Malattie del Metabolismo Minerale

Federico FurlanBoNetwork

HSR

…MALATTIE DEL METABOLISMO OSSEO…

PATOLOGIE DELLE OSSA

OSTEOPOROSI

DEFINIZIONE

Per osteoporosi intendiamo una condizione di fragilità scheletrica caratterizzata da ridotta massa ossea e da deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento del rischio di fratture. (definizione coniata durante la Consensus Conference di Hong-Kong, 1990)

NORMALE OSTEOPOROSI FRATTURE

EPIDEMIOLOGIA

Malattia di rilevanza sociale

In Italia (2006)

3.500.000 donne con osteoporosi1.000.000 uomini con osteoporosi

Oltre i 50 anni di età: 55.000 fratture del femore all’anno

Entro 1 anno dalla frattura vi e’ un rischio di mortalità del 15-30%

Tra gli anziani le fx osteoporotiche sono la maggio causa di morte Incidenza sovrapponibile a quella dell’ictus e del cr mammario e 4 volte superiore a quella del cr endometriale.

Il 20% degli anziani con fx femora richiede istituzionalizzazione a lungo termine

CLASSIFICAZIONE

Osteoporosi primaria

- osteoporosi idiaopatica- osteoporosi postmenopausale- osteoporosi involutiva o senile

Osteoporosi secondaria

OSTEOPOROSI PRIMARIA

Picco di massa ossea

Senile

FRATTURE

OSTEOPOROSI PRIMARIA

BASSOpicco di massa ossea

Senile

Idiopatica

OSTEOPOROSI PRIMARIAIDIOPATICA

Patogenesi

Il contributo genico è il maggior determinatedella variabilità interpersonale in massa ossea

I polimorfismi più studiati sono:

Geni che codificano il collagene (COLLIA1)Geni che codificano il recettore estrogenico (ER)

Geni che codificano il recettore della vitamina D (VDR)

OSTEOPOROSI PRIMARIAPOST-MENOPAUSALE

Patogenesi

Perdita di massa ossea irreversibile

DEFICIENZA ESTROGENICA

OSTEOPOROSI PRIMARIASENILE

Patogenesi

Vitamina D PTH

Perdita di massa ossea irreversibile

fattori ormonali

OSTEOPOROSI PRIMARIA

Basso picco di massa ossea:- fattori genetici- dieta povera di calcio- inattività

Menopausa:- chirurgica- spontanea

Invecchiamento:- nutrizionali- ormonali

IDIOPATICAPOST

MENOPAUSALE SENILE

MALATTIE - FARMACI

OSTEOPOROSI PRIMARIA

postmenopausale senile

Età

Sesso

Causa

50-70 anni

1:6 M:F

• calo estrogenicocon aumento dei precursori degli

osteoclasti

dopo i 60 anni

1:2 M:F

• ridotta sintesi vit D• resistenza dell’azione

della vit D• Altri fattori ormonali

idiopatica

Variabile(pre-menopausa)

1:1 M:F

• fattori genetici

OSTEOPOROSI NEL MASCHIO

1.000.000 uomini con osteoporosi

Il 20% di tutte le fx di femore sono uomini

La forma di osteoporosi più frequente e quella secondaria(alcolismo, iperPTH, ipogonadismo, mieloma multiplo, malassorbimento, steroidi)

Ricordarsi che esiste la forma SENILE e la forma IDIOPATICA

Richiede un controllo MOC a uomini che hanno 1 o + fattori di rischio

(fx da fragilità, familiarità, steroidi)

FARMACI: steroidi, ormoni tiroidei, chemioterapici, eparina, antiacidi, anticonvulsivanti

ENDOCRINOPATIE: iperPTH, ipertiroidismo, s di Cushing, acromegalia, policistosi ovarica, ipogonadismo, diabete mellito…

MALATIE RENALI: IRC, dialisi.

MALATTIE EMATOLOGICHE: mieloma multiplo, leucemia acuta, m di Hodgkin.

MALATTIE GASTROINTESTINALI: celiachia, malassorbimenti post-chirurgici, m di Crohn, colelitiasi.

MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI: artrite reumatoide, osteogenesi imperfetta, m di Paget.

OSTEOPOROSI SECONDARIA20% nelle donne e 50% negli uomini

SEGNI E SINTOMI

OSTEOPOROSI SILENTE

FRATTURE

vertebraliColles collo del femore

DOLORE DEFORMITA’ INVALIDITA’

DIAGNOSI

ANAMNESI: individuare i fattori di rischio

MOC

ESAMI DI LABORATORIO

Rx RACHIDE DORSO LOMBARE+

MORFOMETRIA

DIAGNOSI

ANAMNESI: individuare i fattori di rischio

Eta’: Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di osteoporosi.

Sesso: Donne > Uomini.

Familiarità: Storia familiare di fratture o precedenti fratture ossee.

Struttura ossea e peso corporeo. Ossa piccole e magrezza.

Menopausa e alterazioni mestruali: Menopausa precoce Amenorrea prima della menopausa (bulimia, anoressia, atlete).

