Macrolidos y lincosamidas.pptx

MACRÓLIDOS Y LINCOSAMIDAS

Historia

Eritromicina.

1952Manuel

Alexander McGuire

En los productos metabolicos de una

cepa de Streptomyces

erythreus.Claritromici

na y Azitromicina derivados semisinteti

cos.

GALDOS, P. Farmacologia Clínica para Enfermería. 3ra edicion España: McGRAW-HILL.; 2001. p 534-540

Espectro de acción

FARMACO EFICAZEspecies sensibles

POCA SENSIBILIDAD

INEFICACIA Especies resistentes

ERITROMICINA

Cocos y bacilos aerobios Gram(+).Estreptococo & Estafilococo.Mycoplasma pneumoniae. Legionella pneumophila.Chlamidya.Treponema.Bordetella pertussis. 1ra opción en neumonía por Legionella o Mycoplasma.Treponema pallidium.Ureplasma.Pacientes con hipersensibilidad a penicilina.

H. InfluenzaeN. meningitidisN.gonorrhoeaeM. scrofulaceum M. kansaasii

Algunos estreptococos, bacilos Gram(-) entéricos aerobios.Virus.Levadura.Hongos.Ineficaz en infecciones del sistema nervioso.

CLARITROMICINA

>eficacia contra Chlamydia, Legionella y Ureplasma.

<Mycoplasma & Hemophilus influenzae.

AZITROMICINA

> Mycoplasma & Hemophilus influenzae.+M. catarihalisP. mutocidaM. pneumoniaeL. pneumophilaB. burgdorferi

<microorganismos Gram(+)

+-.más activo <menor eficacia >mayor eficacia

Bactericida cuando su

concentración es alta y el

microorganismo es muy sensible.

Eritromicina generalmente bacteriostático

.

Goodman A., Goodman L.; Rall T.W.; Murad F. Las Bases Farmacológicas de la Terapeútíca. 11 ma ed. Edit.

Panamericanal; 2006. p1182-1199.

Macrólidos inhiben la síntesis proteica al unirse de manera

reversible a la subunidad ribosómica 50s. Inhiben el paso de la translocación en el

que una molécula nueva de péptido tRNA

se desplaza del sitio aceptor al sitio

donador.

Peptidil-ARNt

Macrólido

Mecanismo de acción

RAFFA, B. (2008). Netter Farmacología Ilustrada. España: Elsevier.

Como Actúa?

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Mecanismos de resistencia

1) Emisión del fármaco por medio de una bomba activa.

2) Protección ribosómica por la producción inducible de metilasas, gobernada por la expresión del gen erm.

3) Hidrolisis del Macrólido por medio de esterasas.

4) Mutaciones cromosómicas que alteran a una proteína 50%s ribosómica.

Goodman A., Goodman L.; Rall T.W.; Murad F. Las Bases Farmacológicas de la Terapeútíca. 11 ma ed. Edit. Panamericanal; 2006. p1182-1199.

TAXONOMÍA

Clasificación

Se caracterizan por la presencia de un anillo lactónico macrocíclico al que se unen diversos desoxiazúcares.

Las diversas sustituciones determinan macrólidos de 14, 15 y 16 átomos de carbono.


Clasificación de acuerdo al número de carbonos en el anillo de lactona.

C12 C14 C15 C16 C17

Metimicina EritromicinaTroleandomicin

a

Espiramicina

RoxitromicinaClaritromicinaDiritromicinaFluritromicina

Azitromicina

JosamicinaMidecamicina

Diacetil-midecamicinaRokitamicina

TilosinaRosaramicina

KitamicinaCarbomicina

Laokacidina


Macrolidos no antibioticos

Tacrolimus Streptomyces tsukubaensis ( Inhibidores de calcineurina)

Pimecrolimus Derivado de la ascomicina ( Inhibidores de calcineurina)

Sirolimus Streptomyces hygroscopicus (inhibidor de mTOR)

Everolimus Derivado de sirolimus (inhibidor de mTOR)

S. Kanoh and B. K. Rubin, “Mechanisms of action and clinical application of macrolides as immunomodulatory medications, Clinical Microbiology Reviews, vol.

23, no. 3, pp. 590– 615, 2010.

