Pph AKBID PARAMATA RAHA

Antepartum HemorrhageInternational

GANGGUAN DALAM KALA III PERSALINAN

(PERDARAHAN POSTPARTUM)

Postpartum Hemorrhage


Objektivitas

• Definisi

• Etiologi

• Faktor resiko

• Pencegahan

• Tatalaksana



Definisi Tradisional• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan

pervaginam• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio

caesaria

Definisi Fungsional • Kehilangan darah yang potensial

mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

Insiden• sekitar 5% dari seluruh persalinan



Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah

Trauma - laserasi, ruptur, inversi

Thrombin - koagulopati



Faktor risiko HPP - Antepartum

• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

• Kematian fetus intrauterine

• plasenta previa

• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion)

• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)



Faktor resiko HPP - Intrapartum

• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dgn alat

• Persalinan lama

• Persalinan cepat

• induksi atau augmentasi

• Korioamnionitis

• Distosia bahu

• Versi podalik internal & ekstraksi bayi kembar yg kedua

• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)



Faktor resiko HPP - Postpartum

• Laserasi atau episiotomi

• retensi plasenta/plasenta abnormal

• Ruptura uteri

• Inversi uteri

• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)



Pencegahan

• Waspada• manajemen aktif kala tiga

- Oxytocin profilaksis – 10 U IM – 20 U/L N/S IV tetesan cepat

- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini- Penegangan tali pusat terkendali dengan

penekanan suprapubik arah berlawanan



Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III

Cochrane LibraryIssue 1, 2000

PPH > 500 mL (n=4636)

PPH > 1000 mL (n=4636)

Maternal Hb < 91 (n=4256)

Blood transfusion (n=4829)

Therapeutic oxytocin (n=4829)

Nausea (n=3407)

Manual removal (n=4829)

0.1 1 10

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Outcome (subjects)



Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?

• Pertimbangkan faktor risiko

• Observasi perdarahan pervaginam

• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S• INGAT

- Perkiraan kehilangan darah - manipulasi lanjutan dapat memperbesar

kehilangan darah- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat

tertentu



ABCA = airwayB = breathingC = circulation



TATALAKSANA - ABC ’s

• Bicara dan observasi pasien

• Jalur IV besar (No 16 gauge)

• Kristaloid- jumlah banyak!

• Hitung Darah lengkap (DPL)

• Golongan darah dan Cross-matched

• Minta PERTOLONGAN!



Tatalaksana - Nilai fundus

• simultan dengan ABC

• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum

• Jika lembek masase bimanual - singkirkan inversio uteri- mungkin terdapat trauma traktus bagian

bawah- evakuasi bekuan darah dari vagina & servik- membutuhkan eksplorasi manual pd saat ini



Diagnosis – Apakah penyebabnya?

• Lakukan pemeriksaan fundus

• Inspeksi traktus genital bawah

• Eksplorasi uterus- sisa plasenta- ruptura uteri- inversi uteri

• Lakukan pemeriksaan koagulasi



Tatalaksana - Kompresi Bimanual



Tatalaksana - Oxytocin

• 5 units IV bolus

• 20 units per L N/S IV tetesan cepat

• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal



Ya

1. Pemijatan fundus uteri (15 detik)

Uterus berkontraksi?

Tidak

Evaluasi rutin. Bila perdarahan masih berlangsung, periksa perineum, vagina dan serviks

Teruskan KBI 2 menit lagi Keluarkan tangan pelan-

pelan Pantau kala IV dengan

ketat

YaUterus

berkontraksi?

Tidak

2. Bersihkanlah bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina & serviks

3. Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh kateterisasi

4. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) 5 menit

ATONIA UTERI


Tidak

5. Anjurkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal

6. Keluarkan tangan perlahan-lahan7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM (Jangan

diberikan jika hipertensi)8. Pasang infus (jarum ukuran 16 atau 18) 500 ml

RL + 20 U oksitosin. Habiskan secepat mungkin

9. Ulangi KBI.

YaUterusberkontraksi?

Tidak

Pantau ibu selama kala IV

10. Rujuk segera11. Dampingi ibu ke tempat rujukan12. Lanjutkan infus RL + 20 U oksitosin 500 ml/jam

hingga tiba ditempat rujukan. Kemudian 125 ml/jam (40 tetes/menit), berikan juga minuman untuk rehidrasi

ATONIA UTERI


Tatalaksana - Eksplorasi Manual

• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi

• Eksplorasi manual akan:- Singkirkan adanya inversio uteri- Palpasi luka servik- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah

dari uterus- Singkirkan adanya ruptura uteri atau

dehisens



RETENSIO PLASENTA

Defenisi : Tertahannya/belum lahirnya plasenta > 30’ setelah bayi lahir

Sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan gangguan kontraksi uteri



JENIS RETENSIO PLASENTA

PLASENTA ADHESIVAImplantasi kuat dari jonjot korion plasenta, sehingga mekanisme separasi fisiologik gagal

