus membuka d. Pemeriksaan dalam (VT) jam 23.00 WITA : Vagina elastis Kesan panggul normal, ditandai dengan: Promontorium tidak teraba Linea innominata teraba sebagian Dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os. Koksigis melengkung Arkus pubis membentuk sudut tumpul Portio tidak teraba Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap) Ketuban (-), tidak ada penumbungan Presentase kepala Posisi ubun-ubun kecil kiri depan Molase : 0 Penurunan kepala Hodge IV (0/5) Adanya pelepasan lendir campur darah e. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik f. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur, frekuensi 146 x/ menit 26. g. Keadaan umum ibu baik ASSESMENT (A) Inpartu kala II, Keadaan umum ibu dan janin baik PLANNING (P) Tanggal 14-04-2014 Jam 22.50 WITA 1. Mengenali tanda gejala kala II Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka 2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksitosin dan memasukan spuit ke dalam bak partus Hasil : Alat dan bahan siap pakai 3. Memakai celemek plastik Hasil : Celemek sudah dipakai 4. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih Hasil : Petugas sudah mencuci tangan dibawah air mengalir 5. Memakai sarung tangan DTT pada satu tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam Hasil: Petugas telah memakai sarung tangan DTT pada tangan yang digunakan untuk pemeriksaan dalam 6. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dengan tangan yang memakai sarung tangan dan memasukkannya dalam bak partus Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak parutus 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan 8. Melakukan pemeriksaan dalam Hasil : Telah dilakukan periksa dalam; vagina elastic, kesan panggul normal (promontorium tidak teraba, linea innominata teraba sebagian, dinding panggul lurus, spina ischiadika tidak menonjol, os koksigis 27. melengkung, arkus pubis membentuk sudut tumpul) porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase negatif penurunan kepala Hodge IV, dan adanya pelepasan lendir campur darah. 9. Melakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah dipakai dengan merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 % dan mencuci tangan kembali serta mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering Hasil : Sarung tangan telah didekontaminasi dan petugas telah mencuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering 10. Memeriksa denyut jantung janin Hasil : Denyut jantung janin 146x/menit 11. Memberi tahu ibu bahwa saat ini ibu dan janinnya dalam kondisi baik, pembukaan sudah lengkap Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti 12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneran Hasil : Suami membantu ibu pada posisi setengan duduk 13. Memimpin ibu meneran saat kontraksi dan anjurkan ibu istrahat serta memberi makan dan minum diantara kontraksi Hasil : Ibu dipimpin pada saat kontraksi dan makan bubur hangat serta minum susu diantara kontraksi 14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. Hasil : Ibu memilih berbaring miring ke kiri 15. Meletakkan handuk bersih di atas perut, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di introitus vagina Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu 16. Memasang alas bokong yaitu kain bersih yang dilipat 1/3 bagian Hasil : Kain pengalas bokong telah diletakkan dipasang 28. 17. Membuka tutup partus set dan memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan Hasil : Tutup partus set telah dibuka dan sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan 18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain menahan posisi defleksi 19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat 20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan sempurna Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan dan sempurna 21. Melahirkan kedua bahu biparietal Hasil : Bahu depan dan bahu belakang telah dilahirkan secara biparietal 22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku atas Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah menggunakan tangan kanan dan tangan kiri memegang lengan dan siku atas 23. Melahirkan seluruh tungkai dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai Hasil : Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki 24. Melakukan penilaian pada bayi berupa tangisan bayi, pergerakan dan warna kulit bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu Hasil : Bayi lahir langsung menangis kuat, pergerakan aktif, warna kulit kemerahan 29. 25. Mengeringkan bayi diatas perut ibu Hasil : Bayi telah dikeringkan PENDOKUMENTASIAN PERSALINAN KALA III (KALA URI) DATA SUBYEKTIF (S) 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan bayinya sudah lahir 3. Ibu mengatakan plasenta belum lahir DATA OBYEKTIF (O) 1. Bayi lahir spontan, letak belakang kepala tanggal 14-04-2014 jam 23.15 WITA, jenis kelamin perempuan, berat badan 3.100 gram, panjang badan 50 cm, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif 2. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat 3. Tinggi fundus uteri setinggi pusat ASSESMENT (A) Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan bayi baik PLANNING (P) Tanggal 07-04-2014 Jam 23.15 WITA 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal Hasil : Janin tunggal 2. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik Hasil : Ibu bersedia di suntik 3. Memberikan suntikan oksitosin 1 ampul secara intramuscular pada 1/3 bagian atas paha luar 30. Hasil : Ibu sudah disuntik oksitosin 4. Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat Hasil : Tali pusat telah dijepit, dipotong dan diikat 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu Hasil : Bayi telah diletakkan di dada ibu 6. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain dan memasang topi dikepala bayi Hasil : Bayi telah diselimuti dan di pakaikan topi 7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan menegangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial Hasil : Petugas melakukan penegangan tali pusat terkendali 8. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus kearah dorsokranial sehingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3 bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah robeknya selaput plasenta Hasil : Plasenta telah lahir lengkap dengan selaput ketuban 9. Melakukan masase fundus uteri dengan pelan agar uterus berkontraksi Hasil : Uterus teraba keras dan bundar 31. PENDOKUMENTASIAN PERSALINAN KALA IV (KALA PENGAWASAN) DATA SUBYEKTIF (S) 1. Ibu mengeluh kelelahan setelah proses persalinan 2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir 3. Ibu mengatakan plasenta sudah lahir DATA OBYEKTIF (O) 1. Keadaan umum ibu baik 2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 23.25 WITA 3. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 4. Ibu tampak lelah setelah melalui proses persalinan 5. TFU 1 jari dibawah pusat 6. Perdarahan seluruhnya 130 cc 7. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37o C Pernapasan : 24 x / menit 8. Tidak ada laserasi ASSESMENT (A) Perlangsungan kala IV dengan masalah kelelahan PLANNING (P) Tanggal 14-04-2014 Jam 23.25 WITA 1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban lahir Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 32. 2. Memeriksa kelengkapan plasenta Hasil: - Selaput chorion dan kotiledon lengkap (20 buah) - Insersio tali pusat sentralis - Tebal plasenta 2,5 cm - Berat plasenta 500 gram - Panjang tali pusat 50 cm - Diameter plasenta 6 cm - Selaput amnion lengkap 3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum 4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, perdarahan 130 cc 5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam Hasil : Bayi tetap berada di dada ibu 6. Menimbang dan mengukur panjang badan bayi, memberikan salf mata dan memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,1 cc 1 jam setelah lahir Hasil : Bayi telah ditimbang, dengan berat badan lahir 3.100 gram, panjang badan 50 cm, bayi telah diberikan salf mata dan diberikan suntikan vitamin K 7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian vitamin K Hasil : Bayi telah diberikan suntikan hepatitis B 8. Memantau kembali kontraksi uterus dan melakukan masase pada fundus uteri Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi uterus Hasil : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus dan menilai kontraksi 33. 10. Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar perdarahan 130 cc 11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua Hasil : 15 menit jam pertama: Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37 o C Pernapasan : 20 x / menit Kandung kemih : kosong 30 menit kedua : Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37 o C Pernapasan : 20 x / menit Kandung kemih : kosong 12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik Hasil : Tanda tanda vital bayi: - Denyut Jantung : 140 x/ menit - Suhu : 37o C - Pernapasan : 40x/menit 13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%, rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5 % dan dibilas 14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang kedalam tempat sampah yang sesuai 34. 15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering Hasil : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman 16. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan makanan dan minuman yang diinginkan Hasil : Ibu merasa nyaman, suami memberikan bubur hangat dan susu pada ibu 17. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan mencuci dengan air DTT Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi 18. Mencelupkan sarung tangan yang kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya secara terbalik Hasil : Sarung tangan dicelup ke dalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya secara terbalik 19. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkannnya Hasil : Kedua tangan telah dicuci dan dikeringkan 20. Melengkapi partograf Hasil : Petugas kesehatan melengkapi partograf