Clasificación de acuerdo su generación

Primera generación

Segunda generación

Tercera generación

Cuarta generación

Eritromicina JosamicinaSpiramicinaMiocamicina

AzitromicinaRoxitromicinaClaritromicina

TELITHROMYCIN (HMR3647)ABT773

o Los macrólidos de cuarta generación son farmacos de 14 carbonos, ácido-estables.

o Utiles en infecciones resistentes a macrólidos tradicionales.o Poseen actividad superior sobre gérmenes grampositivos,

streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos.

ERITROMICINA

• Descubierta en 1952 por Mc Guire Saccharopolyspora erythraea (Streptomyces erythreus).

• Anillo lactano 14 C+ 2 Azucares

• Eritromicina A: componente activo

• Liposoluble• Inactiva - acido gástrico • Capa entérica, esteres,

esterato, etilsuccinato.• Alimentos retrasan

absorción Goodman A., Goodman L.; Rall T.W.; Murad F. Las Bases Farmacológicas de la

Terapeútíca. 11 ma ed. Edit. Panamericanal; 2006. p1182-1199.

Eritromicina

• Eliminación: Metabolismo Cit P450

• Excreción principalmente Hepática

• Concentración en orina• Dosis oral: 2 – 5%• Dosis IV: 12 – 15%

• Activa en la bilis 250 mcg/dl

• No ajustar en falla renal


CLARITROMICINA

• Liposoluble• Absorción gastrointestinal

rápida• Presentación de liberación

retardada: consumir con alimentos

• Metabolismo de primer paso 14 - hidroxiclaritromicina

• Biodisponibilidad disminuye 50—55%

• Alta penetración a tejidos 2- 20 veces > plasma

Goodman A., Goodman L.; Rall T.W.; Murad F. Las Bases Farmacológicas de la


AZITROMICINA

• Liposoluble • Amplia distribución a tejidos,

No LCR• Alta concentración

intracelular • Macrófagos - fibroblastos • VO: Administrar 1 hora antes

o 2 horas después de las comidas

• Metabolismo hepático – metabolitos inactivos– Bilis


Vías de administración y dosis

Vida media

(h)

Dosis y via de administracion Excrecion renal (%)

Azitromicina

12 0.25-0.5 g cada 24 horas p.o o 0.5 g cada 24 horas i.v.

11-14

Claritromicina

5 0.25-1g cada 12 horas p.o. o i.v. 20-30

Eritromicina

2 0.25-1g cada 6-8 horas p.o. o i.v. 2-5

Teliromicina

9 800 mg cada 24 horas p.o.Ajuste de dosis en insuficiencia renal

Dosis FG > 50 FG 10-50 FG< 10

Eritromicina

0.25-1g c/6h c/6h c/8h

Claritromicina

250-500 mg

c/12h c/12h c/24h

Azitromicina

250-500mg c/24h c/24h c/24h Ausina V.Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica.3ra edicion Madrid: Medica

Panamericana;2006. p 110-123.

Farmacocinética

Todos se absorben por vía oral. La eritromicina y la azitromicina también por vía

parenteral. Biodisponibilidad de Claritromicina se

incrementa con alimentos. Azitromicina con estómago vacío.

Buena difusión a órganos y líquidos, alcanzando concentraciones terapéuticas en amígdalas, glándulas salivares, senos paranasales, pulmón, humor vítreo, hígado, riñón, músculo y piel.


Farmacocinética

Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Dosis (mg) 500mg 500mg 500mg

Cmax (mg/ml) 0.3-1.9 cuatro horas después de la dosis.Intravenosa: 10, una hora después de la dosis.

2-3, después de 2 horas de la dosis.

0.4Intravenosa: 3-4

Unión a proteínas (%)

70-80 40-70 50

T1/2 (hrs) 1.6 3-7 40-68

Excreción por orina (%)

2-5 20-40 12


Farmacocinética Eritromicina Claritromicina AzitromicinaAbsorción -Parte superior del intestino

delgado.-Se inactiva por jugo gástrico.-Sales aumentan biodisponibilidad oral: etilsuccinato, estolato, estereato.

-Rápida en el tubo digestivo.-Biodisponibilidad disminuye e 50-55% por el “primer paso”

-Rápida absorción.