PLASENTA AKRETAImplantasi memasuki sebagian lapisan miometrium



PLASENTA INKRETAImplantasi mencapai/memasuki miometrium

PLASENTA PERKRETAImplantasi menembus lapisan otot mencapai lapisan serosa dinding uterus

PLASENTA INKARSERATATertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri



Retensio plasenta dengan separasi parsial : Tentukan jenis retensio Regangkan tali pusat & pasien

meneran. Bila ekspulsi tidak terjadi coba traksi terkontrol tali pusat dgn terkendali

Infus oksitosin 20 u dalam 500 cc NS/RL 40 tetes/mnt



Bila masih gagal lakukan manual plasenta (hati-hati dan halus)

Restorasi cairan Transfusi darah bila perlu Antibiotika Atasi komplikasi (perdarahan hebat,

infeksi, syok neurogik)



Sisa Plasenta :

Dini pem. Rutin lengkap plasenta setelah dilahirkan

Sbgn besar dgn keluhan perdarahan setelah 6-10 hr dgn sub involusi uterus

Antibiotika Eksplorasi digital, dgn AVM atau D&K Transfusi darah bila perlu



Lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta (bila tdk tersedia prosedur anestesi, berikan analgesik)

Pengamatan & perawatan lanjutan (tanda-tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan serta efek samping obat-obat.



Plasenta Akreta :

Pem. Luar ikutnya fundus/korpus bila tali pusat ditarik

Pem. Dalam perabaan tepi plasenta sulit karena implantasi yang dalam

Tindakan operatif



Plasenta Inkarserata :

Anamnesis, gejala klinik, pem. Fisik

Siap peralatan & bahan utk menghilangkan konstriksi serviks & melahirkan plasenta (Fluothane atau eter)

Siapkan infus oksitosin utk antisipasi gangguan kontraksi



INVERSIO UTERI

Bagian uterus masuk ke kavum uteri

Fundus uteri belum keluar dari kavum

Korpus uteri yang terbalik sudah masuk vagina

Uterus & vagina sudah terletak di luar vagina



PATOFISIOLOGIS INVERSIO UTERI SPONTAN : karena tekanan intra

abdomen yg tiba-tiba meninggi

Karena TINDAKAN : Perasat Crede pada hipotomi / atoni uteri & tarikan pada plasenta yg belum lepas



GEJALA-GEJALA INVERSIO UTERI

Pada awal tidak selalu jelas

Nyeri hebat sampai syok

Perdarahan hebat



DIAGNOSIS INVERSIO UTERI

Perdarahan sampai syok

Fundus uteri tdk ditempatnya

Teraba tumor lunak diatas serviks

uteri / didalam vagina



Prognosis : Angka kematian (15 - 70%)

R/ Reposisi secepat mungkin :• Atasi gejala2 lebih dahulu (infus I.v. &

transfusi darah)• Dgn anestesi umum masukkan tangan

kanan seluruhnya utk mendorong pelan2 korpus uteri

• Bila gagal lakukan laparotomi menurut Haultein.



Reposisi Uterus yang inversi



Reposisi Uterus yang Inversi



Tatalaksana - Uterotonika Tambahan• ergotamine – hati-hati pada hipertensi

- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV- Dosis maksimum 1.25 mg

• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma- 400 mg pr or po- 800-1000 mg per rektal



Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)

• Eksplorasi traktus genitalia bawah

• dibutuhkan - analgesia yang sesuai - eksposur yang baik dan

lampu

• Perbaikan surgikal yang tepat- dapat di tampon

sementara – dengan balon Foley atau kasa)



Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen

• Bila koagulopati abnormal:- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

• Bila koagulasi normal:- siapkan Kamar Operasi- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik ,

histerektomi



EMBOLI AIR KETUBAN• Masuknya air ketuban melalui vena

endoserviks atau sinus vena• Menyumbat pembuluh2 kapiler dlm

paru2 ibu• Reaksi anafilaksis keras• Gangguan pembekuan darah• Edema paru2 luas, gagal & payah

jantung kanan



GEJALA2 EMBOLI AIR KETUBAN• Gelisah, mual/muntah, takikardi & takipnea

• Dispnea & sianosis• Tekanan darah menurun, nadi cepat & lemah• Kesadaran turun, nistagmus, kadang2 timbul

kejang tonik klonik• Gangguan pembekuan darah

(hipo/afibrinogenemia)• Mortalitas sangat tinggi (50 % dlm 60’

pertama)



Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan

resusitasi!!!!

• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll

• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli



Simpulan

• waspada• Praktek pencegahan• nilai kehilangan darah• nilai status maternal• Resusitasi aktif • diagnosis penyebab• Tatalaksana penyebab



Management - Evolution

PanicPanicHysterectomy

PitocinProstaglandinsHappiness



Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!


Environment

Pph AKBID PARAMATA RAHA