Stile di vita: tabagismo, eccessivo introito di alcool, poco calcio con la dieta e vita sedentaria.

Malattie: artrite reumatoide, alterazioni ormonali, epilessia, patologie GI, trapianti.

Farmaci: ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, antiacidi, GnRH, methotrexate, ciclosporina, eparina, ipnotici.

DIAGNOSI

MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata

DXA: Dual-energy x-ray absorptiometry

La MOC si basa sul principio dell'assorbimetria fotonica: un sottile fascio di raggi X attraversando i tessuti viene assorbito in misura proporzionale alla densità dei componenti; grazie a opportuni algoritmi matematici si può calcolare la densità di questi tessuti, distinguendo tra tessuti molli e tessuto osseo.

La MOC misura il patrimonio minerale dello scheletro, prevalentemente costituito da cristalli di idrossiapatite di calcio e consente di valutare nel tempo piccole variazioni della densità minerale ossea.

La MOC non è invasiva ed è inoltre scevra da rischi di radiazione per il paziente;

MOC: che cos’è?

• Donne oltre i 65 anni• Donne in menopausa prima dei 65 anni se fattori di rischio• Uomini oltre i 70 anni• Adulti con fratture da fragilità ossea• Adulti in terapia con farmaci che riducono la BMD• Monitoraggio terapia (ogni 18-24 mesi)

MOC: a chi richiederla?

MOC: come eseguirla?

NORMALI: T-score > -1

OSTEOPENIA: T-score tra -1 e -2,5

OSTEOPOROSI: T-score < -2,5

Siti di misurazione • Colonna: tutti prima dei 65 anni (attenti Fx o artrosi). L1-L2-L3-L4• Femore: tutti. Neck or Total• Polso: colonna e femore non valutabili, iperPTH, obesi.

Parametri da valutare • BMD: bone mineral density (g/cm2)• T-score: deviazione standard del picco medio di massa ossea• Z-score: solo nelle età estreme, donne premenopausa, uomini di età < a 50

DIAGNOSI

ESAMI DI LABORATORIO

•Calcio-fosforo s/u• PTH e TSH• 25(OH)vitD (30-40 ng/ml)• emocromo+formula e profilo proteico• calcio ionizzato• creatinina/clearance• LP urinaria (9-20 pmol/umol; ideale 10) • Altri MARCATORI DEL METABOLSIMO OSSEO

• calcio-fosforo-Na-K-Cl s/u 24h• pH urinario (in olio minerale)• ALP• osteocalcina• citraturia-ossaluria 24/h• testosterone, cortisoluria, Ab anti gliadina-anti endomisio….

I battuta

II battuta

MARCATORI DEL METABOLISMO OSSEO

NEOFORMAZIONE RIASSORBIMENTO

NTX (telopeptide N-terminale) S e U

DPD(idrossipiridinolina) U

CTX(cross-links dell’idrossipiridinolina) U

ALP ossea (fosfatasi alcalina ossea) S

OSTEOCALCINA S

PICP(peptide C-terminale del coll tipo 1) S

PINP(peptide N-terminale del coll tipo 1) S

LP(lisilpiridinolina) U

DIAGNOSI

Rx RACHIDE DORSO LOMBARE+

MORFOMETRIA

Frattura a cuneo riduzione di 4mm o del 15% dell’h ant rispetto a quella post

Frattura a lente biconcava riduzione di 4mm o del 15% dell’h centrale rispetto a quella post

Frattura da compressione (collasso)riduzione di 4mm o del 15% di tutte le h rispetto alla media della vertebra sup e inf

….importanti per NOTA 79

TERAPIA

Bisfosfonati

Estrogeni/analoghi

Ranelato di stronzio

PTH

nuove trapie (OPG, Denosumab)

+ Calcio + Vit D

Bisfosfonati os: assunti a digiuno protratto per 1-2 oreim: mensili (neridronato - OI nel bambino -) oppure ogni 15 ggev: pamidronato, zolendronato (indicazione oncologica)

Meccanismo d’azione:Si legano ai cristalli di idrossiapatite posti sulla superficie ossea rimanendoinglobati nell’osso per lunghi periodi. • osteoclasti: inibiscono la loro attività riducendo la produzione di enzimi litici.

Attenzione: RGE, necrosi ossea della mandibola

ALENDRONATO: aminobisfosfonato. 5-70 mgStudi disponibili: FIT - riduzione del 44% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali

RISEDRONATO: aminobisfosfonato di 3 generazione. 5-35 mgStudi disponiobili: VERT- riduzione del 36% delle fratture vertebrali e del 27% di fratture non vertebrali

CLODRONATO: fl im ogni 15 giorni

NOTA 79 se frattura spontanea

Estrogeni

HRT: un tempo considerata l’unica terapia utile per l’osteoporosi post menopausale…

SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators): Competono con il recettore estrogenico, modulandone gli effetti.RALOXIFENE 60mgEffetti solo su osso e fegato. Effetti antagonisti sulla mammella.