Distribución

Fácil difusión en líquidos intracelulares.-pasa barrera placentaria: (2%) de la plasmática.-Pasa a leche materna: (50%)de la plasmatica

Alcanza una concentración intracelular alta.

Distribución hística amplia, grandes concentraciones del fármaco en células.-Sus cifras son mayores en los tejidos.

Eliminación

Se concentra en hígado y se excreta en su forma activa en bilis.

Por mecanismos renales y extra renales.Se metaboliza en hígado y genera metabolito 14-hidroxiactivo.

Metabolismo hepático genera metabolitos activos.Excreción de bilis: mecanismo principal de eliminación.


Espectro e indicaciones principales

• Cocos grampositivos aerobios y anaerobios y contra los anaerobios negativos. Legionella pneumophila y otras especies de Leionella, Helycobacter, Treponema pallidum y Borrelia burgdoferi. Chlamydia pneumoniae. B. pertussis. Corynebacterium diphtheriae.

• Sustituto de eleccion a penicilina.

Eritromicina

• Similar a la eritromicina pero poseen actividad cumentada contra Haemophilus influenzae y Mycobacterium avium.

Azitromicina

• Moraxella catarrhalis y patógenos intracelulares Chlamydia y Legionella pneumophila.

Claritromicina

• Fármaco de elección para Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila, Corynebacterium diphtheriae y Bordetella pertussis.

• Preparación intestinal en combinación con un aminoglucósido v.o.

Se utiliza en una sola dosis para la cervicitis y la uretritis por C. trachomatis.

Debido a la intolerancia gastrointestinal a la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina se usan muchas veces como sustitutos aunque son mucho más caras.


Review of Macrolides (Azithromycin, Clarithromycin), Ketolids (Telithromycin) and Glycylcyclines (Tigecycline) Med Clin N Am 95

(2011) 761–791

Uso clínico

Localización

Vías respiratorias

altasvías

respiratorias bajas

ETS

Otros

Uso clínico en vías respiratorias altas

Claritromicina Eritromicina

3- 5 días Faringitis, otitis media, y sinusitis 3- 5 días = Betalactamicos

Farigitis S piógenas;Claitromicina 250 mg cada 12 horas 10 dias

Faringits1 dia 500 mg , 250 mg/dia 2-5 dias

Sinusitis500 mg c/ 12 horas 14 días

Sinusitis500 mg/d / 3 dias o 2 gr DU liberación prolongada

500 mg c/ 24 horas liberación extendida x 7 días

OtitisNiños 30 mg/kg 0 10 mg/kg / dia/ 3 dias

Niños: 7,5 mg/kgc/12 h.

Faringits1 dia 500 mg , 250 mg/dia 2-5 diasFD

A n

o a

pro

bada p

ara

vía

resp

irato

ria

sup

eri

or


Uso clínico en vías respiratoria bajas

Claritromicina

Azitromicina Telitromicina

HospitalizaciónMacrolido + B lactamico

EPOC sobreinfección

1 dia 500 mg, 250mg/dia/2-5 dias o500 mg dia/3 dias

NAC EPOC Sobreinfección

250 mg c/12 horas/7-14 diasH influenzae: 500 mg

800 mg día/ 7-10 días


Uso clínico en enfermedades de trasmisión sexual

Claritromicina

Azitromicina Telitromicina

Uretritis- cervicitisC. Trachomatis

1gr/ dosis única (doxiciclina 7 dias)

ChancroideH ducrei

1gr/ dosis única

EPI - SIFILIS Considerar como segunda opción

Ausina V.Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica.3ra edicion Madrid: Medica


Uso clínico en infecciones por H. Pylory

InfeccionesHelicobacter Pylory

Claritromicina

Amoxicilina Metronidazol

Triple terapia: Omeprazol 7 -14 dias

500 mg cada 12 horas

1 gr cada 12 horas

500 mg cada 12 horas



Uso clínico

Mycoplasma

pneumoniae

• Eleccion: macrólido o una tetraciclina.

• Eritromicina reduce la duración de la fiebre.

Difteria

• Administración de 250 mg cada 6 h durante siete días de eritromicina es eficaz en infecciones agudas o para erradicar el estado de portador.

Tétanos• 500 mg de eritromicina cada 6 h

durante 10 días puede erradicar a Clostridium tetani



Uso clínico

Legionelosis. Eritromicina (neumonía por Legionella).Dosis de 500 mg/día por vía intravenosa u oral durante 10 a 14 días.

Infecciones por Chlamydia. En infecciones no complicadas uretrales, endocervicales, rectales o del epidídimo. Una dosis de 1 g de azitromicina.En embarazo eritromicina 500 mg cada 6 h durante siete días.

Tos ferina Régimen de siete días con estolato de eritromicina (40 mg/kg/día, máximo 1 g/día) o eritromicina de 14 días.


Indicaciones profilácticas

Sustituto de la penicilina en la profilaxis de la endocarditis infecciosa y fiebre reumática.

Uso profiláctico en cirugía colorrectal en combinación con la neomicina oral.


Indicaciones profilácticas

OralEV

Oral

Oral

Oral

OralEV

OralEV



Interacciones

Interacciones medicamentosas Warfarina aumenta su efecto

anticoagulante por mecanismo desconocido.

Carbamazepina aumenta sus niveles séricos.

Ciclosporina y Digoxina aumentan sus niveles séricos, nefrotoxicosis.

Teofilina disminuye la depuración, por lo que deben utilizarse dosis inferiores.


Interacciones medicamentosas No deben asociarse con antimicrobianos

que actúan en la subunidad ribosomal 50S como el cloranfenicol y las lincomicinas pues compiten por el sitio de acción.

Disminuye la dosis de mantenimiento de glucocorticoides en el tratamiento de los pacientes con asma severa.


Interacciones

Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S102049892000000100019&script=sci_arttext

Review of Macrolides (Azithromycin, Clarithromycin), Ketolids (Telithromycin) and Glycylcyclines (Tigecycline) Med Clin N Am 95 (2011)

761–791

Reacciones adversas

Trastornos gastrointestinales • Diarreas, vómitos, náuseas, dispepsia, dolor

abdominal, Hepatitis colestásica.

Dolor articular• Flebitis por el uso endovenoso

Arritmias ventriculares• QT largo y torsades de pointes cuando se asocian

con antihestamínicos (terfenadina y aztemizol)

J. Flórez, J.A. Armijo, A. Mediavilla. Farmacología Humana. 4ª edición Ed. Masson; 2003. p 1107-1112.

Reacciones adversas

Fenómenos de suprainfecciones • Por gérmenes gram (-) y

por Candida; además de Colitis pseudomembranosaAlergias

• Rash, fiebre, eosinofilia, eritemas prolongados e incluso edema angioneuróticoGoodman A., Goodman L.; Rall T.W.; Murad F. Las Bases Farmacológicas de la


Seguridad

Eritromicina

Florez, Jesús, Farmacología Humana, 5ta edición, 2008. Elsevier, España.

Atoxica Las reaccionas adversas mas

frecuentes son “Trastornos Digestivos”

Cuando se emplea por V.O.

o I.V Produce: Nauseas, vomito,

meteorismo, dolor

epigástrico y diarreas.Se ha

reportado Taquicardia Ventricular con el I.V.

Claritromicina

http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/macro/macrolidos.htm

NauseasDiarreasDolor AbdominalCefalea

En pacientes con VIH pueden

presentar signos de mayor

toxicicidad, dolor abdominal,

vómitos.

Azitromicina

Causa intolerancia gastrointestinal Cefaleas y Mareos Erupciones, Ictericia colestatica.

http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/macro/macrolidos.htm

Farmacovigilancia

Datos de Farmacovigilancia recogidos en varios países europeos muestran que los macrólidos pueden provocar efectos adversos neuropsicológicos como alucinaciones, confusión, episodios maníacos y y en ocasiones depresión, tanto en adultos como en niños. Estos efectos son raros y reversibles al retirar el macrólidos.

En 5 casos, el episodio maníaco se produjo dentro de las 48 posteriores al inicio del tratamiento con claritromicina. El problema se resolvió en 1 a 12 días en los 8 pacientes en los que se conoció el desenlace.

http://www.navarra.es/home_es/Indices/Buscador/?q=macrolidos&spell=1&site=general_es&client=default_frontend&outp

ut=xml_no_dtd&ie=UTF-8&access=p

Medidas para disminuir riesgos-Informarnos si el paciente es alérgico a algún macrolido.