Studi disponiobili: MORE - riduzione del 40% delle fratture vertebrali e NS di fratture non vertebrali

Attenzione: TVP

NOTA 79 se frattura spontanea

Ranelato di Stronzio

2 gr al giorno (1 bustina) a digiuno. Ideale prima di andare a letto

Duplice azione:• osteoblasti, aumentando la loro replicazione e la produzione di proteine.• osteoclasti, inibendo la loro attività e il loro differenziamento.

Attenzione: diarrea, TVP

Studi disponiobili: STRATOS, SOTI e TROPOS - riduzione del 41% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali- aumento indici di neoformazione (ALP)- riduzione indici di riassorbilemto (telopeptide)

Disponibili anche dati dopo 5 anni di terapia (Osteoporosi Int 2006)

NOTA 79 se frattura spontanea

ParatormoneParatormone umano ricombinante (1-34) (1-84 dal 2007)20 g al giono sottocutePrescrivibile 6 + 6 + 6 solo da centri specializzati

Meccanismo d’azione:osteoblasti: modulano il rilascio di importati fattori di crescita; riducono i processi apoptotici; aumento della differenziazione dei pre-osteoblasti.

Aumento del volume dell’osso trabecolareAumento della connettività delle trabecole ossee

Attenzione: ipercalcemia transitoria, nausea-cefalea-crampi-vertigini dopo 4-5 h dalla somministrazione.Controindicazioni: altre malattie metaboliche dell’osso, precedente RT scheletro, IRC.

Studi disponiobili:- riduzione del 65% delle fratture vertebrali e del 53% di fratture non vertebrali

NOTA 79 bis se comparsa di nuova frattura spontanea in corso di terapia conalendronato o risedronato o raloxifene da almeno un anno. Glucocorticoidi

NUOVE TERAPIE

Osteoprotegerina

Ab anti RANKL(Denosumab)

Fc-OPG fusion molecule

412 donne in postmenopausa trattate per 12 mesi (ogni 3/6 mesi sc)Aumento BMD 3-6,7% alla colonna (alendronato 4,6%)Aumento BMD 1,9-3,6% al femore (alendronato 2,1%)Riduzione telopeptide + rapido rispetto ad alendronato

Aumento ALP = rispetto ad alendronato

N ENGL J MED 354:8 February 23, 2006

CALCIO•Mineralizzazione scheletrica

•Attività neuromuscolare•Secrezione ormonale

•Attività enzimatica•Coagulazione

VITAMINA D•Determina la mineralizzazione della matrice osteoide

•Regola l’assorbimento intestinale del calcio•Sviluppo scheletrico

•Regola la funzione muscolare

Quantità di Vit D raccomandata

età mg/dieBirth - 6 months 210

6 months - 1 year 270

1-3 500

4-8 800

9-13 1300

14-18 1300

19-30 1000

31-50 1000

51-70 1200

70 or older 1200

Pregnant & Lactating 1000

Quantità di calcio raccomandata

200-800 UI200 UI/die 51-60400 UI/die 60-70

400-800 UI/die > 70

…….nell’anziano:

Concentrazione di Vit D nell’epidermideA 70 anni, a parità di radiazioni solari,si produce il 30% della quota di vit D che sarebbe prodotta nell’adulto

Resistenza intestinale alla Vit DRiduzione dei recettoriRidotto legame

Difetti post recettoriali

Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi

Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi

• Dolore (farmaci, bustino)

• Vertebroplastica percutanea

• Cifoplastica percutanea

Follow up per valutare l’adeguanto della terapia nel tempo

MOC: ogni 18-24 mesi

Esami ematochimici: ogni 6 mesi

Calcio-fosforo s/u, LP urinaria, creatinina/clearancePTH, 25(OH)VitD

9-20 pmol/umol (ideale: 10)indicatore del turnover osseo

CASO CLINICO 1

Donna di 60 anniMenarca 12 anni

Menopausa 52 anni + HRT per 4 anniNo pregresse fx

Madre con fx del femore a 82 anniPeso 60 Kg Altezza 162 cm

E’ utile prescriverle una MOC?

MOC Turnover osseo

Femore, total T score: -2,48

Colonna. L1-L4 T score: -2,89

Calcio, fosforo s/u: nella normaPTH: nella norma

Emocromo e profilo proteico: nella norma25(OH)VitD: nella norma (42 ng/ml)

LP: 19,5 pmol/umol

OSTEOPOROSI post menopausale

Antiriassorbitivialendronato

Calcio (1 gr die)Vitamina D (400 UI die)

Attività fisica adeguata

….IN CONCLUSIONE

DIAGNOSIanamnesi + MOC + esami ematochimici

TERAPIAcalcio + vitamina D + modifica stile di vita

FOLLOW UPMOC ogni 18-24 mesi; esami ematochimici ogni 6 mesi

1. Assunzione quotidiano di calcio e vit D 2. Attività fisica 3. No fumo e alcool in moderazione4. Consulta uno specialista (internista o endocrinologo)

per individuare i fattori di rischio5. MOC e se necessario, adeguata terapia

FIVE STEPS FOR BONE HEALTH:

www.siommms.it