-Ajustar la dosis exacta según la Patología, Edad y Peso del Paciente.

-Informarnos si ha tenido algún tipo de reacción alérgica a algún medicamento.

http://www.boletinfarmacos.org/?p=24272

Contraindicaciones

-No se deben de recetar en pacientes con alergia a algún macrolido.

-No usar en mujeres embarazadas o en lactancia.

-En infecciones provocadas por los mismo macrolidos, recetar otro macrolido.

http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circ.27_Coqueluche2011.pdf

0.5-2.3% población, presentan algún tipo de hipersensibilidad.-Urticaria-Erupciones Cutáneas-Exantemas

Raras.- Anafilaxia, Dermatitis por contacto, angiodema.

Florez, Jesús, Farmacología Humana, 5ta edición, 2008. Elsevier, España.

EPIDEMIOLOGIA

18ª, lista de medicamentos esenciales de la OMS para adultos

http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/18th_EML_Final_web_8Jul13.pdf

4ª lista de medicamentos esenciales en niños OMS

http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/4th_EMLc_FINAL_web_8Jul13.pdf

Long-term macrolide therapy in chronicinflammatory airway diseases

Rie

sgos d

el

con

sum

o d

e

Eritro

micin

a

Antibiomanias

Causas comunes de delirium

Claritromicina: Infecciones

respiratorias. Solo dos recivian mas de

1000mg/dia.

Los sintomas comenzaron 1-10 dias despues del

consumo de claritromicina.

71% tenian tratamiento

concomitante con otros farmacos

Paciente de 70 anyos. Psicosis por altas concentraciones de

tacrolimus.

Terapia inmunosupresiva: Prednisona 5mg/dia, Micofenolato mofetilo 500 mg/dia y tacrolimus ( desde el 2000 con dosis de 6.5mg/dia)

55

LINCOSAMIDAS

56

Linconsamidas

Comprenden dos

antibióticos con

importancia clínica

Lincomicina y clindamicina

Producida por streptomyces lincolnensis

Clindamicina posee mayor

actividad antibacterian

a

Mejor absorción en

el tracto gastrointestin

al


57

Mecanismo de acción y resistencia

Se une a la subunidad 50s

inhibe la síntesis proteica

Inhibiendo la formación del complejo de iniciación

Es bacteriostática

Se a identificado como mecanismo de resistencia a la inactivación enzimática

y la perdida de afinidad del

antibiótico por el sitio blanco (proteínas

ribosomales)


58

Espectro antibacteriano

Bacterias gram (+) aerobias Estafilococos (excepto los meticilino

resistentes). En este género, la resistencia a

Eritromicina y a Clindamicina están asociadas.

Estreptococo: neumococo, pyogenes y viridans.


Espectro antibacteriano

Anaerobias Bacteroides fragilis, Fusobacterium,

Peptostreptococcus, Peptococcus. Un 20% de cepas de Clostridium difficile

son resistentes. Generalmente es mas activa que los

macrólidos.


60

Farmacocinética

• Vía oral • Endovenosa

Se va a administrar

• 85- 90%• Fracción unida a proteínas 90-95%

Biodisponibilidad oral

clindamicina • Principalmente por metabolismo

hepático • Sus metabolitos se excretan por

orina y bilis.• Vida media 3 horas

Eliminación


61

Efectos adversos

Superinfección intestinal •Bloqueo neuromuscular

Hipersensibilidad •Otros


62

Contraindicaciones y precauciones:

Hipersensibilidad Colitis ulcerosa

Precaución en

insuficiencia hepática y

renal


Eritromicina: es la más eficaz como alternativa a penicilina en alérgicos, para la faringoamigdalitis estreptocócicas y en infecciones por neumococos sensibles a penicilina

Azitromicina, es la más eficaz en infecciones respiratorias por Haemophilus influenzae

Otitis media: (S.pneumonia, H influenzae, y M.catarralis) son alternativa a amoxicilina la claritromicina y azitromicina

Impacto sanitario

Nueva Zelanda: 4 notificaciones de taquicardia y/o palpitaciones en pacientes que eran tratados con roxitromicina, más otra de fibrilación ventricular y paro cardíaco en una mujer de 31 años sin otros factores de riesgo. Se sabe que la eritromicina también puede producir este efecto

Roxithromycin associated with cardiac arrhythmias. WHO Drug Information 1996;10:190

Controversias

La Chlamydia pneumoniae, una causa frecuente de infección respiratoria, se ha asociado a riesgo de cardiopatía isquémica (JACC 1996;27:1555). En los pacientes con cardiopatía isquémica se encuentran títulos más elevados de anticuerpos anti-Chlamydia pneumoniae, y el germen ha sido identificado en el interior de muchas lesiones arterioscleroticas.

Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events, and azithromycin in male survivors of myocardial

infarction. Circulation 1997;96: 404-407.

Controversias

Controversias

2 ECC, se ha observado que la azitromicina no reduce la incidencia de acontecimientos cardiovasculares en prevención secundaria del infarto de miocardio (IAM).

El WIZARD (Weekly Intervention with Zithromax for Atherosclerosis and its Related Disorders), se registró una incidencia un 7% menor entre los tratados, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Controversias

Estos resultados parecen en contradicción con el hecho de que la infección por Chlamydia pneumoniae induce una cascada inflamatoria que asemeja el proceso observado en una placa

arteriosclerosa inestable; la C pneumoniae raramente se encuentra en tejidos normales, y por el contrario ha sido detectada hasta en un 60% de muestras de placas arteriosclerosas.

Controversias

El WIZARD fue doble ciego y controlado con placebo; se aleatorizó a 7.700 pacientes que habían padecido un IAM por lo menos seis semanas antes y habían sido expuestos a C pneumoniae (título de anticuerpo >1/16). La azitromicina a dosis de 600 mg una vez al día durante los tres primeros días, seguidos de 600 mg una vez por semana durante tres meses

Tratamiento triple con omeprazol (20 mg cada 12 h), claritromicina (500 mg cada 12 h) y amoxicilina (1 g cada 12 h) durante una semana pauta más aceptada en españa para Helicobacter pylori

Una sugerencia racional para el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter pylori. . Med Clin (Barc)1999; 113: 334--336

Uso adecuado de medicamentos

Evaluar la eficacia de una pauta corta de tratamiento erradicador en 243 pacientes infectados por Helicobacter pylori. 3 grupos de tratamiento, según la edad, el hábito tabáquico y el diagnóstico:

a) 5 días con 3 antibióticos (amoxicilina 1 g cada 12 h, claritromicina 250 mgcada 12 h, y metronidazol 400 mg cada 12 h) y lansoprazol (L5),

b) la misma combinación con ranitidina 300 mg cada 12 h (R5), y

Clinical outcome and influencing factors of a new short-term quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication. Arch Intern Med, 2002;

162:153-160

Uso adecuado

Uso adecuado

c) la misma combinación antibiótica con lansoprazol durante 3 días con 2 días

de pretratamiento con lansoprazol (L3).

Completaron el ensayo 234 pacientes. se confirmó erradicación en un 86,4% de los casos: un 89,2% en el grupo L5 frente a un 81,2% en el grupo L3, frente a un 88,8% en el grupo R5; las diferencias no fueron significativas.

Sociedad Británica Torácica: nuevas recomendaciones para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos

El fármaco de primera elección sigue siendo amoxicilina, entre 500 mg y 1 g tres veces al día.

Alternativos: eritromicina (500 mg 4 tomas) y claritromicina (2 tomas de 500 mg)>

Guidelines for managing community acquired pneumonia in adults. BMJ 2002; 324:436--437.

Uso adecuado

Aneurisma aórtico abdominal

Se ha considerado la infección secundaria por Chlamydia pneumoniae en la pared del AAA como causa probable de progresión

Doxiciclina y roxitromicina tienen un beneficio dudoso sobre la reducción del riesgo de expansión y ruptura de AAA por lo cual su uso no es recomendable

Guía De Práctica Clínica GPC Diagnóstico Y Tratamiento De Aneurisma Aórtico Abdominal

Infrarrenal IMSS-412-10

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